ARTÍCULO ESPECIAL
Falta de neonatólogos: ¿crisis vocacional o políticas erradas?
Lack of neonatologists: Vocational crisis or mistaken policies?
Dr. Pablo R. Justicha
a. Hospital Zonal de San Carlos de Bariloche. Río Negro. Argentina.
Correspondencia: Dr. Pablo R. Justich: pablojustich@gmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 21-7-2012
Aceptado: 3-8-2012
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2012.411
RESUMEN
En la Argentina, la falta de neonatólogos es un problema que va en aumento. La ausencia de un sistema de salud coordinado y organizado por un lado y la falta de adaptación del rol del neonatólogo a la realidad actual de la atención materno-infantil impiden una adecuada cobertura asistencial. Las inadecuadas condiciones de trabajo, los riesgos profesionales, el prolongado tiempo de formación y la falta de reconocimiento de las necesidades y dificultades de los profesionales repercuten negativamente al tiempo de incorporar nuevos especialistas. Resulta imprescindible un abordaje global del problema para obtener respuestas que perduren en el tiempo.
Palabras clave: Neonatología; Recursos; Personal de salud; Planificación.
SUMMARY
In Argentina, the difficulty in covering neonatologist's positions represent an increasing problem. The absence of a coordinated and organized health system on one hand, and the lack of adaptation of the neonatologist´s role to the current situation of the maternal and child care on the other, prevent the correct assistential coverage. The inadequate work conditions, the professional risks, the wide amount of time devoted to formation and studying, and the lack of knowledge of the professionals necessities and difficulties have a negative impact when it comes to incorporate new specialists. A global approach of the problem is essential to reach enduring answers.
Key words: Neonatology; Health care resources; Health manpower; Planning.
INTRODUCCIÓN
Tiempo atrás escuchaba una interesante reflexión, relacionada con una
temática ajena a nuestra cuestión, pero esclarecedora para comprender uno
de los mecanismos que perpetúan una
grave situación como la que atravesamos. Un interlocutor mencionaba que
el tema del que hablaba era "Un problema de todos", cliché muy usado en
las últimas décadas. La respuesta a esta aseveración fue: "...Debemos tener
cuidado con el uso de esta frase, porque existe cierta tendencia a interpretar que si un problema es de todos, las
responsabilidades se diluyen y terminan siendo de nadie".
Desde hace varios años, y no solo en Argentina, la falta de médicos
especialistas en áreas específicas en
general, y en Neonatología en particular, viene creciendo notablemente.
Este problema motiva debates en foros y medios de difusión, sin que aparezcan señales claras de que quienes
tienen en sus manos la gestión de la
salud en los diferentes niveles, tengan
presentes los riesgos que esta carencia
entraña.
Los interrogantes
Lo primero que cabría preguntarse es: ¿Hacen falta más neonatólogos?
La respuesta, a priori, parece sencilla, pero puede ser diferente según la
perspectiva desde la cual se enfoque.
La Neonatología es una especialidad
relativamente nueva, en pleno crecimiento, tanto en relación con las necesidades de la población como por la
imprescindible adecuación a nuevos
conocimientos y tecnologías que exceden los límites de la pediatría. Si se
plantea este interrogante en términos
ideales, sería óptimo que cada recién
nacido tenga la posibilidad de disponer de un especialista capacitado para
resolver los problemas propios de este
breve, pero intenso, período de la vida. Desde una mirada sanitarista, sería
más razonable contar con un sistema
de atención materno-infantil centrado
en las necesidades de los pacientes, regionalizado y con personal suficiente
e idóneo para resolver los problemas
iniciales del recién nacido según su
riesgo y condición, y con capacidad
para derivar al que lo requiera, a los
centros de mayor complejidad. Estos
centros deberían tener obligatoriamente plantillas de neonatólogos adecuadas. Lo
que resulta claro es que debe haber una suficiente
cantidad de especialistas para cubrir los centros
de referencia y las diferentes regiones de nuestro
país, y también para atender el lógico recambio
generacional que es más acentuado en las especialidades críticas. Si analizamos la cantidad de
Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
por habitante que hay en nuestro país, observamos que supera holgadamente a la observable
en el Reino Unido,1 España o Francia, países que
aun con menor cantidad de unidades y de recurso humano especializado por habitante obtienen
resultados de morbimortalidad neonatal superiores a nuestras mejores perspectivas.2 Estos y otros
ejemplos refuerzan el concepto de que, en realidad, no faltan neonatólogos, sino un sistema de
salud coherente, organizado, bien planificado y
adecuadamente financiado, que solo acredite las
unidades realmente necesarias, en función de los
intereses de su población y no de sus prestadores.
