Eutanasia
C. R. Gherardi
División Terapia Intensiva, Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Dirección postal: Dr.
Carlos R. Gherardi, Avda. Fernández 43, 1834 Témperley,
Argentina.
Fax: (54-11) 4392-0830. E-mail: acgherar@sinectis.com.ar
Resumen
Los avances
de la medicina en el área tecnológica respecto de la aplicación de métodos de
soporte vital en el paciente crítico y las modificaciones culturales que se han
operado en la sociedad contemporánea con relación al derecho de los pacientes a
decidir sobre el final de sus vidas, hacen imprescindible disponer de una
definición de eutanasia que atienda la
vigencia de este nuevo escenario. La exclusión de las llamadas formas pasivas y
en general de la omisión como procedimiento o conducta posible para la provocación
de la muerte y la necesidad de la voluntariedad explícita del paciente
delimitarían muy concretamente el concepto de eutanasia. Del mismo modo, una referencia concreta sobre
el modo de provocar la muerte debería integrar obligatoriamente su definición.
Así, la eutanasia significaría básicamente provocar la muerte de un paciente
portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio,
por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal. Esta
definición muy restrictiva separaría la eutanasia de los casos de rechazo de
tratamiento, aunque se produjera la muerte como resultado del mismo, y también
de las situaciones en que la abstención o el retiro de un soporte vital en el
paciente crítico permite la llegada de la muerte.
Palabras clave: Eutanasia; Decisiones al final de la vida; Retiro del soporte vital; Rechazo de tratamiento; Bioética; Medicina crítica.
Abstract
Euthanasia. Technological
progress in medicine regarding the application of life-sustaining treatment in
the critical patient and the cultural changes that have taken place in
contemporary society with respect to the patients’ right to decide over the end
of their lives, demand the existence of a definition of euthanasia that will
acknowledge this new scenario. The concept of euthanasia would be very
specifically limited by the exclusion of so-called passive forms of euthanasia
and of omission as a possible procedure to cause death and the need for the
explicit request of the patient involved. Likewise, the definition of
euthanasia should include a specific reference to the means through which death
is to be achieved. Euthanasia would thus be defined basically as causing the
death of a patient suffering from a mortal disease, upon his or her request and
for his or her own benefit, by administering a toxic or poisonous substance in
mortal doses. This restrictive definition would differentiate euthanasia from
cases of refusal to receive treatment, even if death is the consequence of such
refusal, and also from cases in which life-sustaining treatment is withheld or
withdrawn to enable the occurrence of death.
Key words: Euthanasia; Decisions at the end of the life; Withdrawal of life-sustaining treatment; Treatment refused; Bioethics; Critical care.
Antecedentes
Compartimos plenamente
la opinión
de quienes aseguran que el significado de la palabra eutanasia se ha convertido
en el paradigma de la ambigüedad semántica1.
La interpretación
exclusivamente etimológica proveniente del griego, donde el prefijo eu
que significa bueno y el sustantivo thánatos que equivale a muerte,
sugiere "buena muerte" está muy lejos de aclarar las múltiples situaciones que se encontrarían comprendidas en esta
sencilla expresión. Aun más, la asociación de esta palabra con circunstancias
tan diversas, disímiles y hasta antagónicas como la muerte intencional por
razones eugenésicas o la mítica muerte digna o bella muerte, ha conducido a una
confusión conceptual que exige un especial
debate sobre cuestiones relacionadas con aspectos esenciales de la práctica
de la medicina en este tiempo.
La intención de este trabajo no es
repasar todas las alternativas históricas por las que ha pasado la interpretación
del término ni tampoco examinar los exhaustivos análisis efectuados para
justificar las múltiples clasificaciones y subclasificaciones que se han
propuesto1-4,
sino examinar cuál debiera ser el significado actual
de la eutanasia en relación al concepto
de paciente crítico y su especial vinculación con el desarrollo de los
métodos de soporte vital, cuya abstención o suspensión tienen una influencia
decisiva y generalmente cercana en la determinación de la muerte. En efecto,
como la muerte es el objetivo central de
la práctica eutanásica y la misma es un evento probable en la medicina crítica,
que no es ajena a las decisiones médicas habituales en este ámbito, resulta
razonable y hasta imprescindible desarrollar una propuesta actualizada sobre la
definición de eutanasia que tenga en cuenta las modalidades asistenciales
actuales5.
