ARTÍCULO ORIGINAL
Marcadores clínicos y humorales relacionados con la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional III/IV
Raúl Capece1, Beatriz Santoro2, Silvia Mosca2, José Borgo2
1 Jefe de Sala de la Unidad Coronaria del Hospital Interzonal General de Agudos "Evita" (HIGA Evita). Lanús. Buenos Aires. República Argentina.
2 Médico de la Unidad Coronaria del Hospital Interzonal General de Agudos "Evita" (HIGA Evita). Lanús. Buenos Aires. República Argentina.
Estudio realizado en el Hospital Interzonal General de Agudos "Evita" (HIGA Evita). Lanús. Buenos Aires. República Argentina.
Correspondencia: Dr. Raúl Capece
Av. Rivadavia 364. CP: 1822. Valentín Alsina. Lanús. Buenos Aires. República Argentina.
Tel: 4208-9892
E-mail: rhcapece@hotmail.com
Recibido: 04/08/2010
Aceptado: 06/04/2011
Resumen
Objetivos. Observar, en pacientes con miocardiopatía dilatada (MD) e insuficiencia cardíaca (IC) clase funcional
III/IV de la New York Heart Association, la existencia de variables clínicas y humorales que se comporten como
predictores de riesgo para mortalidad.
Material y métodos. Se incorporaron en forma consecutiva 84 pacientes con MD e IC de más de un año de antigüedad
en su diagnóstico (media 3,3 años/DS 2,1), internados en la unidad coronaria por descompensación cardíaca.
Se dividieron los pacientes en dos grupos: grupo no muertos (GV) de n=60 y el grupo de aquellos que fallecieron
(GM) de n=24. A los fines del estudio se compararon: número de reinternaciones, comorbilidades, cumplimiento
del tratamiento higiénico-dietético, adhesión al tratamiento farmacológico, tratamiento farmacológico al ingreso
(drogas), y las variables bioquímicas: natremia, conteo de leucocitos en sangre, glucemia, creatininemia y bilirrubinemia.
Resultados. Todos los pacientes tenían índice cardiotorácico >0,5 y deterioro moderado a severo de la función
ventricular por ecocardiograma en ambos grupos. En el GM el fallecimiento se produjo durante la internación. En
la distribución por sexo, predominó el masculino (GV: 83,3% y GM: 70,8%; p=NS), edad GV: 61,3±11,0 años y
GM: 63,9±11,3 (p=NS).
Conclusión. De todas las variables analizadas, se asociaron a peor pronóstico: el mayor número de reinternaciones,
la leucocitosis (glóbulos blancos en sangre > 11000 por mm3) y la creatininemia con valores > 2 mg/dL.
Palabras claves: Insuficiencia cardíaca; Marcadores clínicos y humorales; Disfunción sistólica
Summary
Clinical and humoral markers associated with mortality in patients with heart failure functional
class III/IV
Aim. To study the existence of clinical and humoral variables that behave as predictors of mortality risk in patients
with dilated cardiomyopathy (DCM) and heart failure (HF) functional class III/IV New York Heart Association.
Material and methods. We consecutively included 84 patients with DCM and HF over a year old of diagnosis (mean
3.3 years/SD 2.1), hospitalized at coronary care unit due to cardiac decompensation. Patients were divided into two groups: not dead group (GV) n=60, and group of those who died (GM) n=24. At the end of the study we compared:
rehospitalizations, comorbidities, hygienic-dietary treatment accomplishment, adherence to pharmacological treatment,
pharmacological treatment at income (drugs), and biochemical variables: natremia, white blood cell count, glucose,
creatinine in blood, bilirubinemia.
Results. Every patient had cardiothoracic index >0.5 and moderate to severe impairment of ventricular function by
echocardiogram among both groups. Within sex distribution there was a masculine predominance (GV: 83.3% and
GM: 70.8%; p=NS), age GV: 61.3±11.0 years old and GM: 63.9±11.3 (p=NS).
