Prevalencia y características del reflujo vesicoureteral en niños que presentaron infección urinaria neonatal
Prevalency and characteristics of the vesicoureteral reflux in infants who suffered neonatal urinary tract infection
Dr. Manuel Díaz Álvareza, Dra. Bárbara Acosta Batistaa, Dr. Rodolfo Pérez Córdovaa, Dra. María Isabel Arango Ariasa y Dra. Bertha Delgado Marrerob
a. Servicio de
Neonatología.
b. Servicio de
Radioimagen.
Hospital Pediátrico
Universitario "Juan
M. Márquez".
La Habana, Cuba.
Conflicto de intereses:
Nada que declarar.
Correspondencia:
Dr. Manuel Díaz Álvarez
mfdiaz@infomed.sld.cu
Recibido: 19-11-08
Aceptado: 11-5-09
RESUMEN
Introducción. El riesgo de desarrollar daño renal
cicatrizal es mayor en edades tempranas de
la vida, fundamentalmente cuando el paciente
presenta reflujo vesicoureteral, lo cual hace imprescindible
identificar este reflujo tan precozmente
como sea posible. Nuestro objetivo fue
determinar la prevalencia y características de
presentación del reflujo vesicoureteral en niños
que padecieron infección del tracto urinario en
el período neonatal.
Pacientes y método. Estudio observacional, prospectivo
desde 1992 hasta 2007, de una cohorte de
recién nacidos que ingresaron con la primera infección
del tracto urinario adquirida en la comunidad,
de localización alta por criterios clínicos,
y en la que se realizaron estudios de ecografía
renal y uretrocistografía miccional. Se analizaron
las características clínicas y de radioimagen en la
presentación del reflujo vesicoureteral.
Resultados. En 358 pacientes la mediana de seguimiento
fue 19 meses (intervalo 1-104). La prevalencia
de reflujo vesicoureteral fue de 20,9%
(IC 95%: 16,4-26,2), con predominio del reflujo
vesicoureteral primario, con tasa de 18,1%. El reflujo
vesicoureteral fue unilateral en 40 pacientes,
con mayor afectación del riñón izquierdo,
y bilateral en 35 casos. El reflujo vesicoureteral
de los grados III o mayor (65,0%), superaron al
de bajo grado I o II en los pacientes con reflujo
vesicoureteral unilateral (35,0%). No hubo diferencias
significativas según el género.
Conclusiones. La presentación de una infección
del tracto urinario en el período neonatal se asoció con reflujo vesicoureteral en el 20,9% de los
casos, con predominio del reflujo primario y de
los grados dilatantes. No hubo diferencias según
el género.
Palabras clave: Recién nacido; Reflujo vesicoureteral; Infección del tracto urinario; Prevalencia.
SUMMARY
Introduction. The risk of developing renal scars
is higher in the first years of life, mostly when the
patient has vesicoureteral reflux, for that reason
is necessary to identify this reflux as early as possible.
Our aim was to determine the prevalence
and characteristic of presentation of vesicoureteral
reflux in infants who suffered neonatal urinary
tract infection.
Method. Observational, prospective study, from
1992 to 2007, of a newborn cohort that suffered
the first urinary tract infection acquired in the
community with upper localization for clinical
criteria, who had been carried out renal ultrasound
and mictional urethrocystography. We
analyzed the clinical and imaging characteristics
of the vesicoureteral reflux presentation.
Results. In 358 patients the median of follow up
was 19 months (range 1-104). The prevalence
rate of vesicoureteral reflux was 20.9% (IC 95%:
16.4-26.2), prevailing the primary vesicoureteral
reflux, with a rate of 18.1% patients. The vesicoureteral
reflux was unilateral in 40 patients,
with higher affectation of the left kidney, and
bilateral in 35 cases. The degrees III or higher
of vesicoureteral reflux (65.0%), overcame the
low degree I or II in the patients with unilateral
vesicoureteral reflux (35.0%). There wasn't significant
difference by gender.
