ARTICULO ORIGINAL
La hipertrofia ventricular izquierda no siempre revierte con el descenso de la presión arterial
Daniel Piskorz*, Alicia Tommasi*
* Sanatorio Británico S.A. Rosario. Santa Fe. República Argentina.
Correspondencia: Dr. Daniel Piskorz
Sanatorio Británico S.A. - Paraguay 40. CP: 2000. Rosario. Santa Fe. República Argentina.
Recibido 04/02/2010
Aprobado: 06/04/2010
Resumen
Introducción. En pacientes hipertensos se considera que el descenso de las cifras de presión arterial logra la
regresión del daño en órgano blanco. El objetivo del presente estudio es determinar el efecto que se obtiene con
el descenso de la presión arterial en pacientes hipertensos arteriales sobre la hipertrofia ventricular izquierda en
un consultorio especializado.
Material y métodos. Pacientes hipertensos en primera consulta según definición de las IV Guías de la Federación
Argentina de Cardiología, con hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada en ecocardiografía por método
de Devereux, considerándose su presencia con un índice de masa ventricular izquierda mayor o igual a 110
gramos/m2 en las mujeres y 125 gramos/m2 en los hombres; divididos en dos grupos: 1) presión arterial controlada:
menor a 140-90 mm Hg o menor a 130-80 mm Hg en pacientes de alto riesgo, diabéticos, nefrópatas o
portadores de cardiopatía isquémica al final del seguimiento; 2) presión arterial no controlada: por encima de las
cifras enunciadas al final del seguimiento. En el análisis estadístico, se aplicó test t de students, considerándose
significación estadística p<0,05; y se calculó el riesgo debido y el intervalo de confianza de 95%.
Resultados. Se incluyeron 77 pacientes consecutivos, 41 pertenecían al grupo 1 (53,3%) y 36 al grupo 2 (46,7%),
seguidos durante 794 ± 85 días. No hubo diferencias entre los grupos en la frecuencia de sexos, edad media,
peso, altura o índice de masa corporal. Los pacientes del grupo 2 presentaron mayor frecuencia de diabetes tipo
2: 6 pacientes (16,7%) vs 1 paciente (2,4%); p<0,0025. En la primera visita, los pacientes del grupo 1 recibían
0,83 ± 0,92 drogas vs 1,03 ± 0,88 en el grupo 2 (p=NS). En la visita final, los pacientes del grupo 1 recibían 1,71 ± 0,98 drogas vs 1,97 ± 0,85 drogas en el grupo 2 (p=NS). En el grupo 2, recibían bloqueantes de los canales
de calcio dihidropiridínicos el 25% vs el 4,9% del grupo 1 (p<0,0125), no hubo diferencias significativas en las
restantes drogas. La presión arterial inicial en el grupo 1 fue de 153 ± 29 / 90 ± 15 mm Hg vs 162 ± 27 / 94 ±
13 en el grupo 2 (p=NS); la presión arterial al final del seguimiento fue de 123 ± 13 / 73 ± 9 mm Hg en el grupo
1 vs 157 ± 14 / 83 ± 11 en el grupo 2 (p<0,0005). El índice de masa ventricular izquierda inicial fue de 144 ±
19 gramos/m2 en el grupo 1 y 149 ± 29 gramos/m2 en el grupo 2 (p=NS); mientras que al final del seguimiento
el índice de masa ventricular izquierda fue de 118 ± 37 gramos/m2 en el grupo 1 vs 133 ± 45 g/m2 en el grupo
2 (p<0,01). En el grupo 1, 26 pacientes (63,4%) normalizaron el índice de masa ventricular izquierda vs 18
pacientes (50%) en el grupo 2; OR 0,58 intervalo de confianza 95%: 0,24 - 1,43.
Conclusiones. 1) El 36,6% de los pacientes que normalizaron la presión arterial no alcanzaron un índice de
masa ventricular izquierda normal en 2 años de seguimiento; 2) el 50% de los pacientes que no normalizaron su
presión arterial alcanzaron un índice de masa ventricular izquierda normal; 3) variables diversas de los niveles
de presión arterial alcanzados por el tratamiento intervienen en la normalización del daño en órgano blanco.