Esto redundaría en una mejor atención pública,
una mejor organización de los recursos humanos
y físicos, y una mejora de los indicadores de morbimortalidad neonatal.3
Otra cuestión que deberíamos analizar es: ¿Debemos volver a definir los alcances de la Neonatología? Como toda especialidad reciente, susáreas de acción se han expandido, suponiendo
que su responsabilidad implica todo lo relacionado con la atención del neonato. Como queda
demostrado, una consigna tan amplia demanda
una cantidad de especialistas que pocos o ningún
sistema de salud puede sostener en el tiempo, y
con resultados que están demostrando su magra
relación costos-beneficios para la población. Hoy
parece más adecuado clasificar los embarazos según criterios de riesgo y priorizar las acciones del
neonatólogo hacia aquellos pacientes que más se
beneficiarían con este perfil formativo. Se impone
el debate sobre si la recepción del recién nacido de
bajo riesgo, los controles en internación conjunta
y los controles ambulatorios del recién nacido sano no deberían ser competencia del pediatra y, en
el caso de regiones que por sus características lo
demanden, del médico de familia. Para que ello
ocurra, deberían comprometerse las sociedades
científicas, autoridades gubernamentales y del ámbito académico, enriqueciendo la formación
de estos especialistas en temas prevalentes de la
atención neonatal. Obviamente, estas decisiones
deberían complementarse con un sistema que
ofrezca contención, consulta y posibilidad de derivación al neonatólogo, cuando resulte pertinente.
Aun en un contexto más favorable, podemos
asumir que la menor generación de nuevos neonatólogos supondrá un déficit a mediano plazo.
Cabría preguntarse en tercer lugar: ¿Cuáles son
las causas de la falta de interés en la formación
post-básica en Neonatología? Parece claro que no
existe una única razón que defina esta "no elección", pero podemos realizar un breve análisis de
algunos temas clave.4,5
Formación
Una de las características de las especialidades denominadas post-básicas es que demandan
un prolongado tiempo de formación. Son 7 años
de carrera de medicina, más 2-5 años de especialización pediátrica y luego 2 o 3 años de especialización en neonatología. Estos tiempos pueden
ser mayores si se ejercen jefaturas de residencia.
Dadas las características sociales y laborales actuales, un joven que ingresa a la universidad con
17 o 18 años, puede estar habilitado a ejercerla, en
el mejor de los casos, a los 30 años de edad. Esto
implica que con los magros honorarios percibidos
durante la formación, las posibilidades de realizar
proyectos familiares y laborales son diferidas a
una etapa de la vida que no siempre puede ser esperada. Otro tema relacionado con la formación,
en este caso con la formación médica continua, es
que la medicina moderna en general, y nuestra especialidad en particular, demandan un tiempo de
dedicación y costos asociados a la actualización,
que no siempre están disponibles.6 El impacto que
tiene la capacitación de los recursos humanos no
se reduce a los intereses estrictamente académicos
de los profesionales, sino que posee un peso elevado dentro de las posibilidades de brindar una
atención segura y eficaz.7
Riesgos relacionados
La elevada presión asistencial, la modalidad
de guardia sin libranza posterior, la necesidad de
sobre-emplearse para tener una mínima posibilidad de progreso económico, ponen en riesgo a
los pacientes, al verse expuestos a decisiones no
siempre meditadas con el adecuado reposo o serenidad. Este no es un problema del paciente, ni
del médico, ni del equipo de salud. Es un problema de Salud Pública. Es altamente probable que
una población atendida por una especialidad
diezmada, sobre-exigida, inadecuadamente remunerada, o con condiciones laborales adversas, se
vea sometida a riesgos que eleven la morbimortalidad infantil o que al menos no contribuyan a
su reducción.8 También debemos mencionar los riesgos personales de quien se obliga a convivir
con el elevado nivel de estrés asociado a la terapia
intensiva, al que se agrega el de las condiciones
laborales adversas. Por último están los riesgos
asociados a la praxis médica, en un contexto de
litigiosidad aumentada, no solo por cometer errores con irreparables costos para los pacientes, sus
familias y el equipo de salud, sino por la marcada
exposición a la que estamos expuestos quienes tomamos decisiones críticas en pacientes altamente
vulnerables. No basta con la declaración de inocencia al final de un penoso camino judicial; los
costos morales, anímicos y económicos de una
demanda, sumados a los costos enormes de los
seguros de responsabilidad profesional, son una
pesada carga para mantenerse en la especialidad
y mucho más para estimular a quienes comienzan
su formación profesional.
