ARTÍCULOS ORIGINALES
Simpaticólisis videotoracoscópica para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar primaria en niños y adolescentes
Videothoracoscopic sympathicolysis procedure for primary palmar hyperhidrosis in children and adolescents
Dr. Jorge Buraschi*
* Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Austral.
Correspondencia: Dr. Jorge Buraschi jburaschi@fibertel.com.ar
Recibido: 11-12-2006
Aceptado: 4-12-2007
RESUMEN
Introducción. La simpaticólisis videotoracoscópica es
una técnica quirúrgica utilizada en el tratamiento de la
hiperhidrosis palmar primaria (HPP).
El objetivo de este trabajo es presentar una técnica
para el tratamiento de la HPP.
Población, material y métodos. Estudio descriptivo,
retrospectivo, de 25 pacientes con diagnóstico
de hiperhidrosis palmar y palmo-axilar intervenidos
quirúrgicamente en un período de 4 años en tres
instituciones privadas del Gran Buenos Aires. Las
edades oscilaron entre 8 y 18 años. En todos la
cirugía consistió en la simpaticólisis videotoracoscópica
de los ganglios T2 y T3. La intervención fue
bilateral y en un solo tiempo operatorio. Se tuvieron
en cuenta para este estudio la edad, el sexo, las
complicaciones intraoperatorias y posoperatorias,
los efectos colaterales, la efectividad del procedimiento
y el grado de satisfacción con el resultado
referido por los pacientes.
Resultados. Se observó la desaparición de la HPP
en el 98% de los pacientes. Hubo una disminución
de la sudoración axilar en 16 pacientes y plantar en
6. La tasa de complicaciones posoperatorias fue del
20%, todas transitorias. Tres pacientes presentaron
enfisema subcutáneo que revirtió espontáneamente
en 24-48 h, un paciente refirió dolor importante
durante 24 h y otro refirió dolor en las zonas de
punción, que mejoró con analgésicos comunes para
desaparecer a los 3 meses.
En cuanto a la satisfacción con el resultado del procedimiento,
22 pacientes estuvieron muy conformes, 2
conformes y uno moderadamente conforme.
Conclusiones. La HPP es una patología que conlleva
un importante deterioro en la calidad de vida de
quienes la sufren. Los resultados obtenidos con esta
técnica permitirían aconsejar la simpaticólisis videotoracoscópica
para el tratamiento de esta patología
en pediatría.
Palabras clave: Hiperhidrosis; Simpaticólisis; Simpatectomía; Toracoscopia.
SUMMARY
Introduction. The endoscopic thoracic sympathicolysis
procedure is a chirurgical technique used in
the treatment of the primary palmar hyperhidrosis.
Population, material and methods. Descriptive and
retrospective study of 25 patients with diagnosis of
palm and palm-axilar hyperhidrosis surgically intervened
in a period of 4 years in three private
institutions of Gran Buenos Aires. The age ranged
between 8-18 years. In all of the cases the surgery
consisted in the endoscopic thoracic sympathicolysis
of the T2-T3 ganglion. The operation was made
in both sides and in one surgical time. There were
considered for this study the age, sex, intra- and
post-surgical complications, side effects, efficacy of
the procedure and the grade of patients satisfaction.
Results. Hyperhidrosis disappeared in 98% of the
patients. Besides the improvement of palmar excessive
sweating, diminution of axilar perspiration
was found in 16 patients, and in the feet in 6 patients.
The rate of post-operating complications was
20% and all were transitory. Three patients showed
a subcutaneous emphysema that resolved in 24-48
hours. One patient referred important pain 24 hours
and one patient referred pain in the puncture zone
that improved with common analgesic until it disappeared
in three months.
About the satisfaction with the procedure, 22 patients
declared to be very satisfied, two were satisfied
and one moderately satisfied.
Conclusions. The primary palmar hyperhidrosis is
a pathology that entails an important reduction in
the quality of life of those who suffer it. The results
obtained with this technique allow recommending
the endoscopic thoracic sympathicolysis procedure
for the treatment of this pathology in pediatrics.
Key words: Hyperhidrosis; Sympathicolysis; Sympathectomy; Thoracoscopic.
INTRODUCCIÓN
La simpaticólisis por vía toracoscópica es un procedimiento ampliamente utilizado en la población adulta para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar primaria (HPP). Los resultados conseguidos con esta técnica son excelentes. A pesar de ello en nuestro país este método es prácticamente desconocido y no es tenido en cuenta por los pediatras en el momento de indicar un tratamiento para esta patología. En este estudio se evalúan los resultados posoperatorios obtenidos en niños y adolescentes.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta un estudio descriptivo, retrospectivo,
de 25 pacientes con diagnóstico de hiperhidrosis
palmar y palmo-axilar intervenidos quirúrgicamente
en un período de 4 años (junio de
2002 - julio de 2006).