Palabras clave: Hipertensión arterial - Objetivos terapéuticos - Regresión - Hipertrofia ventricular
Summary
Left ventricular hypertrophy not always reverts with the decrease in blood pressure
Background. In hypertensive patients it is considered that a fall in blood pressure values is necessary to achieve the regression
of target organ damage. The aim of this study is to determine the effect obtained with decreasing blood pressure in
hypertensive patients on left ventricular hypertrophy in a specialized clinic.
Methods. Hypertensive patients at first consultation as defined by Argentina Cardiology Federation Guides IV, with left
ventricular hypertrophy diagnosed by echocardiographic method of Devereux, considering its presence with a left ventricular
mass index equal or greater than 110 g/m2 in women and 125 g/m2 in men, divided into two groups: 1) controlled blood
pressure: less than 140 - 90 mm Hg or lower than 130 - 80 mm Hg in high risk patients, patients with diabetic nephropathy
or ischemic heart disease carriers at end of follow up, 2) uncontrolled blood pressure: above the values set out at the end of
follow up. In statistical analysis t students test was applied, considering statistical significance p <0.05, and it was estimated
the risk associated with the interval of confidence of 95%.
Results. The study included 77 consecutive patients, 41 belonged to group 1 (53.3%) and 36 to group 2 (46.7%), followed
for 794 ± 85 days. There were no differences between groups in frequency of sex, mean age, weight, height or body mass
index. Patients in group 2 had a higher frequency of type 2 diabetes: 6 patients (16.7%) vs 1 patient (2.4%), p <0.0025. On
the first visit patients in group 1 received 0.83 ± 0.92 drugs vs 1.03 ± 0.88 in group 2 (p = NS). At the final visit patients
in group 1 were receiving 1.71 ±0.98 drugs vs 1.97 ± 0.85 drugs in group 2 (p = NS). In group 2 received dihydropyridine
calcium channel blockers 25% vs 4.9% in group 1 (p <0.0125), no significant differences in the remaining drugs were detected.
The initial blood pressure in group 1 was 153 ± 29 / 90 ±15 mm Hg vs 162 ± 27 / 94 ± 13 mm Hg in group 2 (p =
NS) and the blood pressure after follow-up was 123 ± 13 / 73 ± 9 mm Hg in group 1 vs 157 ± 14 / 83 ± 11 mm Hg in group
2 (p <0.0005). The initial left ventricular mass index was 144 ± 19 g/m2 in group 1 and 149 ± 29 g/m2 in group 2 (p = NS),
while at the end of follow up the left ventricular mass index was 118 ± 37 g/ m2 in group 1 vs 133 ± 45 g/m2 in group 2 (p<0.01). In group 1, 26 patients (63.4%) normalized left ventricular mass index vs 18 patients (50%) in group 2, OR 0.58,
confidence interval 95% 0.24 to 1.43.
Conclusions. 1) 36.6% of patients normalized blood pressure but did not reach a normal left ventricular mass index in 2 years
of follow up, 2) 50% of patients who did not normalize their blood pressure reached a normal left ventricular mass, 3) variables
different from blood pressure levels achieved by the treatment may be involved in the regression of target organ damage.
Keywords: Arterial hypertension - Therapeutic goals - Regression - Ventricular hypertrophy
Resumo
A hipertrofia ventricular esquerda nem sempre reverte com a diminuição da pressão arterial
Introdução. Em pacientes hipertensos considera-se que uma queda nos valores da pressão arterial é necessária para atingir
a regressão da lesão em órgãos-alvo. O objetivo deste estudo é determinar o efeito obtido com a diminuição da pressão
arterial em pacientes hipertensos arteriais na hipertrofia ventricular esquerda em uma clínica especializada.
