SUBCOMISIONES Y COMITÉS
Recomendación para la pesquisa de Retinopatía del Prematuro en poblaciones de riesgo*
Recommendations for Retinopathy of Prematurity screening in at-risk populations
Grupo de Trabajo Colaborativo Multicéntrico para la Prevención de la Ceguera en la Infancia por Retinopatía del Prematuro#
*Ministerio de Salud de la Nación, 2007. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Basada en la Recomendación de la Academia Americana de Pediatría, Academia Americana de Oftalmología y Asociación Americana de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (Pediatrics 2006; 117:572-576).
#Integrantes del Grupo: Dirección Nacional de Salud Materno Infantil, Ministerio de Salud de la Nación: Dra. Celia Lomuto. Grupo neonatal creador del Proyecto: Dra. Alicia Benítez (Maternidad Sardá), Dra. Liliana Bouzas (Hospital Garrahan), Dra. Lidia Galina (Hospital Garrahan), Dra. Teresa Sepúlveda (Hospital Fernández); Sociedad Argentina de Pediatría, Comité de Estudios Feto Neonatales: Dr. Gustavo Goldsmit; Consejo Argentino de Oftalmología: Dra. Patricia Visintín; Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil: Dra. Verónica Hauviller y Dra. Marina Brussa; Asociación Argentina de Perinatología: Dra. Susana Luján; Expertos nacionales: Dr. Ernesto Alda, Dra. Gabriela Bauer, Dr. Alejandro Dinerstein, Dr. Norberto Santos, Dra. Silvia Marinaro, Dra. Jorgelina Falbo, Lic. Ana Quiroga y Lic. Norma Erpen. Expertos internacionales: Dr. Augusto Sola (USA), Dra. Claire Gilbert (UK), Dra. Betty Vohr (USA).
Correspondencia: Dr. Gustavo Goldsmit gusgold@ucmisalud.gov.ar
Recibido: 29-11-2007
Aceptado: 17-12-2007
INTRODUCCIÓN
La Retinopatía del Prematuro (ROP)
es una alteración de la vascularización de
la retina en desarrollo de niños prematuros,
que puede llevarlos a la ceguera en un
porcentaje pequeño pero significativo.
El desarrollo de la retina depende del
grado de prematurez al nacer. Factores
relacionados -como uso inadecuado de
oxígeno, episodios de hipoxemia e hiperoxemia,
cuidado neonatal deficitario-
aumentan el riesgo de alteración en el
desarrollo de la vasculatura retiniana,
condicionando la aparición de enfermedad
severa y la presentación de casos en
niños de mayor peso y edad gestacional
que los referidos en la bibliografía en países
desarrollados.1,2
El Ensayo Clínico Randomizado de
Tratamiento Precoz para ROP (2003)3 ha
confirmado la eficacia del tratamiento para
ROP severa y redefinido sus indicaciones.
Debido a la progresión natural de la
ROP y de los probados beneficios del tratamiento
en tiempo oportuno para reducir
el riesgo de pérdida de visión, todos
los niños de riesgo requieren:
• un cuidadoso examen de retina en el
momento adecuado,
• realizado por un oftalmólogo con experiencia
en esta patología, y
• que los neonatólogos y pediatras que
atienden a estos niños estén alerta al
momento en que deben iniciarse los
exámenes.
Es responsabilidad del equipo de salud
asegurar la continuidad de los exámenes
hasta que se haya completado la vascularización
de la retina.
Esta guía resalta los principios en los
que debiera basarse un programa para
detección de ROP en lactantes de riesgo.
El objetivo de un programa efectivo de
pesquisa es identificar los pacientes que
requieren tratamiento para ROP entre un
número mucho mayor de lactantes de
riesgo, al tiempo que minimizar los estresantes
controles que requieren estos
niños enfermos.
Cualquier programa de pesquisa diseñado para
implementar un estándar de cuidado en permanente
evolución, tendrá defectos inherentes tales
como sub-referencia o sobre-referencia y, por su
misma naturaleza, no puede replicar la precisión y
el rigor de un ensayo clínico.
Para disminuir los posibles defectos que pueda
tener un programa de pesquisa, éste debe adecuarse
a la prevalencia de la patología.
