REVISION POR EXPERTOS
Muerte súbita en el deporte
Aspectos legales acerca de su prevención
América Pérez* #, Miguel Resnik#, Jorge González Zuelgaray*
* Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento. Ciudad de Buenos Aires. República Argentina.
# Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez. Ciudad de Buenos Aires. República Argentina.
Correspondencia: Dr. Jorge González Zuelgaray
Marcelo T. de Alvear 2346. CP: 1122. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. República Argentina.
Teléfono: (54 11) 4963-9500 interno 156.
FAX: (54 11) 4963-9500 interno 329.
E-mail: jgz1953@gmail.com
Recibido: 09/03/2010
Aceptado: 19/04/2010
Resumen
La prevención de la muerte súbita durante las prácticas deportivas, en la mayoría de los países, es un aspecto de
interés episódico que recrudece cada vez que un atleta muere en una competencia.
En la actualidad, y con una gran diversidad de recursos diagnósticos y terapéuticos, es incomprensible que aún
no se haya implementado una sistematización consensuada que equilibre la necesidad de evitar estos eventos
desgraciados con la disponibilidad de los recursos existentes.
Sólo la ley garantiza la continuidad de las decisiones. Sin embargo, ésta no es una problemática sólo de la Argentina,
ya que la mayoría de los países (aún los más desarrollados) carecen de este marco regulatorio.
En el presente artículo se analizan aspectos legislativos pertinentes y deseables. Se ha tomado el ejemplo italiano como modelo para una propuesta local, dado que es el único avalado por la presentación de resultados a largo
plazo.
Palabras clave: Muerte súbita - Deporte - Aspectos legales
Summary
Sudden death in sport. Legal aspects on prevention
Prevention of sudden death during sports promotes only transient concern in the majority of countries when an athlete
dies in the field.
Currently, it is difficult to accept the absence of a consensus-based systematic approach which balances the need to
prevent these dramatic deaths with the availability of resources.
In an organized community, only the law warranties the continuity of decisions. However, this is not just a problem in
Argentina as in the majority of developed countries there is not a proper regulation.
This article analyzes legal aspects and takes the Italian regulation (the only one endorsed by long-term results) as a
model for a local proposal.
Keywords: Sudden death - Sports - Legal aspects
Resumo
A morte súbita no desporto. Aspectos legais sobre prevenção
Na maioria dos países, a prevenção da morte súbita durante a prática desportiva promove única preocupação transitória,
quando um atleta morre em campo.
Atualmente, é difícil aceitar a ausência de uma abordagem sistemática baseada no consenso que equilibra a necessidade
de evitar essas mortes dramáticas com a disponibilidade de recursos.
Em uma comunidade organizada, somente a lei garante continuidade às decisões. No entanto, este não é apenas um
problema na Argentina, como na maioria dos países desenvolvidos não há uma regulamentação adequada.
Este artigo analisa os aspectos jurídicos e leva para o direito italiano (o único suportado pelo longo prazo) como
um modelo para uma proposta local.
Palavras chave: Morte súbita - Esportes - Aspectos jurídicos
Introducción
Tradicionalmente, se ha sostenido que el ejercicio físico
regular es beneficioso para la salud y, en especial, para la
salud cardiovascular. Sin embargo, existe un número de
deportistas con cardiopatías no diagnosticadas en quienes
el sobreesfuerzo conlleva un riesgo elevado de morir en
forma súbita1. Recordaremos algunos ejemplos:
- El 4 de marzo de 1990 en Los Ángeles (EEUU), Eric "Hank" Gathers de 23 años, estrella del baloncesto universitario
americano que jugaba para la Universidad de
Loyola-Marymount, cayó muerto durante un partido del
torneo de la West Coast Conference. Tenía diagnosticada
una arritmia e indicación de un medicamento que había
dejado de tomar porque afectaba a su juego.