A esta altura
del avance tecnológico y de la medicina crítica no resultan aplicables conceptos que se
repiten desde hace decenios o el análisis de situaciones abstractas que se
encuentran alejadas de la práctica médica. Tampoco todo debe reducirse a una
interesante discusión semántica que ignore el estado actual de las acciones
médicas que interesan al paciente crítico, sin debatir la razonabilidad de
seguir sosteniendo la existencia de formas eutanásicas pasivas o por omisión
cuando estas acciones están en relación
directa con el rechazo de tratamiento y con el manejo de los procedimientos de
soporte vital y la utilización de los
métodos de reanimación5.
La eutanasia
debe examinarse hoy como una realidad, aplicable o no, en situaciones ciertas
y comprobables y no simplemente como un ejercicio teórico ajeno a las
circunstancias y contingencias que ocurren cotidianamente.
Es importante aclarar que no se
trata de examinar aquí el marco legal
para la aplicación de ninguna práctica eutanásica ni tampoco efectuar una
indagación moral de su pertinencia, sino de separar esta acción de muchas otras
que pertenecen a la práctica cotidiana
de la medicina de este tiempo y que debemos evaluar en todos sus alcances.
Si en lo que resulta la tesis de
este trabajo, a conductas y situaciones muy distintas debieran corresponderles
nombres también distintos, trataremos de delimitar qué debería entenderse hoy
por eutanasia. Reducir a un mínimo la ambigüedad en las definiciones y no
perder el contacto que la realidad asistencial nos ofrece, permitirá entonces
en otro tiempo ulterior discutir el encuadre legal posible de cada situación,
si esto fuera necesario.
Elementos para una definición
Proponemos plantear el análisis del
tema a través del examen de los componentes que debiera tener, o que en efecto
tiene, una definición de eutanasia. Tomamos aquí una propuesta que puede ser
considerada bien restrictiva6: la
eutanasia significa básicamente la provocación de la muerte, efectuada por un
tercero, de un paciente portador de una enfermedad seguramente mortal, a su
requerimiento y en su propio beneficio. Dentro de esta definición, que
aceptamos primariamente como válida, se distinguen cinco elementos:
- La muerte es provocada por un
tercero.
- La presencia de una enfermedad
mortal.
- El paciente debe solicitar que se
le provoque la muerte.
- La muerte provocada debe ser en
su propio beneficio.
- La provocación de la muerte a
través de un acto o una conducta que puede resultar, según la mayoría de las
definiciones, de una acción (por comisión) o de una omisión
deliberada, circunstancia que instala el debate, a nuestro juicio central, sobre
las llamadas formas activas o pasivas de la eutanasia.
La muerte es provocada por un tercero
La aparición de una tercera persona, generalmente un trabajador de la salud y frecuentemente un médico, que provoca la muerte, distingue a la eutanasia del suicidio y en especial del suicidio asistido por el médico en el que este último pone al alcance del paciente el mecanismo o la droga necesaria para provocar la muerte que es finalmente instrumentada por el mismo paciente2, 7.
La presencia de una enfermedad mortal
La existencia obligatoria
en el paciente de una enfermedad que
acarree la muerte próxima permite distinguir primariamente a la eutanasia
del homicidio. La proximidad de la muerte,
con toda la carga de sufrimiento físico y psíquico que ello presupone,
es necesariamente medida por el paciente pudiendo contarse en horas o días
en los casos agónicos o moribundos y en semanas o meses en los que suelen
ser denominados como terminales.
La terminalidad es
una condición
evolutiva muy difícil de determinar con precisión aunque es cierto que se
instala cuando la expectativa de muerte, como consecuencia directa de la
enfermedad, aparece en la mente del médico, de la familia y del paciente.