Material e métodos. Os pacientes hipertensos na primeira consulta, segundo definição da IV Guias da Federação Argentina
de Cardiologia, com hipertrofia ventricular esquerda diagnosticada pelo método ecocardiográfico de Devereux, considerando
sua presença com um índice de massa ventricular esquerda igual ou superior a 110 g/m2 em mulheres e 125 g/m2, em
homens, divididos em dois grupos: 1) a pressão arterial controlada: menos de 140 - 90 mm Hg ou inferior a 130 - 80 mm
Hg em pacientes de alto risco, os pacientes com nefropatia diabética ou portadores de doença isquêmica do coração no
final do seguimento, 2) pressão arterial não controlada: acima dos valores estabelecidos no final do seguimento. Aplicou-se
na análise estadística o teste t de Student, considerando-se significância estatística p <0,05, e estimou-se o risco associado
com o intervalo de confiança de 95%.
Resultados. O estudo incluiu 77 pacientes consecutivos, 41 pertenciam ao grupo 1 (53,3%) e 36 no grupo 2 (46,7%), seguidos
por 794 ± 85 dias. Não houve diferenças entre os grupos na freqüência de sexo, idade média, peso, altura e índice
de massa corporal. Pacientes do grupo 2 apresentaram uma maior freqüência de diabetes tipo 2: 6 pacientes (16,7%) vs
1 paciente (2,4%), p <0,0025. Na primeira visita, os pacientes do grupo 1 foram de 0,83 ± 0,92 vs 1,03 ± 0,88 medicamentos
no grupo 2 (p = NS). No final da visita, os pacientes do grupo 1 foram 1,71 ± 0,98 vs 1,97 ± 0,85 medicamentos
no grupo 2 (p = NS). No grupo 2, receberam bloqueador dos canais de cálcio dihidropiridínicos 25% vs 4,9% no grupo 1
(p <0,0125), não houve diferenças significativas nas outras drogas. A pressão inicial no grupo 1 foi de 153 ± 29 / 90 ± 15
mm Hg vs 162 ± 27 / 94 ± 13 mm Hg no grupo 2 (p = NS) e pressão arterial após o seguimento foi de 123 ± 13 / 73 ± 9
mm Hg no grupo 1 vs 157 ± 14 / 83 ± 11 mm Hg no grupo 2 (p <0,0005). O índice de massa ventricular esquerda inicial
foi de 144 ± 19 g/m2 no grupo 1 e 149 ± 29 g/m2 no grupo 2 (p = NS), enquanto que ao final do acompanhamento do índice de massa ventricular esquerda foi de 118 ± 37 g /m2 no grupo 1 vs 133 ± 45 g/m2 no grupo 2 (p <0,01). No grupo
1, 26 pacientes (63,4%) normalizaram o índice de massa ventricular esquerda vs 18 pacientes (50%) no grupo 2, OR 0,58,
intervalo de confiança de 95% 0,24-1,43.
Conclusões. 1) 36,6% dos pacientes normalizaram a pressão arterial, mas não chegaram a um índice de massa ventricular
esquerda normal em 2 anos de seguimento, 2) 50% dos pacientes que não normalizaram sua pressão arterial chegaram a
um índice de massa ventricular esquerda normal, 3) diferentes variáveis dos níveis de pressão arterial obtidos pelo tratamento
podem estar envolvidos na regressão de lesões de órgãos-alvo.
