ARTÍCULO ORIGINAL
Papel de la diálisis peritoneal en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca
Emilio Sánchez1, Carmen Rodríguez1, Teresa Ortega2, Beatriz Díaz-Molina3, Carmen García-Cueto4
1 Área de Gestión de Nefro-Urología y Metabolismo Óseo y Mineral. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
2 Unidad de Resultados en Salud. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
3 Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
4 Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
Correspondencia: Dr. Emilio Sánchez.
Unidad de Diálisis peritoneal. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.
Celestino Villamil s/n, 33006 Oviedo, Principado de Asturias. España.
Tel.: 985107932
E-mail: jesastur@hotmail.com
Recibido: 01/06/2010
Aceptado: 10/08/2010
Resumen
Introducción. La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología progresiva incluso con tratamiento adecuado. La
eliminación de líquido ayuda en el manejo de estos pacientes. Evaluamos la eficacia de la diálisis peritoneal (DP)
para tratar la IC refractaria.
Pacientes y métodos. Estudio prospectivo no randomizado en pacientes con IC refractaria a dosis máximas toleradas
de fármacos. Todos fueron tratados con DP. Se analizaron datos clínicos y estado funcional. Para determinar su
eficacia se comparó el estado de salud percibido en los pacientes con DP respecto a los reportes de aquéllos que
utilizaban tratamientos conservadores. Finalmente, se realizó un estudio de coste-utilidad.
Resultados. Fueron incluidos 25 pacientes (68% varones, 66±10 años) y 16 siguieron en DP a la finalización del
período de seguimiento (20±9 meses). Realizaron un solo intercambio nocturno 21 pacientes; el resto 2 ó 3 en
relación al grado de insuficiencia renal. Todos mejoraron su estado funcional (4% tres grados, 64% dos y 32% uno;
P<0,001); se redujo la presión sistólica en la arteria pulmonar (46±12 vs 25±9 mm Hg; P=0,007). Las tasas de
hospitalización disminuyeron de forma importante (de 65±16 a 9±5 días/paciente/año; P=0,002). La expectativa
de vida fue del 84% al año de tratamiento y del 72% y 58% tras 18 y 24 meses, respectivamente. La DP se asoció
a mejor percepción del estado de salud que los tratamientos conservadores (0,6978 vs 0,4104; P<0,01). La DP es
coste-efectiva comparada con los regímenes diuréticos.
Conclusiones. La DP es una buena opción para el manejo del paciente con IC refractaria; mejora el grado funcional
y la calidad de vida y reduce la hospitalización, mortalidad y los costes sanitarios.
Palabras clave: Insuficiencia cardíaca; Diálisis peritoneal; Diuréticos; Ultrafiltración; Calidad de vida; Coste-utilidad
Summary
Role of peritoneal dialysis in the treatment of heart failure
Background. Heart failure (HF) is a progressive disorder even with adequate treatment. Fluid removal may aid
in the management of these patients. We evaluated the efficacy of peritoneal dialysis (PD) in the treatment of refractory
HF.
Patients and methods. Prospective, non-randomized study involving patients with congestive HF refractory to maximum tolerable drug treatment. All of them were treated with PD. We analysed clinical data and functional status. To determine
efficacy we compared the perceived state of health to PD patients respect to those reported with conservative
therapies. Finally, we carried out a cost-utility evaluation.
Results. Twenty-five patients (68% men, 66±10 years) were included and 16 were still undergoing PD at the end of
the follow-up period (20±9 months). Twenty-one patients underwent only one daily nocturnal exchange; the rest, 2
or 3 exchanges due to different degrees of renal failure. All of them improved their NYHA functional status, (4% three
classes, 64% two, 32% one; P<0.001), with a reduction in their pulmonary artery systolic pressure (46±12 vs 25±9
mm Hg; P=0.007). Hospitalization rates underwent a dramatic reduction (from 65±16 to 9±5 days/patient/year;
P=0.002). PD life expectancy was 84% after 12 months of treatment, and 72% and 58% after 18 and 24 months. PD
was associated with a higher perception state of health than the conservative therapy, (0.6978 vs 0.4104; P<0.01).
PD is cost-effective compared with the diuretic regimens.
Conclusions. PD is a good option for patients with refractory HF; it improves the functional status and quality of life,
reduces morbidity, mortality and health care costs.
