CASO CLÍNICO
Injuria pulmonar aguda en la intoxicación por ácido acetilsalicílico. Caso clínico y revisión bibliográfica
Acute lung injury due to acetylsalicylic acid poisoning. Case report and review
Di Nardo, Victoria A.*; Cortese, Silvia; Risso, Marina; Damín, Carlos
Hospital General de Agudos J.A. Fernández. División Toxicología. Cerviño 3356 (1425). Capital Federal. Buenos Aires. Argentina. *victoria2201@hotmail.com
Recibido: 5 de diciembre de 2011
Aceptado: 24 de mayo de 2012
Resumen.
La intoxicación por salicilatos frecuentemente no es tenida en cuenta como causa de edema pulmonar no cardiogénico
y de alteración del sensorio en pacientes adultos. Se describe el caso de una mujer de 52 años de edad, la cual presentó dos episodios de edema pulmonar no cardiogénico habiendo requerido para su manejo, asistencia ventilatoria mecánica. La presentación
clínica de la intoxicación fue reconocida al ingreso al servicio de urgencias y llevó al diagnóstico correcto. Se le realizó hemodiálisis y alcalinización urinaria llevando a una rápida resolución del edema pulmonar. Varios aspectos de la presentación
clínica sugirieron que la paciente tenía una intoxicación crónica, una condición que a menudo no es diagnosticada oportunamente,
lo que contribuye al aumento de la morbi-mortalidad en estos pacientes.
Frente a un caso de edema pulmonar agudo no cardiogénico debe considerarse la posibilidad de intoxicación con salicilatos,
porque la institución rápida de una terapia apropiada, incluyendo la hemodiálisis, una vez establecido el diagnóstico, es un factor
determinante de los resultados en esta grave intoxicación.
Palabras claves: Intoxicación; Acido acetilsalisílico; Edema agudo de pulmón; Hemodiálisis.
Abstract.
Salicylate intoxication is frequently overlooked as a cause of noncardiogenic pulmonary edema and altered mental status
in adult patients. We described the case of a 52 years-old woman who presented two episodes of recurrent non-cardiogenic
pulmonary edema requiring intubation. On admission, recognition of the clinical syndrome in the emergency department led to
the correct diagnosis of salicylate intoxication. The patient was successfully treated with hemodialysis and urinary alkalinization,
leading to rapid resolution of pulmonary edema and extubation. Several aspects of the clinical presentation suggest that the patient
suffered from chronic salicylism, a condition often misdiagnosed or diagnosed late in the course of disease, contributing to
substantial morbidity and mortality in these patients.
This poisoning should be considered in the differential diagnosis of acute pulmonary edema not cardiogenic and altered sensorium
because rapid institution of appropriate therapy, including hemodialysis, once the diagnosis is established is an important
determinant of outcome in this serious disorder.
Keywords: Intoxication; Salicylate; Pulmonary edema; Hemodialysis
INTRODUCCIÓN
La intoxicación por salicilatos puede llevar a
una amplia variedad de manifestaciones clínicas.
La presencia de síntomas comunes como
náuseas, vómitos, tinnitus, hiperventilación y
acidosis metabólica son frecuentes en la forma
aguda. En la forma crónica, los más frecuentemente
involucrados son pacientes ancianos
que ingieren sobredosis no intencionales de
aspirina, para aliviar afecciones tales como
dolores articulares. Ciertas manifestaciones
clínicas como las pulmonares y neurológicas
pueden confundirse con otras enfermedades
resultando en un retardo en el diagnóstico y en
la instauración de un tratamiento adecuado.
Por tal motivo, una historia de uso crónico
de aspirina, que a menudo no es informada
por los pacientes, es un importante dato que
se debe pesquisar en el interrogatorio cuando
nos encontramos ante un paciente que se
presenta con alteración del estado mental o
edema agudo de pulmón sin causa aparente,
dado que esta intoxicación debe ser considerada
entre los posibles diagnósticos diferenciales
además de otras causas clínicas, como demencia, encefalopatía, cetoacidosis diabética,
insuficiencia cardíaca o fiebre de causa
desconocida, que suelen ser erróneamente interpretadas
como causantes del cuadro.