Conclusion. Of all analyzed variables, were associated with worst prognosis: the largest number of readmissions,
treatment with furosemide, leukocytosis (white blood cells > 11000 per mm3) and creatinine values > 2 mg/dL.
Keywords: Heart failure; Clinical and humoral markers; Systolic dysfunction
Resumo
Marcadores clínicos e humorais associados com a mortalidade em pacientes com insuficiência
cardíaca classe funcional III/IV
Objetivos. Estudar a existência de variáveis clínicas e humorais que se comportam como preditores de risco de mortalidade
em pacientes com cardiomiopatia dilatada (CMD) e insuficiência cardíaca (IC) em classe funcional III/IV
da New York Heart Association.
Material e métodos. Foram adicionados consecutivamente 84 pacientes com CMD e IC ao longo de um ano de idade
no momento do diagnóstico (média de 3,3 anos/DP=2,1), internados na unidade coronariana por descompensação
cardíaca. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo não morto (GV) n=60, e o grupo dos que morreram
(GM) n=24. No final do estudo foram comparados: reinternações, co-morbidades, cumprimento de tratamento higiênico-
dietético, adesão ao tratamento medicamentoso, tratamento medicamentoso de admissão (drogas), e variáveis
bioquímicas: sódio sérico, contagem de células brancas do sangue, glicemia, creatinina e bilirrubina.
Resultados. Todos os pacientes tiveram um índice cardiotorácico >0,5 e comprometimento da função ventricular
pela ecocardiografia de moderada a grave em ambos os grupos. Na distribuição por sexo, houve predomínio do sexo
masculino (GV: 83,3% e GM: 70,8%, p=NS), idade GV: 61,3±11,0 anos e GM: 63,9±11,3 (p=NS).
Conclusão. De todas as variáveis analisadas foram associados com pior prognóstico: maior número de reinternações,
tratamento com furosemida, leucocitose (glóbulos brancos > 11000 por mm3 e valores de creatinina >2 mg/dL.
Palavras-chave: Insuficiência cardíaca; Marcadores clínicos e humorais; Disfunção sistólica
Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome que aumenta
día a día su prevalencia e incidencia a nivel mundial.
En la unidad coronaria del Hospital Interzonal General
de Agudos Evita (HIGA Evita, Lanús, Bs. As., Rep.
Argentina), la IC representa (después de los síndromes
coronarios agudos con y sin elevación del segmento ST)
la segunda causa de internación y duplica la mortalidad
de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Se trata
de pacientes con muchas comorbilidades en general, con
seguimiento clínico insuficiente, estudiados de modo
incompleto y con tratamientos, que aún hoy, no son en
su totalidad acordes con la evidencia publicada. La facilidad
con que se diagnostica el síndrome de insuficiencia
cardíaca contrasta con la dificultad en su control. Es por
ello, que resulta interesante poder anticipar y/o conocer
cómo será su evolución y, si es posible, a través de marcadores
sencillos, prácticos y aplicables en la totalidad de
los servicios de salud.
Esto no niega la importancia de marcadores humorales
relacionados con la activación neurohormonal: dosaje
plasmático de noradrenalina1, dosaje de péptidos natriuréticos
como el ANP (atrial natriuretic peptide) y el
BNP (brain natriuretic peptide)2-4, dosaje plasmático de
angiotensina II5 y de aldosterona, entre otros. Pero, estos
predictores de pronóstico no están disponibles en todos
los hospitales públicos de la República Argentina y su
realización implica un incremento en los costos de los
sistemas de salud.
Existe una numerosa bibliografía sobre indicadores pronósticos,
algunos relacionados con datos clínicos como la edad6-8,
el sexo6,7,9, la etiología; donde la mayoría de los estudios
coinciden en el peor pronóstico de los pacientes coronarios
en etapa miocárdica (estudio V-HeFT I)10, y por supuesto,
con indicadores dependientes de exámenes complementarios
como la fracción de eyección por ecocardiografía y/o
evaluaciones no invasivas (test de la caminata de 6 minutos
y/o prueba de esfuerzo cardiopulmonar)11.
