Efectos sobre la natremia por la administración de soluciones endovenosas hipotónicas en niños hospitalizados con infección respiratoria aguda baja
Effects on natremia of the intravenous hypotonic fluid administration in hospitalized children with acute lower respiratory tract infection
Dr. Facundo Jorro Baróna, Dra. Cecilia Balladoresa, Dr. Pablo Carreteroa, Dra. Luciana Lombardoa, Dr. Leonardo Manninoa y Dra. Sandra Martina
a. Hospital General de Niños "Dr. Pedro de Elizalde". Buenos Aires.
Conflicto de intereses:
Nada que declarar.
Correspondencia:
Dr. Facundo Jorro
Barón.
jorrobox@yahoo.com.ar
Recibido: 7-4-08
Aceptado: 26-5-09
RESUMEN
Introducción. Los pacientes pediátricos con infección
respiratoria aguda baja (IRAB) representan
un desafío para la prescripción de hidratación
parenteral, por el riesgo de desarrollar hiponatremia
aguda.
Objetivo. Evaluar si la administración de soluciones
hipotónicas endovenosas en pacientes con
IRAB condiciona una disminución en la natremia.
Métodos. Pacientes de 1 mes a 18 años internados
por IRAB que requirieron soluciones endovenosas.
Se excluyeron pacientes con comorbilidad
asociada. Se realizó ionograma plasmático previo
a la administración de soluciones endovenosas y
dentro de las 24 h subsiguientes. Se consideró significativo
un descenso en la natremia ≥4 mEq/l.
Datos analizados por pruebas de t de Student y regresión
logarítmica, nivel de significación p< 0,05.
Resultados. Mil treinta y nueve pacientes internados
con IRAB, 58 recibieron soluciones hipotónicas
endovenosas, 35 cumplieron criterios de
inclusión. El 57,1% eran varones, mediana de edad
3 meses (intervalo: 1-60). Recibieron 59,3 ± 24 ml/h
de líquidos endovenosos, 39,2 ± 16 ml/h de agua
libre de electrólitos y 2 ± 1,3 mEq/kg de sodio. La
natremia promedio al ingreso fue 141,2 mEq/l y,
en la segunda muestra, 139,3 mEq/l. El descenso
de la natremia fue 1,9 ± 4,8 mEq/l (IC95%: 0,2-3,5;
p< 0,026). En 11 pacientes descendió la natremia
inicial ≥ 4 mEq/l. Se observó que por cada mEq/l
que se incrementó el valor inicial de natremia, la
probabilidad de que disminuyera ≥ 4 mEq/l aumentó 40% (OR=1,39; IC95%: 1,1-1,8).
Conclusión. Se observó un descenso significativo
de la natremia inicial en 11 de 35 casos. A
mayor natremia inicial, mayor probabilidad de
observar un descenso en ella.
Palabras clave: Hiponatremia; Fluidoterapia; Infección respiratoria aguda baja.
SUMMARY
Introduction. Because of the risk of developing
hyponatremia, intravenous hydratation prescription
in children with lower respiratory tract
disease (LRTD) is challenging.
Objective. To evaluate if intravenous hypotonic
fluid administration in children with LRTD
leads to hyponatremia.
Methods. Patients aged 1 month to 18 years, hospitalized
for LRTD, requiring intravenous fluids
were included. Blood samples to determine sodium
levels were obtained before and within
the first twenty four hours of fluids administration.
A serum sodium decrease ≥ 4 mEq/L was
considered significative. Student t test and logarithmic
regression was used to analyze results
(significance level p<0.05).
Results. From 1039 patients hospitalized with
LRTD (58 received intravenous fluids), 35 patients
met the inclusion criteria. Median age
was 3 months (1-60 months), 57.1% were males.