Existe también una categoría de pacientes llamados sin esperanza (hopelessly
ill) que, aunque pudiendo vivir períodos muy prolongados (por ejemplo con
enfermedades neurológicas severamente invalidantes que a veces requieren
métodos de soporte vital), conllevan una carga de sufrimiento cuya
insoportabilidad puede conducir, en algún momento, a la solicitud de eutanasia
o suicido asistido.
El paciente debe requerir su muerte
El requerimiento del paciente
resulta un dato fundamental que legitima la expresión de su voluntad autónoma
en el ejercicio máximo de su derecho a morir6. La
competencia del paciente debiera ser presumida siempre, debiendo probar su
inexistencia quien la niegue. Solamente podría considerarse posible obviar este
requerimiento en casos de pacientes incompetentes (en estado de coma) o en
discapacitados mentales y niños, aunque en estas dos últimas situaciones
debiera considerarse si esta decisión puede ser transferida a los
representantes o si existiere alguna directiva anticipada. En este sentido, la
palabra involuntaria o no voluntaria, corrientemente usada en muchas clasificaciones1-4, no
debería calificar a la eutanasia propiamente dicha porque no respetaría una
condición esencial de su definición que es la voluntariedad explícita. La
calificación como eutanasia de actos ajenos a la autonomía de los pacientes es
hija de la historia de prácticas usuales en pueblos y civilizaciones antiguas
que son extrañas a nuestras concepciones de hoy2, 8.
Así las cosas,
muchas de estas situaciones en que no se cuenta con la solicitud del paciente
(involuntaria porque no tiene competencia para decidir) o porque no se lo consulta
pudiendo hacerlo (no voluntaria) estarían comprendidas dentro del homicidio,
piadoso o misericordioso, contemplado en algunas legislaciones, pero cuyo análisis
es ajeno a nuestro propósito7.
Se ha propuesto admitir
como equivalente a la solicitud del paciente su consentimiento cuando éste pueda ser
de algún modo verificado, circunstancia que estimamos sería muy difícil
de asegurar6.
El requerimiento exige una conducta activa y en cambio un consentimiento más bien expresa una aceptación pasiva. Un caso
complejo de difícil resolución sería aquel en el que, contando con una
directiva anticipada, pudiera no ser consultado el paciente en el momento de
los hechos pudiendo hacerlo. Pareciera razonable que todos estos casos en que no se cuente con la
voluntad libremente expresada por el paciente en el momento de los hechos fueran excluidos de la definición
propuesta de eutanasia.
Finalmente el requerimiento
del paciente separa totalmente la eutanasia del exterminio de cientos de miles
de personas con padecimientos físicos y psíquicos que se efectuaron
en el marco del holocausto de la Segunda Guerra Mundial.
La muerte deberá efectuarse en propio beneficio del paciente
Esto implica que deberá ser
efectuada teniendo en cuenta su mejor interés. El mejor interés del paciente
significa evitar un deterioro de la calidad de vida o un sufrimiento que no se
desea soportar. Este elemento no puede ser objetivado por cuanto el bienestar
depende exclusivamente de la valoración subjetiva del paciente en el momento en
que transita determinada situación vital. No existen respuestas iguales en dos pacientes ante
circunstancias aparentemente similares. Además, la importancia conceptual de
este punto radica históricamente en excluir el presunto beneficio de terceros
como lo fue la "raza superior" en el genocidio nazi, circunstancia que no
obstante es ajena a la situación que examinamos desde que la voluntariedad
explícita se exige aquí como condición indispensable para que exista eutanasia.
También existe un supuesto posible
que debe examinarse, y es aquel en que la percepción del paciente sobre "su"
beneficio no se ajuste a la realidad claramente objetivable porque es víctima
de una severa depresión o porque alguna situación emocional perturbe el examen
racional de los hechos. En este punto no se trata de que un tercero imponga al
paciente su propia concepción sobre una situación individual que claramente parezca errónea, sino por la
imposibilidad del paciente de determinar cuál es su propio beneficio ante la
existencia de una dificultad, quizá transitoria, en la evaluación
de los hechos.