Keywords: Heart failure; Peritoneal dialysis; Diuretics; Ultrafiltration; Quality of life; Cost-utility
Resumo
Papel da diálise peritoneal no tratamento da insuficiência cardíaca
Introdução. A insuficiência cardíaca (IC) é uma patologia progressiva, mesmo com tratamento adequado. A remoção
do líquido pode auxiliar no tratamento desses pacientes. Nós avaliamos a eficácia da diálise peritoneal (PD) no
tratamento da insuficiência cardíaca refratária.
Pacientes e métodos. Estudo prospectivo, não randomizado envolvendo pacientes com insuficiência cardíaca congestiva
refratária ao tratamento medicamentoso máximo tolerado. Todos foram tratados com DP. Nós analisamos dados
clínicos e estado funcional. Nós determinamos a eficácia, comparando o estado de saúde em PD em comparação com
relação aos relatados com tratamento conservador. Finalmente, foi realizada uma avaliação de custo-utilidade.
Resultados. Foram incluídos 25 pacientes (68% homens, 66±10 anos) e 16 estavam ainda em fase de PD no final
do período de follow-up (20±9 meses). Vinte e um pacientes foram submetidos a apenas uma troca diária noturna, o
resto, as trocas de 2 ou 3 devido a diferentes graus de insuficiência renal. Todos melhoraram seu status funcional da
NYHA (4% três graus, 64% dois y 32% um; P<0,001); com uma redução da sua pressão sistólica da artéria pulmonar
(46±12 vs 25±9 mm Hg; P=0,007). As taxas de hospitalização decresceram significativamente (de 65±16 a 9±5 dias/paciente/ano; P=0,002). A expectativa de vida era de 84% por ano de tratamento e 72% e 58% após 18 e 24 meses,
respectivamente. PD foi associada com um estado de maior percepção de saúde do que o tratamento conservador
(0,6978 vs. 0,4104; P<0,01). O DP é custo-utilidade em comparação com os regimes de diuréticos.
Conclusões. O DP é uma boa opção para o manejo de pacientes com IC refratária, que melhora o estado funcional
e qualidade de vida, reduz a internação, mortalidade e custos de saúde.
Palavras chave: Insuficiência cardíaca; Diálise peritoneal; Diuréticos; Ultrafiltração; Qualidade de vida; Custo-utilidade
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es un problema de salud
creciente en los países desarrollados, siendo la fase final
de muchos procesos nosológicos como las valvulopatías
o la cardiopatía isquémica. Se estima que en España la
prevalencia alcanza el 6% en la población mayor de 40
años; pero además, ésta va aumentando conforme transcurren
las décadas de la vida hasta alcanzar el 16% en
sujetos de más de 75 años1. La IC condiciona también una
alta comorbilidad. Se calcula que es la causa de más de
80.000 hospitalizaciones al año en nuestro país, siendo la
primera causa de ingreso hospitalario en pacientes de más
de 65 años y responsable de aproximadamente un 5% del
total de ingresos2, siendo en muchas ocasiones ingresos
repetidos33. Finalmente, la IC es una importante causa de
mortalidad. Se estima que es la tercera causa de muerte
de origen cardiovascular, sólo por detrás de la cardiopatía
isquémica y el ictus4.
La IC es una entidad progresiva y que puede llegar a ser
letal, incluso en pacientes bien tratados. Una de las características
de la IC es la existencia de un círculo vicioso que
magnifica y autoperpetúa el cuadro. Como consecuencia
de la hipoperfusión renal debido a una disminución del
gasto cardíaco en los pacientes con IC, se pone en marcha
la activación de los sistemas neurohumorales simpático
y renina-angiotensina-aldosterona. Esto conduce a un
fenómeno de vasoconstricción renal y a un aumento en la reabsorción en el túbulo proximal de agua y sodio. De esta
manera se reduce el aporte de agua y sodio a nivel tubular
distal lo que reduce la capacidad de promover diuresis
del péptido natriurético atrial y aumenta la sensibilidad
a la acción de la aldosterona5. Este mecanismo explica la
resistencia a la acción de los diuréticos que ocurre en los
pacientes con IC avanzada. De esta forma, el acúmulo de
agua que se produce condiciona un empeoramiento de la
IC y reduce el gasto cardíaco debido a un aumento del
volumen diastólico del ventrículo derecho. Además, y a
consecuencia de la hipoperfusión, se produce un empeoramiento
de la función renal6, que también puede estar
influenciado por la activación de los sistemas neurohumorales
(puede producirse glomeruloesclerosis y fibrosis
tubulointersticial7). Algunos autores8.9 describen también
la existencia del síndrome cardio-renal-anemia debido a
la íntima relación entre estas tres patologías.
