Urticaria crónica
Evolución clínica, prueba del suero
autologo, recuento y activación de basofilos
N. Galassi1, N. Riera1, G. Rey2, M. M. E. Bracco1, A. Malbran3
1 Instituto
de Investigaciones Hematológicas, Academia Nacional de Medicina;
2 Unidad
de Alergia e Inmunología Clínica;
3 Hospital
Británico, Buenos Aires
Dirección
Postal: Dr
Alejandro Malbrán, Uriburu 1267, 1114 Buenos Aires, Argentina.
E-mail: amalbran@unilerta.com.ar
Resumen
Recientes
estudios sugieren que algunos pacientes
con urticaria crónica tienen
autoanticuerpos dirigidos contra la IgE o a la cadena alfa de su
receptor de alta afinidad FceRIa. La detección de éstos se realiza in vivo mediante
la prueba del suero autólogo (PSA) o in vitro mediante una variedad
de técnicas. Describimos aquí nuestra experiencia con 37 pacientes, 28 mujeres y 9 varones con una
relación femenino/masculino de 3.1 y edad promedio de 36.5 años (16-78). La PSA
fue positiva en 25 (68%) y negativa en 12 (32%). El suero indujo una pápula
significativamente más grande que el plasma (122 ± 78 mm2 vs
57 ± 66
mm2, p<0.05). La persistencia
de la urticaria fue de 437 días por análisis de Kaplan y Meier, sin
diferencias entre pacientes con PSA(+) y PSA(-) (437
vs 369, p=0.18). La concentración de IgE (157 ± 173 UI/mL) sigue la misma
distribución que la de la población normal no seleccionada. El número de
basófilos se encontró significativamente disminuido en el grupo de pacientes
comparado con los controles normales (17 ± 12 vs 43 ± 27 cél/mL, p<0.008).
Los sueros de 2/7 pacientes (28.6%) con PSA(+) y muy
bajo recuento de basófilos indujeron la expresión de CD63. La especificidad del
estímulo sobre el complejo FceRIa-IgE se demostró utilizando células de un
donante con basófilos no liberadores. Confirmamos la existencia de un grupo de
pacientes con autoanticuerpos dirigidos al complejo FceRIa-IgE, pero sugerimos
que su investigación rutinaria no predice la evolución clínica
de los mismos.
Palabras clave: Urticaria crónica; Autoanticuerpos; Evolución.
Abstract
Chronic
urticaria. Follow up, autologous serum skin test, basophil count and activation. Recent
advances on the pathogenesis of chronic urticaria have defined a group
of patients with autoantibodies directed to the IgE or to the alpha chain
of the Fc high affinity receptor of IgE, FceRIa. These antibodies are detected in
vivo through the autologous serum test
(AST) and in vitro with a variety of techniques. We here describe 37
patients with chronic urticaria, 28 female and 9 male, with a f/m ratio of 3.1.
Mean age at onset was 36.5 years (range 16-78). AST was positive in 25 (68%)
of 37 patients. Serum induced a wheal significantly larger than plasma (122 ± 78
mm2 vs 57 ± 66 mm2,
p<0.05). Median persistence of the chronic urticaria, estimated by
Kaplan-Meyer analysis, was 437 days, with no difference between AST(+) and
AST(-) patients (437 vs. 369, p=0.18). Mean IgE concentration was 157 ± 173
IU/mL, as expected in an unselected population.
Basophil count was lower in patients compared with controls (17 ± 12
cel/mL vs. 43 ± 27 cel/mL, p< 0.008). Only sera from 2/7(28.6%) patients AST
(+) and very low basophil count consistently induced expression of CD63. This
effect was abrogated in non-releasing basophils, confirming the presence of
antibodies directed to the FceRIa-IgE . We conclude that functional antibodies
are present in only a minority of patients and that their identification does
not predict the outcome.
Key words: Chronic urticaria; Autoantibodies; Follow up.
La urticaria y el angioedema
son entidades clínicas encontradas frecuentemente en la práctica médica.
Se estima que el 15 al 25% de la población tendrá urticaria en
algún momento de su vida1 y
que su prevalencia es del 0.11%2.
Se presenta aislada en el 45% de los casos, acompañada de angioedema en
el 45% y en el 10 o 15% de los pacientes el angioedema es la única manifestación
del proceso3.
La urticaria
se clasifica como aguda si dura menos de seis semanas y crónica si dura más de ese tiempo. La
urticaria crónica (UC) es, en el 80% o más de los casos, idiopática4.
