MICOLOGÍA
Criptococosis pulmonar en una paciente con SIDA
Pulmonary cryptococcosis and AIDS
Mirta Beatriz Peralta1 *, Amadeo Javier Bava2 **
1. Médica Infectóloga
2. Doctor en Medicina
* Unidad de Cuidados Intensivos Respiratorios.
Hospital de Enfermedades Infecciosas "Francisco Javier Muñiz". Uspallata 2272.
Buenos Aires. Argentina.
** Cátedra de Micología. Facultad de Ciencias
Exactas. Universidad Nacional de La Plata.
Calle 115 y 47. La Plata. Buenos Aires. Argentina.
Resumen
Se comunica un caso de criptococosis pulmonar en una paciente de 30 años, VIH positiva desde 1997, hospitalizada, con deterioro del estado general, diarrea, mialgias generalizadas y fiebre. Como datos anormales de laboratorio presentó hematocrito de 28%, 1.900 leucocitos/mm3 y 100.000 plaquetas/mm3. Evolucionó con tos seca, disnea, dolor abdominal, ausencia de síntomas neurológicos, un estudio parasitológico positivo para Isospora belli y hemocultivos positivos para Cryptococcus neoformans. La radiografía de tórax reveló un infiltrado intersticial bilateral, similar al provocado por Pneumocystis jiroveci en los pacientes con SIDA. La microscopia en fresco de secreciones respiratorias obtenidas por lavado broncoalveolar, enviadas para la investigación de P. jiroveci, reveló levaduras capsuladas, identificadas luego como C. neoformans. Posteriormente, se observaron levaduras capsuladas en el sedimento del líquido cefalorraquideo (LCR). La paciente fue tratada con anfotericina B a las dosis habituales a pesar de lo cual falleció diez días después de su internación. La localización pulmonar es raramente diagnosticada en pacientes con criptococosis asociada al SIDA; su diagnóstico requiere la visualización microscópica y/o el aislamiento de C. neoformans de secreciones respiratorias. La presencia de C. neoformans en materiales respiratorios obliga a investigar su existencia en el LCR, a pesar de la ausencia de síntomas de afectación neurológica.
Palabras clave: Cryptococosis pulmonar; Criptococosis asociada al SIDA; Virus de la inmunodeficiencia humana.
Summary
A case of pulmonary cryptococcosis in a 30-year-old woman, HIV positive since 1997, who was hospitalized with malaise, diarrhea, generalized myalgias and fever is communicated. As laboratory abnormal data, the patient showed 28% hematocrite, 1,900 leukocytes/mm3 and 100,000 platelets/mm3. She evolved into dry cough, dyspnea and abdominal pain without neurological symptoms, a positive parasitological study for Isospora belli and positive blood cultures for Cryptococcus neoformans. Chest radiology showed a bilateral interstitial infiltrate, similar to that produced by Pneumocystis jiroveci in AIDS patients. Capsulated yeasts, later identified as C. neoformans, were observed in a wet mount examination of respiratory secretions obtained by bronchoalveolar lavage, sent for analysis of P. jiroveci. Subsequently, India ink microscopy of a CSF sample showed capsulated yeasts and the patient was treated with amphotericin B in the usual dose; in spite of that, she died ten days after admission. Pulmonary cryptococcosis is a rarely diagnosed localization of this mycosis in AIDS patient, and its diagnosis requires the microscopic visualization and/or isolation of C. neoformans from respiratory secretions. The presence of C. neoformans in respiratory samples compels the search for the likely localization of this yeast in the CSF, in spite of the absence of symptoms of the neurological condition.
Keywords: Pulmonary cryptococcosis; AIDS associated cryptococcosis; Human immunodeficiency virus.
Introducción
La criptococosis es la micosis sistémica más frecuente
entre los pacientes con SIDA, con una prevalencia
que oscila entre el 5-25%, dependiendo de las regiones
geográficas evaluadas (1).
Si bien las manifestaciones clínicas de la enfermedad
se relacionan con mayor frecuencia al compromiso
del sistema nervioso central (SNC), otras localizaciones
son también observables, entre ellas la pulmonar,
que radiológicamente puede confundirse en los pacientes
con SIDA con la neumocistosis (2).