- El 7 de enero de 2001, el basquetbolista Gabriel Riofrío (también de 23 años) fue víctima de un paro cardíaco,
mientras jugaba un encuentro para el club Estudiantes
de Bahía Blanca (Rep. Argentina). Aunque le habían
diagnosticado "problemas cardíacos" a los 16 años, los
reglamentos de la liga no exigían un examen médico.
- El 26 de junio de 2003, en la Copa de las Confederaciones
jugada en Francia, las cámaras de televisión mostraron
la caída del camerunés Marc-Vivien Foe en un encuentro
de fútbol.
- El 25 de enero de 2004, el húngaro Miklos Free (futbolista
del club Benfica de Portugal) falleció súbitamente
segundos después de vérsele sonriente en un partido de
la liga de fútbol local frente al club Vitoria.
- En octubre del mismo año, el defensor brasileño Serginho (del club Sao Caetano) murió durante un partido
frente al club San Pablo, derrumbándose en la cancha de
fútbol. Aunque padecía trastornos cardíacos y seguía un
tratamiento, los médicos consideraron que la práctica del deporte en forma profesional no constituía un riesgo.
- El 25 de agosto de 2007, el futbolista español Antonio
Puerta sufrió un paro cardíaco en la cancha y falleció tres
días más tarde como consecuencia de una encefalopatía
anóxica producida por el tiempo transcurrido en dicho
episodio hasta su reanimación cardiopulmonar. Durante la internación se le diagnosticó una displasia arritmogénica
del ventrículo derecho.
- El 21 de julio de 2008, Esteban Neira (deportista
amateur de 32 años oriundo de Lamas, Rep. Argentina)
perdió la vida durante el triatlón de la ciudad de Nueva
York (EEUU), debido a un paro cardíaco en la prueba de
natación en el Río Hudson en esa ciudad.
Aunque la crónica es larga, sólo se han mencionado ejemplos
que muestran la importancia de una adecuada legislación
y ponen de manifiesto evidencias incuestionables:
- La muerte súbita (MS) ocurre en forma inesperada.
- Cualquier práctica deportiva puede ser su escenario.
- La responsabilidad del cumplimiento con los exámenes médicos debe recaer sobre el deportista y sobre la institución
que representa.
- Es imprescindible una sistematización de la evaluación
médica con anterioridad a la práctica deportiva ya que el
mero "criterio médico" está viciado de subjetividad.
- Los escenarios de las prácticas deportivas deben estar
equipados para la reanimación inmediata de un paro cardíaco
(lo que incluye el entrenamiento de todo el personal
involucrado).
La evaluación médica sistematizada y periódica es, hoy por
hoy, el único recurso capaz de detectar en forma masiva
a los individuos en riesgo2. Lamentablemente, todavía
se está lejos de un consenso en la mayoría de los países,
lo que se traduce en una legislación inadecuada o, en el
mejor de los casos, insuficiente.
Panorama internacional
Si bien en los Estados Unidos de Norteamérica la participación
de los estudiantes en actividades deportivas
competitivas es elevada, el examen médico preparticipativo
(EMP) no está adecuadamente estandarizado ni hay
requerimientos legales específicos. La legislación permite
que el mismo pueda ser llevado a cabo por profesionales
vinculados con la salud con diferentes niveles de entrenamiento
y capacitación. Así, en 21 de los 50 estados queconforman los EEUU, el EMP está a cargo de enfermeros
y asistentes médicos, y en 11 bajo la responsabilidad de
terapistas físicos3.
En el deporte profesional, la mayoría de las instituciones
se respaldan sobre los médicos de cada equipo o sobre
el médico personal de cada deportista, de manera que la
prevención se basa en el consejo a los médicos deportólogos en el sentido de ajustarse a las recomendaciones de
la American Heart Association4 y a los deportistas, en el
sentido de informar toda la verdad sin retaceos.