Investigaciones realizadas en los
últimos años, han permitido comprender mejor la patogenia de las
urticarias idiopáticas, identificando autoanticuerpos capaces de desarrollar
lesiones in vivo. En 1986, Grattan y col realizaron la denominada prueba
del suero autólogo (PSA), en la que el suero autólogo inyectado en la cara
volar del antebrazo induce la formación de una pápula urticariana en el sitio
de inyección, sugiriendo la presencia de sustancias liberadoras de histamina
en el suero de algunos enfermos5.
Histológicamente, la lesión parece simular una respuesta mediada
por IgE6. La
naturaleza química de los factores responsables de la PSA definieron la UC como
una enfermedad autoinmune mediada por autoanticuerpos de tipo IgG, dirigidos en
algunos casos hacia la IgE asociada a la membrana del basófilo7, y en
otros hacia la cadena alfa del receptor de alta afinidad para el fragmento Fc
de la IgE, el FceRIa8. Estudios in vitro han
demostrado la capacidad de la IgG purificada de los pacientes para inducir
liberación de histamina de basófilos normales9,
así como
el aumento de la expresión de la molécula de membrana CD63 y la producción
de leucotrienos10. Sobre
la base de estos estudios se acuñó el nombre
de UC autoinmune para aquellos pacientes con PSA positiva.
La
detección de anticuerpos anti-FceRIa por ELISA en patologías no
urticarianas y la falta de actividad funcional de los autoanticuerpos en
algunos pacientes con PSA positiva11,
han estimulado nuevos estudios sobre la relación existente entre la urticaria,
la PSA y la funcionalidad de los autoanticuerpos in vitro. El objetivo
del presente trabajo es describir nuestros hallazgos en 37 pacientes con UC,
determinando la presencia de basofilopenia y la capacidad del suero de inducir
activación de basófilos normales, a fin de correlacionarlos con la PSA y con la
evolución clínica.
Materiales y métodos
Pacientes
Iniciamos el reclutamiento de pacientes en 1998. Definimos como pacientes con UC a todos aquellos individuos afectados con urticaria, con o sin angioedema, con una frecuencia de por lo menos cinco veces por semana y por lo menos con seis semanas de evolución. Para el diagnóstico de UC idiopática, se puso especial énfasis en la ausencia de causas físicas de urticaria y en la ingesta crónica de drogas. En el momento del diagnóstico se registraron la edad, el sexo y la fecha aproximada de inicio de los síntomas. Asimismo, aclaramos a los pacientes que serían contactados periódicamente para informarnos sobre su evolución. Consideramos libres de urticaria a todos aquellos pacientes que no presentaron síntomas por un mínimo de un mes.
Prueba del suero autólogo (PSA)
Antes de realizar la PSA los pacientes dieron su consentimiento informado. Se suspendió toda medicación antihistamínica durante las 48 h previas al estudio. Si el paciente estaba recibiendo astemizol, se reemplazó éste por una droga de vida media corta por un término de dos semanas antes de la suspensión del mismo, a fin de controlar los síntomas durante el tiempo de lavado de la droga. El día de la prueba se realizó una extracción de sangre que se distribuyó en dos tubos, uno sin anticoa-gulante y otro con heparina. En condiciones de esterilidad se realizó la separación del suero y del plasma y se aplicó al paciente en la cara volar de cualquiera de los antebrazos una inyección intradérmica de 0.10 ml de suero, plasma y solución fisiológica, en tres sitios alineados. La reacción fue evaluada a los 30 y a los 120 minutos, por dos observadores, poniendo especial énfasis en la presencia de prurito, eritema y el tamaño de la pápula. Los pacientes fueron clasificados como positivos o negativos. En 17 /25 pacientes se registró el tamaño de la pápula.
Evolución
Para determinar la persistencia de la urticaria se calculó el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas, de acuerdo al relato de los pacientes, hasta el último contacto o hasta la fecha estimada de remisión. Para ello los pacientes fueron entrevistados en el consultorio o telefónicamente12 cada cuatro meses.