El diagnóstico de la criptococosis pulmonar requiere
la visualización del agente causal en secreciones respiratorias,
o bien de su aislamiento por cultivos a partir
de las mismas (3). La identificación de un
aislamiento se realiza mediante el estudio de las características
micromorfológicas y la ayuda de ciertas pruebas
bioquímicas que permiten su diferenciación de levaduras
de otros géneros (producción de ureasa) o
aún del mismo género (crecimiento a 37 ºC y producción
de fenol oxidasa) (4).
El sólo aislamiento de C. neoformans en cultivos debe
interpretarse con cuidado, ya que puede no corresponder
a un diagnóstico de criptococosis pulmonar;
no obstante, obliga a la búsqueda de este hongo en
otras localizaciones, fundamentalmente en pacientes
inmunocomprometidos (2)(3).
En este trabajo se comunica un caso de criptococosis
pulmonar ocurrido en una paciente con SIDA internada
en la Unidad de Cuidados Respiratorios del
Hospital Muñiz (UCIR), así como la metodología empleada
para su diagnóstico.
Materiales y Métodos
PACIENTE
La paciente, una mujer de 30 años de edad, VIH
positiva desde 1997, ingresó a la UCIR el 18 de julio
de 2007, presentando deterioro del estado general,
diarrea, mialgias generalizadas y fiebre. El examen físico
reveló deshidratación, desnutrición, frecuencia
respiratoria de 24/min, frecuencia cardíaca de
100/min, temperatura axilar de 36 ºC y presión arterial
de 70/40 mm Hg.
La auscultación pulmonar reveló rales crepitantes
en ambas bases, y la cardíaca, taquicardia sin descompensación
hemodinámica. A nivel neurológico no presentaba
cefalea ni signos meníngeos. En el paladar
blando se observó una lesión blanquecina interpretada
como una candidiasis orofaríngea.
El laboratorio general reveló un hematocrito de
28%, un recuento de 1.900 leucocitos/mm3 y otro de
plaquetas de 100.000/mm3, siendo el resto de los parámetros
normales.
Recibió tratamiento del síndrome diarreico con ciprofloxacina,
y se inició tratamiento retroviral con zidovudina
(AZT), didanosina (DDI) y la co-formulación
de lopinavir + ritonavir (kaletra®), en las dosis
habituales.
La paciente evolucionó con registros aislados de fiebre,
tos seca con disnea clase funcional II a III y dolor
abdominal difuso. Los hemocultivos y urocultivos fueron
bacteriológicamente negativos, mientras que el estudio
parasitológico de materia fecal reveló quistes de
Isospora belli. Los hemocultivos para hongos fueron positivos
para Cryptococcus neoformans.
En un primer estudio radiológico de tórax, se observó la existencia de infiltrados intersticiales bilaterales
(Figura 1).
Figura 1. Radiografía de tórax de la paciente que revela infiltrados
intersticiales bilaterales.
La microscopia del LCR y las secreciones respiratorias
obtenidas por lavado broncoalveolar mostraron
levaduras capsuladas, identificadas luego como C. neoformans,
lo que determinó la administración de anfotericina
B en las dosis habituales y la búsqueda del
hongo en el LCR, aún en ausencia de síntomas.
La paciente evolucionó rápidamente con insuficiencia
respiratoria por lo que fue derivada a la UCIR,
donde requirió asistencia respiratoria mecánica por
insuficiencia respiratoria acompañada de progresión
radiológica con infiltrados alveolares bilaterales compatibles
con síndrome de distrés respiratorio del adulto
(Figura 2). La paciente falleció a las 48 h de su ingreso
a esa Unidad (28 de julio de 2007).
Figura 2. Radiografía de tórax de la paciente que revela infiltrados
alveolares bilaterales compatibles con síndrome de distrés respiratorio
del adulto.