Los deportistas profesionales de las cuatro principales
ligas de los Estados Unidos (National Basketball Association [NBA], National Football League [NFL], National
Hockey League [NHL], y Major League Baseball [MLB])
tienen en común algunas características:
- Constituyen una pequeña cohorte (alrededor de 4000
individuos) en comparación con los deportistas de los
niveles educativos secundario y universitario (entre 5 y
6 millones).
- Son de mayor edad (21 ó más años).
- Tienen sólidos y complejos contratos laborales con las
instituciones a las que pertenecen.
Por su parte, para la participación en los juegos olímpicos,
el equipo médico del US Olympic Committee utiliza desde
1996 un formato de examen preliminar que es similar al
recomendado en ese año por la American Heart Association (Tabla 1). Estos exámenes son realizados entre 4
y 6 semanas previas a los juegos olímpicos de verano e
invierno y, cuando el examen clínico o los antecedentes
lo justifican, se indican los estudios complementarios
pertinentes.
Si bien, hasta el presente ningún deportista de los Estados
Unidos fue descalificado debido a la detección de
una patología cardiovascular ni murió súbitamente por
causas cardíacas durante una competición olímpica, hay
que destacar que los exámenes preliminares no tienen la
suficiente sensibilidad para garantizar la detección de todas
las causas cardiovasculares que puedan desencadenar
una MS5. Además, hay que tener en cuenta que también existen causas no cardiovasculares que pueden provocar
MS durante el ejercicio.
Las limitaciones pueden atribuirse a:
- Baja prevalencia de la MS en atletas jóvenes.
- Evaluación médica en condiciones no reproducibles
con respecto al esfuerzo físico del deportista durante la
competición.
- Patologías cardíacas de difícil detección: canalopatías sin
anomalías permanentes en el electrocardiograma (ECG),
hipoplasia coronaria, formas clínicamente indeterminadas
de miocardiopatía hipertrófica5-7.
- Patologías no cardíacas que pueden llevar a la MS
como el asma bronquial o la existencia de un aneurisma
cerebral.
- Muertes inesperadas sin condiciones patológicas preexistentes:"commotio cordis"88, golpe de calor, edema agudo
de pulmón de la altura, consumo de drogas ilícitas.
Las razones de este estado de cosas son en gran medida
de índole económica. En los Estados Unidos, hay aproximadamente
diez millones de deportistas desde el colegio
secundario hasta la práctica profesional. Si se estima que
por cada 10.000 deportistas hay uno con patología cardíaca
que puede causar MS y la realización de algún tipo de estudio
complementario es probable que detecte alteraciones
que pueden conducir a nuevos estudios, los costos anuales
se elevarían hasta los 2 mil millones de dólares9.
En Italia rige desde el año 1982 una legislación que pone
el acento en el interrogatorio, en el examen físico y en el
ECG de todos los adolescentes y jóvenes de 12 a 35 años que participen en una actividad deportiva competitiva que
requiera de un entrenamiento físico regular. Las evaluaciones
son llevadas a cabo por médicos (de ser posible,
deportólogos). Esta sistematización redujo en un 90% los
casos de MS en deportistas10-12.
La experiencia italiana fue adoptada por la Sociedad Europea
de Cardiología y por el Comité Olímpico Internacional
(por medio de un protocolo conocido como "Recomendaciones
de Lausanne")13-16. Hubo detractores frente a
las recomendaciones de este protocolo sobre la base de
un probable exceso de resultados falsos positivos debidos
a las limitaciones del ECG y a diferencias demográficas
entre los países2,17,18.
Sin embargo, en un estudio se evaluaron las Recomendaciones
de Lausanne en 428 atletas de 12 a 35 años entre
enero de 2006 y abril de 2008 con resultados similares
a los obtenidos en Véneto19. El 13% de los participantes
requirió controles adicionales y aunque hubo 11% de
resultados falsamente positivos, cuando el ECG fue interpretado
por un cardiólogo dicho porcentaje se redujo al
2%. Asimismo, al 2% de los participantes se les detectó
algún grado de cardiopatía en tanto en el 0,7% se prescribió
la restricción de actividad competitiva. En definitiva,
el chequeo cardiológico rutinario sirvió para detectar un
caso de enfermedad cardiovascular potencialmente letal
por cada 143 deportistas evaluados.
