PEDIATRÍA PRÁCTICA
Exantema, fiebre y adenopatía: haga su diagnóstico
Exanthema, fever and adenopathies: make your diagnosis
Dres. María L. Gioseffi*, Margarita Giardelli*, Mariana González**, Cecilia Martino***, María J. Guerdile#, Marcelo Boer## y Eduardo Ruiz###
* Dermatología Pediátrica.
Hospital Italiano
de Buenos Aires.
** Residente de 4° año de
Pediatría.
Hospital de Niños
"Dr. Ricardo Gutiérrez".
*** Residente de 4° año
de Pediatría.
# Jefa de Residentes
de Pediatría.
## Urología Pediátrica.
### Cirugía Pediátrica.
Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Correspondencia: Dra. María Laura Gioseffi lauragioseffi@fibertel.com.ar
Recibido: 13-11-2007
Aceptado: 20-11-2007
CASO CLÍNICO
Paciente de 9 años de edad, de sexo masculino, previamente sano. Consulta por presentar pápulas eritematosas en dorso de manos, antebrazos y piernas, muy pruriginosas (Foto 1). Se encontraba afebril y el resto del examen físico era normal.
FOTO 1: Pápulas pequeñas eritematosas en piernas
La impresión diagnóstica inicial fue síndrome de Gianotti Crosti y se indicó cetirizina vía oral; 72 h después progresó el exantema, que se hizo eritemato-máculo- papuloso generalizado (Foto 2) y confluente en dorso. Comprometía mejillas, cuello, tronco y miembros. El niño presentaba temperatura axilar de 37,8 °C, con decaimiento y regular estado general. Tenía fauces congestivas, adenopatías cervicales, submaxilares, axilares e inguinales sin visceromegalias.
FOTO 2: Exantema eritematopapuloso que alcanza dorso de manos y tronco
¿Cómo orienta su diagnóstico?
¿Solicitaría algún estudio
complementario?
Evolución
En la primera semana se agregó eritrodermia.
Comenzó con fina descamación
en pabellones auriculares y cuello, en dirección
cefalocaudal (Foto 3).
FOTO 3: Eritema confluente en dorso. Afección de los pabellones auriculares y comienzo de la descamación
Al 10° día de evolución persistía con febrícula y se sumó edema escrotal, tenso y doloroso. Se realizó interconsulta con urología pediátrica quienes descartaron compromiso testicular e interpretaron el edema escrotal como secundario al proceso inflamatorio generalizado (capilaritis) (Foto 4).
FOTO 4: Edema escrotal tenso (clínicamente doloroso)
La descamación era generalizada, con finas escamas sobre una piel eritrodérmica; alcanzó palmas y plantas y respetó cuero cabelludo (Foto 5).
FOTO 5: Descamación en tronco y axila con desprendimiento de finas escamas
¿Cuál es su diagnóstico?
En el contexto de un cuadro de exantema, adenopatías
y registros subfebriles la sospecha clínica
inicial fue: infección de etiología viral.
Se solicitó laboratorio:
Hemograma: hematócrito 38,4%, GB 8.510 (N 54,5/
B 0,3/E 15,3/L 19,9/M 10,1).
Eritrosedimentación: 2 mm/h.
Hepatograma: TGO: 32 TGP: 23 ALB: 4.3.
Se solicitaron exudado de fauces, que fue negativo,
radiografía de tórax y orina completa, que
fueron normales.
Serologías: IgM anti-cápside viral EBV negativa,
IgM parvovirus negativa, HBs Ag negativo.
Se agregó, por solicitud de Urología, serología
específica para parotiditis (IgM) que resultó negativa.
Al décimo día de evolución se recibió la serología
reactiva para Mycoplasma pneumoniae (IgM positiva)
por lo que se inició inmediatamente tratamiento
con claritomicina 15 mg/kg/día cada 12 h por 10
días. La respuesta fue excelente con desaparición
de la febrícula, mejoría del estado general a las 48 h
e involución lenta del exantema.
