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Infección urinaria y reflujo vesicoureteral: qué es necesario hacer
Urinary infection and vesicoureteral reflux: what we need to do
Es probable que no haya otro tema en la urología
pediátrica actual que genere más dilemas y
controversias que el estudio de la infección urinaria
(ITU) y el reflujo vesicoureteral (RVU) en la
infancia. En los tres últimos años han sido publicados
cuatro trabajos científicos de investigación
sobre el tema con un adecuado nivel de evidencia1-
4 y otros se están desarrollando.5 Por lo tanto,
son bienvenidos todos los esfuerzos para agregar
más luz a un problema frecuente y complejo.
Manuel Díaz Álvarez y el grupo de pediatría y
neonatología de Hospital Pediátrico Universitario
de La Habana, Cuba han desarrollado un trabajo
de neto corte epidemiológico para la detección de
RVU en niños que presentaron infección urinaria
sintomática comprobada en el primer mes de vida.
Es de destacar el esfuerzo realizado en utilizar
al máximo la información generada por este
grupo de pacientes para definir cuál es la posibilidad
de que un neonato tenga RVU y que merezca por lo tanto control y eventual tratamiento. Dos
elementos diagnósticos que habrían enriquecido
esta información hubieran sido determinar el porcentaje
de pacientes que presentaron diagnóstico
prenatal de uropatía e hidronefrosis y definir la
ausencia o presencia de RVU y el tipo de lesión
parenquimatosa relacionada con él, mediante un
centellograma renal. El diagnóstico prenatal de
hidronefrosis es cada día más frecuente y permite
detectar casi un 100% de aquellos reflujos
secundarios a patologías obstructivas. De ese modo
podemos evaluar al grupo de pacientes con
hidronefrosis neonatal que podrían tener RVU
primario grave mediante datos ecográficos
como la dilatación ureteral, forma y
grosor de la pared vesical y cambios en
el parénquima renal con hiperecogenicidad
y quistes corticales. Una ecografía
normal en el tercer trimestre de embarazo
puede descartar casi por completo la
posibilidad de una alteración estructural grave del árbol urinario y hace prácticamente innecesaria
su repetición en la etapa neonatal ante un episodio
de ITU, tal como ha sido nuestra experiencia
clínica publicada en 2006.6 El grupo de pacientes
analizado por Díaz Álvarez y col. muestra en una
lógica medida lo que puede ocurrir en poblaciones
de embarazadas sin control ecográfico fetal
adecuado, en las cuales 1 de cada 5 neonatos con
infección urinaria van a presentar RVU, según la
conclusión de este trabajo. Es ampliamente conocida
la relación entre RVU fetal y el desarrollo de
displasia e hipoplasia renal, por lo que el centellograma
renal con DMSA en los primeros meses de
vida es una opción diagnóstica y pronóstica para
la evolución a mediano y largo plazo, ya que
muestra áreas de hipocaptación congénitas por
displasia y adquiridas por cicatrices pielonefríticas.
En el mismo sentido, otra aproximación al
problema del RVU puede ser utilizada con el fin
de reducir el número de cistouretrografías negativas
(un problema frecuente y de difícil manejo
en los centros radiológicos pediátricos) a través de
la utilización del centellograma renal con DMSA
o "top-down approach" como una opción que permite
identificar a aquellos pacientes con displasia
renal previa y, por lo tanto, con peor pronóstico
en su función renal a largo plazo.7 Este hecho cobra
más valor ahora debido a que sabemos que la
aparición de nuevas lesiones renales o cicatrices
pielonefríticas es afortunadamente menos frecuente
de lo esperado.8
La gran diferencia de pacientes ingresados de
sexo masculino en este estudio muestra claramente el hecho de ser niños no circuncidados que presentan
con más frecuencia ITU en el primer y segundo
mes de vida con baja tasa de RVU. Esto explica el
comentario de Díaz Álvarez y col. sobre la alta tasa
de RVU primario en una población de pacientes
circuncidados en Israel. No se pudo demostrar, como
hubiera sido esperable, que los RVU diagnosticados
en estos niños fueran de un grado mayor
que en las niñas, probablemente por las características
urodinámicas de la vejiga fetal masculina.