El primer reporte de edema agudo de pulmón en
un hombre sin patología pulmonar fue descripto
por Granville-Grossman (Granville-Grossman y
Sergeant 1960). El primero en documentar que
el edema agudo de pulmón no cardiogénico
existía sin aumento de la presión capilar pulmonar
fue Hrnicek (Hrnicek y col. 1974).
Anderson y colaboradores (1976) presentaron
una revisión de 73 casos de pacientes con intoxicación
con salicilatos, siete de los pacientes
presentaban edema pulmonar y en uno de
ellos, el monitoreo hemodinámico mostró una
presión capilar normal.
Mediante experimentos en ovejas se arribó a
la conclusión que los salicilatos generaban un"fuga" a nivel de la membrana alveolo-capilar
que permitía la trasudación de líquido desde el
espacio intravascular al alveolar.
El edema pulmonar se produce por el daño
de la membrana vascular y el mecanismo por
el cual se genera es especulativo. Se sugiere
que los salicilatos podrían estimular al sistema
nervioso produciendo un incremento transitorio
en la presión arterial pulmonar lo cual
llevaría a alterar la permeabilidad capilar, esto
concluiría en edema pulmonar. Un mecanismo
similar se plantea para el edema pulmonar de
origen neurogénico (Theodore y Robin 1976).
Luego que se establece el edema alveolar, el
vasoespasmo resuelve, con lo cual las presiones
vasculares permanecen bajas o normales.
Siguiendo la misma línea se encuentra Moss
(1974), quien postuló que la estimulación del
sistema nervioso central mediaría la vasoconstricción
postcapilar en la circulación pulmonar,
resultando en edema pulmonar con
presión Wedge normal.
Además de estos mecanismos propuestos, se
plantea que la inhibición de la ciclooxigenasa
por parte de los salicilatos conlleva al aumento
del ácido araquidónico, resultando en
aumento de la producción de leucotrienos,
quienes son capaces de desencadenar una
cascada de eventos inflamatorios (Lee 1992).
El leucotrieno LTB4 aumenta la permeabilidad
microvascular resultando en edema del
tejido en presencia de neutrofilos (Stenson
y Parker 1980; Staub y col. 1985; Yoshimura
y col. 1993). Otros leucotrienos como LTC4,
LTCD4, LTCE4 también se relacionan con el
aumento de la permeabilidad capilar y están
implicados en la fisiopatologia del distrés respiratorio
del adulto (Matthay y col. 1984). Se
postula que éstos podrían modular la producción
de citoquinas y de esta manera reclutar y
activar celulas encargadas de las respuestas
inmunes (Marcinkiewicz y Chain 1993; Rola-
Pleszczynski y col. 1993)
En base a estos mecanismos se ha postulado
que la intoxicacion crónica con salicilatos puede
llevar a una excesiva producción de leucotrienos,
los cuales son el gatillo para desencadenar
la respuesta inflamatoria caracterizada
por incremento de la permeabilidad vascular
pulmonar seguida de reclutamiento y activacion
de los neutrofilos y otras células en el pulmón.
Se alude a que las prostaglandinas podrían jugar
un rol en la regulación de la permeabilidad
vascular por estar implicadas en el mantenimiento
de la integridad de la microcirculación
pulmonar (Vane y Piper 1971). Los salicilatos
al inhibir la síntesis de prostaglandinas influyen
de forma negativa en este mecanismo protector.
Además, las plaquetas tienen una función
protectora del endotelio y los salicilatos causan
una alteración de la función plaquetaria,
pudiendo afectar indirectamente la función del
endotelio (Johnson 1971).
Es importante destacar que el edema agudo
pulmonar no cardiogénico y la alteración del
estado mental son manifestaciones comunes
de la intoxicación crónica por aspirina (Hollander
1998).
Los pacientes tabaquistas, con historia de ingesta
crónica de aspirina, acidosis metabólica
y síntomas neurológicos tienen mayor riesgo
de desarrolllar esta forma de presentación
(Glisson y col. 2011).
La hemodiálisis y alcalinización urinaria son
métodos de tratamiento efectivo. (Cohen y
col. 2000).
