SUBCOMISIONES Y COMITÉS
Consenso de Asma Bronquial. 2007. 1ª parte
Consensus on Bronchial Asthma. 2007. 1st. part
Comité Nacional de Neumonología, Comité Nacional de Alergia, Comité Nacional de Familia y Salud Mental y Comité Nacional de Medicina Interna
Coordinadores:
Dres. Ana María Balanzat y Jorge Urrutigoity
Participaron en la discusión y redacción de este Consenso:
Comité Nacional de Neumonología
Dres. Lina Abram, Teresa Acuña, Fernando Adot, Verónica Aguerre, Daniel Álvarez, Nancy Amarilla
Belkis, María Elena Andreottola, Patricia Andreozzi, Irene Aráoz de Díaz, Ana María Astigarraga, María
Sandra Baratta, Patricia Barral, Josefina de Baruzzo, Guillermo Bayley Bustamante, Carlos Bellia, Araceli
Benítez, Elba Benítez, María Bertand Abal, Sandra Bertelengni, Elsa Bisero, Pablo Alejo Bodas, Elena
Bonifachich, María Eugenia Bonilla Rocha, Angel Bonina, María Elena Borda, Mauricio Borda, Rubén
Bosi, Martín Bozzola, Beatriz Broglia, Norma Elizabeth Bujedo, Claudio Castaños, Marta Castelli, Mónica
Chort, Enrique Colombo, Daniel Creus, Mirtha Curi, Virginia D'Alessandro, Ricardo Dalamon, Catalina
D'Errico, Nora Díaz, Victoria Díaz, Selva DiCoste, Graciela Diez, Juan Carlos Ditondo, Alicia Noemí
Domato, Mirta Elda Eiras, Fernando Ferrero, Juan Manuel Figueroa Turienzo, Marcela Fraga, Blanca
Fuentes, Liliana Matilde Gallardo, Luis Alberto García, Liliana Beatriz Gauna, Alicia Giannini, Nélida
Susana Gil, Verónica Giubergia, Ruth Goñi, Norma González, Hebe González Pena, Mario Grenoville,
Ana Cristina Jativa Zambrano, Verónica Khon, Carlos Kofman, Laura Lagrutta, Germán Lazarte, Conrado
Llapur, Graciela Fabiana Luque, Carlos Macri, Alberto Maffey, Susana Mandel, Inés Marques, Adriana
Márquez, Gisela Martinchuk Migliazza, Fernando Meneghetti, Isabel Miceli, Alicia Michelini, María
Elena Molina, María José Monella, Abel Monk, Laura Moreno, José Nicolás Moreno Guarnido, Leonor
Moro, Laura Mosquera, Raquel Muiño de Silberberg, Silvia del Valle Orosco de Dip, Patricia Paba, Luis
Alejandro Parra Estévez, Víctor Pawluk, Elba Pelaya, Graciela Beatriz Pereyra de Engler, Leonor Silvia
Pereyro, María Carlota Pérez, Judith Pierini, María Catalina Pinchak, Ricardo Pinero, Stella Maris Piñón,
Néstor Daniel Pisapia, Miguel Angel Plaza, Silvina Prates, Doris Primrose, Beatriz Reches, Fernando
Rentería, Viviana Rodríguez, Marcela Roque, Horacio Russo, Félix Maximiliano Salim, José Sansone,
María Julia Sarráchaga, Liliana Sclavo, Edgardo Segal, Clara Sersic, Silvina Smith, Teresita Solís, Analia
Stadelmann, Gabriela Szulman, Jorge Taborda, Hernán Talamoni, Loren Tanjilevich, Alejandro Teper,
Rodolfo Toloza, Ana María Toranzos, Emilio Tugender, Angel Turganti, Teodoro Unisony, Carlos Tomás
Velasco Suárez, Karina Velázquez, Mónica Gabriela Vera, Analía Vidal, Santiago Vidaurreta, Fernando
Javier Vila y Fernando Wichmann.
Comité Nacional de Alergia
Coordinadores: Dres. Alejandro Lozano y Ricardo J. Saranz.
Miembros participantes:
Dres. Elsa Mindel, Aldo Cavallo, Martín Bozzola, Víctor H. Croce, Guillermo J. Bustos, Hugo E.
Neffen, Jorge F. Maspero, Jorge García, Gabriel Horacio Russo, Julio Axenfeld († Post mortem), Armando
Marchetti, Gloria Bandín, María E. Cáceres y Roque G. Arnolt.
Comité Nacional de Familia y Salud Mental
Dres. Ángela Nakab, Semisa Aleján, Amalia Fairman, Beatriz Bakalarz, Mónica Oliver, José Muchenik,
Claudio Palonsky y Lic. Susana Mandelbaum.
