SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA. SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2014.183
Infecciones de piel y partes blandas en pediatría: consenso sobre diagnóstico y tratamiento
Skin and soft tissue infections in children: consensus on diagnosis and treatment
Comité Nacional de Infectología
Coordinadores: Gabriela N. Ensinck1, Enrique Casanueva" y Yanina Sguasserob. Autores: Mónica Moyanoc, Agustina Peuchof, Ana Claudia Giachettid, Rina Morenoa, Aldo Cancellaraa, Andrea Falaschia, Gloria Chiarellia, Rosa Mabel Villasboase, Rosana Corazzaa, Cecilia Magneresa, Miriam Calvaria y Daniela Roldána.
Parte 2: Celulitis, ectima y ectima gangrenoso, celulitis necrotizantes. Consideraciones finales
a. Sociedad Argentina de Pediatría.
b. Centro Rosarino de Estudios Perinatales.
c. Sociedad Argentina de Infectología.
d. Comité de Dermatología SAP.
e. Comité de Medicina Interna SAP.
Correspondencia: Dra. Gabriela Ensinck: ensinck@intramed.net.ar
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 5-9-2013
Aceptado: 15-10-2013
RESUMEN
Las infecciones de piel y partes blandas son una causa frecuente de consulta en los centros de atención primaria de la salud. Los datos de la epidemiología local de estas infecciones son escasos; el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes son los principales agentes etiológicos. La emergencia, en los últimos años, de cepas de S. aureus meticilino resistentes provenientes de la comunidad y S. pyogenes resistentes a eritromicina plantea controversia en la elección del tratamiento empírico inicial. Este consenso nacional está dirigido a médicos pediatras, de familia, dermatólogos, infectólogos y otros profesionales de la salud. Trata el manejo clínico, especialmente el diagnóstico y tratamiento, de las infecciones de piel y partes blandas de origen bacteriano provenientes de la comunidad en pacientes inmunocompetentes menores de 19 años de edad.
Palabras clave: Enfermedades cutáneas infecciosas; Consenso; Pediatría.
ABSTRACT
Skin and soft tissue infections are a common reason for consultation in primary health care centers. Data from the local epidemiology of these infections are rare, but Staphylococcus aureus and Streptococcus pyogenes are known to be the major etiologic agents. The appearance in recent years of community-originated strains of methicillin-resistant S. aureus and erythromycin-resistant pyogenes raises controversy in the choice of initial empirical treatment.
This national consensus is for pediatricians, dermatologists, infectologists and other health professionals. It is about clinical management, especially the diagnosis and treatment of community-originated skin and soft tissue infections in immunocompetent patients under the age of 19.
Key words: Skin diseases; Infectious; Consensus; Pediatrics.
Celulitis
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Figura 4. Tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas
Se recomienda la incisión y el drenaje de la lesión junto con la administración de un antibiótico: clindamicina, vancomicina, linezolid o daptomicina.22,42,43,45
La clindamicina sigue siendo una excelente elección, dado que el nivel de resistencia de los SAMR-co a este antibiótico reportado ha sido menor del 10-15%. Siempre que se detecte resistencia a eritromicina en el antibiograma por difusión en disco, deberá realizarse la prueba de D-test para evidenciar resistencia inducible -macrólidos-lincosamina y estreptogramíneas (MLS)- a clindamicina; en el caso de que la prueba sea positiva, no podrá utilizarse este antibiótico.22,38,42
Si el paciente se presenta con estado tóxico, bacteriémico o con múltiples focos supurativos a distancia, un antibiótico bactericida, como la vancomicina, debe ser utilizado en el esquema empírico inicial.22,24
El tratamiento de 10 a 14 días suele ser suficiente con pasaje de la vía parenteral a la oral luego de la defervescencia de la signo-sintomatología.25,40 La terapia adyuvante incluye elevación del miembro afectado, analgésicos y vacuna antitetánica si fuera necesaria.3,23,25
El manejo de las recurrencias no difiere del resto de las IPPB22,25 (ver Figura 2 en Arch Argent Pediatr 2014;112(1):96-102).
Ectima y ectima gangrenoso
Celulitis necrotizantes
Figura 5. Fascitis necrotizantes. Otros esquemas terapéuticos Ampicilina sulbactam
CONSIDERACIONES FINALES
Las infecciones de piel y partes blandas constituyen una de las causas más frecuentes de consulta pediátrica en los centros de atención ambulatoria.3 Sin embargo, una de las principales barreras para el desarrollo de esta actualización fue la insuficiente información sobre la epidemiología de las IPPB en la población pediátrica de nuestro país. Los datos locales disponibles muestran que el S. aureus y el SBHGA son los agentes etiológicos más frecuentes de estas afecciones en el niño.