Se sugieren las siguientes recomendaciones para
Argentina, adaptadas a la forma de presentación
de esta patología en nuestro país, que es semejante
a la de otros países del tercer mundo.4
RECOMENDACIONES:
a. Realizar pesquisa mediante examen de la retina
para detectar ROP, usando oftalmoscopio
binocular indirecto (OBI), previa dilatación de
la pupila a:
1. Todos los niños con un peso de nacimiento
de 1.500 g o menor.
2. Todos los niños con una edad gestacional al
nacer de 32 semanas o menor (definida por el
neonatólogo).*
3. Niños seleccionados menores a 37 semanas
de edad gestacional al nacer, que presenten
una evolución clínica inestable, incluyendo
aquellos que requieren apoyo cardiorrespiratorio
o que el neonatólogo considera de
alto riesgo.**
b. Un único examen es suficiente solamente si la retina muestra una inequívoca vascularización completa en ambos ojos.
c. Esforzarse para minimizar la incomodidad y/o molestia y los efectos generales del examen ocular en los prematuros, colocando previamente anestésico tópico como proparacaína y dándoles además chupetes, sacarosa, etc.
d. El examen de retina será realizado por un oftalmólogo con el suficiente conocimiento y experiencia que aseguren la identificación y localización de los cambios de la retina en la ROP. Para clasificar los hallazgos en la retina al momento del examen se utilizará la "Clasificación Internacional Revisada de ROP".5
e. Para el inicio de la pesquisa tener en cuenta la edad del niño. El inicio de ROP severa se correlaciona mejor con la edad post-menstrual o edad corregida (edad gestacional al nacer más edad cronológica) que con la edad post-natal.6 Los niños más pequeños al nacer tardan más tiempo en desarrollar una ROP severa.7,8 La Tabla 1 fue realizada en base a la evidencia que surge del análisis del estudio Multicéntrico de Crioterapia de ROP y confirmada por el Estudio de Reducción de la Luz en ROP, realizado una década después.9 Muestra una escala que sugiere el momento para iniciar el examen de retina basado en la edad post-menstrual y en la edad cronológica (postnatal), para minimizar el número de exámenes que pueden ser traumáticos.10 Esta Tabla provee una escala para detectar ROP potencialmente severa con un 99% de confianza.
TABLA 1: Tiempo del primer examen ocular basado en la edad gestacional al nacer
f. Los exámenes de seguimiento serán programados
por el oftalmólogo a cargo sobre la base de
los hallazgos retinianos clasificados de acuerdo
con la clasificación internacional.11
Hay que examinar primero el polo posterior sin
depresión escleral, a fin de no modificar el plus
si lo hubiera y luego los 360º, deprimiendo para
ver la periferia. No debe dejar de observarse los
trayectos vasculares, desde la papila hacia la
periferia, evaluando:
• calibre,
• dirección y
• arquitectura de los vasos.
Se sugiere el siguiente esquema (ver Figura 1):
FIGURA 1. Esquema de la retina de ojos izquierdo y derecho que muestra los límites de las zonas y las horas de reloj usadas para describir la localización y extensión de la retinopatía del prematuro. Diagrama representativo del área potencial total de la retina, con la Zona I (la más posterior) rodeando simétricamente la emergencia del nervio óptico (la de desarrollo más temprano). Existe una mayor área temporal (lateralmente) que nasal (medial) (Zona III). Del lado nasal, solamente se presentan Zonas I y II. Los cambios retinianos discutidos en la recomendación f, se registran generalmente en un diagrama como éste
Seguimiento semanal o más frecuente:
• ROP cualquier estadio en zona I.
• ROP estadio 2 en zona II.
Seguimiento cada 1 a 2 semanas:
• En los casos en que la enfermedad tienda a
regresar espontáneamente, después de dos
exámenes, se vuelve a controlar cada dos
semanas. Superadas las 43 semanas, generalmente
se estabiliza, pero en algunas oportunidades,
en las que hay signos de regresión,
puede haber recaídas, como por ejemplo
en pacientes intervenidos quirúrgicamente
o sometidos a anestesias generales
para estudios.