La IC refractaria (que correspondería al estadio D de la IC,
según la última clasificación propuesta por la ACC/AHA10)
afecta a pacientes con cardiopatía estructural avanzada y
signos severos de IC en reposo a pesar de un tratamiento
previo óptimo con fármacos de eficacia probada11. En esta
situación de sobrecarga de volumen, cualquier actuación
encaminada a disminuir el exceso de líquido va a resultar
beneficiosa para el paciente. Algunas de las ventajas que
vamos a producir con ello son la mejoría del gasto cardíaco
(gracias al mecanismo de Frank-Starling), el aumento
del llenado del ventrículo izquierdo y de la capacidad
respiratoria12.
Ante este escenario, nos propusimos elaborar un estudio
cuyo objetivo era evaluar la eficacia de la diálisis peritoneal
(DP) en el tratamiento de la IC refractaria, en términos
de estado funcional, de acuerdo con la clasificación de la
New York Heart Association (NYHA), complicaciones de
la técnica y tasas de hospitalización y mortalidad. También
se tuvieron en cuenta las consecuencias económicas de su
uso, ya que existe una escasa información al respecto. Por
último, también se evaluaron las diferencias en el estado
de salud percibido por el paciente con el empleo de la DP
y se realizó un estudio de coste-utilidad, definido como
coste de la terapia por año de vida ajustado por calidad
de vida.
Pacientes y métodos
Desde diciembre de 2004 a enero de 2010, realizamos un estudio prospectivo no randomizado y en un único centro que incluyó a pacientes con síntomas y signos de IC grave refractaria al tratamiento médico optimizado, que incluía restricción de agua y sal en la dieta, diuréticos (diuréticos de asa, asociados en ocasiones a tiazidas y/o espironolactona), inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, beta bloqueantes, digoxina (en caso de fibrilación auricular), sildenafilo (si existiera hipertensión pulmonar), agentes estimuladores de la eritropoyesis (en caso de anemia) y colocación de un resincronizador en caso de disfunción sistólica y desincronización biventricular.
Pacientes
Se valoraron a 28 pacientes para ser incluidos en el
estudio. Dos de ellos rechazaron recibir esta terapia, a
pesar de ser informados de que pensábamos que era su
mejor opción terapéutica. Ambos fallecieron tras 3 y 5
meses, respectivamente. Un tercer paciente falleció tras
haberse colocado el catéter, pero sin llegar a iniciar la
terapia. La DP fue instaurada con éxito en los restante
25 pacientes, los cuales fueron finalmente incluidos en
el estudio. Todos los pacientes tenían datos de hipertensión
pulmonar, valorado mediante ecocardiografía.
Todos ellos sufrían además algún grado de deterioro de
la función renal. De acuerdo con los criterios actuales,
ninguno de estos pacientes era candidato a trasplante
cardíaco. Este estudio fue aprobado por el Comité Ético
del hospital. Todos los pacientes firmaron el consentimiento
informado.
Esquema terapéutico
Veinte pacientes fueron tratados con un único intercambio
nocturno con 2 litros de icodextrina. Tres pacientes requirieron
3 intercambios (icodextrina y bolsas con solución
glucosa al 1,36% y al 2,27%, de 2 litros cada bolsa).
Finalmente, los 2 pacientes restantes fueron tratados con
2 intercambios diarios (icodextrina y solución glucosa al
2,27%, también de 2 litros).
Determinaciones
Se realizó anamnesis, exploración y analítica rutinaria
antes del inicio del estudio y a los 3, 6 y 12 meses luego
de comenzada la terapia con DP. Además, se realizó un
ecocardiograma basal y a los 6 meses. Se registró cualquier
tipo de incidencia o efectos secundarios a la técnica. Aquellos
pacientes, que no concluyeron el período de estudio
debido a fallecimiento o abandono de la técnica, fueron
excluidos del estudio longitudinal, pero los resultados
basales fueron analizados por "intención de tratar".