Comité Nacional de Medicina Interna
Dres. Cristina Giménez., Alejandro Pace, Héctor Cairoli, Gabriel Marciano, Celia Lilian Sosa, Ana
Speranza, Claudio Zeltman y Carla Montaldo.
Correspondencia: Dr. Jorge Urrutigoity goity@nysnet.com.ar
Recibido: 14-11-2007
Aceptado: 14-11-2007
1. ASPECTOS CLÍNICOS DEL ASMA BRONQUIAL
Introducción
En 1995 se publicó en Archivos Argentinos de
Pediatría el Consenso elaborado por los Comités de
Neumonología, Pediatría Ambulatoria y Alergia e
Inmunología, con la colaboración de Terapia Intensiva
y Psicopatología Infantil, sobre Criterios de
Diagnóstico y Tratamiento en el Asma Infantil. El
tiempo transcurrido, los avances y las modificaciones
terapéuticas registrados hacen necesario actualizar
esos datos.
Epidemiología
El asma bronquial es la enfermedad crónica
más frecuente en la infancia. A pesar de no contar
con cifras estadísticas exactas, debido a las dificultades
en la aplicación de criterios de diagnóstico
estandarizados, se ha constatado en las últimas
décadas un incremento de la prevalencia de asma
a nivel mundial, más notorio en la población infantil
y en regiones de mayor desarrollo; atribuible en
parte a una mejora en los registros, pero existen
evidencias de un aumento real de la prevalencia,
que podría deberse a modificaciones en la calidad
de vida y a la mayor exposición a factores ambientales,
especialmente contaminantes y alergenos.
El Estudio Internacional sobre Asma y Enfermedades
Alérgicas en Niños (ISAAC, por su sigla
en inglés) evaluó la prevalencia del asma a nivel
mundial en grupos de niños de 6-7 años y 13-14
años. Los resultados revelaron notorias diferencias
entre distintos países y grupos etarios. La Argentina
se ubicó en un rango de prevalencia intermedia
(10-20%), con una mayor frecuencia en los niños de
6-7 años que en los de 13-14 años.
Existe una frecuente asociación entre asma y
rinitis; su reconocimiento y tratamiento, en los
casos necesarios, contribuye al control de los síntomas
de asma.
A pesar de los grandes avances terapéuticos, el
impacto social del asma es aún importante. El asma
puede afectar la calidad de vida; es una de las
causas más frecuentes de ausentismo escolar y
laboral así como de restricciones en la actividad
física, con serias dificultades para las personas
afectadas y sus familiares.
En el área de Salud Pública el asma es causa de
un gran número de consultas ambulatorias, de
consultas en los servicios de emergencia y de hospitalizaciones
que generan altos costos para el sistema
de salud.
En los últimos años se han registrado importantes
avances tanto en el conocimiento de la historia
natural y de la fisiopatología del asma como en el
desarrollo de nuevos fármacos y conductas terapéuticas.
Por ello, actualmente es posible ofrecer a
los niños con asma bronquial recursos que permiten
lograr un adecuado control de la enfermedad
con una buena calidad de vida.
I. Definición
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de
las vías aéreas inferiores en el que intervienen
varios tipos de células, en particular eosinófilos,
mastocitos y linfocitos T, que en individuos genéticamente
predispuestos genera un aumento de la
obstrucción de las vías aéreas a estímulos físicos,
químicos y farmacológicos.
Se caracteriza por la presencia de episodios
recurrentes de sibilancias, tos y disnea secundarios
a obstrucción bronquial difusa, de intensidad
variable, que revierte en forma espontánea,
total o parcialmente, o por la acción de drogas
broncodilatadoras.
II. Diagnóstico
En pediatría, el diagnóstico del asma bronquial
es esencialmente clínico y se basa en dos aspectos:
• Episodios reiterados de obstrucción bronquial.
• Reversibilidad del cuadro en forma espontánea
o por la administración de broncodilatadores.
El diagnóstico de asma se debe considerar ante
todo niño con episodios recurrentes (tres o más) de
sibilancias o disnea que responden a drogas broncodilatadoras,
independientemente de su edad.
Cuando se sospecha el diagnóstico de asma, la
historia clínica es el elemento más importante en la
evaluación del niño.
Los episodios reiterados de obstrucción bronquial
suelen presentarse con sibilancias, dificultad
respiratoria, tos recurrente con expectoración o sin
ella. Estos síntomas de aparición periódica pueden
incrementar su intensidad durante la noche, presentan
patrón estacional y se relacionan con factores
desencadenantes, como infecciones virales, ejercicio,
alergenos, irritantes, cambios climáticos o
factores emocionales. Los antecedentes de atopía,
personal y familiar, son datos orientadores para el
diagnóstico.