Existen controversias en relación con la incorporación de
la prueba de ergométrica graduada (PEG)20. El consenso
general es que sólo se deben indicar estudios adicionales frente a hallazgos en el interrogatorio, el examen físico
y el ECG.
En relación con la prueba de esfuerzo en individuos asintomáticos
sin enfermedad coronaria conocida, las guías
internacionales sugieren su realización como parte del
EMP en los siguientes casos: varones mayores de 45 años
y mujeres mayores de 55 años que planean desarrollar una
actividad física vigorosa, en especial si son sedentarios, individuos
con uno o más factores de riesgo para enfermedad
coronaria y pacientes con riesgo isquémico (insuficiencia
renal crónica, vasculopatía periférica, etc.)21,22.
Los pacientes diabéticos merecen una consideración
especial en relación con la PEG y se considera que está
indicada en mayores de 35 años, así como en presencia
de trastornos asociados que incrementan notablemente el
riesgo isquémico, como enfermedad vascular aterosclerótica,
neuropatía autonómica y compromiso renal con
microalbuminuria22,23.
La obligatoriedad del EMP en España y sus características
siempre han estado a cargo de las federaciones deportivas,
con un cumplimiento limitado, aunque recientemente ha
habido avances alentadores. En noviembre de 2009, la
presidenta de la Comunidad de Madrid y el presidente
del Comité Olímpico Español suscribieron un convenio
para el estudio de las alteraciones cardiovasculares de
transmisión genética asociadas con MS en deportistas
de alto nivel24. Asimismo, la Comunidad Autónoma de
Madrid ha destinado recursos para la instalación de 200
cardiodesfibriladores externos en instalaciones deportivas
de la región.
En diciembre de 2009, fue aprobada por unanimidad en el
Parlamento Español una propuesta que insta al Gobierno a
crear un Plan -en colaboración con las Comunidades Autónomas-
para la prevención de la MS en los deportistas25.
Específicamente, se incluyen recomendaciones sobre las
características de los reconocimientos médicos de aptitud
para la práctica deportiva, la obligatoriedad de espacios
específicos dotados con cardiodesfibriladores, material
de primeros auxilios y personal entrenado para llevar a
cabo una actuación previamente protocolizada. Además,
en dicha resolución parlamentaria se solicitan recursos
para la realización de una campaña de información sobre
la MS, para su prevención y para facilitar a los deportistas
de élite el acceso a estudios genéticos.
Si a esta propuesta le sucediera su promulgación como ley
estatal y obligatoria, España se ubicaría en el primer lugar
entre los países preocupados por proteger a sus deportistas
de un evento tan devastador como es la muerte durante las
prácticas deportivas.
Por su parte, la FIFA (Federation International of Football
Association) ha recomendado que los controles cardíacos
preventivos deberían generalizarse a todos los futbolistas,
a la vez que el Dr. Jiri Dvorak, médico en jefe de la FIFA
declaraba: "¿Acaso no sabemos que podemos reducir el
riesgo de una MS mediante un examen médico preventivo?...
entonces? Estamos cada vez más convencidos de
que este examen preventivo debería ser obligatorio y
general" 26.
En Latinoamérica, hay algunos ejemplos para destacar.
El 30 de julio de 2007 se dictó en Puerto Rico una "Ley
para la instalación de cardiodesfibriladores" en toda dependencia
en la que se prevea una concurrencia de más de
200 personas, a la vez que se establece la responsabilidad
de las autoridades de proveer el entrenamiento adecuado
a sus empleados para que puedan operarlos27.