Palavras chave: Hipertensão - Objetivos terapêuticos - Regressão - hipertrofia ventricular
Introducción
En los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular
izquierda, la mortalidad por todas las causas, la incidencia
de muerte cardiovascular y la frecuencia de eventos cardiovasculares,
en general, es significativamente mayor que
en aquellos sujetos hipertensos que no tienen hipertrofia
ventricular izquierda1. Por otra parte, en el estudio PIUMA
(Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale)
se observó que aquellos sujetos hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda en los cuales la misma regresaba a
parámetros normales con el tratamiento, tenían menor
incidencia de eventos, y la sobrevida libre de eventos era
significativamente mayor que en quienes no regresaba2. Estas
observaciones fueron confirmadas por el estudio HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), ya que en
un análisis retrospectivo, los pacientes fueron divididos en
dos grupos, uno en el que la hipertrofia ventricular izquierda
no progresó o revirtió, y el otro, en el cual la hipertrofia
ventricular izquierda persistió o se desarrolló de novo; el
punto final primario y la incidencia de insuficiencia cardíaca
fueron significativamente menores en quienes la hipertrofia
no progresó o inclusive revirtió3. Sin embargo, en el estudio
LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction Study),
se pudo observar que a pesar de un tratamiento estricto, como
es en general en un protocolo de investigaciones, con las
implicancias clínicas que ello tiene en términos de alcanzar
los objetivos terapéuticos, muy diferente de lo que ocurre
en la práctica médica habitual, sólo el 50% de los pacientes
hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda habían
logrado tener un ventrículo con geometría normal al año
de tratamiento, y el 64% a los dos años, persistiendo con la
misma el 30% de los que inicialmente tenían hipertrofia de
tipo excéntrica y el 2% de los que presentaban hipertrofia
concéntrica4. En este contexto, en pacientes hipertensos, otras
variables además de la hipertensión arterial y su tratamiento
parecen afectar la regresión de la hipertrofia ventricular
izquierda. En un estudio epidemiológico, se pudo observar
que en los pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular
izquierda y síndrome metabólico, la regresión del índice de
masa ventricular izquierda era significativamente menor
que en quienes no eran portadores de síndrome metabólico,
a pesar de que no se observaron diferencias significativas en
los niveles basales de presión arterial y los alcanzados con el
tratamiento, ya que luego de 1 año de seguimiento el índice
de masa ventricular izquierda se había reducido 8,5 g/m2 en
ausencia de síndrome metabólico y 1,2 g/m2 en su presencia5.
En un grupo de 102 pacientes hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda, de los cuales 66 tenían obesidad central,
caracterizada por un perímetro de cintura incrementado
respecto de los valores normales, se pudo observar que luego
de casi 7 años de seguimiento, el índice de masa corporal
no se había modificado sensiblemente, las cifras de presión
arterial se habían reducido en forma muy significativa, tanto
desde el punto de vista estadístico como desde el clínico, pero
el índice de masa ventricular izquierda sólo se redujo en los
pacientes sin evidencias de obesidad central: 18,5 g/m2 vs
4,3 g/m2 6. Estos estudios observacionales plantean dudas acerca del impacto real del descenso de las cifras de presión
arterial en la regresión del daño en órgano blanco en pacientes
hipertensos. El objetivo del presente estudio es determinar el
efecto que se obtiene con el descenso de la presión arterial en
pacientes hipertensos arteriales sobre la hipertrofia ventricular
izquierda en un consultorio especializado.
Material y métodos
Los criterios de inclusión fueron:
1. Pacientes hipertensos arteriales de más de 18 años de
edad de ambos sexos.
2. Inicio de tratamiento de hipertensión arterial y mantenimiento
sin interrupciones por al menos 1 año.
3. Ecocardiograma basal y luego de al menos 1 año con
mediciones de índice de masa ventricular izquierda.
4. Medición de presión arterial al inicio del estudio y luego
de al menos 1 año de seguimiento.
5. Diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda en el
ecocardiograma inicial.
Los criterios de exclusión fueron patologías cardiovasculares
o clínicas que pudieran impactar sobre el desarrollo de hipertrofia
ventricular izquierda en pacientes hipertensos arteriales
tales como: valvulopatía aórtica, cardiopatía isquémica o
insuficiencia renal.
La presión arterial fue medida en el brazo dominante, en
posición sentada, siguiendo las recomendaciones de las
normativas internacionales y nacionales7,8. Se promediaron
al menos dos mediciones de presión arterial efectuadas en la
visita previa a la realización del ecocardiograma, y al menos
dos mediciones en la visita posterior de efectuado el mismo.