La reversibilidad de los síntomas en forma espontánea
o posterior a la administración de broncodilatadores
es evaluable clínicamente u objetivamente
mediante pruebas de la función pulmonar.
Un pequeño porcentaje de niños con asma presenta,
como único síntoma, tos seca, persistente o
recurrente, de predominio nocturno.
En la Tabla 1 se resumen los puntos esenciales de
la historia clínica de estos pacientes.
TABLA 1. Puntos esenciales en una historia de asma
Por lo general, la familia refiere espontáneamente
los síntomas relacionados con las exacerbaciones;
se desestiman otros de presentación habitual,
como tos nocturna sin interrupción del sueño,
síntomas ante la risa o ejercicio o sibilancias ocasionales
con escaso impacto en las actividades diarias.
Se debe interrogar sobre estos s íntomas para
determinar si existen períodos totalmente libres
de síntomas (asma intermitente) o si los síntomas
son frecuentes, reiterados, continuos (asma persistente),
independientemente de los episodios
de exacerbaciones agudas que ambos grupos puedan
presentar.
Las exacerbaciones de asma referidas por la
familia ser án jerarquizadas en función de la gravedad
según hayan requerido hospitalización, consultas
a emergencias, administración de O2, corticoides
parenterales o solamente beta 2 agonistas.
Para evaluar el impacto de cualquier tratamiento
farmacol ógico realizado en el pasado se corroborará
la dosis, la vía de administración y el grado de
cumplimiento.
Es importante recoger en la anamnesis los datos
referidos al comportamiento del ni ño, a su medio
familiar y cultural y a su forma de relacionarse con
el entorno y con su enfermedad. Esto es lo que
llamamos semiología ampliada.
Las sibilancias en el ni ño menor constituyen un
cuadro especial que será tratado en el tópico "asma
en el niño pequeño".
El examen físico habitualmente es normal, ya
que los síntomas del asma son característicamente
episódicos, pero en el curso de una exacerbación
se puede observar espiración prolongada,
sibilancias, taquipnea, tiraje intercostal o generalizado
y signos y síntomas secundarios a un síndrome
de obstrucción bronquial agudo (ver: 6.
Exacerbación asmática).
La evaluaci ón clínica debe también estar dirigida
a identificar y excluir otras posibles causas de
síntomas obstructivos respiratorios recurrentes en
la infancia. Los hallazgos clínicos sugestivos que
orientan hacia diagnósticos alternativos se enumeraron
en la Tabla 2.
TABLA 2. Hallazgos clínicos que sugieren un diagnóstico alternativo
Al examinar ni ños mayores y adolescentes con formas de presentación atípica, se deben evaluar los diagnósticos de síndrome de hiperventilación, ataque de pánico y disfunción de cuerdas vocales, que pueden diagnosticarse erróneamente como asma bronquial.
III. Clasificación
La clasificación en función de la gravedad es
indispensable para establecer la necesidad y el tipo
de esquema terapéutico. Se realiza sobre la base de
la frecuencia, la gravedad y la persistencia de los
síntomas de asma y los resultados de los exámenes
funcionales respiratorios. (Tablas 3 y 4)
TABLA 3. Clasificación del asma bronquial
TABLA 4. Parámetros para clasificar el asma bronquial
El asma intermitente es una enfermedad episódica,
frecuentemente desencadenada por una infección
respiratoria o la exposición a un alergeno.
Se caracteriza por la escasa magnitud de los síntomas,
que son de corta duración, no interfieren con
el sueño ni la calidad de vida. Cuando los pacientes
están asintomáticos el examen clínico y funcional
es normal.
El asma persistente leve se caracteriza por síntomas
más frecuentes; los niños suelen tener tos
durante la noche, los períodos intercríticos son
sintomáticos y pueden presentar síntomas ante la
actividad física. La espirometría en el período
intercrítico es normal.
El asma persistente moderada incluye pacientes
más sintomáticos, con manifestaciones persistentes,
que interfieren en la actividad cotidiana y la
calidad de vida del niño y la familia. La espirometría
en el período intercrítico es anormal.
El asma persistente grave presenta síntomas
diarios, el sueño es entrecortado por la tos y la
fatiga, existe limitación de la actividad física evidente
y puede estar afectado el crecimiento. La
espirometría en la intercrisis es patológica con
compromiso grave. El antecedente de internación
en el último año o de haber requerido Cuidados
Intensivos es un parámetro para clasificar a los
pacientes en este grupo.
