INMUNOLOGÍA
Neurosífilis, evaluación de pruebas inmunológicas para su diagnóstico
Immunological test evaluation for neurosyphilis diagnosis*
Graciela del Carmen Morello1, Martha Beatriz Heredia2, Margarita Inés Cáceres3
1. Bioquímica. Especialista en Inmunología.
2. Bioquímica.
3. Técnica de Laboratorio Clínico e Histopatología
* Laboratorio de Serología e Inmunología (Laboratorio de Referencia Provincial de la Red Nacional ITS-SIFILIS). Hospital Rawson. Bajada Pucará 2025. Barrio Crisol. 5012 Córdoba. Argentina.
Resumen
Con el objetivo de correlacionar las pruebas VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y USR (unheated serum reagin) para diagnóstico de neurosífilis, se evaluaron los resultados en 106 líquidos cefalorraquídeos. De 106 líquidos cefalorraquídeos procesados con VDRL y USR, 7,54% fue reactivo por los dos métodos, 90,57% no reactivo por ambos métodos y 1,89% discordante. VDRL y USR clasifican de la misma manera, p no significativa (prueba de Mac Nemar). Si bien la VDRL en líquido cefalorraquídeo es la prueba serológica estándar para neurosífilis, la USR podría ser usada para su diagnóstico, ya que no existe diferencia estadísticamente significativa con la VDRL, es más económica, más práctica y más accesible en el mercado.
Palabras clave: Diagnóstico de neurosífilis; Prueba no treponémica; Líquido cefalorraquídeo
Summary
The results of 106 cerebrospinal fluids have been evaluated with the aim of correlating the VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) and USR (unheated serum reagin) tests for neurosyphilis diagnosis. From 106 cerebrospinal fluids processed with VDRL and USR, 7.54% was reactive by the two methods, 90.57% was nonreactive by both methods and 1.89% was discordant. Mac Nemars test determined that VDRL and USR classified in the same way (not significative p). Although the VDRL in cerebrospinal fluids is the standard serologic test for neurosyphilis, the USR could be used as well for its diagnosis, since it is not significatively different from the statistical point of view with the VDRL; it is less expensive, more practical and more easily available in the market.
Key words: Neurosyphilis diagnosis; Non-treponemal test; Cerebrospinal fluid
Introducción
La neurosífilis se describe clínicamente como la evidencia
de infección del sistema nervioso central
(SNC) por el Treponema pallidum (T. pallidum) (1). Fue
tradicionalmente considerada una manifestación tardía
de la sífilis (2); sin embargo, Lukehart et al. aislaron
el T. pallidum en el líquido cefalorraquídeo (LCR)
de 12 de 40 pacientes con sífilis primaria y secundaria
no tratada (3). Opiniones actuales sugieren que la
neurosífilis es una continuación de la infección temprana,
la cual puede estar presente en el 30%-40% de
pacientes con sífilis no tratada (2).
Dado que el SNC puede ser invadido durante la fase
septicémica, las manifestaciones neurológicas pueden
sobrevenir durante cualquier fase. Por consiguiente,
la neurosífilis debe dividirse en neurosífilis
aguda y tardía (crónica). La neurosífilis tardía, por lo
general, se divide en fases asintomática y sintomática;
esta última, además, se distingue como neurosífilis meningovascular
o parenquimatosa (4).
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC), manifiestan que la invasión del T.
pallidum al LCR progresando a neurosífilis sin síntomas
neurológicos es rara y por eso no recomiendan el
análisis de LCR de rutina de pacientes que tienen sífilis
primaria y secundaria. La neurosífilis debe ser considerada
en pacientes con signos o síntomas neurológicos,
en cualquier estado de la infección sifilítica, en
todos los pacientes con sífilis latente tardía y sífilis terciaria,
y en niños recién nacidos con sífilis. El compromiso
neurológico debería ser sospechado en pacientes
que han sido tratados previamente para neurosífilis,
pacientes que no respondieron al tratamiento para sífilis
primaria, secundaria o sífilis latente y pacientes
que tienen infección con VIH u otras condiciones que
comprometen el estado inmune (2).
Para el diagnóstico serológico de sífilis existen pruebas
no treponémicas (reagínicas): VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) y USR (unheated serum reagin) que
son microscópicas y RPR (rapid plasma reagin) y TRUST
(toluidine red unheated serum test), que son macroscópicas.