El ecocardiograma se realizó con un equipo General Electric
System Five, siguiendo las normativas de la Asociación Americana
de Ecocardiografía, y se calculó el índice de masa ventricular
izquierda según la fórmula de Devereux y el índice de
excentricidad; se consideró hipertrofia ventricular izquierda
un índice de masa ventricular izquierda mayor a 110 gramos/m2 en la mujer y mayor a 125 gramos/m2 en el hombre9-11.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos: 1) presión
arterial controlada: presión arterial al final del seguimiento
menor a 140 - 90 mm Hg o menor a 130 - 80 mm Hg en
pacientes de alto riesgo, diabéticos, nefrópatas o portadores
de cardiopatía isquémica; 2) presión arterial no controlada:
presión arterial al final del seguimiento por encima de las
cifras enunciadas. Para el análisis estadístico las variables
continuas se informan como promedios con sus respectivos
desvíos standard, las variables discretas en valores absolutos
y porcentajes, y se aplicó test t de Students, considerándose
significación estadística un valor de p < 0,05; y se calculó el
riesgo debido y el intervalo de confianza de 95%.
Resultados
Se incluyeron 77 pacientes consecutivos, de ellos 41 pacientes pertenecían al grupo 1 (53,3%) y 36 pacientes al grupo 2 (46,7%), los cuales tuvieron un seguimiento de 794 ± 85 días. La edad media de la muestra fue 56,3 ± 12 años, habiéndose incluido 41 pacientes de sexo masculino (53,3%); el índice de masa corporal promedio fue 29,5 ± 6 kg/m2; 7 pacientes (9,1%) tenían antecedentes de diabetes tipo 2; 12 pacientes (15,6%) eran dislipidémicos, y 19 pacientes (26,7%) fumadores activos. No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en las características basales de los grupos 1 y 2, excepto para el antecedente de diabetes tipo 2, que estuvo presente en 1 paciente del grupo 1 (2,4%) y en 6 pacientes del grupo 2 (16,7%) (p < 0,0025) (Tabla 1).
Los pacientes del grupo 1 recibían en la primera consulta 0,83 ± 0,92 drogas, mientras que los pacientes del grupo 2 recibían 1,03 ± 0,83 drogas. Los diuréticos tiazídicos estuvieron indicados en 12,2% de los pacientes del grupo 1 y 13,9% de los pacientes del grupo 2 (p=NS ); los bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridónicos en 2,4% de los pacientes y 5,6% de los pacientes, respectivamente (p=NS); los bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos en 2,4% de los pacientes del grupo 1 y 16,7% de los pacientes del grupo 2 (p < 0,025); estaban recibiendo beta bloqueantes 17,1% de los pacientes del grupo 1 y 27,8% de los pacientes del grupo 2 (p=NS); recibían antagonistas de los receptores de angiotensina 14,6% de pacientes del grupo 1 y 11,1% de pacientes del grupo 2 (p=NS); y finalmente, se administraban inhibidores de la enzima conversora de angiotensina al 34,2% de los pacientes en el grupo 1 y al 30,6% de los pacientes en el grupo 2 (p=NS). En el Gráfico 1 se pueden observar los niveles depresión arterial sistólica y diastólica de los pacientes según pertenecieran a los grupos de objetivos de presión arterial alcanzada o no. El descenso de la presión arterial sistólica en el grupo 1 fue 24,8 ± 28,7 mm Hg (p < 0,01 vs basal), y 5,6 mm Hg en el grupo 2 (p=NS vs basal) (p < 0,0005 entre los grupos); por otra parte, el descenso de la presión arterial diastólica fue 16,6 ± 14,7 mm Hg en el grupo 1 (p < 0,002 vs basal) y 10,8 ± 14,7 mm Hg en el grupo 2 (p < 0,02 vs basal) (p=NS entre los grupos). En el seguimiento los pacientes del grupo 1 recibían 1,71± 0,98 drogas y los del grupo 2 1,97± 0,85 drogas (p=NS).
Gráfico 1. Niveles de presión arterial sistólica y diastólica inicial y final de los pacientes
según pertenecieran a los grupos de objetivos de presión arterial alcanzada o no.
En la Tabla 2 se muestran las drogas que recibían ambos grupos de pacientes, y se puede observar que sólo se detectaron diferencias estadísticamente significativas en la indicación de bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos: 4,9% en los pacientes del grupo 1 y 25% en los pacientes del grupo 2 (p < 0,0125).