Cómo se produce la muerte
Más allá de los cuatro elementos
primarios que integran esta definición provisional de eutanasia, que analizan
el escenario (existencia de una enfermedad letal), los actores (el paciente y
el trabajador de la salud) y el interés del acto (el beneficio del paciente), y en los que
existe acuerdo casi unánime, salvo respecto de la voluntariedad explícita,
queda por acordar cuál es el "procedimiento", "el acto" o "la conducta" por el
que se materializa la eutanasia misma, ya que lo examinado hasta aquí sólo son
los presupuestos y condicionantes esenciales para que aquella se establezca y
la muerte se produzca.
Si el objetivo central
de la eutanasia es la provocación acordada de la muerte, el procedimiento elegido
debiera cumplir obligatoriamente una condición esencial: ser absolutamente
seguro en cuanto a que su aplicación producirá el resultado esperado en un
tiempo mínimo y sin provocar sufrimiento. Asimismo, la determinación de la
muerte no debiera estar primaria ni secundariamente relacionada con la
enfermedad por cuanto la naturaleza de ésta (que sea mortal) es una condición
que se acopla a aquellas que pueden
eventualmente justificar de manera moral la solicitud de la muerte, pero que
debe ser ajena a su propia determinación. Estas dos condiciones que debieran
existir en la producción de la muerte, seguridad e independencia de la
enfermedad, sólo pueden ser
proporcionadas por un procedimiento que fuera igualmente efectivo en
cualquier persona, aun en pleno estado de salud. El acto seguro de provocar la
muerte (matar) sólo es posible en el ámbito médico si se administra un veneno o
una droga en dosis tóxica mortal.
A la primera definición que tomamos
como provisional en principio, debería entonces agregarse una consideración
explícita sobre el carácter del procedimiento. Así la eutanasia significaría
básicamente provocar la muerte de un paciente portador de una enfermedad mortal,
a su requerimiento y en su propio beneficio, por medio de la administración de
un tóxico o veneno en dosis mortal.
El análisis de este punto, que
atiende al modo de producción de la muerte, resulta la clave fundamental de la
definición propuesta que incluye sólo a las formas de eutanasia
tradicionalmente llamadas activas, directas y voluntarias. Debe explorarse
entonces cuál es la relación entre este concepto de eutanasia que proponemos
con las llamadas formas pasivas e indirectas que aún se consideran incluidas
dentro de la definición de eutanasia (en sentido amplio o incluyente) por la mayoría de los autores,
fundamentalmente en la bibliografía no médica1-4, 7.
Hasta en la Encíclica más reciente sobre estos temas la Iglesia Católica también reconoce
la existencia de la omisión como causa de eutanasia9.
Las "formas pasivas". El carácter de la "omisión"
La admisión de la existencia de
formas pasivas de eutanasia homologa las omisiones con las acciones que
provocarían las formas llamadas activas, e incluso dentro de ellas se plantea
también la existencia de las variantes voluntaria, involuntaria y no voluntaria4.
Trataremos de fundamentar por qué creemos objetable agrupar bajo este nombre de
formas pasivas situaciones muy disímiles que se presentan en la práctica médica, y en consecuencia por
qué resulta equívoco el uso de una denominación común para situaciones
conceptualmente tan diferentes6, 10.
La no utilización
de cualquier medio de atención médica disponible, o el retiro de
los mismos una vez aplicados, por expreso pedido del paciente es un claro ejemplo
de lo que hoy conocemos como derecho al rechazo del tratamiento aconsejado. Esto
es así en
los pacientes crónicos o agudos y representa el ejercicio pleno de la
autonomía
del paciente. Aun cuando como resultado de esta
actitud, que puede ser solicitada por pacientes no portadores de una
enfermedad mortal, se produjera la muerte, la denominación de eutanasia
(en este caso mal llamada pasiva y voluntaria) no cumpliría los requisitos
que hemos identificado como centrales y que justificaran una denominación
común (no
habría en este caso una enfermedad mortal ni la solicitud explícita
y segura de la muerte). Si la actitud fuera involuntaria o no voluntaria estaríamos
claramente frente a un caso de abandono de persona o de homicidio culposo o
doloso, circunstancias ambas que tienen que ver con una valoración
jurídico-penal.