Citometría de flujo
Empleamos un equipo FACScan de Becton Dickinson (BD). Las muestras se adquirieron y analizaron con el programa CellQuest. En todos los estudios, sobre el gráfico de tamaño (FSC) vs complejidad celular (SSC), delimitamos la región R1, que incluye linfocitos y basófilos, de la cual se adquirieron por lo menos 5000 eventos.
a) Recuento de basófilos:
Se realizó a partir de sangre entera con la técnica de marcación y lisis13. Los basófilos de R1 fueron detectados por los marcadores clásicos de membrana anti-CD45FITC (BD) / anti-CD14PE (BD) como células con menor intensidad de fluorescencia media (IFM) para anti-CD45 respecto de los linfocitos y al igual que éstos, negativos para CD14. Se individualizaron también con la marcación diferencial anti-IgE biotina-Strepta-vidinaPE (Vector) / anti-CD45TC (Caltag). El porcentaje de células IgE (+) fue expresado respecto del total de leucocitos en un gráfico de puntos SSC vs anti-IgE. En algunos casos calculamos el número absoluto de basófilos.
b) Estimulación de basófilos:
La activación de los basófilos fue
detectada mediante la cuantificación del aumento de la expresión de CD6314 de
basófilos normales preincubados con interleuquina 3 (IL-3)15,16. Los
leuco-citos de dadores normales sedimentados con Dextrán 6% fueron
resuspendidos en PBS con Ca++ (2 mM) y
Mg++ (2 mM) e IL-3 a una concentración final de 10 ng/mL e
incubados 15 minutos a 37 °C. Luego se agregaron los sueros inactivados (56 °C,
30 minutos) de los pacientes, en una dilución final al medio, y se continuó la
incubación 45 minutos. Para el estudio del papel del complemento adicionamos
igual volumen de suero fresco normal. Como controles negativos utilizamos
células con PBS o con sueros normales y como control positivo, células
activadas con 1mM de formil methil leucil fenilalanina (fMLP). Después de un
lavado las células fueron marcadas 30 minutos con anti-IgE biotina y nuevamente
lavadas. Luego agregamos anti-CD63FITC (Caltag), StreptavidinaPE y
anti-CD45TC, se incubaron 30 minutos, se lavaron y se resuspendieron en líquido
de lectura (Isoton II- Coulter). Cuantificamos la expresión de CD63 en
células IgE(+)/CD45(+). El límite negativo fue la
expresión de CD63 en células sin activar. Los resultados se expresaron como:
Indice de Activación (IA) = (% de células CD63+ x IFM de la
población CD63+).
Para evaluar múltiples experimentos, realizados con células
de distintos dadores normales, expresamos los IA como porcentaje de la activación obtenidos con el fMLP para cada dador, de
acuerdo a la siguiente fórmula:
Activación = IA de la muestra x 100 / IA del fMLP
c) Detección de dadores con basófilos respondedores (R) y no respondedores (NR)
Antes de realizar un estudio de activación se requiere determinar si los basófilos del dador normal son R o NR17. Los leucocitos sedimentados con Dextrán 6% fueron resuspendidos en PBS con Ca++ (2 mM) y Mg++ (2 mM) e IL-3 a una concentración final de 10 ng/mL e incubados 15 minutos a 37 °C. Luego agregamos 50 mg/mL de anti-IgE y se incubaron 45 minutos adicionales. Se lavaron y se marcaron como se indicó en b).
Determinación de IgE sérica:
A partir de los sueros, conservados a -20 °C, evaluamos la concentración de IgE, en forma simultánea, en 25 de los 37 pacientes mediante electroquimioluminiscencia, utilizando un equipo Elecsysâ 1010/2010, Roche Diagnostics, de acuerdo a las especificaciones del fabricante.
Estadística
Para los cálculos estadísticos de los estudios citométricos empleamos la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Utilizamos el test de Student para los cálculos paramé-tricos. Los estudios de sobrevida se evaluaron por Kaplan-Meier. Consideramos como valor significativo p<0.05.
Resultados
Datos demográficos
Consultaron 28 mujeres y 9 varones con una relación femenino/masculino de 3.1 a 1. La edad promedio fue de 36.5 años y el rango de 16 a 78 años.
PSA
La PSA fue positiva en 25 (68%) de nuestros pacientes y negativa en 12 (32%). También fue negativa en tres pacientes controles, uno con dermografismo, otro con prurigo nodular crónico y un tercero con síndrome de Schnitzle, que es una erupción urticariana con fiebre, dolor articular, paraproteinemia monoclonal de isotipo IgM. El suero indujo una pápula significativamente más grande que el plasma (122 ± 78 mm2 vs. 57 ± 66 mm2, p<0.05, n =17) y ambos fueron significativamente más grandes que el control de salina (12 ± 11 mm2, p<0.05), en los pacientes considerados positivos. El pico máximo de expresión se registró a los 30 minutos y a las dos horas la lesión había involucionado.