En el grupo 1, el índice de masa ventricular izquierda se redujo en 25,6 ± 31,1 gramos/m2 luego de más de dos años de seguimiento (p < 0,01 vs basal), y 16,3 ± 37,1 gramos/m2 en el grupo 2 (p=NS vs basal) (Gráfico 2). Sin embargo, sólo 26 pacientes (63,4%) del grupo 1 habían logrado normalizar el índice de masa ventricular izquierda; y por otra parte, 18 pacientes (50%) del grupo con objetivos de presión arterial no alcanzados habían normalizado su índice de masa ventricular izquierda (riesgo debido 0,58; intervalo de confianza de 95% 0,24 - 1,43).
Gráfico 2. Niveles de índice de masa ventricular izquierda inicial y final de los pacientes
según pertenecieran a los grupos de objetivos de presión arterial alcanzada o no.
Discusión
En el presente trabajo, se pudo observar que en un grupo
de pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular, seguidos
durante aproximadamente 2 años, el tratamiento
antihipertensivo no logró la regresión del daño en órgano
blanco en una tercera parte de los casos, a pesar de que el
descenso de las cifras de presión arterial fue significativo
desde el punto de vista estadístico, y relevante desde el
clínico. Por otra parte, en la mitad de los pacientes hipertensos
con hipertrofia ventricular izquierda en los que no
se alcanzaron las metas terapéuticas de presión arterial,
el índice de masa ventricular izquierda se redujo a valores
normales. Estos hallazgos permiten inferir que no sólo
los valores de presión arterial logrados con el tratamiento
determinan la regresión del daño en órgano blanco. Los
pacientes que no alcanzaron los objetivos terapéuticos en
hipertensión arterial fueron más frecuentemente diabéticos
tipo 2, y aunque sin alcanzar significación estadística, de
mayor peso e índice de masa corporal, por lo que características
fenotípicas de los sujetos podrían influenciar en
los resultados obtenidos.
La hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos
no se desarrolla exclusivamente como respuesta
a las cargas hemodinámicas que genera esta afección, y por otra parte, el tipo de carga que produce la hipertensión
arterial no necesariamente es la misma en todos los
pacientes. En este contexto, en un grupo de 201 pacientes
hipertensos, de los cuales aproximadamente el 20% presentaba
una hipertrofia ventricular izquierda caracterizada
como inapropiada, se pudo observar que estos pacientes
tenían una presión de pulso significativamente mayor que
los pacientes que no desarrollaron hipertrofia ventricular
izquierda, o que los que si lo hicieron pero ella fue del tipo
apropiado. Está claramente establecido que una presión
de pulso aumentada expresa la pérdida de las propiedades
viscoelásticas de las grandes arterias centrales, es decir:
aorta torácica, arterias del cuello y aorta abdominal, lo
que se refleja en un aumento de la velocidad de la onda
de pulso, de la velocidad de la onda refleja, y por ende, de
la postcarga del ventrículo izquierdo. Por lo tanto, en este
modelo hemodinámico, además del trabajo impuesto por
la hipertensión en sí misma, se agrega el producido por
el deterioro de la complacencia arterial, y esto genera una
hipertrofia ventricular izquierda mayor que la esperable
para la carga de trabajo del ventrículo izquierdo, y éste es,
probablemente, uno de los motivos que explica por qué
en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda inapropiada
es más difícil lograr la regresión del daño en órgano
blanco12-14. Siguiendo con esta línea de análisis, el estudio
Cardio-Sis (Studio Italiano Sugli Effetti Cardiovascolari
del Controllo Della Pressione Arteriosa Sistolica), incluyó
1111 pacientes de más de 55 años de edad con una
presión arterial sistólica mayor o igual a 150 mm Hg, no
diabéticos, y un factor de riesgo cardiovascular agregado,
y los randomizó a dos grupos de tratamiento con diferentes
objetivos de presión arterial sistólica: convencional o
menor a 140 mm Hg, y agresivo o menor a 130 mm Hg,
con el objetivo primario de demostrar que en el segundo
grupo la persistencia o desarrollo de hipertrofia ventricular
izquierda era menor que en el primer grupo. Al inicio
del protocolo, las presiones arteriales promedio fueron