Condiciones laborales y remuneración
Resulta peligroso caer en el reduccionismo de
que todo se soluciona exclusivamente con más
dinero. Es evidente que si existen diferentes honorarios ante tareas iguales, podría tratarse de
una injusticia. Pero suele omitirse, que igual remuneración ante tareas que demandan una formación diferenciada, actualización más costosa,
riesgos asociados a los cuidados críticos y riesgos
médico-legales aumentados, implica un marcado
agravio comparativo. Esta situación podría resultar disuasiva al momento de elegir la especialidad. Para no simplificar la cuestión a un tema
pecuniario, debemos agregar que las condiciones
de trabajo ocupan un lugar jerárquico en esta disuasión. Las características del modelo asistencial
neonatal en nuestro país hacen que a la presión
asistencial en general, se sume la multiplicidad de
funciones y responsabilidades. Si bien no siempre
existe simultaneidad en la necesidad de realizar
intervenciones urgentes, las responsabilidades
aditivas de la terapia intensiva, más los cuidados
intermedios, los partos y cesáreas, las consultas en
internación conjunta, las consultas ambulatorias,
implican un grado de tensión que no es deseable
para un profesional de guardia. Esto puede diferir
según el tamaño de la institución, pero es una realidad presente en gran parte de las instituciones
de nuestro país y se resolvería mediante la redefinición de roles planteada en párrafos anteriores.
Modelo de atención basado en guardias
Las guardias de 24 h son un desafío. Puede
ir en gustos la elección del tipo de jornada laboral, pero no parece sensato creer que una persona que tiene en sus manos decisiones vitales o acciones que requieren celeridad y precisión milimétrica, pueda responder con la misma eficacia
recién descansada que luego de una guardia de
24 h.9 No es humano, ni racional, ni seguro para los pacientes y los médicos, trabajar en estas
condiciones. Este fenómeno ha sido reconocido
por las compañías de seguros de responsabilidad
profesional en algunos países desarrollados, que
limitan la cobertura cuando se superan las 24 h de
jornada laboral. La duración de 24 h de la guardia (o la suma del horario de planta más la guardia) no parecen ser deseables por la mayoría de
los profesionales que vemos como un hecho distorsivo de la vida familiar o personal el trabajar
tantas horas continuas. Si bien esta modalidad podría ser aceptada como un mal necesario durante
una etapa puntual de la vida profesional, resulta
demoledor pensar que se deberá hacer guardias
hasta llegar a la edad jubilatoria a los 60, 65 o más
años de edad. Si la alternativa fuese dejar de hacer guardias y quedar con las tareas de planta o
de atención ambulatoria, a expensas de resignar
parte de los honorarios, no solo significaría su
merma, sino que también impactaría de un modo insostenible en los haberes jubilatorios, que
computan como valor solo los últimos 10 años de
aportes. Como se puede ver, este sistema resulta
en una extorsión a quienes desean dejar de hacer
guardia a una edad razonable, planteando la opción entre trabajar en condiciones inadecuadas o
tirar por la borda décadas de aportes jubilatorios
por las guardias realizadas.
El empleo múltiple
Por la escasez de cargos con dedicación de
tiempo completo, o por la necesidad de independizarse de las guardias como forma de sustento
económico, o por la búsqueda de alternativas de
un trabajo futuro más acorde con las necesidades personales y familiares, o por el mero hecho
de generar ingresos mínimos necesarios, se suele
apelar a múltiples fuentes laborales. Se observa
la paradoja de ciudades que tienen una adecuada
cantidad de neonatólogos, pero no se cubren los
cargos necesarios porque la mayor parte se dedica también a la pediatría ambulatoria.
Escasa representación gremial
Uno de los problemas que pueden dar origen a la falta de especialistas es la inexistencia
de actividad gremial sólida y representativa. La
negociación gremial puede anticipar el conflicto
y plantearlo en una situación temprana y en un ámbito adecuado, marcando alternativas posibles.
