Plumbemia en niños de la ciudad de La Plata, Argentina y su relación con la deficiencia de hierro y los factores de exposición al plomo
Blood lead levels in children from the city of La Plata, Argentina. Relationship with iron deficiency and lead exposure risk factors
Bioq. Liliana Disalvoa, Lic. Claudia Aaba, Bioq. Silvia Pereyrasa, Bioq. Jorgelina Pattína, Lic. María Apezteguíaa, Dr. Juan Carlos Iannicellia, Dra. Ana Girardellia y Bioq. Ana Vareaa
a. Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP)"Prof. Dr. Fernando E. Viteri", del Hospital de Niños de La Plata, (MS/ CIC-PBA).
Conflicto de intereses: Ver página 305.
Correspondencia: Bioq. Liliana Disalvo: lilianadisalvo@yahoo. com.ar
Recibido: 7-11-08
Aceptado: 27-5-09
RESUMEN
Introducción. La exposición ambiental al plomo
constituye un problema de salud pública en
todo el mundo y los niños son más vulnerables
a sus efectos tóxicos. Numerosas publicaciones
demuestran que la deficiencia de hierro y la intoxicación
por plomo pueden asociarse, pero en
la Argentina los estudios publicados sobre población
pediátrica son escasos. Nuestro objetivo
fue establecer la plumbemia en niños y determinar
su relación con la deficiencia de hierro y con
factores de exposición.
Población, material y métodos. Se realizó un
estudio transversal en 93 niños (6 meses-5 años)
que concurrieron al Hospital de Niños de La Plata
para controles de salud. Se aplicó una encuesta socioambiental
y se determinaron las concentraciones
de plomo, hemoglobina y ferritina en sangre.
Resultados. La media geométrica de plomo en
sangre fue 4,26 μg/dl (IC 95%: 3,60-5,03), con
una prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl de
10,8%. Se encontraron concentraciones de plomo
más elevadas en los niños en cuyos hogares se
desarrollaban actividades contaminantes (6,74
contra 3,78 μg/dl; p= 0,005) y en quienes habitaban
en viviendas precarias (5,68 contra 3,71 μg/dl; p= 0,020). Las plumbemias ≥ 10 μg/dl
se asociaron significativamente con la deficiencia
de hierro (OR: 5,7; IC 95%: 1,34-23,41) y con
la actividad domiciliaria contaminante (OR: 4,8
IC 95%: 1,12-20,16).
Conclusión. La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl es preocupante en la población estudiada.
Los factores de riesgo asociados a dichas concentraciones
fueron la deficiencia de hierro y el
desarrollo en el hogar de actividades relacionadas
con la manipulación de plomo.
Palabras clave: Plomo; Deficiencia de hierro; Exposición ambiental; Niños.
SUMMARY
Introduction. Environmental exposure to lead
and the subsequent poisoning are a main public
health concern worldwide. Children have a higher
vulnerability to lead toxic effects, and many
reports have shown the association between iron
deficiency and lead poisoning. In Argentina, reports
about lead levels in children are scarce. Our
aims were to assess blood lead levels in children
and determining their relationship with iron deficiency
and known lead exposure risk factors.
Material and methods. We performed a crosssectional
study in a sample of 93 children (age
range, 6 months to 5 years) receiving care at La
Plata Children´s Hospital. A social and environmental
survey was done, and blood lead, hemoglobin
and ferritin levels were assessed.
Results. Geometric mean blood lead level was
4.26 μg/dl (95% CI, 3.60-5.03); prevalence of
blood lead levels ≥ 10 μg/dl was 10.8%. Higher
blood lead levels were found in children living
in households with lead-handling contaminating
activities (6.74 vs. 3.78 μg/dl; p= 0.005) and in
very low-income households (5.68 vs. 3.71 μg/
dl; p= 0.020). The presence of blood lead levels ≥ 10 μg/dl was strongly associated with iron
deficiency (OR 5.7; 95% CI: 1.34-23.41) and with
lead-handling activities at home (OR 4.8; 95%
CI: 1.12-20.16).
Conclusion. The prevalence of blood lead levels ≥ 10 μg/dl is a matter of concern in the population
studied. Iron deficiency and development
of lead-handling activities at home were the risk
factors associated with high blood lead levels.
Key words: Lead poisoning; Iron deficiency; Environmental exposure; Children.