Conclusions. The presentation of an urinary tract
infection in the neonatal period was associated
with vesicoureteral reflux in 20.9% of the cases,
most frequently caused by primary vesicoureteral
reflux and the dilatant degrees. There wasn't
significant difference by gender.
Key words: Newborns; Vesicoureteral reflux; Urinary tract infection; Prevalence.
INTRODUCCIÓN
Los niños que debutan con infección
del tracto urinario, incluido el
recién nacido, tienen con frecuencia
una anomalía del tracto urinario,
principalmente reflujo vesicoureteral
(RVU). La Academia Estadounidense
de Pediatría, por intermedio del Subcomité de Infecciones Urinarias, realizó una revisión de 77 trabajos cuyas
poblaciones fueron niños con infección
urinaria, y encontró un intervalo
de prevalencia de reflujo vesicoureteral
de 30-40%.1 Estos y otros datos han
permitido fundamentar la evaluación
de radioimagen en niños que tienen
una primera infección del tracto urinario, a pesar de las controversias que genera, al
considerarlos con alto riesgo de ser portadores de
reflujo vesicoureteral.
El daño renal cicatrizal puede ocurrir en 55,2-
59,0% de los niños,2,3 como consecuencia de reflujo
vesicoureteral o de infección del tracto urinario;
sobre todo cuando se presenta de manera recurrente,
facilitado por la presencia de reflujo vesicoureteral.
4 Esto a su vez puede llevar a otras
complicaciones, como hipertensión arterial, y algunos
de los pacientes evolucionar a la insuficiencia
renal crónica como evidencia el hecho de que
el trasplante renal en niños con insuficiencia renal
se deba, en un 36,0% de los casos, a reflujo vesicoureteral/
uropatía obstructiva.2,5-6
El reconocimiento del riesgo de reflujo en niños
pequeños, que han sufrido infección urinaria,
ha llevado a una mayor utilización de estudios de
radiomagen para el reconocimiento precoz del
reflujo, junto a mayor implementación de intervenciones
médicas o quirúrgicas. En general, se
asume que esta práctica puede repercutir favorablemente
al reducir la frecuencia de las complicaciones
anteriormente señaladas. Como el riesgo
de desarrollar daño renal cicatrizal es mayor en
edades tempranas de la vida, es imprescindible
identificar estas anomalías tan precozmente como
sea posible, así como la frecuencia con que éstas
se presentan. Nuestro objetivo fue determinar la
prevalencia y características de presentación del
reflujo vesicoureteral en niños que padecieron infección
del tracto urinario en el período neonatal.
PACIENTES Y MÉTODO
Este estudio observacional, prospectivo, incluyó
una cohorte de recién nacidos con la primera
infección urinaria adquirida en la comunidad de
localización alta por criterios clínicos, quienes fueron
ingresados en el Servicio de Neonatología del
Hospital Pediátrico Universitario "Juan M. Márquez",
desde febrero de 1992 hasta diciembre del
2007 y a los que posteriormente se realizaron estudios
de radioimagen de ecografía renal y uretrocistografía
miccional en su seguimiento por
consulta ambulatoria. La investigación fue aprobada
por el Comité de Ética y Consejo Científico
del Hospital. Se solicitó la firma del consentimiento
informado a los padres.
Los datos para el análisis se obtuvieron de las
historias clínicas de los pacientes ingresados junto
con los resultados de estudios bacteriológicos del
Servicio de Microbiología y del Servicio de Radiología
de nuestro hospital, a partir de la inclusión
de los pacientes en el estudio.
Las variables de estudio fueron: sexo (masculino-
femenino), edad cronológica (días), edad
gestacional (semanas completas), peso al nacer
(gramos), variables demográficas que permitieron
caracterizar la población de estudio; así como método de recolección de orina (por punción,
cateterismo, bolsa colectora), microorganismo
causal (bacteria aislada en urocultivo), edad
de realización de uretrocistografía (meses), tipos
de anomalías urinarias (diagnóstico clínico y
por radioimagen) y de reflujo vesicoureteral (primario-
secundario), grado (I-V) y su localización
(derecho-izquierdo-bilateral).