Patients received 59.3 ± 24 ml/h of intravenous
fluids, 39.2 ± 16 ml/h of electrolyte free water
and 2 ± 1.3 mEq/kg of sodium. Serum sodium
was 141.2 mEq/l in the initial sample and 139.3
mEq/l in the second one. Mean serum sodium
decrease was 1.9 ± 4.8 mEq/l (IC 95%: 0.2-3.5;
p< 0.026). Eleven patients had a sodium decrease≥ 4 mEq/l, none showed clinical manifestation
of hyponatremia. For each mEq/l of increase in
initial natremia the odds of achieving a decrease
in serum sodium ≥ 4 mEq/l increases in 40%
(OR=1.39; IC 95%: 1.1-1.8).
Conclusion. A significant decrease in initial
serum sodium has been observed in 11 of 35 patients.
Higher initial serum sodium values increase
the odds of a significant decrease.
Key words: Hyponatremia; Parenteral fluid therapy; Lower respiratory tract infection.
INTRODUCCIÓN
La atención de pacientes pediátricos
con alteraciones complejas del medio
interno supuso nuevos desafíos en
la prescripción de terapia parenteral
para mantener la homeostasis del sodio
y el agua.
La hiponatremia, uno de los trastornos
más frecuentes en pacientes
hospitalizados,1 se define como un
nivel sérico de sodio inferior a 135
mEq/l.
En pacientes hospitalizados se han observado
descensos de las concentraciones séricas de cloro
y sodio de 5-6 mEq/l dentro de las primeras 48 h
de internación. Comparados con controles también
hospitalizados que no desarrollaron hiponatremia,
esos niños recibieron mayor volumen
de soluciones hipotónicas o tuvieron otras fuentes
de agua libre.2
En circunstancias normales, el cuerpo humano
puede mantener las concentraciones plasmáticas de
sodio dentro del intervalo normal (135-145 mEq/l)
a pesar de las variaciones en la ingesta de líquidos.
La defensa básica del organismo contra la hiponatremia
depende de la capacidad del riñón de generar
orina diluida y excretar agua libre.
En consecuencia, debe haber una fuente de
agua libre y la acción de la hormona antidiurética
(ADH) para impedir la excreción acuosa.2 Cuando
esto ocurre, los pacientes no pueden producir orina
suficientemente diluida para evitar la caída del
Na plasmático (PNa). Esta ganancia neta de agua
libre favorecería el pasaje de agua al interior de la
célula y de esa forma conduciría a edema celular.
En los niños, la administración de soluciones
endovenosas hipotónicas es una fuente de agua
libre. Hoorn y col. sugieren no administrar soluciones
hipotónicas a niños con una concentración
de Na en plasma <138 mEq/l.2
Por otro lado, se ha demostrado una secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD)
en pacientes con infección respiratoria aguda baja
(IRAB).4,5 Se ha observado una incidencia de hiponatremia
cercana al 45% en pacientes pediátricos
con neumonía y del 30% en niños con bronquiolitis
que requieren cuidados intensivos.6-8
Como en nuestro medio es frecuente administrar
soluciones hipotónicas endovenosas, el
propósito de este trabajo es determinar si existe
una disminución de la natremia en pacientes
hospitalizados por IRAB que reciben soluciones
endovenosas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo observacional,
donde los pacientes incorporados sirvieron
como sus propios controles.
Se consideraron para este trabajo todos los pacientes
de entre 1 mes y 18 años internados en el
Hospital "Dr. Pedro de Elizalde" con diagnóstico de
IRAB y requerimientos de soluciones endovenosas.
Se incluyó a los pacientes con IRAB que recibieron
sus aportes hidroelectrolíticos, exclusivamente
con soluciones endovenosas. Se definió IRAB como
toda entidad clínica que presentase dos o más
de los siguientes síntomas o signos: taquipnea, tos,
rales, tiraje intercostal, sibilancias y estridor.9 Las
soluciones que se prescribieron corresponden a las
utilizadas habitualmente en nuestro hospital (80-
100 ml/kg de líquido, ClNa 25-50 mEq/l, ClK 25
mEq/l), que se consideran hipotónicas.