INTRODUCCIÓN
La exposición ambiental al plomo
en la infancia es un problema importante
que amenaza la salud de los niños.1,2 Los efectos adversos del plomo incluyen
déficit cognitivo, neurotoxicidad,
trastornos de la conducta, retardo en el
crecimiento, reducción de la síntesis del
grupo hemo y problemas auditivos.3-6
El plomo se utiliza para varios propósitos
industriales, como la fabricación
de pinturas y baterías, la industria
del cable, de cañerías y la cerámica; tal
actividad resulta en la contaminación
del aire, el agua, el polvo, la comida y el suelo. Las fuentes y las vías de exposición al
plomo varían de un área a otra y de un país a otro.
Los niños son más vulnerables a la intoxicación
por plomo (saturnismo) debido a ciertas condiciones
especiales, como menor masa corporal, sistema
nervioso en desarrollo, mayor tasa de absorción
y menor tasa de eliminación, y por los comportamientos
propios de la edad: mayor actividad exploratoria,
succión de pulgares, pica, etc.7
En 1991, el Centro para el Control y la Prevención
de Enfermedades de los EE.UU. (CDC, por
su sigla en inglés) definió que la plumbemia que
debe impulsar acciones de salud pública es de 10 μg/dl.8 Sin embargo, las investigaciones realizadas
posteriormente han fortalecido los indicios de
que el desarrollo físico y mental de los niños puede
verse afectado con concentraciones < 10 μg/dl,
de manera que no hay un umbral seguro para los
efectos nocivos del plomo.9-12
Los programas de prevención y regulación
destinados a reducir la exposición al plomo tuvieron éxito en muchos países.13-15 En la Argentina, no
sólo no existen dichos programas, sino que la información
disponible sobre las plumbemias en la
población infantil se focalizan en poblaciones con
alto riesgo de exposición al metal16-18 y son escasos
los estudios que documentan concentraciones
de plomo en niños expuestos ambientalmente.19,20
La deficiencia de hierro y el saturnismo son
problemas comunes en poblaciones infantiles de
diferentes partes del mundo y algunos factores de
riesgo se comparten: niños menores de 5 años, de
bajos recursos y expuestos a contaminación ambiental. 21 Si bien numerosos estudios han demostrado la
asociación entre deficiencia de hierro y plumbemias
elevadas,22-24 en otros, la asociación es menos consistente. 25 La naturaleza de dicha relación no ha sido
completamente dilucidada, pero la caracterización
de un transportador común hierro-plomo26 y los
estudios epidemiológicos en niños sugieren que la
deficiencia de hierro puede incrementar la susceptibilidad
a la intoxicación por plomo.
Por la importancia y actualidad internacional
del tema y los pocos estudios en nuestro país que
documentan plumbemias en población infantil
con exposición ambiental, se decidió realizar este
estudio para establecer las concentraciones de
plomo en sangre en niños que asisten al Hospital
de Niños "Sor María Ludovica", de La Plata, y determinar
su relación con la deficiencia de hierro y
con factores de exposición al metal.
POBLACIÓN Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal donde se evaluaron
93 niños, de 6 meses a 5 años, que concurrieron
por controles de salud a los consultorios
externos del Hospital de Niños "Sor María Ludovica",
de La Plata, Argentina, durante los meses de
julio a octubre del 2006. La selección de los niños
fue al azar, sobre la base de un muestreo sistemático:
uno de cada 3 niños a los que se les solicitaban
controles sanguíneos de rutina, eran invitados a
participar. En todos los casos se contó con el consentimiento
informado de los padres. Se excluyeron
los niños con enfermedades crónicas diagnosticadas,
enfermedades agudas o infecciosas en el momento
del estudio y los que no aceptaron participar.
El tamaño de la muestra se calculó para obtener una
estimación de la prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl con una confiabilidad de 95% y un error del
6%; suponiendo una prevalencia inferior al 10%.