Cada paciente siguió un esquema de manejo
similar que consistió de los siguientes pasos:
. Después de egresado, el paciente se siguió ambulatoriamente para completar un régimen de antibióticos de al menos 10 días. Si hubo indicación médica se mantuvo con tratamiento antibiótico profiláctico. En este período inmediato de egresado el paciente se realizó un urocultivo después de un intervalo de al menos 3 días de haber culminado el esquema de tratamiento antibiótico a dosis terapéuticas, estando o no con antibioticoterapia profiláctica. Este urocultivo fue el que definió la curación de la infección urinaria, junto con la evolución clínica y resultados normales del sedimento urinario.
. Se realizó la primera consulta externa en la que se evaluó al paciente en su evolución clínica posterior al egreso, el cumplimiento del régimen terapéutico ambulatorio, la respuesta definitiva al tratamiento por el resultado del urocultivo, se brindaron además explicaciones y consejos en todas las consultas de seguimiento de posibles factores predisponentes a la infección urinaria.
. A todos los pacientes se les realizó ecografía renal y de vías urinarias en los primeros tres días del diagnóstico. La realización de la uretrocistografía miccional fue pasadas al menos 4 semanas de la curación de la infección urinaria. Para ello se utilizó la técnica estándar, con llenado completo de la vejiga y toma de vistas en fase de llenado y de micción espontánea. Se tomaron de 3 a 4 vistas.
La infección urinaria se diagnosticó por la presencia
de manifestaciones clínicas compatibles
con esta infección, junto con el crecimiento de un
microorganismo simple en orina en cualquier cantidad
de unidades formadoras de colonias (UFC)/
ml en muestras tomadas por punción vesical suprapúbica,
o más de 10.000 UFC/ml cuando fue
por cateterismo vesical, o más de 100.000 UFC/ml si se obtuvo por las otros métodos de recolección
de orina. Para los métodos de la punción vesical
y cateterismo, sólo se necesitó de una muestra de
orina, pero para las otras técnicas fue imprescindible
contar con dos muestras de orina, obtenidas
en momentos diferentes y que tuvieran el mismo
microorganismo. La consideración de localización
alta de la infección urianria se basó en la presencia
de alguno de los hallazgos clínicos o de laboratorio
siguientes: fiebre (temperatura axilar ≥37,5 oC),
fallo en el incremento de peso, velocidad de sedimentación
globular ≥20 mm/h, recuento leucocitario
en sangre <5,0 o ≥15,0 x 109/l, piuria >10.000/ml en orina no centrifugada.7,8
El grado de reflujo se basó en el nivel que el
medio de contraste alcanza durante la uretrocistografía
miccional y en el grado de dilatación del
tracto urinario. Se utilizó la Clasificación del Comité Internacional para Estudio del reflujo vesicoureteral9 y en los pacientes con reflujo bilateral
se consideró el de mayor grado.
El reflujo vesicoureteral se clasificó, además,
según fuera primario o secundario: el primario
correspondió con el reflujo causado por una deformidad
anatómica congénita de la unión ureterovesical,
que es aquel que no está asociado a otra
anomalía urinaria, o disfunción neurovesical predisponente
a reflujo; y fue secundario cuando se
acompañó de otras anomalías.10
En el aspecto estadístico, se calcularon tasas
de prevalencia del reflujo con su intervalo de
confianza (IC) al 95%, así como otros cálculos
de frecuencias absolutas y relativas expresadas
en medidas de resumen para datos cualitativos
(porcentajes) y para datos cuantitativos (media y
mediana) y de dispersión (desviación estándar e
intervalo intercuartílico), con el propósito de caracterizar
la población de estudio. Al comparar la
presencia de reflujo por sexo aplicamos la prueba
de la diferencia de proporciones y el nivel de
significación asumido para p fue <0,05. Los programas
utilizados fueron Epidat 3.1 y SSPS 11.5.
RESULTADOS
Se reclutaron un total de 358 pacientes, entre
los cuales hubo 714 unidades renales, porque 2
RN tuvieron agenesia renal unilateral (monorreno).