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO DE LAS SECRECIONES RESPIRATORIAS
Se remitieron al laboratorio de Parasitología del
Hospital Muñiz las secreciones respiratorias obtenidas
por lavado broncoalveolar contenidas en un tubo de
plástico estéril con tapa a rosca, en cantidad aproximada
de 10 mL, para investigar la presencia de Pneumocystis
jiroveci.
La muestra fue centrifugada a 1.500 rpm durante
15 min y con el concentrado se realizaron extendidos
que se fijaron a la llama del mechero y una preparación
entre porta y cubreobjetos para el examen microscópico
en fresco.
Los extendidos fijados a la llama del mechero fueron
coloreados, en vista de los resultados de la microscopia
en fresco, con las tinciones de Giemsa, Kinyoun,
PAS, Mucicarmín de Mayer (5) y una modificación rápida
de la técnica Grocott (6).
En base a los resultados de la microscopia en fresco,
parte del concentrado fue sembrado en agar glucosado
de Sabouraud y agar semillas de girasol (7), adicionados
de cloranfenicol, e incubados en estufa de
cultivo a 37 ºC durante 1 semana. Con parte de las colonias
aisladas se investigó la producción de ureasa en
medio de Christensen a 37 ºC.
Resultados
La microscopia en fresco reveló la presencia de levaduras capsuladas (Figura 3), identificadas como tales por el halo claro que rodeaba cada una de estas células, algunas de ellas con brotes únicos y otras con ubicación intracelular. Este estudio de la muestra fue negativo para otros hongos (incluyendo P. jiroveci) y zooparásitos.
Figura 3. Levadura capsulada presente en el concentrado del lavado
broncoalveolar de la paciente, observada en fresco (400x).
Las cápsulas de las levaduras fueron evidenciadas con la aplicación de las coloraciones del Mucicarmín de Mayer, PAS y Giemsa (Figura 4). La coloración de Grocott mostró a las levaduras de color negro, en algunas oportunidades rodeada por un espacio claro, correspondiente a una imagen negativa de la cápsula.
Figura 4. Levadura capsulada brotada, presente en un extendido
del lavado broncoalveolar de la paciente, teñido con la técnica de
Giemsa (1.000x).
Los cultivos, tras 72 horas de incubación a 37 ºC, revelaron
el desarrollo de colonias cremosas, de color
blanco en agar glucosado de Sabouraud y de color pardo
tras una semana en agar semillas de girasol.
La microscopia de las colonias desarrolladas en ambos
medios permitió observar levaduras esféricas con
cápsula de pequeño tamaño y escasos brotes únicos.
La producción de ureasa fue positiva, luego de 48 h de
incubación.
Discusión y Conclusiones
A pesar de ser reconocido el pulmón como la puerta
de entrada del Cryptococcus neoformans, es proporcionalmente
bajo el número de diagnósticos de la localización
pulmonar que se realiza, respecto de la
afectación del SNC.
Varias revisiones sobre el tema han comunicado la
colonización asintomática del árbol respiratorio por
parte de C. neoformans, condición que generalmente
ocurre asociada a una enfermedad pulmonar favorecedora,
tal como la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (3).
Estas aseveraciones sugieren que el aislamiento de
C. neoformans de secreciones respiratorias de un paciente
sin síntomas o evidencias radiológicas de un infiltrado
pulmonar debe ser interpretado con cuidado,
así como la idea de administrarle un tratamiento antifúngico.
Sin embargo, el hallazgo de C. neoformans en secreciones
respiratorias obliga, en todos los casos (aún en
ausencia de evidencias de compromiso clínico), a la
investigación de este hongo en el LCR a los efectos de
descartar su localización más frecuente: el SNC.
El agar semillas de girasol adicionado de cloranfenicol
es ideal para el aislamiento de C. neoformans a
partir de materiales clínicos eventualmente contaminados,
debido a que es un medio diferencial y permite
el rápido reconocimiento de las colonias de C. neoformans por su color pardo (7).
En este medio, las colonias de las especies de Candida,
las más frecuentemente recuperadas del aparato
respiratorio humano, desarrollan de color blanco, así como las de otras especies de Cryptococcus, diferentes
de C. neoformans. Estas últimas presentan una micromorfología
similar a C. neoformans, pero no desarrollan
a 37 ºC.