Se excluyeron los pacientes que recibían diuréticos
y que tuvieran comorbilidad asociada
(enfermedad sistémica, endocrino-metabólica, insuficiencia
cardíaca, enfermedad renal).
El período de inclusión fue desde el 1 de marzo
hasta el 30 de octubre del año 2005.
Se realizó ionograma plasmático previo a la
administración de soluciones parenterales y dentro
de las 24 h subsiguientes a la administración
de las mismas. Las mediciones se realizaron con
el sistema de medición NOVA STAT PROFILE
M (NOVA Biomedical, Waltham, MA), se estimó que este equipo tiene un desvío estandar (DE) de ±1,77 mEq/l en la estimación del sodio plasmático.
Teniendo en cuenta este aspecto, se decidió definir operativamente "descenso significativo" de Na (natremia) como ≥ 4 mEq/l, eligiendo un
valor entero que estuviera más de 2 DE por fuera
del error del método.
En todos los pacientes se registró edad, sexo,
diagnóstico, peso al ingreso y al momento de la
segunda medición de laboratorio, síntomas compatibles
con hiponatremia dentro de las primeras
24 h de la administración de soluciones endovenosas
(convulsiones, náuseas, vómitos, cefaleas y
depresión del sensorio).
El cálculo de agua libre de electrólitos (ALE)
se basó en la tonicidad y el volumen de líquido
administrado. Las soluciones endovenosas que se
utilizan habitualmente en nuestra institución para
el mantenimiento de la hidratación contienen
100-150 mEq/l de electrólitos que generan tonicidad,
es decir, entre un tercio y la mitad de lo contenido
en la solución fisiológica isotónica. Por lo
tanto, se puede considerar que entre dos tercios y
la mitad de estas soluciones corresponden a agua
libre de electrólitos.1,5
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba
de Student y regresión logística. Los datos cuantitativos
se expresaron como media y desvío estándar
o mediana e intervalo, según correspondiese. Los
datos cualitativos se expresaron como porcentaje.
Los datos fueron analizados con el programa SPSS.
El protocolo de investigación fue aprobado
por el Comité de Docencia e Investigación y el
Comité de Ética del Hospital Pedro de Elizalde.
Se obtuvo el consentimiento informado de los
padres de todos los participantes.
RESULTADOS
De 1.039 pacientes que se internaron con diagnóstico
de IRAB, desde marzo a octubre de 2005,
58 recibieron su aporte hidroelectrolítico exclusivamente
por medio de soluciones endovenosas.
Se excluyeron 13 pacientes, 8 por comorbilidad
asociada y 5 por haber recibido diuréticos. Los
pacientes con diagnóstico de IRAB mayores de 1
año, en su mayoría recibieron aportes por vía oral,
y por esta razón fueron excluidos del estudio. La
razón principal para que los pacientes recibieran exclusivamente soluciones endovenosas fue la
gravedad de la IRAB. Finalmente, 35 pacientes
cumplieron con los criterios de inclusión. La mediana
de su edad fue 3 meses (intervalo: 1-60 meses)
y 20 eran varones (57,1%).
Todos los pacientes incluidos en el estudio presentaron
dificultad respiratoria moderada-grave
y requirieron la administración de oxígeno suplementario.
Los pacientes recibieron una media de
soluciones endovenosas de 59,3 ml/h ± 24 (84,7 ml
/kg/d ± 24,7), con una media de agua libre de
electrólitos (ALE) de 39,2 ml/h ±16 y una media
de Na de 2 mEq/kg ± 1,3. La media de sodio plasmático
al ingreso (PNai) fue 141,2 mEq/l y, en la
segunda muestra, (PNae) 139,3 mEq/l, lo cual
determina una media de descenso de natremia
de 1,9 ± 4,8 mEq/l (IC 95%: 0,2-3,5; p< 0,026) en
16,8 ± 5,7 h. No se encontró relación entre la administración
de agua libre de electrólitos (ALE) y
el descenso de la concentración de sodio plasmático
(PNa) (Figura 1). La variación (media) de peso
fue de 59,4 g (p< 0,001; IC 95%: 11-107) (Tabla 1).