Para igual período de tiempo egresaron con
diagnóstico de infección urinaria un total de 556
pacientes. Los motivos para que una cantidad de
casos no se incluyeran en el estudio fueron fundamentalmente
la no asistencia a consulta de
seguimiento y verificación de curación de la infección
urinaria, no realización de los estudios de
radioimagen, particularmente la uretrocistografía
miccional (negativa familiar, problemas logísticos-
técnicos, seguimiento por otras instituciones,
etc.). La mediana de seguimiento fue de 19 meses
e intervalo 1er y 3er intercuartilo de 9 a 31 meses
(intervalo 1-104); mientras que estas mismas
mediciones, en cuanto a las características demográficas
de los pacientes para edad, peso al nacer
y edad gestacional fueron respectivamente de 15
días e intervalo intercuartilo de 10 a 21 días, 3.440
gramos con intervalo de 3.110 a 3.800 (intervalo
2.010-5.100 g) y 40 semanas intervalo intercuartilo
de 39 a 40 (intervalo 32-43 semanas). Hubo 318
recién nacidos del sexo masculino (88,8%). Todos
los pacientes masculinos eran no circuncidados. La
técnica de recolección de orina para el diagnóstico
de la infección urinaria se realizó en 341 pacientes
(95,3%) por punción vesical suprapúbica.
Los aislamientos bacterianos en los urocultivos
correspondieron en 336 pacientes a microorganismos
del género Enterobacteriaceae (93,8%), liderados
por E. coli en 234 (65,4%). La mediana para la
edad en la realización de la uretrocistografía miccional
fue de 5,2 meses, con intervalo intercuartilo
de 3 y 6,2 meses.
La prevalencia de reflujo fue de 20,9% (75/358),
IC 95%: 16,4-26,2. El reflujo primario se encontró en 65/358 pacientes (18,1%; IC 95% 14,0-23,1)
mientras que el reflujo secundario afectó a 10/358
pacientes con prevalencia de 2,8% (IC 95% 1,3-
5,1). Las malformaciones asociadas fueron: valva
de uretra posterior (4), doble sistema excretor (2),
divertículo vesical (2), agenesia renal unilateral
y ectopia renal (1) y agenesia renal unilateral sin
ectopia (1).
El reflujo fue unilateral en 40 pacientes
(53,3%), con mayor afectación del riñón izquierdo
(26/40= 65,0%), y bilateral en 35 casos (46,7%)
(Tabla 1). El reflujo de los grados III o mayor (grados
dilatantes) superó al de bajo grado I o II, pues
se detectaron 26 (65,0%) contra 14 (35,0%), respectivamente,
en los pacientes con reflujo unilateral.
La combinación de grados de reflujo bilateral predominante
fue III/III, presente en casi la mitad de
los niños, seguido por la combinación de grados
II/II en 5 casos, y por lo general, la mayoría incluyeron
un riñón con reflujo de grado dilatante.
El 82,7% de los casos de reflujo correspondieron a
varones y el 17,3% a niñas. (Tabla 2). Sin embargo,
proporcionalmente, el reflujo fue más frecuente
en las niñas (13/40) que en los varones (62/318).
No hubo diferencias significativas (32,5% contra
19,5%; p= 0,08). Cuando analizamos la proporcionalidad
por sexo en la presentación de reflujo de grados III a V, el comportamiento fue similar e,
igualmente, sin diferencias significativas (15,0%
contra 15,4%, p= 0,86).
Tabla 1. Grado y localización del reflujo vesicoureteral
en pacientes con infección del tracto urinario en el
período neonatal
Tabla 2. Grado de reflujo vesicoureteral en pacientes
con infección del tracto urinario en el período neonatal
según sexo
DISCUSIÓN
En esta cohorte de recién nacidos, que debutaron
con infección urinaria de localización alta
clínicamente, hemos encontrado una prevalencia
de reflujo de 20,9%, tanto primario como secundario.