Seguimiento cada 2 semanas:
• Si el desarrollo vascular es normal, se estudia
cada dos semanas hasta completar la
vascularización (43 a 45 semanas de edad
corregida).
La presencia de enfermedad plus (definida como dilatación y tortuosidad de los vasos sanguíneos retinianos posteriores, ver más adelante) en las Zonas I o II sugiere que es más apropiada la ablación que la observación.
g. El personal de salud involucrado en el cuidado
oftalmológico de niños prematuros tendrá en
cuenta que los hallazgos retinianos que requieren
firme consideración de cirugía ablativa,
fueron recientemente revisados en concordancia
con los hallazgos del Estudio Clínico Aleatorizado
para Tratamiento Temprano de la
Retinopatía del Prematuro12 que investigó a
6.998 niños de menos de 1.251 g en 26 centros
de salud. Se les realizó aleatoriamente tratamiento
con láser en un estadio preumbral o
precoz. Concluye que el tratamiento precoz
disminuye los resultados visuales desfavorables
a los nueve meses de edad postconcepcional.
Este estudio fue publicado en Diciembre
del 2003 y se denominó ETROP (Early
Treatment ROP) y adelantó que la presencia de
plus en cualquier tipo de ROP en zona I debe
considerarse como un estadio 3.
Propuso dos tipos para decidir sobre los casos
más graves y su tratamiento:
1. Tipo 1 (el más grave)
• Cualquier estadio de ROP en zona I con
enfermedad plus.
• ROP 3 en zona I sin plus.
• ROP 2 ó 3 en zona II con plus.
2. Tipo 2
• ROP 1 ó 2 en zona I sin plus.
• ROP 3 en zona II sin plus.
Mientras que el tipo 1 deberá ser tratado, considerado
ROP preumbral, el tipo 2 deberá ser
controlado hasta su preumbral o resolución
definitiva, que consiste en la vascularización
completa de la retina.
El hallazgo de ROP umbral, como fuera definida
por el Estudio Multicéntrico de Crioterapia para
la Retinopatía del Prematuro, no será en adelante
el único criterio para decidir el tratamiento.
En la actualidad se considera que el tratamiento
debe ser realizado en forma más temprana
para poder lograr retinas de mejor estructura y
funcionalidad.
El objeto del tratamiento es la ablación de la retina
avascular, que se encuentra por delante del shunt
(vanguardia), a fin de cortar el estímulo generado
en esta zona de hipoxia y que lleva a la formación
de neovasos. No debe tratarse la zona del cordón
y la proliferación fibrovascular para no producir
hemorragias que van a empeorar el cuadro.
Para el tratamiento de la ROP se recurre a la
criocoagulación o a la fotocoagulación con láser
a fin de obtener una correcta ablación. Hoy se
considera de elección la fotocoagulación.
La enfermedad plus es definida como un grado
de dilatación y tortuosidad de los vasos posteriores
de la retina según lo define una fotografía
estándar.13 Se tendrá especial cuidado al determinar
la zona de la enfermedad. El número de
horas de reloj de la enfermedad puede no ser ya
el factor determinante al recomendar el tratamiento
ablativo. El tratamiento debiera realizarse
dentro de las 72 h de la determinación de
que la enfermedad es tratable para minimizar el
riesgo de desprendimiento de retina.
El paciente tratado con foto o con criocoagulación,
debe ser controlado para observar la evolución
de la ROP mediante la oftalmoscopia
binocular indirecta. Es aconsejable la primera
observación alrededor del séptimo día.
Ya a los quince días se puede inferir cuál va a ser
la evolución de la ROP a partir de la aparición
de algunos signos de regresión:
• Disminución de la tortuosidad y dilatación
vascular.
• Disminución de los vasos iridianos y
• Vascularización en zona anterior al shunt.
h. El cese de los exámenes para la pesquisa en
etapa aguda se basarán en la edad y en los
hallazgos oftalmológicos.14 Los hallazgos que
sugieren que los exámenes pueden discontinuarse
incluyen los siguientes:
• Vascularización retiniana en zona III lograda
sin ROP previa en zonas I o II (si existe
alguna duda de parte del examinador acerca
de la zona, o si la edad post-menstrual es
menor a 35 semanas, se realizarán exámenes
confirmatorios).