Se realizó un cuestionario sobre características
ambientales, sociodemográficas y económicas a
los adultos responsables del cuidado de cada niño,
que permitió definir los factores de riesgo de exposición
al plomo y caracterizar la población. Las
variables relevadas fueron: hábitos del niño (pica,
chuparse el dedo, llevarse objetos a la boca, lavado
de manos), actividades domiciliarias familiares
relacionadas con manipulación de plomo (fundición
de cables, desarme de baterías, construcción
de plomadas para pesca, plomería, mecánica) y
proximidad a fuentes de exposición (presencia de
industrias, talleres de autos, avenidas de intenso
tránsito vehicular, vías de ferrocarril, basurales y
arroyos a una distancia menor de 100 metros de
la vivienda). También se indagó acerca del lugar
de residencia, composición del grupo familiar conviviente,
cobertura social, situación ocupacional y
nivel educacional de los padres, condiciones habitacionales
(tipo y antigüedad de la vivienda, presencia
de pintura descascarada) y nivel de ingreso
del hogar; este último ítem permitió clasificar los
hogares en pobre indigente, pobre no indigente y
no pobre, según la metodología del Instituto Nacional
de Estadísticas y Censos (INDEC).
Se obtuvo una muestra de sangre venosa en
ayunas para determinar la plumbemia, el hemograma
y la ferritina.
La plumbemia se determinó por espectrofotometría
de absorción atómica-atomización electrotérmica
(equipo Varian AA 840, con inyector
automático y horno de grafito; longitud de onda:
283,3 nm) en el laboratorio de la Cátedra de Toxicología
y Química Legal de la Facultad de Farmacia y
Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires. Se
siguió la técnica descripta por López y col.27 El límite
de detección del método fue de 1 μg/dl.
El hemograma se realizó mediante un contador
hematológico automatizado (Pentra 60, ABX
Diagnostics) y la ferritina por inmunoanálisis quimioluminiscente
automatizado (Access- Beckman
Coulter), en el Laboratorio Central del Hospital de
Niños "Sor María Ludovica", de La Plata.
Se definieron las variables: deficiencia de hierro
(ferritina < 15 ng/ml),28 anemia (hemoglobina <11 g/dl)28 y concentraciones de plomo elevadas
(plumbemia ≥ 10 μg/dl [0,48 umol/l]).8 Los niños
que presentaron plumbemias ≥ a 10 μg/dl fueron
derivados al Servicio de Toxicología para completar
su diagnóstico y tratamiento.
El protocolo de investigación fue aprobado por
el Comité de Ética del Hospital de Niños "Sor María
Ludovica" de La Plata.
Análisis estadístico: el análisis estadístico se realizó mediante el Programa Estadístico SPSS 10 para
Windows. Para un primer análisis, el nivel de plomo
en sangre fue considerado como una variable continua.
Los resultados de las plumbemias y las concentraciones
de ferritina se expresaron como medias
geométricas con intervalos de confianza del 95%.
Las variables consideradas como factores de
riesgo de exposición al plomo, incluida la deficiencia
de hierro, fueron transformadas en variables
dicotómicas para su análisis.
Se utilizó la prueba de Mann Whitney para
comparar las plumbemias según sexo, deficiencia
de hierro, anemia y los distintos factores de
riesgo. Se utilizó la prueba de Kruskal Wallis para
comparar dichas concentraciones según edad
y nivel de ingresos. Se consideró estadísticamente
significativo un valor de p < 0,05.
Se compararon también las plumbemias según
la deficiencia de hierro en el grupo de niños < 2
años, debido a que la deficiencia de hierro afecta
particularmente a los niños de menor edad.
Posteriormente, la plumbemia fue dividida en
dos categorías: ≥ 10 μg/dl y < 10 μg/dl. Se analizó la asociación entre plumbemias ≥ 10 μg/dl con
los factores de riesgo (se incluyó también la deficiencia
de hierro), mediante la prueba de Fisher.
En los casos en que se halló asociación estadísticamente
significativa se calculó el OR con un intervalo
de confianza del 95%.
Por último, se ajustó un modelo de regresión logística
para prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl,
incluyendo, como variables independientes, las
posibles variables confundentes (edad, sexo, condición
socioeconómica) y los factores de riesgo
(cercanía a avenidas, actividad domiciliaria relacionada
con plomo, vivir en casilla de madera
y deficiencia de hierro). Como resultado de este
modelo, se calcularon los OR corregidos por las
variables confundentes.
RESULTADOS
Análisis descriptivo
La edad promedio de los niños estudiados fue
2,9 años y la distribución según sexo fue 38 niñas
(40,9%) y 55 varones (59,1%).
El 89,2% de los niños vivían en zonas urbanas
y el 67,7% de las viviendas estaban construidas
con cemento; el resto eran construcciones precarias
(de tipo casilla) en las que se destacaban la
madera y la chapa como material de construcción.