A las 3 semanas de iniciado el proceso, el niño se
encontraba francamente mejorado, sin adenopatías
palpables, con pocas áreas de eritema sobre
una piel muy xerodérmica y en condiciones de
retomar la actividad escolar.
Diagnóstico
Exantema por Mycoplasma pneumoniae.
Manifestaciones extrapulmonares
de Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae es una de las tres especies
de Mycoplasma (Mycoplasma hominis y Ureaplasma
urealyticum) que causa enfermedad en los seres
humanos.
El período de incubación es de hasta tres semanas,
el contagio es de persona a persona a través de
gotitas de Flügge y es más frecuente en otoño e
invierno.
Constituye el 20% de las neumonías en niños
mayores de 5 años y adolescentes y más del 50% en
estudiantes universitarios.
Las manifestaciones extrapulmonares son una
parte importante de la enfermedad aguda por
Mycoplasma; su frecuencia se estima en el 10%.
En muchos casos aún no está clara la fisiopatogenia:
podría deberse a un mecanismo inmunológico
o a la acción directa de Mycoplasma.
Además del clásico compromiso respiratorio, Mycoplasma tiene un amplio espectro de expresión
clínica:
• Hemólisis (60%)
• Rash cutáneo: eritematomaculopapular o
vesicular; síndrome de Stevens-Johnson (16%
de los casos tienen serología positiva para Mycoplasma).
• Artritis: mediada por inmunocomplejos.
• Afección gastrointestinal: inespecífica y pancreatitis.
• Sistema Nervioso Central (SNC) infrecuente
0,1%; meningitis aséptica, meningoencefalitis,
neuropatía periférica, mielitis transversa, parálisis
de pares craneales, ataxia cerebelosa.
• Cardiovascular: arritmias, insuficiencia cardíaca
congestiva, pericarditis.
El diagnóstico es clínico. La serología con inmunofluorescencia
indirecta detecta IgM específica
tempranamente y es un método muy sensible para
confirmar el diagnóstico (es el que actualmente se
realiza en nuestro hospital). El resultado positivo
se define por la presencia de IgM o por aumento al
triple o superior en el par serológico IgG con 15 días
de diferencia entre ambos dosajes.
El tratamiento antibiótico recomendado es
macrólidos o tetraciclinas. En la infancia preferimos
los macrólidos: eritromicina 30-40 mg/kg/día
en cuatro dosis diarias por 10 días, claritromicina
15 mg/kg/día en dos dosis diaria por 10 días,
azitromicina 10 mg/kg en una dosis diaria el primer
día y 5 mg/kg/día en una dosis diaria los
siguientes 4 días. Estos dos últimos tienen la ventaja
de administrarse con menor frecuencia y producir
menos efectos gastrointestinales.
En casos de anemia hemolítica y compromiso
del SNC, el rol terapéutico de los antibióticos es
insuficiente, ya que interviene un mecanismo inmunitario
en su génesis. Se suman terapias alternativas
(esteroides, plasmaféresis, diuréticos, etc.) sin
estar documentada la eficacia de ninguna de ellas.
CONCLUSIONES
El motivo de nuestra presentación es:
• Revisar las manifestaciones extrapulmonares
de la infección por Mycoplasma que se presentan
en aproximadamente 10% de los que padecen la
infección aguda. En el caso de nuestro paciente
incluía el exantema y el compromiso escrotal.
• Comunicar la importancia de solicitar los exámenes
de laboratorio en el momento oportuno,
ya que permitió aproximarnos a la certeza
diagnóstica.
• Compartir los beneficios del trabajo en equipo,
en esta ocasión entre pediatras, dermatólogos,
infectólogos y urólogos. Esta es la mejor manera
de optimizar los resultados.
REFERENCIAS
1. Mycoplasma pneumoniae infection in children. UpToDate on line 15.3 Disponible en http:/www.illman2.osr.columbia.edu:2048. Consulta: 10 de noviembre de 2007.
2. Hurwitz S. The exanthematous diseases of childhood. En: Hurwitz S. Clinical and Pediatric Dermatology. Filadelfia: Saunders; 1993. Pág. 366.