Esto implica a veces convivir con cierto nivel de
tensión o conflicto, pero también permite evitar
situaciones mucho más graves: pronto llegaremos
a un punto en el que aunque se quiera pagar más,
no habrá quien haga estas tareas y este error no se
resuelve en días ni meses, sino en muchos años,
con las consiguientes consecuencias sanitarias.
PROPUESTAS PARA MODIFICAR
ESTA SITUACIÓN
Nuestro sistema de salud no parece estar a la
altura de las necesidades de nuestra población.
Independientemente de las consideraciones ideológicas, existe una distorsión entre lo que se gasta
en salud y los resultados obtenidos. La superposición de acciones en los diferentes subsistemas,
la falta de coordinación entre sus instituciones, la
prioridad que tienen los intereses de estos efectores por sobre las necesidades de la comunidad,
etc., y por otro lado la miopía de quienes desde
una perspectiva burocrática entienden el federalismo de un modo dogmático y lo ponen por encima de los intereses de la población, generan un
modelo sanitario costoso y excluyente, que abunda en inequidades, y con un grado de ineficiencia
inaceptable. Si bien es un tema que merece una
discusión aparte, no podemos dejar de mencionar
que el impacto que tienen estas falencias sobre la
salud materno-infantil es enorme, y que un sistema de salud único, universal y con financiamiento
equitativo podría ser la piedra angular para que
cambie estructuralmente la atención sanitaria de
nuestro país. Es justo reconocer los esfuerzos de
la actual Dirección de Maternidad e Infancia y del
Consejo Federal de Salud para buscar alternativas
dentro del modelo actual, pero no debemos perder de vista la necesidad de realizar cambios más
profundos que permitan revertir esta situación.
En primer lugar, parece necesario dejar de tomar medidas aisladas y plantear nuevos paradigmas asistenciales.10 En este sentido la organización
de "Maternidades Seguras" y el proceso de regionalización que se intenta poner en marcha parece ser un primer paso. Los cambios en la atención
perinatal no deberían enfocarse desde perspectivas sectoriales, sino que deberían emplearse criterios de planificación estratégica que permitan
el concierto de los diferentes subsectores al servicio de las necesidades reales de la población y a
consideraciones de organización que rompan barreras administrativas y geográficas innecesarias.
Una coordinación administrativa superadora podría optimizar los recursos existentes y permitir una reorientación del sistema de atención médica hacia un modelo más eficaz.11 A la regionalización geográfica deberíamos acompañarla de
cambios en la modalidad de atención al servicio
de ella. La redefinición de los roles del pediatra
y el neonatólogo son fundamentales para darle
sustrato a este cambio y para esto se requiere una
fuerte participación de las autoridades sanitarias,
las sociedades científicas y los responsables académicos del proceso de formación de pediatras y
neonatólogos. El nacimiento de un niño sano es
una oportunidad de intervención fundamental en
la puericultura y los pediatras deberían participar
activamente durante el mismo. Los contenidos
de los programas de las carreras de especialista,
residencias y concurrencias, los requisitos para
su ingreso, la duración del proceso formativo, el
perfil profesional de cada especialidad, deberían
ser replanteados y readecuados a la realidad actual. Existen experiencias interesantes realizadas
por sociedades de pediatría europeas que podrían
aportarnos elementos de valor en este aspecto.12
La reducción del análisis, como otrora hiciera
algún ex ministro de salud bonaerense, a cuestiones de falta de vocación, solo agrava y distrae
el problema. La vocación debería ser estimulada
desde el propio proceso formativo e incentivada por un sistema que reconozca las características intrínsecas de cada especialidad y se adapte
a ellas, creando condiciones que compensen los
riesgos y sobreexigencias de las áreas que resulten críticas.