• Vascularización completa de la retina.
• Edad post-menstrual de 45 semanas y no
hay enfermedad preumbral (definida como
ROP estadio 3 en zona II, cualquier ROP en
zona I) o peor.
• ROP en regresión15 (asegurarse que no está
presente tejido vascular anormal que sea
capaz de reactivación y progresión).
h. La comunicación entre los padres y los miembros del Equipo de Salud es muy importante. Los padres estarán al tanto de los exámenes para detectar ROP, serán informados si su hijo desarrolla ROP, y actualizados posteriormente acerca de su progresión. Las posibles consecuencias de la ROP severa se discutirán en el momento en que se presenta un riesgo significativo de evolución visual pobre. Se recomienda además que se documenten estas conversaciones con los padres en los reportes médicos o de enfermería.
i. En cada Unidad Neonatal se definirán claramente
los responsables del examen y el seguimiento
de los pacientes en riesgo de ROP. Criterios
más restrictivos deberán fundamentarse en
un cabal conocimiento de la incidencia anual de
ROP en cada unidad en los últimos cinco años,
según peso al nacer y edad gestacional, estableciendo
estos límites mediante consultas y acuerdo
entre los servicios de neonatología y oftalmología.
Se registrarán estos criterios, que serían
iniciadores de los exámenes oftalmológicos
(normativa particular).
Si se valora el alta hospitalaria o la derivación
del paciente a otro centro antes que la maduración
retiniana haya progresado hasta la Zona
III, o si el paciente ha sido tratado con cirugía
ablativa y no está aún completamente cicatrizado,
se asegurará un apropiado seguimiento
oftalmológico, y se realizarán los arreglos necesarios
para estos exámenes antes del alta o la
derivación. El médico de cabecera que deriva,
luego de consultar al oftalmólogo tratante, es
el responsable de comunicar qué exámenes
oculares se necesitan y en qué momento, al
médico responsable que recibe al paciente. El
nuevo médico de cabecera se cerciorará del
estado ocular del paciente mediante el informe
de la Historia Clínica y la comunicación con el
médico que transfiere, y de este modo organizará
los exámenes requeridos en adelante, convocando
a un oftalmólogo de reconocida y
actual experiencia en examinar prematuros
para detección de ROP, para que los realice en
tiempo y forma. En el caso del alta del paciente,
se organizarán sus controles para que ellos
continúen adecuadamente, si no ha cesado la
necesidad de exámenes, con el criterio que se
señala en la recomendación.
Si estas gestiones de comunicación y seguimiento
no se pueden realizar, el paciente no
debe ser derivado o dado de alta hasta que la
Unidad que da de alta o deriva al paciente no
haya realizado los arreglos necesarios.
Si se delega en los padres la responsabilidad de
efectuar el seguimiento oftalmológico post alta,
ellos habrán comprendido:
1. El riesgo potencial de disminución visual
severa y aún ceguera.
2. Que existe un tiempo crítico en el que hay
que actuar para que el tratamiento tenga
éxito.
3. Que los exámenes de seguimiento en tiempo
y forma son esenciales para este éxito. Esta
información se dará en forma oral y escrita,
y los padres firmarán su acuerdo, del cual
deberá incorporarse una copia a la HCL del
paciente.
j. Los pediatras y demás personal de salud a cargo de niños que padecieron ROP, independientemente de que haya requerido o no tratamiento, estarán alertas ante el riesgo de aparición de otros trastornos visuales aparentemente no relacionados, tales como estrabismo, ambliopía, cataratas, etc. Está indicado el seguimiento oftalmológico post-alta para todos estos problemas potenciales.
k. Este consenso reemplaza al previo SAP-CAO.16 Está en proceso de cambio permanente y podrá ser modificado a medida que se conozcan factores de riesgo adicionales, resultados de tratamientos y evolución a largo plazo de esta enfermedad.
