Embolización de la arteria esplénica como tratamiento del hiperesplenismo en pacientes hemofílicos, HIV-1 y HCV seropositivos
Corti M. E.1, Villafañe M. F.1, Suarez Anzorena F.2, Daruich J.1, Perez Bianco R.1, Candela M.1, Ferraina P.2, Tezanos Pinto M.1
1Fundación
de la Hemofilia;
2Hospital de Clínicas José de San Martín, Facultad
de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Resumen
La trombocitopenia es una anomalía usual e
importante en pacientes con coinfección por HIV-1/HCV. La esplenomegalia es un hallazgo
frecuente en estos pacientes y, usualmente, causa hiperesplenismo y
trombocitopenia. Analizamos los resultados clínicos de un método invasivo
mínimo (embolización de la arteria esplénica) para el tratamiento de la
trombocitopenia secundaria al hiperesplenismo y refractaria a otras terapias en
dos pacientes hemofílicos, infectados por el HIV-1 y con cirrosis causada por
la infección crónica por HCV. Estos resultados sugieren que la embolización de
la arteria esplénica es un método seguro, poco traumático y efectivo para el
tratamiento de la esplenomegalia y el hiperesplenismo en pacientes con
coinfección por HIV-1/HCV.
Palabras clave: Hiperesplenismo; Embolización de la arteria esplénica; Plaquetopenia; Hemofilia.
Abstract
Thrombocytopenia is an
important and common hematological abnormality in patients with HIV-1/HCV
coinfection. Splenomegaly is a frequent finding in these patients and usually
causes hypersplenism and thrombocytopenia. We analyzed the clinical results of
a minimal invasive treatment (splenic artery embolization) for thrombocytopenia
secondary to hypersplenism and refractory to other therapies in two hemophiliac
patients, HIV seropositive and with cirrhosis due to chronic HCV infection. The
results suggest that splenic artery embolization is a safe, relatively
atraumatic and effective method for the treatment of splenomegaly and
hypersplenism in selected patients with HIV-1/HCV coinfection.
Key words: Hypersplenism; Splenic artery embolization; Thrombocytopenia; Hemophilia.
Con el nombre de
hiperesplenismo se designa al estado de hiperfunción esplénica caracterizado
por: a) esplenomegalia, b) disminución más o menos pronunciada de los valores
periféricos de hematíes, leucocitos y plaquetas, en cualquier combinación, c)
un estado de hiperplasia medular compensadora y d) normalización de los valores
hemoperiféricos cuando se procede a la esplenectomía o a la desfuncionalización
esplénica.
La embolización de la
arteria esplénica es una alternativa terapéutica que ha resultado segura, poco
trau-mática y efectiva como tratamiento de la esplenomegalia y el
hiperesplenismo consecutivos a la cirrosis hepática con hipertensión portal.
Se presentan dos
pacientes con hemofilia A, portadores de infección HIV y cirrosis hepática por
el virus de la hepatitis C (HCV) y plaquetopenia secundaria a hiperesplenismo,
refractaria a los tratamientos habituales, que fueron sometidos a embolización
de la arteria esplénica (EAE).
Casos clínicos
Paciente 1
Varón de 51 años,
portador de hemofilia A, colecistecto-mizado por laparoscopia, con serología
positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana tipo-1 (HIV-1), bajo tratamiento
antirretroviral de alta eficacia (HAART) desde abril de 1997 con zidovudina
(ZDV), dideoxicitidina (ddC) y nelfinavir (NFV) en dosis habituales. Presenta
infección crónica por HCV genotipo 3; con diagnóstico de cirrosis posnecrótica
por biopsia hepática bajo control laparoscópico y de várices esofágicas grado
II por endoscopía digestiva alta. Comenzó con plaquetopenia en mayo de 1997,
cuando se registraron valores inferiores a 100.000 plaquetas/mm3. En octubre del mismo
año presentó recuentos de plaquetas de 122.000 plaquetas/mm3, en el mismo mes del
año 1998, 72.000
plaquetas/mm3 y para la misma época del año 1999 tenía 35.000 plaquetas/mm3.
La ecografía abdominal previa a la intervención demostró una hepatomegalia
heterogénea de bordes irregulares, una gran esplenomegalia de 225 mm X 82 mm
con un diámetro de la vena porta de 14 mm y de 8 mm de la vena esplénica y la
vena mesentérica superior.
En mayo de 2000, con una carga viral plasmática
indetectable y recuento de linfocitos T CD4+ de 181 cel/µL se efectúa EAE.
Previa asepsia de la piel con yodo-povidona, analgesia y administración de una
dosis de cefalosporinas de primera generación como profilaxis, se procedió a la
cateterización de la arteria femoral derecha hasta alcanzar con la punta del
catéter la porción distal de la arteria esplénica. El material embolizante
consistió en una sustancia esponjosa, de consistencia gelatinosa, absorbible,
mezclado con sustancia de contraste, que se introdujo bajo control
fluoroscópico hasta comprobar una reducción significativa del flujo sanguíneo
en el lecho de la arteria esplénica (aproximadamente 60% a 75% de disminución
de la perfusión esplénica). La extensión del infarto se controló
radiográficamente y fluoroscópicamente y la embolización se detuvo cuando se
había desfuncionalizado 2/3 partes del parénquima esplénico. En el
postoperatorio inmediato presentó una peritonitis bacteriana secundaria que
resolvió con tratamiento médico. La ecografía abdominal realizada en ese
momento reveló hepatomegalia levemente heterogénea, vena esplénica de 8 mm, sin shunts, y esplenomegalia heterogénea de 208 mm x 60 mm.