El diagnóstico y el tratamiento del RVU está pasando en nuestros días por una etapa de cambio
y revisión de conductas médicas, en especial
en los estudios a realizar en cada paciente
con ITU y en la amplia utilización de
profilaxis antibiótica como parte del tratamiento.
El NICE o Instituto Nacional
para la Salud y Excelencia Clínica del
Reino Unido, publicó en 2006 una nueva
guía de estudio en una población con
elevado control prenatal y redujo la necesidad de
estudios complementarios. Dividió por edad (menores
de 3 meses, 3 meses a 3 años y mayores de 3
años) y señaló las recomendaciones en cada grupo
sobre la recolección de orina (para reducir la tasa
de falsos positivos), y la indicación de ecografía
renal y vesical, cistouretrografía y centellograma
renal con DMSA, 4 a 6 meses después de la infección,
con el fin de reducir el gran porcentaje de
estudios con resultados negativos.9
La profilaxis antibiótica generalizada es profundamente
cuestionada por casi todos los últimos
trabajos1-4,9 en especial en grados bajos y moderados
de reflujo (I a III) no sólo por no ser capaz de
evitar las recurrencias de ITU, sino también por
generar infecciones a E. Coli resistentes a trimetroprima-
sulfametoxasol y amoxicilina y a bacterias
del grupo hospitalario (Pseudomonas, Serratia,
Klebsiella).
El hecho de que sólo los pacientes con RVU
moderado a grave (grados III y IV) podrían eventualmente
beneficiarse con tratamiento médico o
quirúrgico para reducir el número de ITU recurrentes
con fiebre y que los pacientes con bajos
grados de RVU (I y II) nunca desarrollarán una
lesión renal en el centellograma con DMSA, hace
inclusive dudar a un grupo de investigadores de
la necesidad de estudiar con cistouretrografía a
todos los niños que presentan una ITU, tal como
lo plantea una revisión sistemática del grupo colaborativo
Cochrane del año 2007.10
Dado que la cistografía es un estudio invasivo
y con gran exposición radiológica, deberíamos
optimizar su indicación determinando la asociación del grado de reflujo (desde ya muy importante
en el pronóstico de curación espontánea)
con variables urodinámicas (cistovideourodinamia)
que aportan una mayor cantidad de datos al
margen del grado, como son la presión y el volumen
vesical al momento del episodio de reflujo,
la coordinación vesico-esfinteriana, la peristalsis
ureteral, la acomodación o compliance vesical y
el volumen residual postmiccional.
Mientras se esperan los resultados de mejores
estudios controlados y aleatorizados, que se encuentran
en ejecución, será necesario mantener
un criterio clínico individualizado para cada caso;
tomando en cuenta no sólo las características médicas
y los estudios de imágenes, sino también la
estructura sanitaria en el lugar donde vive el paciente,
incluyendo la posibilidad de control periódico
y tratamiento médico y quirúrgico adecuado
ante una ITU recidivada.
Dr. Eduardo Ruiz
Dr. Ignacio de Badiola
Servicio de Cirugía y Urología Pediátrica
Hospital Italiano de Buenos Aires
1. Garin EH, Olavarría F, García Nieto V. et al. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006;117(3):626-32.
2. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, et al. Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007;298(2):179-86.
3. Roussy-Kesler G, Gadjos V, Idres N, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol 2008;176(2):674-679.
4. Pennesi M, Travan L, Peratoner L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized controlled trial. Pediatrics 2008;121:e1489-e1494.
5. Greenfield SP, Chesney RW, Carpenter M, et al. Vesicoureteral reflux: the RIVUR study and the way forward. J Urol 2008;179(2):405-407.
6. Llera J, Caruso M, Ruiz E. Evaluación de las ecografías renales prenatal y posinfección, en niños pequeños con un primer episodio de infección urinaria. Arch Argent Pediatr 2006;104(4) 328-332.
7. Pohl H, Belman B. The "Top-down" approach to the evaluation of children with febrile urinary tract infection. Adv Urol 2009;(783409)1-5.
8. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, et al. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med 2003;348(3):195-202.
9. National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. London, UK: National Institute for Health and Clínica Excellence, August 2007. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk//CG54.
10. Hodson EM, Wheeler DM, Smith GH, et al. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2007. jul 18(3):CD001532. Review.