Evolución
Determinamos la evolución en 33 de los 37 pacientes ingresados al estudio porque se perdió el contacto con 4 pacientes de los cuales 3 tenían PSA positiva. La mediana de la persistencia de la UC, calculada por el método de Kaplan-Meier, fue de 437 días. No detectamos una diferencia significativa en la duración de la UC comparando pacientes con PSA positiva y negativa (437 vs. 369, p=0.18) como se muestra en la Figura 1.
En el momento de nuestra última evaluación habían remitido 29/33 (88%) pacientes, de los cuales 20 (67%) tenían PSA(+). De los 4 sujetos que estaban con UC activa 3 tenían PSA(+).
Recuento absoluto y relativo de basófilos
La Figura 2 muestra los porcentajes de basófilos obtenidos en 17 pacientes y 18 controles normales. El límite inferior normal corresponde al porcentual más bajo del rango normal. Los valores fueron significativamente diferentes entre ambos grupos: pacientes (media ± DS) = 0.27 ± 0.24% y controles = 0.52 ± 0.26%, p<0.003. En 9 de 17 pacientes el porcentaje de basófilos estuvo por debajo del límite inferior normal. Uno de los pacientes tenía PSA(-) y 8 (89%) PSA(+). Los cinco pacientes con porcentaje de basófilos inferior a 0.10% tuvieron PSA(+), sugiriendo una asociación estadística con la basofilopenia. El número absoluto de basófilos circulantes mostró también una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de pacientes (17 ± 12 cél/µL ) y el de los normales (43 ± 27 cél/µL), p<0.008.
Expresión de CD63
Fue estudiada en 28 pacientes. En la Figura 3 se ilustra la reproducibilidad de la reacción activando las células de un mismo dador normal (en tres experimentos) con sueros de 8/28 pacientes: P1 y P2 con PSA(-), P3, P4 y P5 con PSA(+), todos ellos con recuento normal de basófilos, P6, P7 y P8 con PSA(+) y recuento bajo de basófilos. Como controles se emplearon: sueros normales, N1 y N2:, suero de un paciente con dermografismo (C1) y de un paciente con síndrome de Schnitzle (C2) y fMLP como control positivo. Una fuerte estimulación, reflejada en un alto IA se observó sólo con los sueros P6 y P7.
La Figura
4 compara
la respuesta de los basófilos R y NR al
anti-IgE que estimula a la célula a través del complejo FceRIa-IgE
sin modificar la respuesta al fMLP. Como se observa, el dador NR es incapaz
de responder al estímulo dependiente del FceRIa. Los sueros P6 y P7 no
indujeron la expresión
de CD63 en el dador NR.
Cada uno de los 20/28
pacientes restantes (PSA+ o PSA-) (datos no ilustrados) se estudiaron con tres
dadores R. Ninguno aumentó la
expresión de CD63.
El agregado de complemento
a la reacción indujo la activación de basófilos de un dador R sólo en 2, entre ellos el P8, de 6 sueros de
pacientes y en 1/2 sueros normales. No se modificó la respuesta de P6
y P7 ni para el fMLP.
Concentración de IgE
La concentración media de IgE en 25 de los 33 pacientes fue de 157 ± 173 UI/mL. Nueve (36%) de los 25 pacientes tuvieron una IgE por encima del máximo valor normal, que caracteriza a las poblaciones atópicas18. Esta proporción es igual a la esperada en poblaciones no seleccionadas y confirma la falta de utilidad clínica de la determinación de la IgE en pacientes con UC, como elemento diagnóstico.
Discusión
La
etiología de la UC ha comenzado a dilucidarse en los últimos años.
En 1962, Rorsman19 describió la
reducción de basófilos circulantes en
pacientes con UC y en el año 197420 se
describió un factor sérico que podría causar la desensibilización
de los mastocitos por vías dependientes de la IgE. En 1986 Grattan y col.5
demostraron la presencia de ese factor en algunos, pero no en todos los
pacientes con UC, observando que la inyección intradérmica de suero
autólogo
producía una pápula en la piel, que recordaba a la lesión
urticariana. Ese factor fue luego identificado como una IgG dirigida al FceRIa
de alta afinidad8 o
bien dirigido hacia la molécula de IgE7.