Este análisis nos llevo a diseñar un estudio prospectivo para evaluar marcadores clínicos y bioquímicos sencillos como
predictores de pronóstico, algunos ya estudiados en épocas
anteriores, pero a ser reconsiderados en la actualidad.
Objetivos
Observar en pacientes con miocardiopatía dilatada (MD) e insuficiencia cardíaca clase funcional III/IV de la New York Heart Association (NYHA) la existencia de variables clínicas y humorales que se comporten como predictores de riesgo para mortalidad.
Material y métodos
Se incorporaron en forma consecutiva 84 pacientes con
MD e IC de más de un año de antigüedad en su diagnóstico
(media 3,3 años/DS 2,1), internados en la unidad coronaria
por insuficiencia cardíaca descompensada.
Se diagnosticó MD en aquellos pacientes que presentaran
cardiomegalia en la radiografía (Rx) de tórax y que
mostraran dilatación de cavidades izquierdas y derechas
y deterioro de la función ventricular en el ecocardiograma
bidimensional y/o en el eco Doppler cardíaco. Se realizó un ecocardiograma durante la internación en unidad coronaria
a 68 pacientes (81%), en los 16 pacientes restantes se
utilizó el ecocardiograma último anterior a la internación
por no poder repetirlo durante la hospitalización.
Se diagnosticó IC cuando los pacientes presentaban los síntomas clínicos característicos: disnea, ortopnea, disnea
paroxística nocturna y signos como: estertores crepitantes,
edemas, ingurgitación yugular, tercer ruido cardíaco (R3)
con o sin ritmo de galope, etc. También se analizaron: a)
en el electrocardiograma: el ritmo cardíaco, los trastornos
de conducción intraventricular y la presencia de ondas Q
patológicas, y b) en la Rx de tórax: la relación cardiotorácica > 0,5; la presencia de hipertensión venocapilar y/o
líneas A/B de Kerley12.
Se dividieron los pacientes en dos grupos, grupo no muertos
(GV) de n=60 y el grupo de aquellos que fallecieron
(GM) de n=24. A los fines del estudio, se compararon:
número de reinternaciones, comorbilidades, cumplimiento
del tratamiento higiénico-dietético, adhesión al tratamiento
farmacológico, tratamiento farmacológico al ingreso y
las variables bioquímicas: natremia, conteo de leucocitos
en sangre, glucemia, creatininemia y bilirrubinemia. El
seguimiento de los pacientes se hizo durante la internación
en la unidad coronaria y en la sala de cardiología.
Para el análisis estadístico se empleó test de proporciones
del programa Statistix corregida por prueba de Fisher's,
prueba de Chi cuadrado y test de Student.
Resultados
Todos los pacientes tenían índice cardiotorácico >0,5 en la Rx de tórax y deterioro moderado a severo de la función ventricular por ecocardiografía durante la internación en ambos grupos. Las características clínicas, electrocardiográficas y radiológicas se presentan en la Tabla 1. En la distribución por sexo, predomino el masculino (GV: 83,3% y GM: 70,8%; p=NS), la edad promedio en el GV fue de 61,3±11,0 años y en el GM de 63,9±11,3 (p=NS).
Tabla 1. Características clínicas, radiológicas y electrocardiográficas de los pacientes con insuficiencia cardíaca
clase funcional III/IV (NYHA)
Del tratamiento farmacológico en agudo, el grupo GM requirió más dopamina y dobutamina: 20 de 24 pacientes (83,3%) vs 24 de 60 pacientes (40%) del GV, p<0,0005. El empleo de nitroglicerina endovenosa (EV) fue similar en ambos grupos.