En base a lo descripto, se presenta el un caso
de intoxicación crónica con ácido acetilsalicílico,
en una mujer de 52 años que ingresó con
manifestaciones neurológicas y pulmonares
que mejoraron francamente con el tratamiento
adecuado.
CASO CLINICO
Paciente de 52 años con antecedentes de
tabaquismo y depresión, en tratamiento con
clonazepan y fluoxetina. Sin antecedentes de
enolismo, ni de abuso de drogas.
Con internación previa en el mes de julio del
2010 debido a una intoxicación crónica con
aspirina. Del interrogatorio a la familia se había definido el abuso crónico de analgésicos por
parte de la paciente, con una ingesta diaria de
aproximadamente 100 mg/kg durante 2 días.
En dicha ocasión presentó insuficiencia respiratoria
con criterios de distrés respiratorio,
con PAFI <200, requiriendo la colocación de
un tubo orotraqueal y asistencia ventilatoria
mecánica, también presentó de manera asociada
inestabilidad hemodinámica con requerimiento
de inotrópicos.
Además, se constató fiebre y se determinó una salicilemia de 49 mg/dl.
El 5 de febrero del 2011, siete meses posteriores
a la primera internación, ingresó nuevamente
por disnea clase funcional III-IV, evolucionó con deterioro del sensorio, mala mecánica
ventilatoria con utilización de músculos
accesorios.
Al examen físico se encontró afebril, tensión
arterial sistólica de 70 mmHg, FC 110 por min,
FR 35 respiraciones por min. En la auscultación
pulmonar presentó rales crepitantes bibasales.
No presentó ingurgitación yugular,
galope o soplos, hepatomegalia o edemas
periféricos.
Laboratorio: acidosis metabólica con pH 7,30,
pCO2 40 mmHg, pO2 66 mmHg, HCO3 19
mEq/l, saturación 90%, anión gap 18 mEq/l.
Acido láctico 5 mEq/l, Quick 38%, KPTT 39
seg, Na+ 146 mEq/l, K+ 2,5 mEq/l, glucosa 95
mg/dl, cloruros 109 mEq/l, creatinina 1,2 mg/
dl, GB 20.000 mm3, hemoglobina 14 g/dl, osmolaridad
plasmática normal.
Salicilemia 42,8 mg/dl, acetaminofeno 11 μg/
dl, Rx tórax difusos infiltrados intersticiales bilaterales,
ECG: taquicardia sinusal.
Se realizó la estabilización inicial requiriendo
manejo de vía aérea, asistencia ventilatoria
mecánica e inotrópicos; además, se le administró plasma fresco congelado. Se repitió el
laboratorio evidenciándose mayor descenso
del pH 7,17, pCO2 62 mmHg, pO2 88 mmHg,
HCO3 22 mEq/l, saturación 93%, FiO2% 100
con PAFI 88.
Por la fuerte sospecha diagnóstica de edema
agudo de pulmón no cardiogénico causado
por intoxicación crónica con aspirina,
se decidió realizar alcalinización urinaria y
hemodiálisis.
A las 24 hs de la presentación se determinó una salicilemia de 10 mg/dl, con HCO3 25
mEq/l y anión gap 13 mEq/l.
Luego de instituir el tratamiento la paciente
presentó mejoría clínica y evolucionó favorablemente
con alta hospitalaria en 7 a 8 días.
CONCLUSIONES
El médico debe estar alerta para sospechar esa posibilidad diagnóstica cuando un paciente, sobre todo adulto, se presenta con edema agudo de pulmón no cardiogénico y/o alteración del estado mental sin causa aparente, debido a que la mortalidad en estos pacientes aumenta a 25% si el diagnóstico es tardío (Heffner y col. 1978).
BIBLIOGRAFÍA CITADA
1. Anderson R.J., Potts D.E., Gabow P.A., Rumack B., Schrier R. Unrecognized adult salicylate intoxication. Ann Intern Med. 1976;85:745-748.