158-87 mm Hg, y la prevalencia electrocardiográfica de
hipertrofia ventricular izquierda de un 21%; la presión
arterial se redujo en 23,5/8,9 mm Hg en el grupo de tratamiento
convencional, y 27,3/10,4 mm Hg en la rama de
tratamiento agresivo, y la hipertrofia ventricular izquierda
persistió o se desarrolló en el 17% y 11,4% de los pacientes,
respectivamente. Por lo expuesto, si bien un tratamiento más
agresivo de la hipertensión arterial tuvo más éxito para reducir
la frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda, luego de
2 años de tratamiento, y tras un significativo descenso de la presión arterial, en más de la mitad de los casos el daño
en órgano blanco persistió, con el agravante de que en este
estudió el método con el que se midió la hipertrofia ventricular
izquierda fue el electrocardiograma, de conocida menor
sensibilidad diagnóstica que el Ecocardiograma, utilizado en
nuestro estudio; por lo que es altamente probable que tanto
la frecuencia basal como la final de hipertrofia ventricular
izquierda hayan sido significativamente mayores15,16. En el
estudio HEART (Hypertrophy at ECG And its Regression
during Treatment Survey), se incluyeron 711 pacientes hipertensos
con diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia
ventricular izquierda, considerando su presencia a partir del
puntaje de Perugia, en el cual debería estar presente al menos
uno de los siguientes: el criterio de voltaje de Cornell modificado, o una patente típica de strain, o un puntaje de Romhilt
y Estes igual o mayor a 5, y se pudo observar que luego de
1 año de tratamiento el 63,2% de los pacientes persistía con
hipertrofia ventricular izquierda, a los 2 años de tratamiento
la presentaban el 61,6% de los pacientes, y a los 3 años de
tratamiento el 46,9%. La presión arterial promedio al ingreso
de los pacientes al estudio fue de 159 ± 18 / 92 ± 9 mm Hg,
y luego de 1 año de tratamiento descendió a un promedio de
147 ± 16 / 85 ± 8 mm Hg. En este estudio, la alta frecuencia
de hipertrofia ventricular izquierda luego del tratamiento,
mayor que en estudios previamente descriptos, podría ser
explicada por el escaso descenso de las cifras de presión
arterial obtenido; y como se planteó previamente, más allá
de que el electrocardiograma tiene una baja sensibilidad para
el diagnóstico de daño miocárdico hipertensivo, se ponen
en evidencias las dificultades que existen para normalizar
el índice de masa ventricular izquierda, y estos hallazgos
plantean dudas respecto al control de la hipertensión arterial
como único mecanismo involucrado en su regresión.
Conclusiones
El desarrollo de hipertrofia ventricular en los pacientes hipertensos
no parece depender exclusivamente de las cifras de
presión arterial; otros mecanismos hipotéticamente podrían
estar involucrados, tales como el índice de masa corporal, la
presencia de diabetes tipo 2, las propiedades viscoelásticas
de las grandes arterias, la hiperactividad neurohumoral, entre
otros. Por otra parte, la regresión de hipertrofia ventricular
izquierda no se logra del mismo modo en todos los pacientes
hipertensos, ya que en los obesos, los diabéticos tipo 2, o los
portadores de un síndrome metabólico el logro de los objetivos
terapéuticos es significativamente menos satisfactorio.
El presente estudio demuestra que, en una frecuencia elevada
de pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda
en quienes se alcanzan las metas terapéuticas, el daño en órgano blanco no se revierte; y por otra parte, un porcentaje
importante de estos pacientes, en quienes los descensos de las
cifras de presión arterial no son clínicamente significativos,
se logra normalizar el índice de masa ventricular izquierda.
Por lo tanto, otras variables deben ser consideradas más allá
de las cifras de presión arterial en este contexto, y un enfoque
integral de los pacientes, en el que se considere un mejor control glucémico, un índice de masa corporal apropiado, o
una modulación de la actividad neurohumoral, entre otros,
deberían ser tenidos en cuenta para lograr el objetivo de
regresión del daño en órgano blanco.
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