Algunas formas clínicas, como el asma inducida
por el ejercicio, el asma nocturna y el asma
episódica aguda grave, presentan características
particulares y deberían ser analizadas específicamente.
IV. Asma en el niño pequeño
El diagnóstico de asma en los lactantes y niños
pequeños representa un problema particular, especialmente
porque las sibilancias episódicas y la
tos son síntomas muy frecuentes en la infancia.
Cuanto más pequeño es el niño, mayores serán las
probabilidades de que esta sintomatología corresponda
a algún diagnóstico alternativo y no se
trate de asma.
Se acepta que existen dos grupos de lactantes con
sibilancias: uno asociado a infecciones virales que se
autolimitan con el crecimiento y dejan de presentar
síntomas en la edad escolar y no desarrollan asma
posteriormente. Este grupo no presenta antecedentes
personales de atopía ni familiares de asma y se
asocia a exposición pasiva al humo de cigarrillo
durante la gestación. Los episodios de sibilancias
parecen estar más relacionados con la geometría de
la vía aérea (vía aérea de pequeño calibre) que con
un proceso inflamatorio crónico. Se trata del grupo
de los niños sibilantes transitorios.
Otro grupo es el de los niños con antecedentes
de asma o atopía en familiares cercanos y que
presentan eczema en los primeros años de vida. En
ellos, los síntomas suelen persistir en la edad escolar
y adulta con diagnóstico de asma.
No existe ninguna prueba de laboratorio práctica
que pueda ser utilizada clínicamente para
diferenciarlos; en ellos, el diagnóstico de asma
depende del criterio clínico y la correcta evaluación
de los síntomas.
Una herramienta útil es la categorización por
criterios clínicos, mayores y menores (Tabla 5), que
en la evaluación de los niños más pequeños, permiten
predecir quiénes continuarán con sibilancias a
los 6 años de edad.
TABLA 5. Índice clínico para predecir riesgo de asma en el niño pequeño
Se podrá considerar que un lactante presenta
más riesgo de padecer asma cuando haya tenido
tres o más episodios de obstrucción bronquial reversible
y, al menos, un criterio mayor más dos de
los menores.
En los ni ños menores con un índice predictivo
positivo deberá evaluarse la introducción de tratamiento
de control.
En aquellos con presentaci ón atípica (ver Tabla 2)
o que no responden al tratamiento preventivo instaurado
no se deben dejar de evaluar los diagnósticos
alternativos.
El grupo de diagn ósticos diferenciales a considerar
incluye: síndromes aspirativos de la vía aérea,
fibrosis quística, malformaciones congénitas
cardíacas, malformaciones congénitas con estrechamiento
de la vía aérea intratorácica, enfermedad
pulmonar crónica posneonatal o posinfecciosa,
cuerpo extraño, primoinfección tuberculosa, discinecia
ciliar primaria, tuberculosis e inmunodeficiencias,
entre otros diagnósticos.
Es necesario reiterar que la mayor ía de los
lactantes que sibilan no tienen un asma crónico, por
lo cual no requieren tratamiento con corticoides
inhalados y deben ser evaluados para determinar
el fenotipo de sibilante al cual pertenecen.
2. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR
Los niños mayores de cinco años habitualmente
están en condiciones de realizar pruebas simples,
como la espirometría.
Las pruebas de la función pulmonar deben ser
utilizadas para confirmar el diagnóstico de asma,
controlar la evolución de la enfermedad y su respuesta
al tratamiento.
La espirometría y la curva flujo-volumen son
los estudios más utilizados en la evaluación inicial
y en el seguimiento de la enfermedad.
I. Espirometría
El análisis de la espiración forzada máxima
permite evidenciar la obstrucción de las vías
aéreas.
El volumen espiratorio forzado en el 1er segundo
(VEF1) y el flujo medio máximo forzado (FMF o
FEF 25-75%) se emplean para evaluar la obstrucción
de la vía aérea. Estos parámetros se obtienen a
partir de la maniobra de capacidad vital forzada
(CVF), desde capacidad pulmonar total (CPT) hasta
volumen residual (VR).
La reducción del VEF1 se correlaciona bien con
la gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva.
Se expresa en términos absolutos o como porcentaje
del valor predicho en relación a la edad, el
sexo y la talla. También se expresa como un índice
en relación a la capacidad vital (VEF1/CVF). El
FMF es el flujo medio entre el 25% y el 75% de la CV.
Comparado con el VEF1 es un parámetro más
sensible para el estudio de la vía aérea pequeña.