En Uruguay, la ley 18.360 de septiembre de 2008 dispone
la instalación de cardiodesfibriladores externos automáticos
en establecimientos públicos y privados con gran
afluencia de público28, que en su reglamentación de julio
de 2009 define como la concentración superior a mil
personas mayores de 30 años, cuando se trata de regiones
con acceso en tiempo y forma a sistemas de emergencia
médica avanzada, o un número mayor o igual a 200 personas,
si no se dispone de acceso a sistemas de emergencia
médica avanzada29. En consecuencia, los escenarios de
las prácticas deportivas profesionales quedan incluidos
en esta disposición.
En el mismo decreto, se establece que el Ministerio de
Salud Pública de la República Oriental del Uruguay, con el
apoyo de la Comisión para la Salud Cardiovascular, deberá
conformar -en el término de un año- un grupo de trabajo
multidisciplinario con representantes de instituciones
públicas y privadas para desarrollar acciones tendientes
a reforzar la "cadena de supervivencia".
Por otra parte, en mayo de 2008, en el Museo del Fútbol,
se realizó el lanzamiento del observatorio PRE.MU.DE,
para el estudio y la prevención de la MS en el deporte.
Se trata de una evaluación masiva gratuita, voluntaria y
confidencial para miles de deportistas profesionales30, con
la participación de la Comisión Honoraria para la Salud
Cardiovascular, el Ministerio de Deportes y Turismo, el
Ministerio de Salud Pública, la Sociedad Uruguaya de
Cardiología, la Universidad de la República a través de las
Cátedras de Medicina Legal y de Medicina del Deporte, la
Asociación Uruguaya de Fútbol y la Mutual de Futbolistas.
La financiación del emprendimiento es compartida con la
actividad privada (Suat Emergencia Médica y laboratorios
Gramón Bagó).
El PRE.MU.DE consiste en un análisis transversal de
prevalencia a todos los deportistas profesionales (fútbol,
básquetbol, ciclismo y disciplinas olímpicas) con edades
entre 15 y 35 años en busca de patologías cardiovasculares
que predisponen a la MS. El aporte del ámbito público
es de gran trascendencia ya que consiste en los estudios
cardiológicos, el análisis epidemiológico y estudios genéticos
especializados. También se aplican nuevas estrategias
forenses para centralizar la información acerca de los casos
de MS vinculados con el deporte.
Situación en la Argentina
La República Argentina no cuenta con una legislación
nacional para la prevención de la MS vinculada con el
deporte, aunque sí existen normas en algunas provincias
en forma aislada, como detallaremos posteriormente.
La Asociación Metropolitana de Medicina del Deporte
(AMMDEP) junto a la Sociedad Argentina de Pediatría
(SAP), la Federación Argentina de Cardiología (FAC),
la Sociedad Argentina de Traumatología del Deporte
(SATD), la Federación Argentina de Medicina del Deporte
(FAMEDEP) y el Centro Nacional de Alto Rendimiento
Deportivo (CENARD) y a profesionales de las Universidades
de Buenos Aires, de La Plata y de Tucumán, desarrollaron
una extensa actividad orientada a normatizar el
EMP, lo que se vio plasmado en un libro de reciente publicación,
aunque sin fuerza de ley31. En esta publicación,
se reseñan la metodología del CENARD para evaluar a los
deportistas de élite: estudios biomecánicos, funcionales,
cineantropométricos y nutricionales, que se llevan a cabo
de acuerdo con los requerimientos de los entrenadores y
con el ciclo de trabajo.
El Consenso sobre Corazón y Deporte de la Sociedad Argentina
de Cardiología postula la realización de una PEG
en la población mayor de 36 años -sin factores de riesgo
coronario- que participa en deportes de alta exigencia32.
La falta de coordinación entre las entidades científicas,
las federaciones deportivas y los organismos oficiales
plantea dificultades para la elaboración de una propuesta
conjunta.