En relación con las condiciones de trabajo, riesgos laborales y empleo múltiple, debería plantearse un marco regulatorio de los horarios, con
tiempo dedicado a la formación, con reducción de
carga horaria para áreas críticas y la recomendación explícita de no continuar la jornada laboral
luego de la guardia. Es imprescindible debatir sobre la modalidad de guardias de 24 h. El reconocimiento de las necesidades de descanso de quienes
se desempeñan en áreas de cuidados intensivos
debería contemplar períodos de vacaciones suficientes en cantidad, frecuencia y remuneración, a
los fines de prevenir el desgaste profesional (burnout).13, 14
Con respecto al régimen jubilatorio, podría implementarse una categoría de excepción a
los que realizan guardias, ya sea anticipando la
edad jubilatoria en general, o bien establecer una
jubilación parcial a una edad razonable, de las tareas de guardia. Esto permitiría seguir activo para las tareas de planta y docencia, y también dejar
de hacer guardias a edades no recomendables. Se
deberían estimular los nombramientos de planta, con estabilidad, de modo que además de contar con trabajos de mayor calidad, se le brinde al
paciente la posibilidad de contar con mayor coherencia en el tratamiento que con el modelo de
médicos de guardia de 24 h semanales. Para ello,
deberíamos contar con mayor compromiso institucional, requiriendo por parte del Estado, que se
realicen concursos regulares y se eviten inexcusables demoras administrativas en la designación
de los recursos humanos escasos, que reflejan un
grave desinterés por resolver una problemática de
gran relevancia sanitaria.
La falta de especialistas de áreas críticas es un
problema que nos afecta a todos, pero que tiene
responsabilidades claras. Los legisladores de las
comisiones de salud de las diferentes cámaras, los
responsables del sistema previsional, los ministros o secretarios de salud de las diferentes regiones, las sociedades científicas, universidades, etc.,
tienen en sus manos la posibilidad de aportar respuestas a estos problemas y la comunidad médica
tiene la responsabilidad de debatir y proponer alternativas superadoras para lograr un modelo de
atención como todos nos merecemos.
1. Kurlat I, Quiroga A, Pacchioni S. Atención neonatal en la Argentina. PRONEO programa de actualización en neonatología. Duodécimo Ciclo 2011;1:173-204.
2. Speranza A, Lomuto C, Santa María C, Nigri C, Williams G. Evaluación de Maternidades públicas argentinas, 2010-2011. Sala de situación. Rev Argent Salud Pública 2011;2(9):43-47.
3. Grandi C, González A, Meritano J, y grupo colaborativo Neocosur. Riesgo de morbilidad neonatal de recién nacidos <1500 g asociado al volumen de pacientes, personal médico y de enfermería: una investigación multicéntrica latinoamericana. Arch Argent Pediatr 2010;108(6):499-510.
4. Halac E, Moya MP, Olmas JM. Cada vez menos neonatólogos: ¿Crónica de una muerte anunciada? Carta al editor. Arch Argent Pediatr 2008;106(5):477-9.
5. Ceriani Cernadas JM. La insatisfacción en la práctica médica. Editorial. Arch Argent Pediatr 2011;109(6):474-5.
6. Soria RM, Recursos humanos en las unidades neonatales. Arch Argent Pediatr 2010;108(6):488-9.
7. Fariña D, Rodríguez S, González C, Toledo S, et al. Análisis causa-raíz de los factores vinculados a la muerte de recién nacidos internados en maternidades públicas de Argentina. Rev Argent Salud Pública 2010;1(3):13-17.
8. Rossato N. El desafiante mundo del recién nacido normal. Comentario. Arch Argent Pediatr 2011;109(4):292-4.
9. Domínguez P, Grosso ML, Pagotto B, Taliercio V, Allegri R. Efectos de la privación de sueño en el desempeño de los médicos residentes de pediatría. Arch Argent Pediatr 2009;107(3):241-5.
10. Ceriani Cernadas JM. Participación de los médicos asistenciales en las deficiencias sanitarias y en el cuidado de la salud en nuestro país. Editorial. Arch Argent Pediatr 2011;109(2):98-9.
11. Speranza AM, Kurlat I. Regionalización del cuidado perinatal: Una estrategia para disminuir la mortalidad infantil y la mortalidad materna. Intervenciones Sanitarias. Rev Argent Salud Pública 2011;2(7):40-2.
12. Domenech E, González N, Rodríguez-Alarcón J. Cuidados generales del recién nacido sano. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008. [Acceso: 05-07-2012]. Diponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/2_2.pdf.
13. Cacchiarelli N, Usandivaras IM. El desgaste profesional en las unidades de cuidado intensivo neonatal. PRONEO programa de actualización en Neonatología. Décimo Ciclo 2010;3:173-96.
14. Pistelli Y, Perochena J, Moscoloni N, Tarrés MC. Síndrome del desgaste profesional en médicos pediatras. Análisis bivariado y multivariado. Arch Argent Pediatr 2011; 109(2):129-34.