La población de estudio está constituida por
recién nacidos a término y de buen peso al nacer,
que adquirieron la infección urinaria en la comunidad.
Como se demuestra en nuestro estudio, en
este período de la vida la infección urinaria afecta
fundamentalmente a recién nacidos del sexo masculino
y es ocasionada predominantemente por
microorganismos del género Enterobacteriaceae, liderados
por E. coli, lo cual está ampliamente descrito
en la bibliografía.11,12
Los informes de distintos autores exhiben casuísticas
disímiles en las características de presentación
de reflujo en la población infantil. En
nuestra casuística predominó el reflujo primario.
Este hallazgo concuerda con los informes de diferentes
investigadores, para similar población de estudio, y, aunque las prevalencias varían, se
aproximan a las de este estudio. López Sastre, en
un estudio multicéntrico de infección urinaria en
el período neonatal, encontró una prevalencia de
reflujo de 23,8% en aquellos recién nacidos con
infección urinaria adquirida en la comunidad;13 mientras que en 71 neonatos afectados de infección
del tracto urinario de un hospital universitario en
Turquía, la prevalencia de esta anomalía alcanzó el 15%.14 En 62 recién nacidos diagnosticados con
infección urinaria hubo 15 (24,2%) que presentaron
reflujo.11 Un estudio realizado en Israel con
45 recién nacidos evaluados por infección urinaria,
exclusivamente del sexo masculino, detectó 21
(46,7%) de los pacientes portadores de reflujo, de
los cuales 19 (42,2%) se consideraron reflujo primario. 15 Aquí, la tasa es más elevada que en los informes
anteriores, pero también es un selecto grupo
de neonatos del sexo masculino, que quizás pudo
influir en este resultado. En una amplia revisión de
la bibliografía en lengua inglesa hasta principios
del año 1999,16 se señala la frecuencia de reflujo
para diferentes grupos de niños de todas las edades
según la entidad o cuadro clínico que motivó la evaluación; para el grupo de pacientes con debut
de infección urinaria menores de un año de edad,
la prevalencia de reflujo se estableció en 31,0% (IC
95%: 26,6%-35,4%). Otro grupo de pacientes estudiados
son aquellos con historia de hidronefrosis
prenatal; en una revisión sistemática de los años
1980-2004,17 que abarcó las publicaciones en las que
se realizó una uretrocistografía a todos los recién
nacidos -con antecedentes de hidronefrosis prenatal-,
se demostró que la media de prevalencia de
reflujo primario y secundario fue 21,7% (intervalo
13,0-37,0%) y para el reflujo primario exclusivamente
de 14,9% (intervalo 11,0-20,0%). La Dra. Alconcher,
en la Argentina, estudió 150 neonatos con hidronefrosis prenatal leve y aislada y halló que el
13,0% de los pacientes estudiados con uretrocistografía
miccional presentó reflujo de bajo grado.18
En nuestra casuística predominó el reflujo unilateral,
con mayor afectación del riñón izquierdo,
así como los grados dilatantes, hallazgos similares
estos últimos a los de Kanellopoulos y cols.,11 Ylinen y cols.,19 que reunieron recién nacidos
diagnosticados con reflujo después de la primera
infección urinaria en esta etapa de la vida (entre
estos prevalecieron los grados dilatantes de reflujo).
Se ha comprobado consistentemente que
el reflujo se asocia al daño renal cicatrizal,2 pero
también es un hecho comprobado que los grados
mayores de reflujo incrementan las probabilidades
de deterioro renal con aparición de cicatrices. 2,20 El riñón fetal comienza a producir orina al
final de la novena semana de gestación,21 si existe
reflujo la presión intrapélvica que se eleva intermitentemente
provoca, sobre todo en los reflujos
de mayor grado, interferencia con el desarrollo
adecuado de la nefrogénesis; por tal razón, el riñón
no se desarrolla adecuadamente y está afectado
funcionalmente desde el nacimiento.