En cuanto al tratamiento farmacológico previo, no hubo diferencias estadísticas significativas en relación al empleo de espironolactona, beta bloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y/o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) y aspirina. El grupo GM recibía más furosemida con diferencia estadística significativa en relación al GV. Estos datos se analizan en la Tabla 2.
Tabla 2 Comparación del tratamiento farmacológico en agudo y del tratamiento farmacológico previo al ingreso al hospital de los
pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional III/IV (NYHA)
Las variables clínicas se analizan en la Tabla 3 y las variables bioquímicas en la Tabla 4.
Tabla 3. Marcadores clínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca CF III/IV (NYHA)
Tabla 4. Marcadores bioquímicos sanguíneos en pacientes con insuficiencia cardíaca CF III/IV (NYHA)
Discusión
De este estudio se desprende que la presencia de comorbilidades(en particular el síndrome anémico, la disfunción
renal, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la
diabetes mellitus, entre otras) acompañan en un elevado
porcentaje a este grupo de pacientes (26/42%), de igual manera el no cumplimiento del tratamiento farmacológico
(33 a 55%). Sin embargo, estas condiciones se presentan
en ambos grupos sin diferencias estadísticas significativas.
Habitualmente, en la práctica diaria existen "reinternaciones" y particularmente en forma reiterada, con períodos
de alta hospitalaria cortos entre unas y otras. Esta variable
ensombrece el pronóstico, evidenciándose en el presente
trabajo para el GM como un predictor desfavorable. El
motivo de las reinternaciones es complejo y podría relacionarse
con pacientes poco adherentes a controles y
tratamiento. Cuando ello mejora, su evolución también
mejora (estudio DIAL)13.
Como se mostró en la Tabla 1, los signos clínicos no permiten
en relación a su presencia separar pacientes de ambos
grupos con diferentes grados de riesgo. El análisis de los
hallazgos radiológicos contribuye al diagnóstico, pero no
discrimina pacientes con diferente riesgo, y el electrocardiograma
muestra elevado porcentaje de trastornos de
conducción intraventricular (>50%), 1 de cada 3 pacientes
ha perdido el ritmo sinusal por fibrilación auricular y
aproximadamente el 40% tiene ondas Q patológicas correspondientes
a pacientes con miocardiopatía de etiología
isquémico-necrótica; pero no encontramos diferencias
estadísticas significativas entre los grupos estudiados.
Las condiciones profesionales no siempre se esmeran
en buscar el óptimo tratamiento para cada paciente. Las
guías, las normas y los consensos nunca contemplan el
ciento por ciento de nuestros pacientes. Tratamientos a medida basado en el binomio evidencia/experiencia
parecen ser la mejor solución. El tratamiento debe ser
personalizado. Sin dejar de observar que en nuestro país,
al igual que toda Latinoamérica, hay también una gran
carencia socio-cultural para aquellos pacientes que no
tienen coberturas médicas como medicinas prepagas
y/u obras sociales. Si bien existen programas de ayuda
(Programa Remediar, Programa PRODIABA: Programa
de prevención de diabetes en http://www.ms.gba.gov.ar/
programas/programas.html-, etc.), sería de suma utilidad
desarrollar (a nivel nacional) un programa para la atención
de pacientes con insuficiencia cardíaca y tal vez crear en
los hospitales, como efector responsable, unidades de
insuficiencia cardíaca.
