Ruptura espontánea de bazo asociada a infección activa por citomegalovirus
P. J. Duarte1, M. Echavarria2, A. Paparatto3, R. Cacchione1
1 Sección Hematología,
2 Laboratorio
de Virología,
3 Departamento de Patología, Centro de
Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno
(CEMIC). Hospital Universitario, Buenos Aires
Dirección: Dr.
Patricio José Duarte, Junín 1580, 1113 Buenos Aires, Argentina.
Fax:
(54-11) 4803-3583. E-mail: pduarte1@hotmail.com
Resumen
Presentamos
un paciente inmunocompetente de 24 años, sexo masculino, que padeció una
ruptura espontánea de bazo (REB) durante una infección activa (IA) por citomegalovirus
(CMV). El único antecedente clínico fue un cuadro gripal dos semanas antes de
la REB. El diagnóstico de CMV fue confirmado por la presencia de
anticuerpos IgM en suero y por PCR
positiva para CMV en biopsia de pieza de esplenectomía. El paciente se recuperó
completamente luego de la cirugía. La ruptura espontánea de bazo es un evento
poco común en la IA por CMV y éste es el primer caso referido en nuestro país.
Palabras clave: Citomegalovirus; Ruptura espontánea de bazo; PCR-CMV.
Abstract
Spontaneous spleen rupture associated with active
cytomegalovirus infection. We
present a 24
year old immunocompetent male who developed a spontaneous rupture of the spleen
(SRE) during an acute cytomegalovirus
(CMV) infection. The only previous clinical feature was the presence of
flu-like symptoms two weeks before the SRE. The diagnosis was confirmed by the
presence of IgM antibodies to CMV in the serum and a
positive CMV-PCR in the splenic biopsy after splenectomy. The patient recovered
completely after surgery. Spontaneous splenic rupture is an uncommon event
associated with primary cytomegalovirus infection, and this is the first case
reported in our country.
Key words: Cytomegalovirus; Spontaneous splenic rupture; CMV-PCR.
La ruptura espontánea de bazo (REB) es un evento infrecuente. Sin embargo, puede observarse como complicación de neoplasias hematológicas y también asociada a otras causas de esplenomegalia tales como paludismo, enfermedad de Gaucher y algunas infecciones virales1-7. La causa viral más frecuente es la mono-nucleosis infecciosa, donde se produce REB en 0,1 a 0,5% de los pacientes7. La infección por CMV en pacientes inmunocompetentes es generalmente asintomática o bien puede manifestarse como un síndrome gripal y/o mononucleósico2, 8. A pesar de observarse esplenomegalia en un 35% de los casos de infección activa (IA) por CMV, la REB raramente ocurre9. En este trabajo describimos un caso de REB durante IA por CMV en un huésped inmunocompetente.
Caso clínico
Se presenta un paciente varón de 24
años, inmunocompetente, sin antecedentes médicos relevantes. Fue
esplenectomizado en un centro provincial por presentar un cuadro de abdomen
agudo secundario a rotura de bazo. Dos semanas antes había presentado un cuadro
gripal y no refería trauma previo al evento. No manifestó complicaciones
posteriores a la cirugía. Quince días más tarde fue derivado a CEMIC para
evaluación y diagnóstico etiológico de la REB.
A su ingreso, los estudios
de laboratorio mostraron: hemoglobina: 11.6 g/dl con morfología normal de los hematíes
y cuerpos de Howell Jolly, plaquetas: 650.000/dl, leucocitos: 19.300/dl (linfocitos: 60%, polimorfonucleares: 31%,
eosinófilos 1% y menos de 10% de linfocitos atípicos en sangre periférica),
AST aumentada cuatro veces su valor normal y ALT por seis veces su valor normal
con bilirrubina no aumentada (Tabla 1). No presentaba
alteraciones de coagulación.
La ecografía abdominal y la tomografía computada abdominal
mostraron imágenes compatibles con hematoma organizado en la celda esplénica.
No se observó agrandamiento hepático o
ganglionar.
El diagnóstico de IA por CMV fue realizado por la presencia
de anticuerpos tipo IgM (3.3; valor de corte: <0.9; VIDAS-ELFA) e IgG
(136 UAc/ml; valor de corte: <15
UAc/ml; AXSYM-MEIA) (Tabla 1). La pieza de esplenectomía
fue positiva para CMV por PCR (Fig. 1).
La antigenemia pp65 y la
PCR para CMV en sangre periférica
obtenida a los 16 días de la esplenectomía fueron negativas y no
se encontraron cuerpos de inclusión nucleares en la pieza quirúrgica.
En la evaluación 30 días
más tarde, se observó: disminución del índice de
IgM, ligero incremento en el título de IgG y normalización de las
enzimas hepáticas (Tabla 1).
Las serologías
para los virus de Epstein Barr, hepatitis A, B y C, HIV y toxoplasmosis fueron
negativas.
Discusión
La
infección primaria por CMV en el huésped inmunocompetente es por
lo general autolimitada y asintomática. Sin
embargo, puede manifestarse como un síndrome gripal o un cuadro indistinguible
de la mononucleosis infecciosa2,
9. Se sabe
que la seroprevalencia para CMV en América Latina es alta. En un estudio
sobre la seropre-valencia de anticuerpos para CMV en la población de nuestra
Institución, se encontró un 57.1% de seropositividad para CMV en
el grupo etario de 20-30 años. Además, se observó un aumento
en la seropositividad a medida que aumentaba la edad, llegando a 86.5% en los
mayores de 50 años10.