Hubo mayor frecuencia absoluta de reflujo en
pacientes del sexo masculino. Se ha comprobado
que el reflujo se detecta más precozmente en los
varones que en las niñas de manera significativa,
con una mediana de edad de 6 contra 27 meses,
respectivamente.22 Este hecho puede relacionarse
con la mayor frecuencia de presentación neonatal
de la infección urinaria en varones y la mayor
probabilidad de detectarla mediante radioimágenes,
como ya apuntábamos anteriormente. En
nuestra investigación, no hallamos diferencias
significativas en la prevalencia proporcional de
reflujo vesicoureteral, ni de los grados dilatantes
de esta anomalía entre los sexos.
Se ha investigado la distribución por sexo en la
presentación de reflujo y se ha comprobado que
cuando existen antecedentes de hidronefrosis prenatal,
el mayor grado de reflujo es más frecuente
entre los varones;23 algo similar sucede en la población
de neonatos que presentan su primera
infección urinaria, como plantean Ylinen y cols.19 Asimismo, Swerkersson y cols.24 hallaron grados
de reflujo significativamente mayores en los varones.
Como contrapartida, cuando se estudiaron
los hermanos de casos índice con reflujo, pudo
verificarse que las hermanas de una paciente índice
presentaron la anomalía significativamente
con mayor frecuencia que los hermanos varones,
mientras que no hubo diferencias de sexo para la
presentación de reflujo entre hermanos a partir de un caso índice del sexo masculino.25 Chand y
cols.26 estudiaron niños, con edades de 0-21 años,
a los que se les realizó uretrocistografía miccional
por diversos motivos y verificaron que las niñas
tuvieron el doble de probabilidad de tener reflujo,
pero el intervalo de edad de sus pacientes no resulta útil para comparar con nuestros resultados.
Tsai y cols.27 y Leroy y cols.,28 en sus casuísticas
independientes de niños menores de 5 años con
un primer episodio de infección urinaria, hallaron
resultados similares al nuestro (no hubo diferencias
significativas para la prevalencia y gravedad
del reflujo entre los sexos). Hallazgos similares comunicaron
los grupos de investigadores encabezados
por Kanellopoulos, en Grecia11 y Berrocal29 y Cleper en Israel,30 quienes reunieron poblaciones
de recién nacidos y lactantes con una primera
infección urinaria.
Un aspecto que deseamos destacar es la importancia
de establecer un diagnóstico precoz de
reflujo, a partir de la evaluación de radioimágenes,
necesaria e imprescindible para su identificación.
Tal proceder permite considerar una serie
de estrategias de manejo médico o quirúrgico, con
vistas a evitar males mayores, como la ocurrencia
de daño renal cicatrizal y sus consecuencias. Vale
recordar que el daño renal puede estar ya presente
desde el nacimiento en pacientes con reflujo
vesicoureteral grave. De hecho, se recomienda
realizar la uretrocistografía a todo lactante pequeño
que debuta con infección urinaria.8
Una limitación de esta investigación es que el
reflujo estudiado se circunscribe a una población
de niños que debutaron con infección urinaria en
el período neonatal, lo cual deja fuera de estudio a
otro gran grupo de pacientes en los que es elevada
la presencia de anomalías del tracto urinario, principalmente
reflujo, como aquellos con antecedentes
de pielectasia prenatal y sin infección urinaria
temprana en la vida (que pudo haber acaecido
con posterioridad al período neonatal). Como
virtudes del estudio destacamos que se trata de
una serie de pacientes numerosa, con características
muy similares, control prospectivo estrecho y
que, mientras duró la investigación, se mantuvieron
los mismos criterios de manejo, con un equipo
médico dirigido por el autor principal del estudio.
CONCLUSIÓN
La presentación de una infección del tracto
urinario en el período neonatal se asoció con reflujo
vesicoureteral en el 20,9% de los casos, con
predominio del reflujo primario y de los grados
dilatantes. No hubo diferencias entre los sexos.
Agradecimientos
A la Dra. Oramis Sosa Palacios por su colaboración
en la revisión de los aspectos estadísticos
del trabajo. A los Departamentos de Microbiología
y Radioimagen de nuestro hospital.
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