Las pruebas treponémicas o específicas son: la
FTA-ABS (prueba de inmunofluorescencia indirecta
con absorción del suero), MHA-TP o TPHA (prueba
de microhemoaglutinación con T. pallidum), TPPA
(prueba de aglutinación de partículas treponémicas) y
ELISA recombinante (enzimoinmunoensayo) (5-8).
Una prueba serológica para sífilis reactiva y la prueba
VDRL reactiva en LCR, es el criterio diagnóstico de
laboratorio que confirma una neurosífilis (1).
La prueba USR es una VDRL modificada, lista para
usar, porque la suspensión antigénica (suspensión
acuosa de antígeno de cardiolipina y lecitina purificados
en buffer fosfatos), está estabilizada por la adición
de sal disódica de EDTA y tiene cloruro de colina para
evitar la inactivación del suero por calentamiento. En
cambio, el antígeno de VDRL (cardiolipina, lecitina y
colesterol en solución alcohólica) se debe preparar en
el momento de usar, es estable durante ocho horas y
los sueros se deben inactivar 30 min a 56 °C para destruir
la actividad biológica del complemento (5).
El objetivo del presente trabajo es comparar los resultados
en LCR de los antígenos de VDRL y USR, utilizando
la metodología descripta de VDRL-LCR, para
diagnóstico de neurosífilis.
Materiales y Métodos
Se evaluaron los resultados de VDRL y USR en 106
líquidos cefalorraquídeos que fueron obtenidos por
punción lumbar de pacientes del Hospital Rawson, en
el período comprendido entre mayo de 2004 y enero
de 2008.
Los líquidos cefalorraquídeos fueron centrifugados
y los sobrenadantes fueron fraccionados en alícuotas y
conservados entre 2-8 °C hasta la realización de las
pruebas no treponémicas (no más de 5 días). No fueron
inactivados por calentamiento.
Para realizar las pruebas no treponémicas en LCR
se usó una placa de vidrio de 3 mm de espesor, con 12
concavidades de 16 mm de diámetro y 1,75 mm de
profundidad y los antígenos de VDRL (Antígeno
VDRL-Cardiolipina Dade Behring) y USR (VDRL test Wiener Lab.).
Todas las pruebas actuales no treponémicas están
basadas en el antígeno de la prueba en placa VDRL, el
cual está compuesto de cardiolipina, colesterol y lecitina.
Estas pruebas no treponémicas miden anticuerpos
antilípidos, IgG e IgM, los cuales están formados por
el huésped en respuesta a material lipoidal liberado de
células del huésped dañadas al inicio de la infección
con T. pallidum y, material lipídico similar de la superficie
celular del treponema. Quizás la naturaleza lipídica
o algunas propiedades inusuales de los anticuerpos
permiten que la unión antígeno-anticuerpo permanezca
suspendida induciendo a floculación en vez de
aglutinación o precipitación como ocurre en la mayoría
de otras pruebas serológicas (6).
Para realizar la prueba de VDRL primero se preparó el antígeno como lo describe el fabricante para la realización
en suero (suspensión de antígeno sensibilizada),
mientras que para la prueba con el antígeno USR, el
mismo se presenta listo para su uso en suero. Para utilizar
estos antígenos en LCR se añadió una parte de solución
salina al 10% a una parte de la suspensión antigénica
y luego de mezclar por rotación o inversión del
tubo, se dejó en reposo 5 min, pero no más de 2 horas,
antes de usarla. En una concavidad de la placa se depositaron
0,05 mL de LCR y se agregó 1 gota (0,01 mL)
del antígeno, se agitó la placa durante 8 min a 180 rpm en un rotador automático y se observó en microscopio
la presencia o ausencia de flóculos (5).
Los líquidos cefalorraquídeos que fueron reactivos,
se cuantificaron realizando diluciones seriadas (1:2,1:4,
etc.) con solución fisiológica 0,9% y repitiendo la técnica
anterior, considerando reactivo hasta la dilución mayor
donde se observaron flóculos.
ESTUDIOS ESTADÍSTICOS
Se confeccionaron bases de datos ad hoc, se efectuó un análisis descriptivo y se dicotomizó a las variables
en reactivas y no reactivas.
Se construyeron tablas de contingencia con las variables
VDRL y USR; y se utilizó la prueba de cambios
de Mac Nemar para evaluar la significancia de cambios
en las categorías de respuesta bivariada utilizando el
software InfoStat v 2007. Se trabajó con un límite de significación
de 0,05.