Otros factores activadores fueron también descriptos9.
La presencia o no de estos autoanticuerpos no es en sí misma diagnóstica
de UC autoinmune, dado que también se los ha encontrado en patologías
no urticarianas11.
Algunos autores han sugerido que los autoanticuerpos presentes en pacientes con
UC tienen la capacidad de activar basófilos normales, mientras que el
suero de pacientes con otras patologías, no21.
En este trabajo, hemos estudiado la relación existente entre UC, la PSA,
la presencia de basofilopenia y la capacidad del suero de los pacientes para
activar basófilos. Nosotros hemos confirmado que el 70% de los pacientes
con UC tienen una PSA(+). Al igual que en otras series
internacionales, encontramos una preponderancia de mujeres jóvenes con
UC, quizás reflejando la mayor susceptibilidad de este grupo etario para
el desarrollo de enfermedades autoinmunes22.
También
hemos confirmado que los pacientes con UC tienen un número de basófilos
circulantes significativamente inferior al de la población normal. Encontramos
buena correlación entre el nivel bajo de basófilos y la PSA, pero
no ha servido para predecir la evolución de la urticaria. Por último,
nuestros hallazgos confirman que existe un subgrupo de pacientes con capacidad
de inducir activación de basófilos in vitro, en los cuales
hay plena coincidencia entre todas las pruebas.
Los resultados de los
estudios de activación fueron reproducibles en experimentos realizados
con células del
mismo y de distintos dadores. De los sueros utilizados, sólo dos fueron
activadores y correspondían a pacientes con PSA(+) y
recuento de basófilos inferior a 0.10%. Los tres restantes sueros de pacientes
con PSA (+) y con recuento de basófilos inferior a 0.10% (Figura 2) entre
ellos el P8, no indujeron activación. La capacidad de inducir activación
sólo fue
demostrable utilizando basófilos liberadores, lo cual confirma que el
estímulo
actúa a través del complejo FceRIa-IgE. Dado que según algunos
autores el complemento es necesario para una óptima estimulación23,
repetimos el ensayo con el agregado de suero normal fresco como fuente de complemento;
observamos que si bien éste indujo que algunos sueros como el P8 fueran
activadores, esta capacidad también se encontró con algunos sueros
de normales, dificultando con estos datos la interpretación del papel
del complemento en la inducción de CD63.
La distribución de la concentración
de la IgE no difirió de la esperada en poblaciones no seleccionadas y no fue de
utilidad diagnóstica. Confirmamos que el plasma heparinizado produce menos
lesión que el suero homólogo24,
aunque no hemos ahondado aún en el mecanismo de acción.
La PSA, aunque orientadora,
no es en sí misma diagnóstica. Nuestros resultados preliminares
sugieren una cierta correlación, no significativa estadísticamente,
con el número de basófilos,
cuando los valores de éstos son inferiores a 0.10%. A su vez, basófilos
bajos más suero autólogo positivo parece predecir la presencia
de funcionalidad in
vitro del anticuerpo (p=0.10).
Como surge de nuestros
estudios estadísticos, la UC es una enfermedad crónica con un pronóstico de duración
media para cada nuevo paciente de 437 días. Un 25% de los pacientes con UC
seguirán sintomáticos 5 años después de comenzada la enfermedad. En nuestro
grupo de estudio, el 89% remitió espontáneamente. Por ello, la frustración y
angustia que estos pacientes transmiten en la consulta podría reducirse
advirtiéndolos de la característica benigna, pero muy prolongada,
de la enfermedad.
Agradecimientos: Los autores agradecen la colaboración técnica de la Srta. Marta Felippo. El presente trabajo ha sido financiado con un subsidio de investigación generosamente otorgado por la Fundación Alberto J Roemmers y por el apoyo de la Fundación de la Hemofilia.
1. Champion RH, Roberts SOB, Carpenter RG Roger
JH. Urticaria and angioedema. A review of 554 patients. Br
J Dermatol 1969; 81: 588-97.
2. Hellgren L. The prevalence of urticaria in the
total popula-tion. Acta Allergol 1972; 27: 236-40.
3. Cooper KD. Urticaria and Angioedema. J Am
Acad Der-matol 1991; 25: 166-76.
4. Champion RH. A practical approach to
urticarial syndro-mes. A dermatologist’s view. Clin Exp Allergy 1991;
20: 221-4.