2. Broderick T., Reinke R., Goldman E. Salicylate- induced Pulmonary Edema. Am J Roentgenol. 1976;127:865-866.
3. Cohen D., Post J., Ferroggiaro A., Perrone J., Foster M. Chronic Salicylism Resulting in Noncardiogenic Pulmonary Edema Requiring Hemodialysis. Clinical Nephrology Teaching Case. American Journal of Kidney Diseases. 2000;36(3):1-4.
4. Glisson J., Vesa T., Bowling M. Current Management of Salicylate-Induced Pulmonary Edema. Southern Medical Journal. 2011;104(3):225-232.
5. Granville-Grossman K.L., Sergeant H.G.S. Pulmonary edema due to salicylate intoxication. Lancet. 1960;1:575-577.
6. Greenbaum D., Togba J., Blecker M., Grace W. Salicylate Intoxication: An Unusual Presentation. Chest. 1974;66:575-576.
7. Heffner J., Starkey T., Anthony P. Salicylate- Induced Noncardiogenic Pulmonary Edema. The Western Journal Of Medicine. 1978;130(3):263-266.
8. Herres J., Ryan D., Salzman S. Delayed salicylate toxicity with undetectable initial levels after large-dose aspirin ingestión. American Journal of Emergency Medicine. 2009;27:1173-1173.
9. Higgins R.M., Connolly J.O., Hendry B.M. Alkalinization and hemodialysis in severe salicylate poisoning: comparison of elimination techniques in the same patient. Clin Nephrol. 1998;50(3):178-83.
10. Hollander J.E. Cocaine. En: Vicello P. (ed) Emergency Toxicology, Segunda edición. Lippincott- Raven, Philadelphia, 1998. p.551-558.
11. Hrnicek G., Skelton S., Miller W. Pulmonary Edema and Salicylate Intoxication. JAMA. 1974;230:866-867.
12. Johnson S.A. (Ed). The Circulating Platelet. New York, Academic Press, 1971.
13. Leatherman J.W., Schmitz P.G. Fever, hyperdynamic shock, and multiple-system organ failure. A pseudo-sepsis syndrome associated with chronic salicylate intoxication. Chest. 1991;100(5):1391-6.
14. Lee T.H. Mechanisms of aspirin sensitivity. Am Rev Resp Dis. 1992;145:34-36.
15. Marcinkiewicz J., Chain B.M. Differrential cytokine regulation by eicosanoids in T cells primed by contact sensitization with TNP. Cell Inmunol. 1993;149:303-314.
16. Matthay M., Escheubacher W., Goetzel E. Elevated concentrations of leukotriene D4 in pulmonary edema fluid of patients with adult respiratory distress syndrome. J Clin Inmunol. 1984;8:479-484.
17. Moss G. Shock lung: a disorder of the central nervous system? Hosp Practice. 1974;9:77-86.
18. Proudfoot A.T., Krenzelok E.P., Brent J. Does urinary alkalinization increase salicylate elimination? If so, why? Toxicol Rev. 2003;22(3):129-36.
19. Proudfoot A.T., Krenzelok E.P., Vale J.A. Position paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):1-26.
20. Rola -Pleszczynski M., Thivierge M,. Cagnon N. Differential regulation of cytokine and cytokine receptor genes by PAF, LTB4 and PGE2. J Lipid Mediat. 1993;6:175-181.
21. Staub N.C.,Schltz E.L., Koike K. Effect of neutrophil migration induced by leukotriene B4 on protein permeability in sheep lung. Fed Proc. 1985;44:30-35.
22. Stenson W.F., Parker C.W., Monohydroxyeicosatetraenoic acids (HETEs) induce degranulation of human neutrophilis. J Inmunol. 1980;124:2100-2104.
23. Theodore J., Robin E.D. Speculations on neurogenic pulmonary edema (NPE). Am Rev Respir Dis. 1976;113:405-411.
24. Vane J., Piper P. Release of prostaglandins by the lung and other organs. Ann NY Acad Sci. 1971;180:363-381.
25. Willoughby D. Effects of prostaglandins F2 and E on vascular permeabiilty. J Path Bact. 1968;96:381-387.
26. Yoshimura K., Nakagawa S., Koyama S. Leukotriene B4 induce lung injury in the rabbit: role of neutrophils and effect of indomethacin.,J Appl Physiol. 1993;74:2174-2179.