Figura 1. Relación entre la administración de agua libre de
electrólitos (ALE) y el descenso de la concentración de sodio
plasmático (PNa)
Tabla 1. Características de los pacientes y principales
resultados (n= 35)
De los 35 pacientes sólo 2 se encontraban hiponatrémicos
al ingreso y 4 mostraron hiponatremia
en la segunda muestra. En 11 pacientes (31,4%) se
observó un descenso ≥ 4 mEq/l de Na y en 4 se
constató un ascenso ≥ 4 mEq/l de Na entre ambas
muestras.
Después de controlar por el agua libre de electrólitos,
se observó una asociación significativa
entre la concentración de sodio plasmático al ingreso
y el descenso significativo de la natremia
(OR= 1,39; IC 95%: 1,1-1,8) (Figura 2).
Figura 2. Relación entre el sodio plasmático (PNa) inicial
y el descenso de sodio
DISCUSIÓN
En nuestro estudio hallamos un descenso de natremia
en niños con IRAB que recibieron soluciones
hipotónicas. Casi un tercio (11/35) de nuestros
pacientes presentaron un descenso de natremia ≥4 mEq/l. Dentro de estos pacientes, la cantidad de
agua libre de electrólitos (ALE) no se correlacionó con el descenso de la natremia, pues el ALE recibido
por el resto de los niños fue similar o mayor
al que se administró a niños con mayor descenso
(Figura 1). Ningún paciente presentó valores de natremia
por debajo de 125 mEq/l; por lo tanto, presentaron
bajo riesgo de evidenciar manifestaciones
clínicas debido al descenso del sodio sérico.10
En nuestro grupo de pacientes se observó que,
a mayor natremia inicial, mayor disminución de
la natremia: por cada mEq/l de sodio que se incrementa
en el valor inicial, la probabilidad de
que disminuya el PNa al menos 4 mEq/l aumenta
alrededor de un 40%.
En condiciones normales, las soluciones endovenosas
para mantenimiento de la hidratación
están destinadas a reemplazar las pérdidas
fisiológicas de agua cuando la administración de
líquidos por vía oral está suspendida. Las pérdidas
insensibles y urinarias son aproximadamente
de 100 ml/kg/día, y son proporcionales a la tasa
metabólica basal (100 kcal/kg/día).11
En el SIHAD, la HAD está elevada en ausencia
de hipovolemia e hiperosmolaridad, por lo
que algunos sugieren que, en este síndrome, la
hidratación de mantenimiento debería ser reducida
a la mitad (50 ml/100 kcal/día).11 Todos los
pacientes analizados en nuestro trabajo tuvieron
diagnóstico de IRAB y, por lo tanto, eran potencialmente
portadores de un estímulo aumentado
para la liberación de HAD. Estos niños recibieron
una cantidad de electrólitos adecuada en un volumen
de líquido menor a lo aconsejado,11 es decir
que recibieron una proporción significativamente
menor de agua libre de solutos.
Hoorn y col. hallaron un descenso en el PNa
de 6 ± 1 mEq/l, en 48 h, en pacientes hospitalizados
con diversas patologías que recibieron soluciones
hipotónicas. Esos niños recibieron un
volumen de agua mucho mayor y menor concentración
de sodio que nuestros casos (73% más líquido
que lo recomendado). Los controles de ese
estudio recibieron volúmenes semejantes a nuestros
pacientes, sólo que en nuestro grupo la vía
de aporte hídrico fue exclusivamente endovenosa.