* Para la evaluación de la EG utilizar la mejor estimación obstétrica obtenida de la FUM y la ecografía fetal precoz. Si no se dispone
de este dato, se sugiere determinarla mediante el P50 de la tabla de Lejarraga-Fustiñana para el PN del paciente. (Ej.: el P50 de un
PN de 1.800 g corresponde a una EG de 32 semanas). Mediante este criterio la EG se sobreestimará en pacientes con retardo del
crecimiento intrauterino, pero no se SUBESTIMARÁ, reduciéndose el riesgo de primer examen ocular tardío. Se sugiere no utilizar
métodos de estimación de EG por examen físico.
** Considerar factores de riesgo, entre otros, a los siguientes: asistencia respiratoria mecánica, administración no monitoreada de O2 de cualquier tipo y duración, transfusión con hemoglobina adulta, hemorragias intraventriculares grados III-IV, ductus arterioso
permeable, displasia broncopulmonar u otra enfermedad pulmonar crónica que requiera O2, episodios de hiperoxia-hipoxia , shockhipoperfusión,
apneas, maniobras de reanimación, acidosis neonatal, sepsis, meningitis, procedimientos quirúrgicos.
1. Benítez A, Sepúlveda T, Lomuto C, et al. Grupo Colaborativo Multicéntrico NO-ROP de Argentina, Ministerio de Salud. Severe retinopathy of prematurity and neonatal practices in Argentina in 2002. A national survey. (abstract 3011) Pediatric Academic Societies, 2004 Annual Meeting, SF, EEUU.
2. Bouzas L, Bauer G, Novali L y col. Why is retinopathy of prematurity the most frequent cause of neonatal admissions in a large NICU referral center of Argentina? (abstract 3010) Pediatric Academic Societies 2004 Annual Meeting, San Francisco, CA, EEUU.
3. Early treatment for retinopathy of prematurity. Cooperative Group. Revised indications for the treatment for retinopathy of prematurity: results for the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophtalmol 2003; 121:1684-1694.
4. Phan HM, Nguyen PN, Reynolds JD. Incidence and severity of retinopathy of prematurity at Vietnam, a developing middle-income country. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 2003; 40:208-212.
5. International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophthalmol. 2005; 123: 991-999.
6. Palmer EA, Flynn JT, Hardy RJ, et al. Incidence and early course of retinopathy of prematurity. Ophtalmology 1991; 98:1628-1640.
7. LIGHT- ROP Cooperative Group. The design of a multicenter study of light reduction in retinopathy of prematurity. J Pediatr Ophtalmol Strabismus 1999; 36:257-263.
8. Hutchinson AK, Saunders RA, O'Neil JW, Lovering A, Wilson ME. Timing of initial screening examination in retinopathy of prematurity. Arch Ophtalmol 1998; 116:608- 612.
9. Reynolds JD, Hardy RJ, Kennedy KA, Spencer R, et al. Lack of efficacy of light reduction in preventing retinopathy of prematurity. Light Reduction in Retinopathy of Prematurity. (LIGHT- ROP) Cooperative Group. N Engl J Med 1998; 338:1572-1576.
10. Reynolds JD, Dobson V, Quinn GE, et al. Evidence-based screening criteria for retinopathy of prematurity: natural history data from the CRYO-ROP and LIGHT-ROP studies. Arch Ophtalmol 2002; 120:1470-1476.
11. International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited. Arch Ophtalmol 2005; 123:991-999.
12. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity. Cooperative Group. Revised indications for the treatment for retinopathy of prematurity: results for the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophtalmol 2003; 121:1684-1694.
13. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity. Cooperative Group. Multicenter trial of Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity: preliminary results. Arch Ophtalmol 1988; 106:471-479.
14. Ver arriba cita 12.
15. Repka MX, Palmer EA, Tung B. Involution of retinopathy of prematurity. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Arch Ophtalmol 2000; 118:645-659.
16. Comité de Estudios Feto neonatales, Sociedad Argentina de Pediatría. Recomendaciones para la pesquisa de la retinopatía del prematuro. Arch Argent Pediatr 1999; 97(5):349. Revisadas en el Workshop sobre Prevención de Ceguera por Retinopatía de la Prematurez, IAPB/SAP/ CAO, Bs. As. 11 de septiembre de 2002.