El 64,0% de los encuestados residía en hogares
pobres y un tercio de ellos eran indigentes.
El 20,4% de las familias realizaba actividades
relacionadas con la manipulación de plomo (fundición de cables, desarme de baterías de autos,
armado de plomadas).
En la Tabla 1 se presentan las medias geométricas
de plomo y ferritina según edad, sexo y condición
socioeconómica. Para la población estudiada,
la media geométrica de plomo fue 4,26 μg/dl (IC
95%: 3,60-5,03). La prevalencia de plumbemias ≥ 10μg/dl fue de 10,8%.
Tabla 1. Distribución de la plumbemia según edad, sexo y condición socioeconómica
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las concentraciones de plomo según
grupos etarios, sexo o condición socioeconómica.
La media geométrica de ferritina fue de 24,19
ng/ml. (IC 95%: 21,06-27,78). La prevalencia de
deficiencia de hierro fue de 25,3%.
Los valores promedio de las variables hematológicas
estudiadas (hematócrito, hemoglobina e índices hematimétricos [hemoglobina corpuscular
media, concentración de hemoglobina corpuscular
media, volumen corpuscular medio, distribución
del tamaño eritrocitario]) se encontraron
dentro de valores de referencia según la edad (no
se muestran los datos).
A pesar de que la media de hemoglobina fue
11,52 g/dl (desvío estándar: 0,96), la prevalencia
de anemia de la población fue 27,5%. De los niños
anémicos el 36,0% presentó deficiencia de hierro.
Relación entre plomo sanguíneo
y factores de riesgo
Se compararon las plumbemias según la presencia
o no de los factores de exposición considerados,
incluida la deficiencia de hierro (Tabla 2).
Tabla 2. Concentraciones de plomo en sangre según presencia o no de factores de riesgo: comparación de medias geométricas
Al comparar las concentraciones de plomo en
sangre en los niños menores de 2 años (n= 33),
con deficiencia de hierro o sin ella, se observaron
valores significativamente mayores en el grupo
de niños deficientes en hierro (5,2 contra 3,7 μg/
dl, p= 0,043).
No se hallaron diferencias estadísticamente
significativas en las plumbemias al comparar los
niños anémicos y los no anémicos.
Asociación entre las plumbemias ≥ 10 μg/dl
y factores de riesgo
En la Tabla 3 se presentan los resultados del análisis de la asociación entre plumbemias ≥ 10
μg/dl y los factores de riesgo que mostraron una
tendencia o una diferencia significativa de medias.
Tabla 3. Asociación de concentraciones de plomo ≥ 10 μg/dl con factores de riesgo
La presencia de concentraciones de plomo ≥ 10 μg/dl se asoció fuertemente con la deficiencia de
hierro y con el desarrollo de actividades domiciliarias
relacionadas con la manipulación del metal.
En el grupo de niños menores de 2 años también
se observó una fuerte asociación con la deficiencia
de hierro. La prevalencia de plumbemias≥ 10 μg/dl fue de 30,8% en los niños con deficiencia
de hierro, mientras que ningún niño sin deficiencia
presentó concentraciones de plomo ≥ 10 μg/dl
(p= 0,017, prueba de Fisher).
La aplicación del modelo de regresión logística
mostró que aun corrigiendo por las variables confundentes,
los factores de riesgo asociados a plumbemias ≥ 10 μg/dl fueron la deficiencia de hierro y
el desarrollo en el hogar de actividades relacionadas
con la manipulación del metal (Tabla 4).
Tabla 4. Modelo de regresión logística para valores de plomo superiores a 10 μg/dl
DISCUSIÓN
El presente estudio es uno de los pocos realizados
en nuestro país que permitió evaluar
plumbemias en una población pediátrica que
asiste a controles de salud sin signos o síntomas
de intoxicación.