La aceptación de este debate
dicotómico sobre eutanasia activa y/o
pasiva y el análisis comparativo entre las acciones y las omisiones ha
conducido desde el pensamiento filosófico a la evaluación moral de matar y
dejar morir. Toda una línea argumental llega a considerar que si la muerte
provocada no constituye en sí misma un daño moral, no importaría demasiado la
consideración del medio por el cual se llega a ella, por lo que Rachels10 y otros6 sostienen
la irrelevancia de la distinción entre
eutanasia activa y pasiva y creen incluso en la existencia de un mayor
fundamento moral para las formas activas6, 10.
Para aportar una visión anclada en
la praxis médica destinada a demostrar los problemas que surgen en calificar
como eutanasia cualquier conducta que culmine con la muerte o que eventualmente
la determine en ciertas circunstancias, resulta imprescindible examinar los casos clínicos
descriptos por Rachels10 y en
nuestro medio por Farrell6 para fundamentar sus propuestas.
El caso clínico del bebé nacido con
síndrome de Down que sufre una obstrucción intestinal por una alteración
congénita y la negativa de los padres para realizar la intervención quirúrgica
en virtud de su condición mental y no por la naturaleza de la afección
digestiva es tomado como un ejemplo de
presunta eutanasia pasiva y a este respecto, luego de transcribir la
descripción dramática del sufrimiento del niño que no es operado, tomado de una
descripción periodística del New York Times Magazine, el autor expresa "la
doctrina afirma que puede permitirse que la deshidratación y la infección consuman a un ser pequeño, pero que no pueda
administrársele una inyección que pondría fin a su vida sin sufrimiento parece
obviamente tan cruel que no requiere ninguna otra refutación"10.
Sobre este mismo caso el otro autor citado dice "ninguna de mis intuiciones morales me indica que es mejor dejar morir
deshidratado a un niño, proceso que puede durar
más de una semana, en lugar de aplicarle inmediatamente una inyección
letal"6.
El caso descripto en
que los dos filósofos se apoyan para equiparar moralmente a las formas
activas y pasivas de eutanasia, y eventualmente encontrar mayor fundamente moral
para la primera, no corresponde verdaderamente a una forma de eutanasia pasiva
sino a un caso de rechazo al tratamiento (en este caso por decisión de
terceros –los padres–
en relación con la calidad de vida
preexistente del paciente y no por la patología que exigiría una
acción médica
concreta y curativa). Más allá del impacto anecdótico emocional
de la descripción y de no constituir un
ejemplo válido a efectos de evaluar la moralidad de actos presuntamente
referidos a eutanasia, lo importante es aclarar que en ambas situaciones
(aplicación de una inyección letal o abandono) se están
considerando acciones que podrían catalogarse como homicidio (piadoso
o no) y no como ninguna forma
de eutanasia.
Otro caso clínico se refiere a que
la "aplicación de una inyección letal de morfina" a un paciente con cáncer de
último grado revela la aceptable preocupación de evitarle al moribundo una
lenta y dolorosa agonía. Suspender el tratamiento curativo y dejarlo morir, en
un proceso que puede durar días, significa contemplar su lenta y dolorosa
agonía. No cuesta encontrar fundamento moral para la primera actitud, pero sí para
la segunda"6.
Constituye un error muy importante hablar de la suspensión de un tratamiento curativo (el paciente
tiene un cáncer incurable) y la introducción de la expresión "dejarlo morir y
contemplar su lenta y dolorosa agonía", como alternativa a una inyección letal
de morfina, resulta muy efectista pero no cierta, porque efectúa
equivocadamente una comparación entre dos actitudes opcionales (una u
otra) e ignora la existencia de toda la medicina paliativa.