II. Curva flujo-volumen
Las curvas de flujo-volumen (Gráfico 1) expresan
el flujo espiratorio máximo (VMax) a los correspondientes
volúmenes pulmonares durante una
maniobra de CVF. Debido a la compresión dinámica
de la vía aérea, el VMax a bajos volúmenes
pulmonares es independiente del esfuerzo y, por lo
tanto, más sensible para evaluar la función de la vía
aérea pequeña.
GRÁFICO 1. Espirometría y curva flujo-volumen en patología obstructiva y restrictiva
Un aumento mayor del 15% del VEF1 o el Pico Espiratorio Flujo (PEF) luego de la administración de un broncodilatador es altamente sugestivo de asma. En algunos pacientes con obstrucción grave de la vía aérea se puede observar escasa respuesta a los broncodilatadores y puede ser necesaria la administración previa de corticoides para detectarla.
III. Monitoreo del pico espiratorio flujo (PEF)
En el asma su implementación ha sido propuesta
con fines diagnósticos o de tratamiento y
seguimiento.
La maniobra espiratoria requerida para la medición
del PEF es un golpe de aire corto y máximo.
Como el PEF es dependiente del esfuerzo, los pacientes
necesitan ser entrenados para realizar correctamente
la maniobra.
El tono broncomotor aumenta durante la noche
como consecuencia de la mayor concentración sérica
de histamina y de concentraciones más elevadas de
AMPc y epinefrina. Esto se manifiesta con la disminución
de los valores del PEF matutinos.
El cálculo de la variabilidad diaria del PEF
también ha sido propuesto como elemento para el
diagnóstico y la clasificación de la gravedad del
asma. Consiste en calcular la variación circadiana
de los valores de pico flujo mediante un monitoreo
hogareño, con dos mediciones diarias, diurna y
nocturna, en un lapso de 15 días.
La variabilidad diaria del PEF proporciona un
índice para cuantificar la labilidad de la enfermedad
y se emplea para calificar la gravedad.
Una variabilidad menor del 20% se considera
fisiológica. Registros con variaciones mayores del
30% sugieren labilidad bronquial, pero los valores
de corte no han sido claramente establecidos en
pediatría. Existiría cierto grado de correlación entre
variabilidad elevada e hiperreactividad bronquial.
La indicación del monitoreo del PFE para el
tratamiento y el seguimiento debe ser reservada
para niños mayores de 5 años con asma persistente
grave.
La utilidad de las mediciones de PEF en el
grupo pediátrico está sujeta a ciertas controversias
en la actualidad y este recurso tiende a ser menos
utilizado.
IV. Otras evaluaciones funcionales
La hiperreactividad bronquial (HRB) se define
como el incremento de la respuesta broncoconstrictora
ante diferentes estímulos. A pesar
de ser ésta una característica fundamental del
asma, las pruebas que la demuestran no son
específicas; la HRB se constata en otras enfermedades
respiratorias (fibrosis quística, displasia
broncopulmonar, rinitis alérgica, períodos posteriores
a infecciones virales).
Estas pruebas pueden ser realizadas con histamina,
metacolina, solución salina hipertónica, aire
frío o ejercicio.
La finalidad de estos estudios es determinar la
respuesta broncoconstrictora posterior a la administración
de los estímulos, en dosis crecientes o
sucesivas, cuantificada en base a la disminución de
los valores del VEF1.
La indicación de pruebas de provocación con
alergenos específicos es excepcional, debido a su
potencial riesgo. Los estudios de provocación bronquial
se deben realizar, exclusivamente, en laboratorios
de función pulmonar.
V. Evaluación de la atopía
Cuando existe dificultad en el control de la
enfermedad se justifica la evaluación de la atopía,
que puede incluir pruebas cutáneas (prick-test) o
determinación de IgE específica.
VI. Evaluación de la inflamación
La evaluación directa de la inflamación mediante
técnicas invasivas ha sido recientemente
realizada en estudios de investigación.
Mediante estudios anatomopatológicos de lavado
broncoalveolar y biopsias transbronquiales
se ha detectado que en el asma existe un incremento
de células y mediadores de la inflamación.
También se han descripto alteraciones anatomohistológicas
crónicas en casos de enfermedad
grave.
Otros estudios basados en el análisis de las
células bronquiales mediante la técnica de "esputo
inducido" han correlacionado los grados de gravedad
del asma con el incremento de los eosinófilos.
La medición de la fracción de óxido nítrico
exhalado (FeNO) en partículas por billón es una
medida indirecta no invasiva de la inflamación;
pero su aplicación clínica aún está bajo investigación.
Los pacientes con asma presentan valores de
FeNO superiores a los normales.
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