5. Grattan CEH, Wallington TB, Warin RP, Kennedy
CTC, Bradfield JW. A serological mediator in chronic idiopathic urticaria. A
clinical immunological and histological evaluation. Br J Dermatol 1986;
114: 583-90.
6. Grattan CEH, Boon AP, Winkelman RK. The
pathology of autologous serum skin test response in chronic urticaria resembles
IgE-mediated late phase reactions. Int Arch Allergy Appl Immunol 1990;
93: 198-204.
7. Grattan CEH, Francis DM, Hide M, Greaves MW.
Detec-tion of circulating histamine releasing autoantibodies with functional
properties of an anti-IgE in chronic urticaria. Clin Exp Allergy 1992;
21: 695-704.
8. Hide
M, Francis DM, Grattan CEH, Hakimi J, Kochan JP, Greaves MW. Autoantibodies
against the high affinity IgE receptor
as a cause of histamine release in chronic urticaria. N Engl J Med 1993;
328: 1599-604.
9. Fiebiger
E, Maurer D, Holub H, et al. Serum IgG autoan-tibodies against the FceRIa: A
selective marker and pathogenetic factor for a distinct subset of chronic
urticaria patients? J Clin Invest 1995; 96: 2606-12.
10. Wedi
B, Novacovic V, Koerner M y Kapp A. Chronic urticaria serum induces histamine
release, leukotriene production, and basophil CD63 surface expression-Inhibitory
effects of anti-inflammatory drugs. J Allergy Clin Immunol 2000; 105:
552-60.
11. Fiebiger
E, Hammerschmid F, Stingl G, Maurer D. Anti- FceRIa autoantibodies in
autoimmune-mediated disor-ders. J Clin Invest 1998; 101: 243-51.
12. Sehgal
VN, Rege VL. An interrogative study of 158 urticaria patients. Ann
Allergy 1991; 31: 279-154.
13. Galassi
N, Riera N, Saracco M, Aixalá M, de Bracco MM. Citometría de Flujo: valores absolutos y relativos de
células CD3CD4 obtenidos con dos técnicas. Acta Bioquim
Clin Latinoam 1999; 33: 331-7.
14. Knol EF, Mul FP, Jansen H, Calafat J, Roos D.
Monitoring human basophil activation via CD63 monoclonal antibody 435. J
Allergy Clin Immunol 1991; 88: 328-38.
15. Hirai
K, Morita Y, Misaki Y, et al. Modulation of human basophil histamine release by
hematopoietic growth factors. J Immunol 1988; 141: 3958-64.
16. Bochner
B, McKelvey AA, Sterbinsky SA, et al. IL-3 augments adhesiveness for endothelium
and CD11b expression in human basophils but not neutrophils. J Immunol 1990; 145: 1832-7.
17. Kepley
CL, Youssef L, Andrews RP, Wilson BS, Oliver JM. Syk deficiency in nonreleaser
basophils. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 279-84.
18. Raymond
Zeiss C, Pruzansky JJ. Immunology of IgE me-diated and other hypersensitivity
states. In: Roy Patterson. JB Lippincott Company (eds). Allergic Diseases:
diagnosis and management, Chicago, 1993, p 38-45.
19. Rorsman
H. Basophilic leucopenia in different forms of urticaria. Acta Allergol 1962;
17: 168-84.
20. Greaves
MW, Plummer VM, McLaughlan P, Stanworth P. Serum and cell bound IgE in chronic
urticaria. Clin Allergy 1974; 4: 265-71.
21. Gruber
BL, Baeza ML, Marchese MJ, Agnello V, Kaplan AP. Prevalence and functional role
of anti-IgE autoantibodies in urticarial syndromes. J Invest Dermatol
1988; 90: 213-7.
22. Ferrer
M, Nakazawa K, Kaplan AP. Complement depen-dence of histamine releases in
chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 169-72.
23. Tong
LJ, Balakrishnam G, Kochan JP, Kinet JP, Kaplan AP. Assesment of autoimmunity
in patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1997; 99:
461-5.
24. Fagiolo
U, Cancian M, Bertollo L, Peserico A, Amadori A. Inhibitory effect of heparin
on skin reactivity to autologous serum in chronic idiopathic urticaria. J
Allergy Clin Immunol 1999; 103: 1143-7.
Recibido: 28 de Agosto
Aceptado: 30 de Octubre de 2002