Los criterios de inclusión fueron:
1. Edad mayor de 8 años.
2. Fracaso con tratamientos dermatológicos conservadores
previos.
3. Relato del paciente o sus padres que demostrara
fehacientemente las dificultades que la patología
producía en las actividades diarias.
Los criterios de exclusión fueron:
1. Cirugías torácicas previas.
2. Episodios de supuración pleuropulmonar.
Se realizaron un total de 50 procedimientos. En
todos los casos, la cirugía consistió en la simpaticólisis
videotoracoscópica. En todos los pacientes la
intervención se realizó en ambos lados y en un solo
tiempo operatorio.
Se tuvieron en cuenta para este estudio: la edad,
el sexo, las complicaciones intraoperatorias y posoperatorias,
los efectos colaterales, la efectividad del
procedimiento y el grado de satisfacción con el
resultado referido por los pacientes.
El procedimiento se realizó con anestesia general
inhalatoria. En 8 casos se utilizó, además, un
bloqueo peridural con 4 mg de morfina como única
dosis. Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con
una angulación de la camilla hacia arriba de aproximadamente
30º y con ambos brazos en abducción
y las manos con las palmas hacia arriba y debajo de
la cabeza. Se rota la camilla levemente hacia el lado
contralateral para facilitar las maniobras.
Si se utiliza tubo de doble lumen no es necesario
realizar un neumotórax a presión positiva. En caso
contrario, se utilizan trócares con válvula y se
realiza un neumotórax con 4-5 mm de presión para
facilitar la visión de la cadena simpática.
Se coloca un trócar de 5 mm en el 5º espacio
intercostal, línea axilar anterior, y otro en el 3er. espacio,
línea axilar posterior.
Como por lo general el pulmón se retrae por el
neumotórax, queda expuesta la cadena simpática.
Se identifican los ganglios a nivel de T2 y T3 (Figura
1) y se procede a la simpaticólisis mediante un
electrobisturí monopolar (Figura 2). Se evacua el
neumotórax. Se realiza el mismo procedimiento en
el lado opuesto. Luego de evacuar el neumotórax
se retiran los trócares, se extrae el aire residual y no
se deja drenaje alguno de tórax.
FIGURA 1. Cadena simpática torácica
IMAGEN 2. Simpaticólisis T2 y T3
RESULTADOS
Se operaron 25 pacientes. El 32% refirió antecedentes
familiares de hiperhidrosis.
El promedio de edad fue de 15 años y 6 meses
con un intervalo de 8-18 años (Tabla 1). Dieciséis
pacientes fueron mujeres (64%) y 9 varones (36%).
TABLA 1. Edad al momento de la cirugía
La distribución anatómica de la hiperhidrosis se observa en la Tabla 2.
TABLA 2. Distribución anatómica
No hubo complicaciones intraoperatorias. La
estancia posoperatoria fue en promedio de 21 h.
Los resultados posoperatorios fueron inmediatos.
Se consiguió la desaparición de la HPP en el
98% de los pacientes. En un paciente disminuyó la
hiperhidrosis de una mano pero quedó un sector
de la eminencia tenar contralateral sin mejoría de
los síntomas. Aparte de la curación de la hiperhidrosis
palmar hubo una disminución de la sudoración
axilar en 16 pacientes (64%) y de la planta de
los pies en 6 pacientes (24%). No hubo diferencias
estadísticamente significativas al enfrentar los resultados
con el sexo del paciente.
La tasa de complicaciones posoperatorias fue
del 20%, todas transitorias. Tres pacientes (12%)
presentaron un enfisema subcutáneo que revirtió
espontáneamente en 24-48 h, un paciente (4%) refirió
dolor importante durante 24 h. que requirió el
uso de morfina para su manejo y otro (4%) acusó
dolor en las zonas de punción que mejoró con analgésicos
comunes, hasta desaparecer en 3 meses.
Los efectos colaterales se presentaron en 15
pacientes: 8 casos (32%) con sequedad excesiva de
manos y 7 (28%) con sudoración compensatoria en
muslos o espalda.
En cuanto a la satisfacción con el resultado del
procedimiento, 22 pacientes (88%) manifestaron
estar muy conformes, 2 conformes (8%) y uno (4%)
dijo estar moderadamente conforme por la incómoda
sudoración compensatoria (Tabla 3).