Los parámetros analizados a lo largo del estudio fueron:
peso, diuresis diaria, DP diaria, filtración glomerular, fracción
de eyección (FE), presión sistólica arterial pulmonar
(PSAP), hematocrito, grado funcional (criterios NYHA),
días de hospitalización y mortalidad.
Evaluación de la calidad de vida
Se valoró el estado de salud percibido por el paciente al
inicio de la terapia con DP y a los 6 meses. Las herramientas
que se utilizaron fueron el EuroQol 5D13 (EQ-5D) y
el cuestionario de salud SF 3614. Los índices de utilidad
de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
se transformaron desde la escala visual analógica y se
determinaron a través del tiempo. Se compararon estos
datos con aquellos obtenidos del "tratamiento conservador",
definido como los costes del tratamiento médico,
terapia de resincronización (si fuera necesario), los días de hospitalización y las tasas de mortalidad en aquellos
pacientes con IC refractaria no tratados con DP.
Análisis de coste-utilidad
Los años de vida ajustados a calidad de vida15 (AVACs) es
una medida de "carga de enfermedad", que incluye tanto
la cantidad como la calidad de vida. Se usa para el análisis
del valor económico de una intervención terapéutica. Para
calcular los AVACs, se multiplica el cambio en el valor de
utilidad influenciado por el tratamiento por la duración de
su efecto, proporcionándonos de esta manera el número
de AVACs ganados con la terapia.
Los costes fueron determinados en euros (€), desde la
perspectiva del hospital. Todos los gastos derivados de
la técnica de DP fueron tenidos en cuenta, incluidos los
cuidados del paciente y los días de hospitalización. Los
costes fueron obtenidos del registro del hospital. La suma
total se obtuvo del análisis prospectivo de todos los recursos
consumidos por todos los pacientes.
Un estudio tipo "caso-control" que incluye sólo a casos
puede ser utilizado cuando el período de seguimiento es
corto, la enfermedad cambia o el riesgo es muy elevado.
Este diseño se asemeja al de los estudios retrospectivos, no
randomizados; pero difiere en que sólo tienen una muestra
de la población en el tiempo. La circunstancia de que cada
paciente sea control de sí mismo elimina la amenaza de
sesgo de selección de los controles y aumenta la eficiencia.
De este modo, se definieron dos períodos del tiempo:
PRE (terapia conservadora con diuréticos) y POST (con
DP) tratamiento. Los controles fueron aquellos pacientes
tratados en el período que ocurrió justo antes (PRE) al
período de tratamiento con ultrafiltración (UF), mientras
que los casos fueron los pacientes que fueron tratados
con diálisis peritoneal. Por lo tanto, fueron incluidos los
costes de seguimiento y pre-tratamiento. Los costes promedio
fueron divididos por los períodos propuestos (PRE
y POST). Se compararon los costes de los pacientes con
tratamiento conservador y los costes de los pacientes que
recibieron diálisis peritoneal.
El coste-utilidad fue estimado por la proporción de las
diferencias entre costes medios de los diferentes programas
terapéuticos y las diferencias entre el resultado de
utilidades de dichos programas, produciendo una proporción
de rentabilidad incremental, que fue colocada en
uno de los cuadrantes de rentabilidad de la matriz16. En
la representación gráfica también fue incluido el tamaño
del efecto. La nueva terapia (DP) se sitúa en el cuadrante
noreste y resulta tanto o más eficaz, como menos costosa
que la terapia conservadora; lo que se denomina como
estrategia dominante y es aceptado por lo general como
una alternativa superior.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media ±
desviación típica y las categóricas como porcentaje. Para
analizar si dos variables dicotómicas estaban asociadas
se utilizó el test exacto de Fisher, mientras que para el
análisis de las diferencias entre dos grupos de variables
continuas empleamos el t test o la U de Mann-Whitney
según procediera. Para analizar los cambios en cada una
de las distintas variables durante el período de estudio se
utilizó el modelo lineal general con medidas repetidas. Se
consideró significativo un valor de P<0,05. Se utilizó el
paquete estadístico SPSS 13.0® para Windows (SPSS Inc,
Chicago, IL) para el análisis de los resultados.