En el segundo caso
ya se introduce la expresión dejar morir que se opondrá a
la de matar y cuya
valoración moral conduce hasta el examen del estatuto ontológico de las
acciones y las omisiones. Aunque naturalmente no nos permitiremos la
imprudencia de introducirnos en la discusión filosófica, nos referiremos
al ejemplo comparativo que presenta el mismo Rachels en su trabajo.
En el ejemplo de Smith
y Jones se comparan dos situaciones supuestas. Uno de ambos personajes, primos
en esta historia, heredará una fortuna si ocurre la muerte del otro. En una primera
situación Smith ahoga a Jones (un niño
de seis años) en la bañera para heredar, y todo se arregla para que la muerte
parezca accidental. En la segunda Jones planea el ahogamiento de Smith (que
ahora es el niño) escondiéndose en el baño, pero al advertir que el niño se golpea mientras se baña aprovecha la situación para
no socorrerlo y permite su muerte. El autor no encuentra diferencia moral entre
la acción y la omisión que se traduce en el ejemplo entre matar y dejar morir,
y esta ausencia de relevancia extrapolada a la medicina le permite concluir la
ausencia de diferencia moral entre la eutanasia activa y la pasiva y en cambio
efectúa consideraciones respecto de cuestiones culturales y legales no
vinculadas con la realidad de la salud y
la enfermedad.
En el análisis del ejemplo de Smith
y Jones no podemos encontrar un argumento que permita efectuar
ninguna analogía con el acto médico porque en esa situación existe un elemento
diferencial muy importante que es el beneficio directo de un actor por la
muerte del otro (y no ya la producción de la muerte en beneficio del propio
paciente), lo que finalmente impulsa al acto, y en cambio no existe la entidad
enfermedad que es la que podría provocar la muerte en alguna de las situaciones
(acción u omisión). No alcanzamos a observar cuál es el sentido de este
análisis filosófico abstracto para su aplicación a la situación concreta de la
eutanasia, cuando el supuesto es justamente ignorar voluntariamente el núcleo
central del problema: la existencia cierta de una enfermedad letal e
irreversible que provocará irremediablemente la muerte y la relación entre el
acto solicitado y la producción de la misma.
Una situación que merece una
consideración muy especial en relación con las llamadas formas pasivas de
eutanasia ha resultado de la aparición en medicina del concepto de paciente crítico y la
naturaleza de los métodos de soporte vital en su tratamiento, desde que la
abstención y el retiro de los mismos son
acciones médicas que actualmente preceden y permiten la llegada de la muerte al
90% de los pacientes internados en salas de cuidado crítico, donde a su
vez son trasladados cerca del 50% de los pacientes que son internados en los
6 meses anteriores a su muerte5.
El reemplazo o la sustitución de
funciones vitales aplicables en situaciones críticas para posibilitar la
recuperación de las mismas, permite la opción de no aplicar, utilizar o
suspender estos procedimientos, según la evolución de la enfermedad que aqueja
al paciente. El análisis de estos actos médicos, en circunstancias de
compromiso vital, es dinámica y cambiante según el conocimiento de la
reversibilidad del cuadro clínico basal, la existencia de una intercurrencia
tratable y la calidad de vida deseada. Lo habitual es que, cuando de pacientes
críticos se trata, no se conozcan desde el comienzo las tres variables citadas,
por lo que la no realización de un acto o su suspensión no conlleva la
intencionalidad directa de provocar la muerte aunque ésta efectivamente se
produzca por la evolución de la enfermedad. La amenaza de muerte existe por
definición en el paciente crítico y en el análisis de la conducta médica no se
atenderá con exclusividad a la consecuencia ni deberá prevalecer necesariamente
la visualización de la muerte como el resultado de la misma5, 11.