En lo referente al tratamiento farmacológico, la utilización
de una mayor dosis de diuréticos se asoció a un mal
pronóstico, y si bien no se duda del empleo de los mismos
(recomendación clase 1, nivel de evidencia B de las
guías)14-18, en los grupos analizados hay deterioro moderado
y predominantemente severo de la función ventricular
que requieren más diuréticos para mejorar los signos y
síntomas de la sobrecarga de volumen, exponiendo a los
pacientes a más efectos colaterales indeseables. Como se
puede analizar en el grupo de pacientes fallecidos, éstos tenían
mayor indicación de diuréticos en forma ambulatoria
y en agudo requirieron mayor soporte con drogas inotrópicas
positivas endovenosas, situación que obliga a pensar
en pacientes más comprometidos. Como la mayoría de los
pacientes tenía una antigüedad promedio mayor a 3 años
de utilizar tratamiento diurético, creemos que estudios a
mediano y largo plazo deberían evaluar el impacto de los
diuréticos de asa sobre la mortalidad, correlacionando esta
indicación con la fracción de eyección ventricular al inicio
de la terapia diurética y durante la evolución.
De los predictores bioquímicos analizados, la natremia
no mostró diferencias estadísticas significativas, pero
desde 1986 (Lee W. y Packer M.)19 han identificado a esta
variable como de mal pronóstico con valores de natremia <137 mEq/L, reconfirmado por el estudio ESCAPE20 con
valores de natremia <135 mEq/L.
Con referencia a la glucemia, no encontramos diferencias
estadísticas significativas entre los grupos analizados;
pero al igual que lo sucedido con la natremia y al continuarse
con la incorporación de pacientes (actualmente se prosigue con el estudio), tanto ser diabético como tener
valores de glucemia superiores a 160 mg/dL, identifica a
pacientes de peor pronóstico. Por eso, estas dos variables
en particular nos muestran limitaciones en nuestro estudio
relacionadas con la ansiedad de hacer esta comunicación
después de 2 años de incluir pacientes (período breve), por
cuanto creemos que un número más amplio en la muestra
incluirá a estas dos variables como fuertes predictores de
mal pronóstico.
La bilirrubinemia tal cual muestra la bibliografía aumenta
igual que la fosfatasa alcalina plasmática durante las
descompensaciones por IC, pero con la mejoría de los
síntomas de congestión se normaliza y no parece identificar pacientes con mal pronóstico.
La leucocitosis por encima de 11000 glóbulos blancos
por mm3 y la creatininemia >2 mg/dL se asocian a peor
pronóstico21. La primera de estas variables expresa mayor
actividad inflamatoria, tal como hemos encontrado en
trabajos previos sobre leucocitosis y síndrome coronario
agudo22, y la creatininemia ≥2 mg/dL, tal como encontraran
Fabbry y col.23, es un predictor de mal pronóstico,
donde además de mayor mortalidad se asoció a mayor
número de reinternaciones.
Es posible entonces, con variables al alcance de todos,
poder identificar grupos de mayor riesgo para mejorar las
conductas terapéuticas. Queda abierta la discusión, por qué como hemos visto variables complejas o sencillas bien
apreciadas nos permiten llegar a un mismo objetivo.
En el futuro, es probable que marcadores clínicos sencillos
permitan diferenciar, de acuerdo al pronóstico, pacientes
con insuficiencia cardíaca.
Conclusión
En los grupos observados, se destacan como variables
relacionadas con la mortalidad: el número de reinternaciones,
el hallazgo de leucocitosis y los mayores niveles
de creatinina.
Si buscamos en los consensos encontramos algunas coincidencias
con nuestro trabajo, ya que entre los predictores de
mal pronóstico marcados en dichos consensos se enumera:
falla renal moderada a grave, intolerancia a la terapia con
beta bloqueantes y/o IECA, múltiples reinternaciones, diuréticos en dosis mayores a 1,5 mg/kg/día, e imposibilidad
de terapia de resincronización24-27.
La importancia de la insuficiencia cardíaca radica actualmente
en el aumento de la incidencia y prevalencia, su
alta morbimortalidad y el elevado uso de recursos para
su cuidado28.
El desafío es continuar en la búsqueda de mejorar la
atención de los pacientes con marcadores de pronóstico
accesibles para optimizar la calidad de vida y supervivencia
de los mismos.
Recursos financieros
No hubo apoyo financiero para este trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores no poseen conflictos de intereses que declarar.
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