Resultados
Veinticinco pacientes (17 varones y 8 mujeres) fueron incluidos
en el estudio. La media de edad de esta población
fue de 66±10 años. La etiología de la IC fue isquémica
en 11 casos, valvular en 8, miocardiopatía dilatada en
5 y un solo caso de cardiopatía congénita (tetralogía de
Fallot). Era diabético el 35%. El índice de comorbilidad
de Charlson era de 7,1±1,7 (rango entre 4 y 10). Todos
ellos habían sido desestimados para trasplante cardíaco
por hipertensión pulmonar o comorbilidad. Al inicio del
estudio, la función renal estaba moderadamente afectada
con un rango de filtrado glomerular entre 21 y 62 ml/minuto. El deterioro de la función renal se achacó a nefroesclerosis
en 12 pacientes, hipoperfusión renal debido a
hipotensión (con sodio en orina menor de 5 mEq/litro) en
7 casos, nefropatía diabética en 5 y un caso por nefrotoxicidad
crónica por anticalcineurínicos. Dieciséis pacientes
continúan en programa de DP a la finalización del período
de seguimiento, que fue de 20±9 meses (rango 4-48).
Siete de los 25 pacientes lo requirieron en el momento
inicial de desprenderse de volumen, mediante un circuito
extracorpóreo de ultrafiltración (tipo hemodiálisis) debido
a que presentaban síntomas de disnea con evidencia
radiológica de congestión venosa pulmonar y cardiomegalia,
junto a edema generalizado y aumento reciente de
al menos 5 kilos de peso asociado a fallo renal agudo.
Según los criterios de la clasificación de RIFLE, 5 de los
pacientes fueron considerados portadores de fallo renal
(grado 3) y los 2 restantes como daño renal (grado 2).
La ultrafiltración fue realizada utilizando un monitor de
hemodiálisis (Fresenius Medical Care 4008-S) y un dializador
de polisulfona de 1,6 m2 de superficie (Fresenius,
BadHomburg, Alemania). Los pacientes incluidos en el
grado 3 precisaron no sólo ultrafiltración, si no también
hemodiálisis debido a la importancia del fallo renal. El
resto fue tratado exclusivamente con técnica de ultrafiltración
aislada. Los pacientes requirieron una media de
8±5 sesiones (rango 5-12) para mejorar sus síntomas; la
duración media de cada sesión fue de 170±21 minutos y
la reducción de peso fue de 13,9±3,2 Kg.
Evolución clínica
Con la técnica de DP, se consiguió una ultrafiltración
media diaria de 655±220 ml, manteniendo una diuresis
de 1390±460 ml/día. No hubo cambios significativos en el peso de los pacientes una vez iniciada la DP (69 Kg de
peso inicial y 71, 71 y 72 Kg tras 3, 6 y 12 meses de tratamiento).
La función renal medida por filtrado glomerular
no se modificó a lo largo del período de seguimiento (37
ml/min al inicio y 41, 37 y 32 ml/min tras 3, 6 y 12 meses,
respectivamente). Algo similar ocurrió con el nivel
de hematocrito, las necesidades de agentes estimulantes
de la eritropoyesis o la albúmina sérica (Tabla 1). No
hubo cambios en el tratamiento diurético que recibían los
pacientes. Inicialmente 23 pacientes recibían furosemida
(dosis media 96±54 mg/día), 16 tomaban espironolactona
(38±34 mg/día) y sólo 2 tenían prescrito torasemida (5 mg/día). A la finalización del período de estudio, 19 pacientes
tomaban furosemida (100±50 mg/día), 15 espironolactona
(34±28 mg/día) y 2 torasemida (5 mg/día).
De acuerdo con la escala funcional de la NYHA para evaluar el grado funcional, en el momento del inicio de la DP, 16 pacientes se encontraban en grado 4 y los 9 restantes en grado 3. Con la realización de la técnica, el 4% de los pacientes mejoró 3 grados, un 64% dos grados y el 32% restante 1 grado (Figura 1). La fracción de eyección aumentó una media del 8%, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística. Lo que sí se observó fue una reducción de la PASP medida por ecocardiografía tras 6 meses de tratamiento con DP (44±12 versus 27±9 mm Hg; P=0,007).
Figura 1. Evolución de la clase funcional según la clasificación
de la New York Heart Association (NYHA) antes (PRE) y después
(POST) del tratamiento con diálisis peritoneal.
La única complicación asociada a la técnica de DP fue la
infección peritoneal. Su presentación fue muy infrecuente
(sólo 0,02 episodios por paciente y año en riesgo), muy
por debajo de nuestra tasa de peritonitis registrada en el
programa de diálisis peritoneal (0,46 episodios por paciente
y año) y en relación con la realización de un menor
número de intercambios (P=0,008).