El análisis filosófico y ético
del dejar
morir aplicado a las omisiones y formas pasivas no puede obviar la observación crítica que implica asumir las
expresiones "dejar morir pudiendo evitarlo" y "el médico, lejos de no hacer
nada, deja morir al paciente". No se trata de discutir aquí si una actitud
médica es una omisión o una acción para calificarla moralmente
porque creemos que debe acordarse que se trata de una acción "no poner" un respirador o
"retirarlo" o incluso "decidir no efectuar" una resucitación cardiopulmonar
ante un paro cardíaco. En este punto es donde se percibe claramente que no
puede obviarse la existencia en el paciente de una enfermedad mortal, no sólo
porque matará finalmente al paciente, sino porque las expresiones derivadas
del dejar morir implican creer o juzgar implícitamente que esa
muerte puede ser eventualmente evitada5, 11.
Esta presunción errónea y fatal
sólo puede considerarse como un ejemplo de la omnipotencia del hombre en
general y de la medicina en particular
respecto de que la muerte siempre podría evitarse, o que la atención de
los signos vitales debe preceder siempre a la muerte aunque sea como un ritual
simbólico de la lucha por la vida eterna.
La aceptación
de la existencia de las opciones activa-pasiva, acción-omisión
y matar-dejar morir en el enfermo crítico imposibilita examinar
la situación desde el marco enfermedad-muerte. El médico puede
evitar la muerte con un tratamiento curativo, cuando éste es posible,
pero no debe mantener los signos vitales cuando la muerte es la única
alternativa posible que se expresa necesariamente por la desaparición
de esos signos, precisamente llamados vitales. En estos casos el retiro voluntario
de un respirador mecánico o de un
medicamento vasopresor se efectúa en efecto para permitir la muerte como
resultado de estas acciones (omisiones) médicas.
La llegada de la muerte
que acontece en el paciente crítico (que por definición tiene una amenaza de muerte
próxima) se debe plantear desde el concepto actual de muerte intervenida
y no de muerte natural11.
La imperiosa necesidad del establecimiento de un límite en la atención médica
cuando el paciente está sometido a algún método de soporte vital, o
eventualmente puede estarlo, ha llevado el debate ético al punto crucial de examinar la vinculación entre la muerte y el soporte
vital en el marco del permitir morir. El manejo de la muerte, cuando existen
situaciones en que el imperativo tecnológico conduce fácilmente al
encarnizamiento terapéutico, no tiene como opción obligatoria el matar sino el permitir
morir. La llegada de la muerte en el paciente crítico, con la intervención
operativa e instrumental de la tecnología médica, debe producirse con el
conocimiento del paciente, con el acuerdo de la familia o de su representante
cuando aquel sea incompetente, o con la sola decisión médica cuando la
consulta no fuera posible. En estos
casos también la medicina paliativa apunta todo su objetivo al cuidado
del paciente en su fase terminal.
Matar, entonces, no
será una opción
frente a todo lo anterior sino un pedido que el paciente podría hacer siempre
en los términos de las condiciones que impone la definición de
eutanasia que se propone en este trabajo.
Propuesta y conclusiones
La exclusión de la omisión dentro
de la definición propuesta de eutanasia significa lisa y llanamente la
eliminación de las llamadas formas pasivas. Tampoco reconoce como eutanasia a
las formas indirectas (en que es aplicable moralmente el principio del doble
efecto). Finalmente se afirma la exigencia de
la voluntariedad explícita.
La inclusión en la definición de la
modalidad operativa dispuesta para la producción de la muerte crea la
diferencia cierta existente entre la probable consecuencia de la enfermedad
preexistente (que es mortal) y la independencia que la administración de una
droga o veneno a dosis mortal asegura en la producción de la muerte.
Actualmente no resulta
suficiente el señalamiento efectuado por muchos autores respecto de las diferencias entre
las formas activas y pasivas de eutanasia, a pesar de la abundante
argumentación metafísica, moral y médica8, 12, 13.