Por su parte, la provincia de Córdoba cuenta con legislación
que obliga a realizar un examen médico a los
deportistas con anterioridad a su ingreso a la práctica
profesional. En virtud de lo establecido por la Constitución
Provincial y la ley provincial 5.387 (modificada por las
leyes 7.937 y 9.454), la Agencia Córdoba Deportes SEM,
se encuentra facultada para implementar -con carácter
obligatorio- la fiscalización médica de todas las personas
que practiquen deportes de manera federada. La confederación
y las federaciones, a su vez, podrán delegar la
ejecución del programa en las asociaciones, ligas o clubes
afiliados33,34.
Con este marco regulatorio, se programó el Examen Médico
para la Mediana y Alta Competencia/2009 (EMMAC),
cuyo objetivo es el control previo a la práctica deportiva,
con renovación anual. El examen (cuya obligatoriedad alcanza a jugadores, técnicos, árbitros y entrenadores)
consiste en una evaluación clínica y un ECG de 12 derivaciones
a lo que se suman: análisis de laboratorio a partir
de los 15 años (reiterados en algunas edades intermedias
y anualmente a partir de los 22 años), y una PEG a los 16
años y anualmente a partir de los 30 años (Tabla 2).
También se incluye un electroencefalograma en los
siguientes deportes: boxeo, automovilismo, ciclismo,
bicicross, kung fu, motociclismo, karate, esgrima, judo,
taekwondo y mountain bike.
La provincia de Mendoza cuenta con un Programa Provincial
de Emergencias, Prevención y Tratamiento de
la Muerte Súbita y el Síncope desde mayo de 2007 (ley
7.670)35, sin especificaciones para las actividades deportivas,
con la excepción de la instalación de desfibriladores
automáticos en los estadios y la instrumentación de la "cadena de supervivencia".
Propuesta para la Argentina
Es preciso contar con una legislación universal e integral
que prevenga la MS del deportista durante el desarrollo
de las competencias. Resulta poco práctico que cada
provincia cuente con sus propias normativas, en especial
debido a que la problemática es común a todas y que una
característica de las prácticas deportivas, es el intercambio
de los atletas entre los distintos clubes y la permanente
migración por diferentes escenarios deportivos. Esta idea
de "universalidad" no exime a las administraciones provinciales
de compartir la responsabilidad de asegurar el
financiamiento y el estricto cumplimiento.
Aunque el EMP -y su reiteración periódica- constituye una
medida esencial para reducir significativamente las posibilidades
de una MS36, no todos los casos pueden prevenirse
y la capacitación básica y el acceso a cardiodesfibriladores
en forma rápida son acciones imprescindibles.
1- Evaluación médica preliminar (EMP)
La clasificación de los deportes en bajo, moderado y
alto rendimiento propuesta por la 36ª Conferencia de
Bethesda37, ubica a los atletas competitivos en el máximo
nivel de riesgo de MS, y en este sentido, la experiencia
italiana constituye el ejemplo a seguir. Dicho EMP debe
constar de:
- Historia clínica familiar y personal.
- Examen físico.
- ECG.
La historia clínica debe estar protocolizada para evitar
olvidos en el interrogatorio, con especial atención a los
antecedentes familiares de MS, cardiopatía isquémica,
miocardiopatía hipertrófica, displasia arritmogénica o
enfermedad de Marfán.
En los antecedentes personales, se debe constatar la existencia
de tabaquismo e hipertensión arterial, la historia
de síncope, palpitaciones, angina de pecho o síntomas
vinculados con el esfuerzo (en particular, la tos obliga a descartar asma bronquial), todo lo cual puede estar a cargo
de un médico clínico.