Resultados
Los resultados obtenidos fueron agrupados según la concordancia de los mismos con los métodos empleados. Del total de 106 líquidos cefalorraquídeos procesados con VDRL y USR, el 7,54% (n=8) tuvo concordancia de resultados reactivos y el 90,57% (n=96) tuvo concordancia de resultados no reactivos, mientras que 1,89% (n=2) fue discordante, con pruebas de VDRL no reactivas y USR débil reactiva y reactiva 1 dil. (en el LCR puro) (Fig. 1).
Fig. 1. Distribución porcentual de pacientes agrupados según concordancia
de resultados obtenidos entre las pruebas VDRL y USR
(n=106)
La concordancia entre ambas pruebas en LCR fue del 98,11% (n=104). No existe diferencia estadísticamente significativa entre las pruebas VDRL y USR (es decir, ambos métodos clasifican de la misma manera) p=0,50.
Discusión y Conclusiones
El diagnóstico de neurosífilis depende de una combinación
de pruebas serológicas reactivas y alteraciones en
el LCR, con o sin manifestaciones clínicas; por lo tanto,
es requerida una punción lumbar para su diagnóstico
(2). La VDRL en LCR es la prueba serológica estándar
para LCR; sin embargo, mientras es altamente específica,
es poco sensible (2)(9)(10), o sea que una VDRL
reactiva en LCR confirma la neurosífilis, pero una VDRL
no reactiva no la descarta (8). Por lo tanto el diagnóstico
de neurosífilis usualmente depende de varias combinaciones
de resultados reactivos de pruebas serológicas,
anormalidades en el recuento celular o proteínas en
LCR, o una VDRL reactiva en LCR (1)(2)(8)(9).
Como las pruebas VDRL y USR clasifican de la misma
manera, y teniendo en cuenta que la USR es más
económica, más práctica porque la suspensión antigénica
está lista para usar y más fácil de conseguir en el
mercado, esta prueba podría ser usada en LCR para el
diagnóstico de laboratorio de neurosífilis, considerando
que toda USR reactiva debería confirmarse con
una prueba de VDRL, ya que éste es el único método
estandarizado para el diagnóstico de neurosífilis.
CORRESPONDENCIA
BIOQUÍMICA GRACIELA MORELLO.
Huinca Renancó 3325. Barrio Bialet Massé.
5014 CÓRDOBA. Argentina.
E-mail: g_morello@arnet.com.ar
1. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta 2006 [Fecha de acceso: 22 de enero de 2008]. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/stats05/casedef.htm
2. Ferguson LA, Varnado JW. Syphilis: As old enemy still lurks. J Am Acad Nurse Pract 2006; 18: 49-55.
3. Lukehart SA, Hook EW III, Baker-Zander SA, Collier AC, Critchlow CW, Handsfield HH. Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: Implications for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1988; 109: 855-62.
4. Tramont EC. Treponema pallidum (sífilis). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Enfermedades Infecciosas Principios y Práctica. 5ta. ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2002. p. 3005-24.
5. Galarza P, Díaz M. Manual de Procedimientos Diagnóstico de Laboratorio para Sífilis. Buenos Aires: Centro Nacional de Referencia en ETS-INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán"; 2004. p. 1-24.
6. Janda WM, ed. Syphilis Diagnosis. Immunology Section. En: Isenberg HD, ed. Clinical Microbiology Procedures Handbook. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1992. p. 1-29.
7. Quattordio LE, Milani PL, Milani HL. Diagnóstico serológico de sífilis. Correlación de resultados según técnicas disponibles en el laboratorio. Acta Bioquím Clín Latinoam 2004; 38: 301-6.
8. Sáez Pozas N, Delgado Cabrera C, Romero Ahumada F, Baez Duenas R. El diagnóstico de Laboratorio de la Sífilis. Rev Cubana Med Gen Interg 1997; 13: 43-8.
9. Avelleira JCR, Bottino G. Syphilis: diagnosis, treatment and control. An Bras Dermatol 2006; 81: 111-26.
10. Marra CM. Neurosyphilis. UpToDate 2007 [Fecha de acceso: 23 de octubre de 2007]. Disponible en: http//www.uptodate.com/
Aceptado para su publicación el 21 de abril de 2009