De ello podría deducirse que los líquidos de
mantenimiento administrados a los pacientes de
nuestro estudio fueron adecuados (ya que sólo se
evidenció un descenso de PNa de 1,9 mEq/l ± 4,8)
o que las horas de infusión no fueron suficientes
para producir un mayor descenso.
Powell y col.12 compararon dos grupos de pacientes
con meningitis, a los cuales se les administraron
distintas cantidades de soluciones de
mantenimiento y concentraciones de sodio; demostraron
que los niños que recibieron por término
medio 6 mEq/kg/día de Na presentaron
valores de PNa normales para la edad, mientras
que los del grupo restringido en líquidos y que
recibieron por término medio 2 mEq/kg/día de
Na, presentaron hiponatremia en mayor medida.
Ambos grupos tenían HAD aumentada al inicio de
la infusión. Los pacientes de nuestro estudio también
recibieron 2 mEq/kg/día de Na; se observó 6% de hiponatremia al comienzo de la infusión y
11,4% de hiponatremia luego de ella. Probablemente,
los pacientes estudiados por nosotros hubieran
requerido mayores cantidades de Na, para
evitar la hiponatremia.
Con respecto al ascenso ≥ 4 mEq/l hallado
en 4 pacientes podría deberse a mayores requerimientos
de líquidos no cubiertos por el aporte
indicado.
A pesar de que existen numerosos estudios sobre
la administración de soluciones salinas, hasta
el momento no hay datos suficientes que demuestren
cuál es la cantidad adecuada de líquidos y
electrólitos para pacientes con IRAB. El presente
trabajo puede ser útil como punto de partida para
nuevas investigaciones, que incluyan un mayor
número de pacientes y otras patologías que
requieran soluciones endovenosas.
CONCLUSIÓN
Observamos que, en pacientes con IRAB y
aporte hidroelectrolítico exclusivamente por vía
endovenosa, cuanto mayor es el valor de natremia
inicial, mayor es la probabilidad de obtener
un descenso significativo de ella. Con las soluciones
utilizadas se observó un descenso significativo
de la natremia en 11 de 35 pacientes, pero no
hubo expresión clínica.
1. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson: Tratado de Pediatría. 17ª ed. Madrid: Elsevier 2004;45(2):199.
2. Hoorn EJ, Robb M, Geary D, et al. Acute Hyponatraemia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004;113:1279- 1284.
3. Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. Acute hyponatraemia in children admitted in hospital: retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution. BMJ 2001;322:780-782.
4. Dhawan A, Narang A, Singhi S. Hyponatraemia and inappropriate ADH syndrome in pneumonia. Am Trop Paediatr 1992;12:455-462.
5. Poddar U, Singhi S, Ganguli NK, Sialy R. Water electrolyte homeostasis in accute bronchiolitis. Indian Pediatr 1995;32:59-65.
6. Taylor D, Durward A. Pouring salt on troubled waters. Arch Dis Child 2004;89:411-414.
7. Shann F, Germer S. Hyponatraemia associated to pneumonia or bacterial meningitis. Arch Dis Child 1995;60:963-966.
8. Hanna S, Tibbi SM, Durward A, et al. Incidence of hyponatraemia and hypopnatremic seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Pediatr 2003;92:430-434.
9. Weissenbacher M, Caraballal G, Avila M. Etiologic and clinical evaluation of acute lower respiratory tract infections in young Argentinian children: an overview. Rev Infect Dis 1990;12:889-897.
10. Galloway E, Doughty L. Electrolyte emergencies and acute renal failure in pediatric critical care. Clin Ped Emerg Med 2007;8:176-189.
11. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823-832.
12. Powell KR, Sugarman LI, Eskenazi AE, et al. Normalization of plasma arginine vasopressin concentration when children with meningitis are given maintenance plus replacement fluid therapy. J Pediatr 1990;117:515-522.