El examen físico debe profundizarse con especial énfasis
en el aparato cardiovascular, y debidamente protocolizado,
también puede estar a cargo de un médico clínico. Se deben
evaluar todos los pulsos periféricos, la auscultación cardíaca
debe realizarse en reposo y durante maniobras (Valsalva)
y el valor de la presión arterial debe resultar del promedio
de 3 ó más determinaciones. Asimismo, deben buscarse
signos de broncoespasmo.
El ECG de 12 derivaciones debe ser informado por un
médico cardiólogo, lo que reduce los falsos positivos38.
La utilidad del ECG para la detección de canalopatías que
predisponen a la MS durante el ejercicio es indiscutible. Son ejemplos: los síndromes de QT prolongado, de QT
corto, de Brugada, preexcitación y la taquicardia ventricular
catecolaminérgica.
Una segunda línea de estudios se abre para quienes tienen
antecedentes familiares de cardiopatía y síntomas o hallazgos
en el examen físico o en el ECG. De este modo, los
análisis de laboratorio (dosajes de colesterol, triglicéridos
y glucemia), la PEG, la espirometría y el ecocardiograma
Doppler tienen indicaciones precisas que se esquematizan
en la Figura 1.
Figura 1. Algoritmo de evaluación médica para la profilaxis de la MS en el deporte. La CCG, la RMN y el EEF se indican en casos
seleccionados. CCG: cinecoronariografía. DAVD: displasia arritmogénica del ventrículo derecho. DBT: diabetes. EEF: estudio electrofisiológico. HTA: hipertensión arterial. MCPH: miocardiopatía hipertrófica. MS: muerte súbita. PEG: prueba ergométrica graduada. RMN:
resonancia magnética nuclear. TG: triglicéridos.
Creemos necesario establecer criterios muy acotados acerca
de la instrumentación de la PEG y de la interpretación de
sus resultados. El protocolo a utilizarse debe remedar el esfuerzo previsto en la práctica deportiva elegida. Por otra
parte, los cambios electrocardiográficos de la repolarización
ventricular, observados durante la prueba, siempre
plantean el diagnóstico diferencial entre repolarización
anormal y repolarización del "corazón de atleta". A fin de
evitar los resultados falsamente positivos, lo más atinado
es que estos aspectos queden a cargo de un especialista en
medicina del deporte.
Una situación bastante parecida se plantea frente al diagnóstico
en un deportista de miocardiopatía hipertrófica a través
del ecocardiograma Doppler y, nuevamente, el aporte del
médico deportólogo es de gran ayuda a la hora de establecer
el límite con la anormalidad39.
Otras pruebas, como la resonancia magnética nuclear o la
cinecoronariografía, deben reservarse para aquellos sujetos
en quienes se sospeche una anomalía no aclarada en la
evaluación inicial o cuando se deba obtener un diagnóstico
más preciso frente a resultados anormales de la PEG
o del ecocardiograma Doppler. En particular, la presencia
de preexcitación permanente en el ECG basal, en especial
si persiste hasta la máxima frecuencia cardíaca durante la
PEG, lleva a la realización de un estudio electrofisiológico
para determinar el período refractario anterógrado del haz
accesorio y su localización, con miras a una ablación por
catéter.
Estudio genético. En los casos dudosos, existe hoy la
posibilidad de la confirmación diagnóstica a través de los estudios de ADN, de manera de no coartar una carrera
deportiva sobre la base de una mera sospecha.
Periodicidad de la evaluación. El carácter intermitente
de algunas alteraciones del ECG (síndrome de Brugada), el
efecto facilitador del ejercicio en el desarrollo de patologías
congénitas como la miocardiopatía hipertrófica o la displasia
arritmogénica, y la prevalencia de la enfermedad coronaria en
sujetos mayores de 40 años, son razones que justifican que la
evaluación se deba reiterar al menos cada 2 años.