En la práctica clínica se puede decir que toda levadura
redonda, ureasa positiva, que desarrolla a 37 ºC puede
interpretarse como un C. neoformans hasta que se demuestre
lo contrario, con muy poco margen de error.
En el caso aquí descrito, el resultado positivo para
C. neoformans de 3 muestras de hemocultivo, motivó la
búsqueda del hongo en LCR y lavado broncoalveolar.
A diferencia de lo observado en huéspedes inmunocompetentes,
quienes pueden presentar una neumopatía
inaparente, alrededor del 90% de los inmunosuprimidos,
entre ellos los pacientes con SIDA,
suelen tener síntomas (8).
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la localización
pulmonar de la criptococosis son la presencia
de fiebre (81%), tos (63%), disnea (50%), pérdida
de peso (47%), cefalea (41%) y ocasionalmente dolor
torácido por afectación de la pleura, ninguno de los
cuales es patognomónico de la criptococosis pulmonar
y muchos de los cuales estuvieron presentes en la
paciente aquí descrita.
El diagnóstico de certeza requeriría, en todo caso,
de la visualización y el aislamiento de C. neoformans a
partir de muestras pulmonares obtenidas por métodos
invasores, tales como broncoscopia, toracocentesis, aspiración
con aguja o bien por biopsia a cielo abierto.
No obstante estas aseveraciones teóricas, en la práctica
diaria, la presencia de C. neoformans en las secreciones
respiratorias de pacientes con SIDA es siempre tomada
con mucho cuidado y asociada a la producción de
enfermedad, más aún y como en el presente caso,
cuando se acompaña de la localización del hongo en
el SNC (3).
Los hallazgos radiológicos más frecuentes de la
criptococosis pulmonar en los pacientes con SIDA son
sumamente inespecíficos y consisten en la presencia
de infiltrados alveolares o intersticiales focales o difusos,
seguidos por lesiones con forma de cuña, masas,
cavidades o derrame pleural, tal cual fuera observado
en pacientes internados en el Hospital Muñiz en numerosas
oportunidades (9). Los infiltrados intersticiales
pueden confundirse fácilmente con aquellos provocados
por la neumocistosis pulmonar, la cual es la
patología que produce estas alteraciones con mayor
frecuencia en los pacientes con SIDA y cuyo diagnóstico
de certeza requiere de la observación microscópica
de Pneumocystis jiroveci (10).
Teniendo en cuenta el carácter diseminado de la
enfermedad, el diagnóstico de criptococosis puede lograrse
por el aislamiento de C. neoformans a partir de
materiales no respiratorios, tales como escarificación
de lesiones cutáneas, orina, biopsias, cultivos de médula ósea, hemocultivos, etc. De hecho, la recuperación
de C. neoformans fue lograda de muestras diferentes a
secreciones respiratorias en 19/22 pacientes con SIDA
y criptococosis pulmonar estudiados en el Hospital
Muñiz (9).
Igualmente, estos autores encontraron a C. neoformans en secreciones respiratorias asociado con otros
patógenos tales como Mycobacterium tuberculosis y Pneumocystis
jiroveci y agregan que el hallazgo de estos últimos
no invalida la importancia patógena de C. neoformans (9).
Finalmente, si bien teóricamente puede considerarse
controvertido el hallazgo de C. neoformans en secreciones
respiratorias, su presencia obliga a considerarlo
como posible patógeno (sobre todo en pacientes inmunocomprometidos)
y a su búsqueda en el LCR y
otros materiales, a pesar de la ausencia de signos y síntomas
neurológicos.
CORRESPONDENCIA
DRA. MIRTA BEATRIZ PERALTA
Colpayo 469, 5º "A"
1405 CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES
Argentina
E-mail: mirperalta1@yahoo.com.ar
1. Bava AJ, Arechavala AI, Negroni R, Robles AM, Bianchi M. Cryptococcosis associated with AIDS in the Muñiz Hospital of Buenos Aires. Mycopathologia (Deen Haag) 1997; 140: 13-7.
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Aceptado para su publicación el 24 de octubre de 2008