La esplenomegalia se observa en un tercio de los pacientes, pero la REB asociada
a IA por CMV constituye un evento excepcional, existiendo en nuestro conocimiento
sólo cuatro casos publicados en la literatura2,
9, 11, 12. Nuestro
paciente presentó REB sin evidencia de trauma,
antecedentes hemorrágicos o alteraciones bioquímicas de la coagulación.
La IA por CMV se confirmó por la presencia de IgM/CMV en suero y PCR
positiva para CMV en la pieza de esplenectomía. La hepatitis es frecuente
en pacientes con IA por CMV, aunque generalmente es asintomática. Este
paciente tenía elevación significativa de
AST y ALT, habiéndose descartado la
presencia de hepatitis por virus A, B, C y virus de Epstein Barr. La ausencia
de inclusiones virales en la biopsia de bazo no descarta el diagnóstico
de infección viral. Existen estudios que evalúan la presencia de
inclusiones virales en hígado2 de
pacientes inmunocompetentes con IA por CMV. Sin embargo, no se han descripto
estudios en biopsias de bazo. La ausencia de viremia documentada por PCR y la
antigenemia pp65 negativa, indicarían el control de la replicación
viral por parte del sistema inmune del huésped, aunque como dichos estudios
se realizaron en una muestra obtenida a los 16 días de la esplenectomía,
estos resultados podrían deberse a la
disponibilidad de una muestra tardía.
La PCR en tejidos no
discrimina entre infección activa o latente13;
sin embargo la detección de IgM asociada a PCR positiva en la biopsia esplénica
avalaría en nuestro paciente la presencia de infección activa por
CMV.
La incidencia de REB
asociada a infección activa por CMV es extremadamente infrecuente. Al
presente, fueron publicados cuatro casos con IA por CMV que desarrollaron REB
y sólo en uno se
documentó la presencia de inclusiones virales nucleares en el bazo2,
9, 11, 12.
Horwitz et al, en 1986
estudiaron una serie de 82 pacientes inmunocompetentes con IA
por CMV, sólo uno sufrió REB2.
El segundo caso de REB asociada a IA por CMV fue descripto por Rogues et al en
1994, y el diagnóstico fue confirmado por la presencia de IgM/CMV y por
inclusiones virales en una pieza de esplenectomía9.
Más recientemente, en 1998,
Bellaiche et al, describieron un caso de hemoperitoneo por REB asociada a un
síndrome mononucleósico; dicho paciente tenía anticuerpos
IgM/CMV en ausencia de anticuerpos contra virus Epstein Barr, recibiendo tratamiento
conservador11.
Por último en 2001, Alliot et al informan un caso de REB asociada a IA
por CMV, confirmada por serología y PCR-CMV en una pieza de esplenectomía12.
En conclusión,
la asociación de REB y IA por
CMV ha sido informada específicamente en sólo cuatro casos y éste
es el primer caso descripto en nuestro país de esta complicación
infrecuente de la IA por CMV.
Agradecimientos: Los autores agradecen el apoyo brindado por la Fundación René Barón.
1. Liberman
Me, Levit A. Spontaneous rupture of the spleen. Am J Emerg Med 1989; 7:
28-31.
2. Horwitz
CA, Henle W, Henle G, et al. Clinical and laboratory evaluation of
cytomegalovirus-induced mononucleosis in previously healthy individuals. Medicine
1986; 65: 124-34
3. Sankari
M, Najjar F. Spontaneous splenic rupture in an adult with mumps. Surg 1988;
103: 381-2
4. Van-Landingham
SB, Rawls DE, Robert JW. Pathological rupture of the spleen associated with
Hepatitis A. Arch Surg 1984;119:224-5
5. Vizer
G, Weiland O. Spontaneous splenic rupture in influenza. Orv Hetil 1979;120:1138-40.
6. Mirchandani
HG, Mirchandani IH, Pak MS: Spontaneous rupture of the spleen due to AIDS in
a IV drug abuser. Arch Pathol Lab Med
1985;109:114-6.
7. Safran
D, Bloom GP. Spontaneous splenic rupture follow-ing infectious mononucleosis.
Am Surg 1990;56: 601-5.
8. Cohen
J, Corey GR. Cytomegalovirus in the normal host. Medicine
1985;64:100-4.
9. Rogues
M, Dupon M, Cales V, Malou M, et al. Sponta-neous
splenic rupture: an uncommon complication of cytomegalovirus infection. J
Infect 1994; 29:83-5
10. Domínguez
C, Videla C, Martínez A, Carballal G.
Sero-prevalencia de citomegalovirus en diferentes poblaciones de un
hospital privado. Resumen NB I15, VII Congreso Argentino de Microbiología,
Buenos Aires, 1995.
11. Bellaiche
G, Habib E, Baledent F, et al.
Hémopéritoine par rupture spontanée de rate: une complication
excep-tionnelle de la primo-infection ą cytomégalovirus. Gas-troenterol
Clin Biol. 1998; 22:107-8.
12. Alliot C, Beets C, Besson M, Derolland
P. Spontaneous splenic rupture after cytomegalovirus infection. Scand J Infect
Dis 2001; 33: 875-7.
13. Hendrix, RM; Wagenaar,M; Slobbe,R et
al. Widespread presence of cytomegalovirus DNA in tissues of healthy trauma
victims. J Clin Pathol 1997;
50: 59-63.
Recibido: 5 de Agosto de 2002
Aceptado: 22 de Octubre de 2002