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La difícil tarea de tratar el asma
The difficult task of treating asthma
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.373
El asma continúa siendo un dilema sin resolver,
tanto a nivel local como mundial. A pesar de los
avances científico-tecnológicos, todavía conocemos
muy poco sobre la enfermedad, su historia natural,
relación entre los desencadenantes y la magnitud
de la respuesta, y, en muchos casos, los motivos
por los cuales los pacientes reaccionan de forma
distinta al mismo tratamiento. De hecho, cada vez
se describen más fenotipos diferentes, de acuerdo
a la edad de comienzo, la época del año en que presentan exacerbaciones, la respuesta a fármacos ß2 agonistas, asociación con comorbilidades, niveles
de IgE, eosinofilia o neutrofilia, etc. Lötval y cols.,
ya proponen hablar de "endotipos de asma", calificándolos como "subtipos de una condición definida por distintos mecanismos fisiopatológicos".1
Recientemente, expertos de la OMS definieron el asma grave como "asma no controlado que
puede implicar riesgo de frecuentes y graves exacerbaciones, incluso con riesgo fatal, o reacciones
adversas a la medicación utilizada con morbilidad
crónica que incluye afectación de la función pulmonar o reducción del desarrollo pulmonar".2 A
su vez, dentro de esta definición describen tres posibilidades diferentes: asma grave por tratamiento
inadecuado, sea por fallas en su diagnóstico e indicación de tratamiento médico o porque no es posible el acceso a la medicación necesaria por parte
del paciente o su familia; asma grave difícil de tratar, que aparentemente no responde al tratamiento,
pero que cuando el manejo se optimiza, detectando
y controlando comorbilidades, se obtiene el control adecuado de la enfermedad; y asma grave resistente al tratamiento, que solo puede controlarse
con el máximo grado de terapia para el asma con
un riesgo inaceptable de efectos adversos. Esta última es también denominada "asma refractaria al
tratamiento" o "asma corticorresistente".
Pero a pesar de todas estas observaciones,
existen situaciones que no se han modificado con
el paso del tiempo. Todavía se refieren aproximadamente trescientos millones de personas de todas las edades que sufren de asma y se describen
250 000 muertes prematuras debido al asma por
año a nivel mundial.3
El estudio AIRLA, traducido como "la Encuesta de Percepción y Realidad del Asma en América
Latina", realizado en el año 2004, determinó que
el 5-15% de los pacientes estudiados con asma en
América Latina sufría síntomas graves, el 23% debía ser hospitalizado, el 52% atendido en salas de
emergencias.4
Otro dilema podría ser a qué llamamos un
control adecuado. Idealmente, el tratamiento busca llegar a un estado de ausencia de síntomas con
la menor dosis, continua o intermitente, del medicamento que presente los menores efectos colaterales. Esto es fácilmente alcanzable en la mayoría
de los pacientes con asma leve, pero los pacientes
con mayor gravedad suelen encontrarse mal controlados. En un estudio de Szefler y cols., el 77%
de los niños enrolados no tenía un control adecuado de su enfermedad al momento del ingreso,
y con solo seguir un tratamiento según las guías
estándar ese número se redujo al 30%.5
El impacto que produce la morbilidad crónica
del asma es alto y costoso. Es sabido que la mayor
parte de esta morbilidad es prevenible, simplemente con la utilización de medicación adecuada. Sin
embargo, para aquellos que no tienen acceso a los
sistemas de salud o a los fármacos necesarios para
el tratamiento, que son la mayoría de los pacientes
no respondedores, la morbilidad y los costos de
la enfermedad aumentan en forma exponencial.
Los costos de la enfermedad se pueden dividir en
directos e indirectos. Los costos directos incluyen
medicamentos, honorarios médicos y utilización
de los servicios de salud, como consultas a servicios de emergencia e internaciones. Los costos indirectos contienen la afectación individual, familiar
y social, como la productividad laboral y el consumo de ingresos familiares para tratamiento de la
enfermedad; todo ello sin incluir la afectación en
la calidad de vida. Maximiliano Gómez demostró cómo la simple intervención de un especialista en el tratamiento de la enfermedad, los reduce
drásticamente, pues indudablemente, de todos los
mencionados, los costos de los medicamentos para prevenir exacerbaciones, son lo más baratos.6
En el presente número de Archivos Argentinos
de Pediatría, la Dra. Giubergia y cols., demuestran
una vez más que el control adecuado y el acceso
a la medicación reducen drásticamente las exacerbaciones asmáticas. Evalúan el impacto de un
Programa de Atención de Niños con Asma Grave
a través de un estudio longitudinal, en el que enrolan una población de pacientes asmáticos que
cumple con los criterios para quedar dentro de la
categoría de graves. El programa incluye el control
continuo, la administración gratuita de los medicamentos y sesiones educativas a cargo de un equipo
interdisciplinario de profesionales, con un tiempo
de seguimiento prolongado. Sin embargo, esta reducción en el número de exacerbaciones se observó solo en el 77% de los pacientes, mientras que
en 22% no se modificó. Dado que la población de
los pacientes admitidos era en algunos casos muy
grave y se llegó a incluir pacientes traqueostomizados, es posible que el tamaño de la muestra no
tenga un poder suficiente para diferenciar cuáles
de estos pacientes pertenecerían al grupo de asma
grave por tratamiento inadecuado y cuáles al llamado asma grave refractaria al tratamiento.
Para finalizar, rescato la opinión que expresan
al final del trabajo. Que se trata de un modelo de
atención factible en un hospital público, que requiere pocos recursos humanos y económicos
para su implementación, que indudablemente incidirá positivamente en la calidad de vida de los
niños y en la reducción de tratamientos intensivos
para las exacerbaciones, internaciones y el gasto
sanitario; lo cual ratifica una vez más que "prevenir es mejor que curar".
Dr. Santiago M. Vidaurreta
Médico Pediatra Neumonólogo.
Hospital Universitario CEMIC
1. Lötval J, Akdis CA, Bacharier LB, Bjermer L, et al. Asthma endotypes: A new approach to classification of disease entities within the asthma syndrome. J Allergy Clin Immunol 2011;127:355-60.
2. Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, Ait-khaled N, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010;126:926-38.
3. Bush A , Zar HJ. WHO universal definition of severe asthma. Curr Opin All Clin Immunol 2011;11:115-21.
4. Neffen H, Fritscher C, Cuevas Schacht F, et al. Asthma control in Latin America: The asthma insights and reality in Latin America (AIRLA) survey. Rev Panam Salud Pública 2005;17: 191-7.
5. Szefler SJ, Gergen PJ, Mitchell H, Morgan W. Achieving asthma control in the inner city: do the National Institutes of Health Asthma Guidelines really work? J Allergy Clin Immunol 2010;125(3):521-6.
6. Gómez M. Epidemiología del asma en Argentina. Arch Aler Inmunol Clin 2006;37(2):63-70.