2- Curso obligatorio de reanimación
cardiopulmonar (RCP)
Se debe garantizar atención inmediata en el campo de
juego en un período no mayor de 4 minutos, lo que resulta
imposible si no participan quienes se encuentran más cerca
de la víctima. Todos los participantes activos en las competencias
(deportistas, entrenadores, árbitros y personal
auxiliar) deben recibir entrenamiento en RCP básica y en
el manejo de los cardiodesfibriladores externos. Para ello,
deben dictarse cursos con carácter obligatorio, con contenidos
establecidos por las Guías de Resucitación Cardíaca
oficialmente aprobadas.
Si consideramos que la práctica deportiva se desarrolla no
sólo en clubes, sino también, en gimnasios e instituciones
educativas, se recomienda la preparación de todo el personal,
aún de quienes no tienen vinculación directa con los
programas de ejercicios.
Es necesario contar con un plan de emergencia y simulacros
periódicos de su ejecución (de ser posible, por lo menos
cada 3 meses) con certificación del personal interviniente40.
Se debe prever la comunicación telefónica y el transporte
inmediatos de la víctima.
Aquellos que buscan un lugar adecuado para su actividad
deportiva, deben estar informados para elegir a aquél que
cuente con las condiciones adecuadas para la atención de
un paro cardíaco41. En este sentido, merece destacarse el
ejemplo del club Atlanta de la ciudad de Buenos Aires, que
desde enero de 2005 realiza regularmente un curso de RCP
para futbolistas.
3- Instalación de desfibriladores automáticos
externos en los escenarios de las prácticas
deportivas
La disponibilidad obligatoria de estos equipos en sitios con
gran afluencia de público tiende a generalizarse en todo el
mundo41. En los estadios, esto debe extenderse también a
los horarios de entrenamiento y los responsables del predio
deben ser responsables de su correcto funcionamiento. Los
equipos deben estar ubicados en sitios claramente visibles,
próximos a una conexión telefónica o a otras formas de
comunicación con el sistema de emergencias. La realización
de diferentes actividades deportivas en sitios distantes
dentro de una institución obliga a aumentar la cantidad de
dispositivos. Es importante considerar la infraestructura del
lugar, el nivel de riesgo de los participantes según los grupos
etarios, la presencia de factores de riesgo cardiovascular y la intensidad del ejercicio. Como eslabón fundamental de
la "cadena de supervivencia", el personal debe estar entrenado
para utilizar en forma apropiada los desfibriladores
automáticos.
4- Aspectos financieros
Las controversias planteadas acerca de la adopción de
estas medidas tienen siempre un trasfondo económico. En
el ámbito del deporte profesional, en especial en ciertas
disciplinas con elevada rentabilidad, estas propuestas
resultar claramente viables. Hay instituciones que representan
a los atletas y cuentan con los recursos financieros
para costear los exámenes médicos, el entrenamiento del
personal en RCP y la adquisición de los desfibriladores
externos automáticos (que deberían estar exentos de tasas
de importación).
La legislación debe favorecer a las instituciones -en especial
a aquellas que fatigosamente promueven actividades
deportivas poco difundidas y sin atractivo económico- a
recibir donativos con tales fines.
Por último, debe preverse la disponibilidad de los fondos
necesarios para efectivizar el cumplimiento de las disposiciones
que se dicten en el presupuesto fiscal de la Secretaría
de Deportes de la Nación, como también de los organismos
homólogos de todas las provincias.
Conclusión
La prevención de la MS es una de las grandes tareas a
desarrollar en el presente y para el futuro, y cuando está
orientada a la población juvenil y saludable, se transforma
en una enorme responsabilidad.
En este tipo de temas, la participación de la sociedad se
potencia cuando hay una legislación adecuada, a la vez que
la difusión de esta problemática en amplia escala influye
sobre quienes deben tomar las decisiones.
Es lógico esperar que la demanda de medidas de prevención
para evitar la pérdida de un número mayor de vidas
durante la práctica de deportes se origine en los sectores
médicos involucrados. El presente artículo apunta hacia
la concientización en este campo.
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