Se comparó la tasa de hospitalización, calculada mediante
el número de días de ingreso/paciente/año, entre dos
períodos de tiempo, los 12 meses antes del inicio de la
técnica de DP y los 12 meses siguientes. El descenso en
los días de ingreso fue muy llamativo, pasando de 65±16
a 9±5 día/paciente/año (P=0,003).
Nueve pacientes abandonaron prematuramente el programa
de DP. Uno de ellos mejoró su grado funcional
al nivel 1, lo que le permitió suspender el tratamiento.
Los otros 8 pacientes fallecieron, uno de ellos por una
neoplasia de orofaringe y el resto de causa cardíaca.
Seis de los 7 pacientes fallecidos por esta causa, tenía
a la cardiopatía isquémica como etiología de su fallo
cardíaco.
En relación a la supervivencia, el uso de la DP supuso
una mejoría en la expectativa de vida, que alcanzó el
82% al año y el 70 y 56% a los 18 y 24 meses, respectivamente
(Figura 2).
Figura 2. Análisis de supervivencia (curva de Kaplan Meyer).
Calidad de vida
Cada paciente completó los cuestionarios de salud EQ-5D
y SF36 antes de iniciar la DP y a los 6 meses de estar en
la técnica. Respecto a las puntuaciones dadas por los pacientes
en el primero de los cuestionarios, el uso de la DP
se asoció con una mejoría en el estado de salud percibido
por el paciente (0,430±0,221 vs 0, 673±0,093; P<0,01),
reflejando este dato también en la escala visual analógica,
que pasó de 34,5±20,3 a 57,8 ±25,8; P=0,002).
En relación al cuestionario SF36, la mejoría ocurrió en
todas las dimensiones (alcanzando significación estadística
en todas ellas salvo en salud general, P=0,079) y en
las dos puntuaciones sumarias. La CVRS antes del inicio
del tratamiento estaba muy por debajo de las puntuaciones
otorgadas por la población general (puntuaciones inferiores
a 45); pero llegó a ser similar a la de la población
general a los 6 meses de tratamiento (puntuaciones superiores
a 45), excepto en la dimensión de salud general. La
prevalencia de depresión definida como una puntuación
sumaria mental menor o igual a 42, llegó a ser del 73%
antes del inicio de la técnica y se redujo hasta sólo el 9%
sólo tras 6 meses en esta modalidad de ultrafiltración.
Respecto al tamaño del efecto, casi todas las dimensiones
del SF36 y los valores del EQ-5D tuvieron un tamaño
grande, excepto las dimensiones de salud general, salud
mental y el componente sumario mental, cuyo tamaño
fue moderado; todo ello indica una significación muy
relevante derivada de esta terapia.
Análisis de coste
La suma de costes que supone el paciente en programa de
DP alcanza los 16.440 €, menor que el coste que supone
el tratamiento conservador (27.551 €, P=0,095). Concretando
en los gastos, el coste de personal y las hospitalizaciones
fueron menores en el grupo de DP. Por el contrario,
el coste de materiales fungibles, las pruebas analíticas y
de imagen fueron más caras en este grupo.
Análisis de coste-utilidad
Como ya se comentó previamente, la DP se asoció a una
mayor utilidad que el tratamiento conservador (0,673
versus 0,430, P<0,01). Si además tenemos en cuenta el
menor coste que supone la DP, el análisis de coste utilidad
refleja que la modalidad de DP tiene un coste de 23.305 €/año de vida ajustado a calidad de vida (AVACs), mientras
que el tratamiento conservador tiene un coste de 81.053
€/AVACs. La DP fue por tanto la estrategia dominante
en términos de coste-utilidad, con una diferencia de PD
46.237 € por AVAC (Tabla 2).
Discusión
En este estudio, se pudo comprobar como los satisfactorios
resultados derivados de la DP llevan a concluir que se
trata de una opción de tratamiento adecuada para aquellos
pacientes con IC congestiva, refractaria a diuréticos, que
desarrollan edemas generalizados, necesitan ingresos hospitalarios
frecuentes y tienen un mal pronóstico vital.
Las distintas técnicas de ultrafiltración tienen un papel
destacado en el tratamiento de la IC refractaria a diuréticos.