La media geométrica de plomo sanguíneo fue
4,26 μg/dl. Este resultado es inferior al hallado
por Hansen19 en niños de 6 meses a 9 años en la
ciudad de Córdoba (Argentina), pero superior al
hallado en países donde se han implementado estrategias
para disminuir la contaminación. Así, en
Estados Unidos, por ejemplo, la media geométrica
en niños de 1-5 años en el año 2002 fue 1,9 μg/dl,29 mientras que en Inglaterra, en 1995, fue 3,44 μg/dl.30Esta disminución progresiva también se observa
en algunos países latinoamericanos, como Costa
Rica y Uruguay.14,15 La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl en
la población pediátrica general varía de un país a
otro; en algunos, se observa que es inferior al 2%,
mientras que en otros supera el 80%.29,31,32 En nuestro
estudio, la prevalencia fue 10,8%, es decir, 1 de
cada 10 niños que concurren al hospital a controles
de salud presentan plumbemias ≥ 10 μg/dl sin manifestaciones
clínicas perceptibles al realizar un examen
clínico de rutina, pero existe el riesgo de que
sufran el impacto del plomo a largo plazo sobre la
capacidad cognitiva, la conducta y el desarrollo.4,9,10
Varios autores han encontrado una fuerte asociación
entre deficiencia de hierro e intoxicación
por plomo, particularmente en los estudios focalizados
en niños con edades comprendidas entre
1 y 6 años de edad.22-24 Dicha asociación es mayor
en niños de 1 a 2 años, menor en niños mayores y
no significativa en adultos.33
En nuestro estudio se encontró una clara asociación
entre deficiencia de hierro y valores de
plomo superiores a 10 μg/dl, que fue mucho mayor
en el grupo de niños menores de 2 años. La
alta prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl en los
niños con deficiencia de hierro es de suma importancia,
por la hipotética potenciación de los efectos
deletéreos de ambas sobre el sistema nervioso
central durante las etapas de desarrollo.34
Las fuentes de contaminación no siempre son
las mismas en los diferentes países. En Estados
Unidos, por ejemplo, la principal fuente de intoxicación
comunicada es la pintura con plomo;35 sin
embargo, en la población aquí estudiada, éste no
fue un factor de riesgo importante, ya que gran
parte de estas familias habitaban en casillas de madera
sin pintar y, de las que vivían en casas de cemento,
muy pocas refirieron pintura descascarada.
En la población pediátrica que estudiamos se
observó que el factor más importante asociado
a plumbemias ≥ 10 μg/dl fue el desarrollo en el
hogar de actividades contaminantes, como recolección
de metales para la venta, desarme de baterías,
fundición y quema de cables.
Los demás factores de riesgo estudiados no
mostraron una asociación significativa con valores
de plomo ≥ 10 μg/dl, tal vez debido al tamaño
muestral. Sin embargo, se halló que la
proporción de niños con plumbemias ≥ a 10 μg/dl
era mayor en los que habitaban viviendas de tipo "casilla"; con respecto a los que no lo hacían. Las
concentraciones de plomo fueron superiores en
los niños que habitaban en este tipo de vivienda
y en aquellos cuyos hogares eran indigentes. Es
posible que las condiciones de vida de estos niños
sean más precarias, con alimentación inadecuada,
malos hábitos de higiene y sin acceso al
agua potable, hechos que podrían predisponerlos
a mayor exposición ambiental y contaminación
por plomo.
Los datos obtenidos sugieren que la contaminación
crónica por plomo en la población infantil
de nuestra ciudad, asistida en un hospital público,
es un problema de salud que debe ser considerado
por los pediatras al efectuar el examen clínico
de rutina y por las autoridades sanitarias locales
para trabajar en su prevención.
Esta investigación, puede ser el punto de partida
para la realización de nuevos estudios que
permitirán profundizar el conocimiento de esta
problemática.
CONCLUSIONES
La prevalencia de plumbemias ≥ 10 μg/dl en
la población infantil de nuestra ciudad, que asiste
a un hospital público, fue de 10,8%.
La presencia de concentraciones de plomo ≥ 10 μg/dl se asoció fuertemente con la deficiencia de
hierro y con el desarrollo de actividades en el hogar
relacionadas con la manipulación de plomo.
Financiación
El presente trabajo de investigación fue realizado
con el apoyo de una Beca Ramón Carrillo-Arturo
Oñativia a nivel de Programas Sanitarios con
Apoyo Institucional (Ministerio de Salud de la Nación)
y del Instituto de Desarrollo e Investigaciones
Pediátricas (IDIP) "Prof. Dr. Fernando E. Viteri",
del Hospital de Niños de La Plata (MS/CIC-PBA).
Agradecimientos
A los doctores Néstor Pérez y Horacio González,
quienes han colaborado con su experiencia en
el desarrollo de esta investigación.
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