Nos preguntamos entonces: ¿Cómo puntualizar
la diferencia si no apelamos al modo explícito de provocar la muerte en la
misma definición? También desde antiguo, y en el ámbito del derecho, se han
efectuado observaciones peligrosas que comparan "la administración de la
eutanasia en dosis", que quedan en la intimidad médica y sobre los que no
habría que pedir cuentas, y "la eutanasia radical"14 que
permiten observar un desvío conceptual grave, aún más hoy con una medicina
invasiva y altamente tecnologizada. La llegada de la muerte, hoy no ocurre en
general espontáneamente y su manejo requiere una modificación cultural
importante de la sociedad. Por ello, hoy más que nunca resulta necesario
establecer claramente las diferencias entre eutanasia y las otras situaciones
que se presentan en la medicina crítica.
Si la eutanasia significa
provocar la muerte de un paciente portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento
y en su propio beneficio, por medio de la administración de un tóxico
o veneno en dosis mortal no existirá margen para la confusión conceptual
ni operativa con prácticas médicas de uso habitual (muerte intervenida)
ni con el derecho de los pacientes a rechazar un tratamiento, aunque la muerte
fuera el resultado final en ambas situaciones.
La eutanasia es una
cuestión tan
seria, conflictiva y moralmente discutible como
para que no deba dejarse librada
a interpretaciones ligadas a la opinión del observador, a las imprecisiones de
los procedimientos o a la inseguridad en la evaluación de las consecuencias.
Estos riesgos existirían cuando hubiera margen y espacio para la discusión de la causalidad de la
muerte, su intencionalidad y la seguridad de su producción.
Tampoco ha resultado
esclarecedor el surgimiento de una nueva terminología con relación
a la buena práctica
médica y a la eutanasia clásica1,
7.
Así el
neologismo distanasia incluye el prefijo dis como expresión
de deformación del proceso de la muerte, lo que permitiría denominar
como adistanasia a la no aplicación de todas las prácticas
y procedimientos superfluos y excesivos que puedan provocar una muerte cruel
y muy próxima al encarnizamiento
terapéutico. También se ha introducido la palabra ortotanasia,
cuyo prefijo orto sugiere
normalidad, como muerte correcta y "a su
tiempo".
Con la definición que proponemos en
este trabajo se trata de establecer un marco conceptual muy preciso para la
eutanasia para evitar imprecisiones desaconsejables en el análisis de
los conflictos que se presentan en el final de la vida.
Con todos los avances
disponibles en la medicina de hoy, existe una conducta médica que será la
de permitir
morir en condiciones dignas que no impliquen dolor, desfiguración ni
sufrimiento. Esta conducta, que no implicará abandono del paciente (como lo
sugiere el "dejar morir"), puede comprender desde una analgesia suficiente y
sedación profunda hasta la abstención o retiro de los métodos de soporte vital si
se tratara de un paciente, que por sus características evolutivas críticas,
estuviere sometido a toda una tecnología de complejidad avanzada. Esta conducta
implicará hacer ciertas cosas, no hacer otras y hasta dejar de hacer algunas.
Una medicina digna, que va más allá de una muerte digna, porque comprende a la
vida misma que la incluye, indica que más medicina no es mejor medicina, y que
más acciones no son mejores acciones, y
que frente al imperativo tecnológico donde el sí está siempre asegurado
(hacer todo lo que se puede y ofrece) debe oponerse la racionalidad de lo
posible. Una sola condición resulta indispensable para la validez moral de esta
conducta: la información y la decisión del paciente o de su representante, que
tanto más fácil será cuanto más la sociedad en su conjunto conozca la realidad
de los hechos. Ninguna decisión médica deberá transformar estas acciones en "la
obligación de morir" ni en "la obligación de vivir". Como ha dicho Jonas
acertadamente, a nuestro juicio, "El concepto de vida, no el de muerte, es el
que rige el derecho a morir. Hemos vuelto al comienzo, donde hallamos el
derecho a vivir como fuente de todos los derechos. Correcta y plenamente
entendido, incluye también el derecho a morir"13.
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Recibido: 3 de
Mayo de 2002
Aceptado: 2 de
Agosto de 2002