Las modalidades de ultrafiltración que utilizan un circuito
sanguíneo extracorpóreo requieren de una costosa infraestructura,
considerando tanto el material fungible como los
gastos de personal, que hacen que sean poco adecuadas
para el tratamiento de los pacientes no hospitalizados.
Estas modalidades terapéuticas parecen útiles en la fase
aguda de la IC debido a una rápida mejoría asociada a la
disminución del edema pulmonar y periférico. Sin embargo,
no parece que este tratamiento sea capaz de disminuir la
mortalidad17.
La técnica de DP es una forma muy sencilla y domiciliaria
de ultrafiltración. Se asocia, además, a la preservación de la
función renal residual, estabilidad hemodinámica, manejo
adecuado del sodio con mantenimiento de la normonatremia
y aclaramiento de algunas moléculas de mediano tamaño.
Es interesante señalar que algunas citoquinas y factores
humorales han sido implicados en el desarrollo y progresión
de la IC. Algunos de ellos son los péptidos natriuréticos
atrial y cerebral, factor de necrosis tumoral-alfa, el factor
depresor del miocardio o las interleuquinas 1 y 618. Además,
los niveles séricos del péptido natriurético atrial se ha
relacionado con la masa y función del ventrículo izquierdo,
y predice mortalidad general y de causa cardiovascular19.
Todas estas moléculas tienen un peso molecular mediano y
el peritoneo es permeable a ellas. Quizá la eliminación por
el efluente peritoneal de estas moléculas depresoras tenga
un impacto positivo sobre la contractilidad miocárdica y
por ello también en la evolución del paciente. Las tasas
de ultrafiltración de nuestros pacientes fueron modestas,
pero quizá sean suficientes cuando se añaden al volumen
de diuresis.
El empleo de la ultrafiltración peritoneal se asoció con
una mejoría del grado funcional. Sólo después de 3 meses
de tratamiento, se apreció como todos los pacientes
habían mejorado su grado funcional en al menos un
grado. Aunque la fracción de eyección mejoró alrededor de
un 10%, este cambio no fue estadísticamente significativo.
Takane20 describió un aumento de la fracción de eyección
en torno al 40% después de 12 meses de tratamiento con
diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), en 16
pacientes a los que trató con 4 intercambios diarios de 2
litros de solución con dextrosa al 1,5 o al 2,5%. Hébert21
trató a 10 pacientes también mediante DPCA con soluciones
a base de dextrosa y observó un aumento de la fracción de
eyección alrededor del 30% después de 7 meses al comparar
su evolución mediante ventriculografía isotópica. Nuestra
experiencia se desarrolla en la "era de la icodextrina" y
sólo 5 pacientes necesitaron realizar más de un intercambio
diario. En nuestro grupo de pacientes fue llamativa la importante
reducción en la PASP. La disfunción del ventrículo
derecho parece ser un factor pronóstico destacado sólo
cuando se asocia a una elevada PASP; el manejo adecuado
de la disfunción del ventrículo derecho en pacientes sin
elevación de la PASP no confiere una reducción del riesgo.
La importancia de la elevación de la PASP fue detallada
en un estudio prospectivo realizado en 1134 pacientes,
seguidos durante más de 4 años y a los que se les realizó
un cateterismo y una biopsia endomiocárdica. Cappola22 describió que la PASP fue el factor hemodinámico con
un valor predictivo de muerte más importante. Además
demostró cómo la reducción de la PASP se asocia con un
mejor pronóstico. De la misma manera que otros autores
nosotros no se encontraron cambios en la función renal o
en el grado de anemia que pudieran justificar la mejoría en
el grado funcional.
Este estudio demuestra que la DP tiene un impacto positivo
en la morbilidad de los pacientes con IC refractaria. Tanto
el número de ingresos hospitalarios como los días de estancia
se reducen de una manera muy importante durante
el período de seguimiento. No fue necesario ingresar a
ningún paciente por problemas relacionados con la técnica
de ultrafiltración. La tasa de infecciones peritoneales fue
muy escasa (en contra de lo publicado por Hébert21), pero
probablemente esto sea debido a que nuestros pacientes
realizaron un menor número de intercambios diarios.
Un dato preocupante en estos pacientes es la alta mortalidad
observada. Hay que tener en cuenta que este estudio se realizó
en pacientes gravemente enfermos. Debido a la confluencia
de una mala situación cardíaca y una elevada comorbilidad
no es esperable que ninguno de ellos tenga una supervivencia
superior a un año. En pacientes con IC refractaria sometidos
a tratamientos conservadores (sólo con distintos regímenes
diuréticos) se ha publicado que la supervivencia media a
los 6 meses es del 50%, y al año a penas supera el 25%23.