TABLA 3. Conformidad con el procedimiento
DISCUSIÓN
La hiperhidrosis primaria es una entidad clínica
que se caracteriza por un exceso de transpiración
en determinadas regiones del cuerpo. La
fisiopatología no se conoce con exactitud pero se
supone que la hiperactividad de las fibras nerviosas
simpáticas produce una estimulación anormal
de las glándulas écrinas responsables de la secreción
de sudor. Otras hipótesis suponen una
disfunción de la regulación simpática, una alteración
a nivel del hipotálamo o una hiperfunción de
la corteza cerebral frontal.1 Se estima que 0,6-1%
de la población occidental la padece.2 Las localizaciones
más frecuentes son: axilas, palmas de las
manos y plantas de los pies.
Como la línea entre sudoración normal profusa
e hiperhidrosis es difícil de definir, se toman en
cuenta las dificultades que el trastorno le ocasiona
al paciente. Algunos de los más relevantes son los
problemas de tipo psicológico, emocional, social,
escolar y para la práctica deportiva, a los que se
agrega lo laboral en los pacientes mayores. Durante
la niñez el mayor inconveniente surge al manipular
artículos escolares o borronear lo escrito en
los cuadernos. Durante la adolescencia se agregan
las dificultades para las prácticas deportivas que
implican asir objetos fuertemente sin que deban
deslizarse, como raquetas, pelotas de rugby, palos
de jockey, jabalinas, bates, etc. A estas dificultades
se agrega el deterioro de elementos electrónicos,
como teclados de computación o teléfonos. Pero lo
que más molesta al adolescente es el rechazo que
percibe en sus pares (al estrecharles la mano) o en
el contacto con su pareja. Con el paso de los años,
los inconvenientes en el ámbito laboral agudizan el
problema. Todo esto altera el comportamiento, la
autoestima y las relaciones interpersonales.
Para el tratamiento de la HPP se han utilizado
numerosos procedimientos, como la topicación
local con cloruro de aluminio,3 la iontoforesis,4 los
anticolinérgicos, la psicoterapia y, más recientemente,
las inyecciones con toxina botulínica;5,6 todos
eficaces en mayor o menor medida; pero el
problema fundamental es su poca eficacia a largo
plazo, lo que obliga al paciente a repetirlos constantemente,
con el costo material y de tiempo que
ello implica.
La simpatectomía torácica, en cambio, es un
tratamiento breve y definitivo. Tal eficacia se conocía
desde hace décadas, pero la morbimortalidad
asociada a una toracotomía amplia bilateral la hacían
prácticamente irrealizable. Desde la generalización
de la cirugía mínimamente invasiva, la relevancia
del procedimiento para tratar este padecimiento
ha crecido sostenidamente.7,8
El principio de este método consiste en la interrupción
de los impulsos nerviosos que desde la
cadena simpática llegan hasta las extremidades
superiores. Esto se logra de varias maneras: mediante
extirpación de la cadena simpática o sección
con electrobisturí, su interrupción con clips de titanio
como describiera Lin9 o destrucción con electrocoagulación
de los ganglios simpáticos.
También se han descripto otras técnicas no quirúrgicas,
como la simpaticólisis química percutánea,
la termocoagulación percutánea estereotáxica del
simpático o la radiofrecuencia.10,11
En la actualidad, la simpaticólisis videotoracoscópica
a nivel de T2-T4 es el procedimiento más
utilizado para el tratamiento definitivo de la hiperhidrosis,
debido a su gran efectividad, baja incidencia
de complicaciones y corto período de estancia
hospitalaria.12
El nivel adecuado para la simpaticólisis es T2
y T3.
Varios autores han propuesto la simpaticólisis
de un solo ganglio, T2 o T3,13-15 para evitar la sudoración
compensatoria, pero otros trabajos han
descripto un aumento de las recidivas.16
El autor ha realizado la lisis de T2, T3 y T4 en los
3 primeros pacientes y T2 y T3 en el resto, sin
diferencias importantes entre ambas técnicas.
CONCLUSIONES
La HPP es una patología que conlleva un importante
deterioro en la calidad de vida de los pacientes
que la sufren. Los tratamientos propuestos hasta
ahora no solucionan definitivamente el problema.
La escasa morbilidad de esta técnica quirúrgica,
el alto porcentaje de curación y la alta satisfacción
posoperatoria referida por los pacientes permite
aconsejar la simpaticólisis videotoracoscópica T2-
T3 para el tratamiento de la HPP en pediatría.
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