La emergencia de cepas resistentes a los antibióticos utilizados de forma empírica dificulta el manejo clínico de los pacientes con IPPB provenientes de la comunidad. Este es el motivo principal para la elaboración del consenso. En este escenario, es aconsejable tomar muestras microbiológicas de las lesiones potencialmente cultivables. El cultivo de la lesión por punción-aspiración tiene un rédito del 10 al 30%, aunque se discute si la muestra debe ser tomada del borde o del sitio de mayor inflamación.29
El uso adecuado de antibióticos debe responder a patrones de resistencia local. Publicaciones nacionales con datos obtenidos a partir de lesiones cultivables han reportado una incidencia del 60 al 70% de SAMR-co. El 10% de las cepas fue resistente a clindamicina y solo el 1% mostró resistencia a TMP-SMZ, por lo que estos antibióticos son excelentes opciones para la utilización de la vía oral.10,11,13,55,56
La rifampicina no debe utilizarse como monoterapia debido a la alta posibilidad de emergencia de cepas resistentes. El rol de la rifampicina en las IPPB no ha sido bien establecido debido a la falta de estudios clínicos controlados en la literatura mundial.22,24
Antibióticos como las tetraciclinas (minociclina, doxiciclina) están contraindicados en niños menores de ocho años por sus efectos indeseables en el esmalte dental y los huesos en crecimiento.22,25
El linezolid posee una alta biodisponibilidad por vía oral, pero la experiencia en pediatría con este antibiótico es menor y es más costoso.22,24
En los casos más graves que cursan con bacteriemia, estará indicado el uso de antibióticos bactericidas, como vancomicina o daptomicina. Con respecto a la daptomicina, estudios de farmacocinética, seguridad y eficacia en la edad pediátrica se encuentran aún en etapa de investigación.22,24,25
Con relación a los diferentes cuadros clínicos que han sido abordados en este documento, el impétigo es la IPPB más frecuente en la práctica ambulatoria. Las mejorías de las condiciones medioambientales y de higiene son fundamentales para evitar su aparición y prevenir sus recurrencias. Hay pocas publicaciones con peso de evidencia científica para hacer recomendaciones respecto a su tratamiento. Resta información acerca del rol de los desinfectantes tópicos. Las cremas antibióticas demostraron ser más efectivas que el placebo y no se encontraron diferencias de efectividad entre la mupirocina y el ácido fusídico. En infecciones más extensas o que se acompañan de síntomas sistémicos, lo aconsejable es el tratamiento por vía oral.20,21
Con base en la bibliografía revisada, la PNC sigue siendo el tratamiento de elección para la erisipela. Solo ante la falta de respuesta clínica se tendrá en cuenta en la cobertura antibiótica la participación de S. aureus.32,34 En las formas recurrentes, se recomienda fundamentalmente la eliminación de factores predisponentes. Existe controversia acerca de la indicación de profilaxis antibiótica en las formas recurrentes de erisipela.33,35,36
Para las afecciones celulíticas que no presentan exudación o abscesos, se sugiere continuar utilizando una cefalosporina de primera generación, en vista de la participación del estreptococo en este tipo de lesión. Se desconoce el rol del SAMR-co en este tipo de celulitis a manera de placa.22,24,25. Ante la falta de respuesta, se utilizarán antibióticos como la clindamicina o bien TMP-SMZ más amoxicilina.
En las celulitis abscedadas o absceso cutáneo, forunculosis, el tratamiento de elección es la incisión y el drenaje. Se requieren datos adicionales para definir mejor el papel de los antibióticos en este contexto.42-44 Se sugiere el acompañamiento con antibióticos con cobertura del SAMR-co en aquellos casos graves o extensos o asociados a comorbilidades.22,25
En las celulitis purulentas sin abscesos drenables, se tendrá en cuenta la cobertura contra el SAMR-co en el tratamiento empírico inicial con antibióticos, como clindamicina, TMP-SMZ, minociclina, doxiciclina, linezolid. Siempre se debe recordar adecuar el esquema antibiótico a las 48 o 72 horas con los resultados de los cultivos según el germen identificado y el antibiograma.
En las celulitis necrotizantes, la rápida intervención quirúrgica con desbridamiento de los tejidos necrosados será clave para el tratamiento exitoso de esta grave infección.52,53
En las IPPB recurrentes (impétigo, celulitis, forunculosis), se deben jerarquizar medidas de higiene, como el baño diario, el lavado de manos y la limpieza del medioambiente. Ante la falta de respuesta a las medidas anteriormente citadas, la Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda la decolonización del paciente mediante baños antisépticos y la aplicación de cremas con antibióticos.22
Los profesionales que han participado en este trabajo han adoptado una postura intermedia, en la cual la evidencia externa se complementa con la experiencia clínica cuando existe controversia o los datos son insuficientes. En este sentido, la herramienta GRADE ofrece múltiples ventajas al momento de graduar con objetividad la calidad de la evidencia disponible. Sin embargo, para aplicar esta metodología es necesario poder identificar cuáles son los estudios primarios que reportan sobre los resultados de interés y acceder a los reportes sobre la metodología utilizada por los investigadores.
Entre las limitaciones encontradas a lo largo del proceso de elaboración de este consenso, se destacan la falta de definición de los criterios de inclusión de los estudios sobre tratamiento de las IPPB, que no permite desglosar la información según las diferentes formas de presentación clínica; la baja calidad de las investigaciones sobre tratamiento de IPPB, y el número escaso de investigaciones clínicas aleatorizadas versus un placebo, que constituyen el patrón oro para la evaluación de la efectividad de una intervención. En este sentido, existe una gran diversidad de comparaciones de esquemas terapéuticos con antibióticos para una misma patología.21,22
El hecho de considerar guías de práctica clínica para poblaciones de adultos o estudios realizados en diferentes países implica tener una máxima cautela al momento de utilizar estas fuentes de información y extrapolar las recomendaciones para la atención del paciente pediátrico.
Numerosos estudios han demostrado la emergencia de infecciones producidas por microorganismos resistentes secundarias al mal uso de los antibióticos. Optimizar el uso de los antimicrobianos a través de su apropiada selección, dosis y duración es fundamental para evitar la emergencia de cepas resistentes entre los patógenos clínicos más importantes.57,58 Jerarquizar medidas de higiene, como el baño diario, el lavado de manos y la limpieza del medioambiente, es fundamental para prevenir las IPPB y sus recurrencias.
Aún es necesario redoblar los esfuerzos de la vigilancia epidemiológica de las IPPB de la población pediátrica de nuestro país y de nuevos trabajos multicéntricos para mejorar la fortaleza de las recomendaciones en futuras actualizaciones de este documento.
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