Ante este oscuro panorama, cualquier medida que podamos
tomar para mejorar el pronóstico de los pacientes debe ser
bienvenido. El empleo de la DP en nuestros pacientes supuso
una mejoría de la supervivencia hasta alcanzar el 82% a
los 12 meses de tratamiento, y del 52% a los 2 años. Estas
tasas son similares a las publicadas por Hébert21 a finales del
siglo pasado y suponen una notable mejoría respecto a los
datos publicados con tratamiento diurético. Una vez que se
confirmó el efecto beneficioso de la DP, consideramos que
no era ético mantener a pacientes con síntomas y signos de
IC refractaria sin esta modalidad terapéutica.
En nuestro estudio no sólo se analizó la evolución clínica
de los pacientes, si no que también se tuvo en cuenta la
modificación de su calidad de vida, comparada con aquellos
sujetos que recibían tratamiento conservador. Los resultados
obtenidos indican una clara mejoría de la calidad de vida,
medida por el cuestionario SF36, con puntuaciones, tanto
en la escala física como en la mental que se acercan las de
la población general.
Por otro lado, se realizó también un estudio de coste-utilidad.
Se trata de la primera vez que se realiza un estudio de
utilidad en pacientes con IC sometidos a un programa de DP.
La utilidad es una medida de la preferencia relativa por un
efecto o estado de salud concreto que nos va a proporcionar
un resumen de todos los aspectos, positivos y negativos de
la calidad de vida (acorde como vive y siente el sujeto) una
vez que han sido incorporadas actitudes respecto al riesgo
y la duración de la vida. Debido a que cada persona con
un determinado estado de salud puede sentirse diferente
en relación a lo deseable de esa situación, las medidas de
utilidad tienen una mayor variabilidad que los instrumentos
psicométricos. La herramienta empleada fue el EuroQol
5D; se trata de un método del juego estándar que se utiliza
habitualmente para estudiar las preferencias en estados de
salud crónicos, en un contexto de elección en condiciones
de riesgo. Existe cierta controversia en cuanto a la decisión
de cuál es la manera óptima de medir utilidad, ya que todo
método es susceptible de tener sesgos. A pesar de ello, el
tamaño y la dirección del efecto (en cuanto al empleo de
DP) es de tal magnitud que hace que sea muy improbable
que la corrección de supuestos sesgos condicione algún
cambio significativo en nuestros resultados. Cabe destacar desde la perspectiva económica, que el coste de la DP que
calculamos es similar al de otros estudios realizados en
nuestro país24.
Todos los resultados obtenidos de este estudio nos conducen
a pensar que la DP es una opción terapéutica eficaz y
eficiente en el tratamiento de los pacientes con IC refractaria.
Se trata de una técnica sencilla, domiciliaria y con un
coste asumible que claramente mejora los síntomas y las
hospitalizaciones debidas a este síndrome clínico. Además
parece que podría mejorar la supervivencia, aunque este
dato debe aún ser confirmado.
Este estudio tiene algunas limitaciones, sobre todo derivadas
del tamaño de la muestra. A pesar de ser el estudio que
incluye a mayor número de pacientes con IC refractaria
tratados con DP, del análisis de muestras pequeñas no se
pueden extraer conclusiones definitivas. Algún estudio,
probablemente multicéntrico con mayor número de sujetos
incluidos debe confirmar estos resultados para asegurar
que el beneficio se obtiene por la técnica en sí y no porque
se produzca algún defecto de selección.
Conclusiones
La diálisis peritoneal es una opción terapéutica adecuada para el tratamiento de pacientes con IC refractaria a diuréticos dado que produce una mejoría funcional, reduce las tasas de hospitalización y mortalidad, mejora la calidad de vida y todo ello a un coste reducido respecto a los tratamientos convencionales. Las unidades de fallo cardíaco deben considerar ofrecer esta modalidad de tratamiento a los pacientes adecuados para proporcionarles los beneficios anteriormente reseñados y con un coste sanitario reducido.
Recurso financiero
No hubo apoyo financiero para este trabajo.
Conflictos de intereses
Los autores no poseen conflictos de intereses que declarar
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