Los niveles de plaquetas se incrementaron
progresivamente hasta alcanzar valores mayores a 200.000/mm3 y en la actualidad presenta
niveles por encima de 100.000 pla-quetas /mm3. En abril de 2002 se
realizó una nueva ecografía de control que mostró hígado de ecoestructura
conservada, sin imágenes focales ni difusas, vía biliar intra y extrahepática
no dilatada y esplenomegalia leve con imagen secuelar postembolización.
Actualmente presenta carga viral menor de 50 copias/µL (RT-PCR) y CD4+ de 403 cel/µL (22.3%).
Paciente 2
Paciente de 19 años,
portador de hemofilia A, HIV positivo, con infección crónica por HCV genotipo
1a, bajo tratamiento antirretroviral con d4T (stavudina), 3TC (lamivudina) y
NFV en dosis habituales.
Comienza con plaquetopenia en noviembre de 1997.
Se realiza estudio de sobrevida plaquetaria con técnica de marcación de
plaquetas autólogas con 11Inoxina que demostró hiperesplenismo con
secuestro y destrucción de plaquetas en bazo, con una vida media de 6.5 días y
recuperación del 10%, con una producción plaquetaria de 2x1011 plaquetas/día (estudio compatible con hiperesplenismo: producción normal,
recuperación disminuida y aumento de actividad del bazo). Previo a la
embolización se realizó ecografía abdominal que mostró hígado sin lesiones
focales demostrables, vesícula de paredes regulares, alitiásica, esplenomegalia
homogénea con los siguientes diámetros del bazo: sagital 190 mm, antero-posterior
72 mm y transversal 85 mm. El polo inferior alcanzaba la fosa ilíaca izquierda.
En mayo de 2000 con un recuento de 24.000 plaquetas/mm3,
carga viral indetectable y CD4+ de 307 cel/µL, se efectúa EAE con la misma
técnica descripta en el paciente 1. El postope-ratorio cursó sin
complicaciones.
La ecografía abdominal en ese momento mostró un
bazo de 150 mm de diámetro sagital con ecoestructura heterogénea a predominio
hiperecogénico. En abril de 2002 se realizó una nueva ecografía donde se
objetivó hígado de forma y ecoestructura conservada, bazo de 135 mm X 79 mm con
deformación anatómica en polo inferior, secuela de la embolización. En la
actualidad se mantiene con niveles de plaquetas superiores a 200.000/mm3,
con carga viral menor a 50 copias/µL (RT-PCR) y CD4+ de 549 cel/µL
(20%).
Discusión
En la
práctica clínica, por lo general se hace énfasis en las esplenomegalias de
índole hematológica. Sin embargo, desde el punto de vista de la incidencia, las
esplenomegalias más comunes son las de origen hepático portal1. En
estos casos, lo más importante es que el hiperesplenismo que se comprueba desde
el punto de vista clínico no responde a una auténtica hiperfunción esplénica,
sino al secuestro o retención pasiva de elementos formes en el interior del
bazo hipertrofiado. En el caso de la esplenomegalia que acompaña a la cirrosis
hepática por HCV se comprueba una notable acumulación esplénica de hematíes,
plaquetas y, en menor grado, de granulocitos, lo que puede conducir a las
citopenias correspondientes. La embolización arterial ha sido empleada con
éxito en la oclusión de lesiones vasculares cerebrales2, de cabeza y
cuello3, del aparato cardiovascular4, del tracto
gastrointestinal5 y del sistema genitourinario6. La EAE
ha sido señalada como una alternativa terapéutica menos invasiva que la esplenectomía
para el tratamiento de la trombocitopenia asociada con el hiperesplenismo
secundario a la cirrosis hepática. El procedimiento fue realizado por primera
vez por Maddison7 en 1973, siendo posteriormente abandonado durante
algún tiempo por la alta incidencia de complicaciones graves como la ruptura
esplénica y los abscesos8, 9. También se la ha empleado como paso
previo a la esplenectomía laparoscópica para reducir las complicaciones
hemorrágicas asociadas con ésta10, para mejorar la pancitopenia en
pacientes trasplantados e inmunosuprimidos11 y para revertir el
hiperesplenismo en enfermos portadores de tumores sólidos. En este último caso,
la embolización parcial de la arteria esplénica ha permitido revertir las
citopenias periféricas y continuar con la quimioterapia12. Spigos et
al13 efectuaron embolización parcial de la arteria esplénica en
13 pacientes con hiperesplenismo y leucopenia persistente. Los autores
evaluaron especialmente los resultados de la profilaxis con antibióticos, el
adecuado control del dolor y las complicaciones posteriores al método con
resultados satisfactorios en todos los pacientes. Lida T et al 14
analizaron los resultados del volumen esplénico residual luego de la
embolización de la arteria esplénica en 43 pacientes cirróticos con marcado
hiperesplenismo. Los autores comprobaron que aquellos pacientes con un volumen
esplénico desfuncionalizado mayor del 80% tuvieron mejores niveles de plaquetas
luego de dos años de seguimiento, por lo que sugieren que esta técnica brinda
resultados efectivos y a largo plazo en pacientes con trombocitopenia por
hiperesplenismo. Del mismo modo, Han MJ et al15 estudiaron a
30 pacientes con hepatocarcinoma como complicación de la cirrosis hepática con
hipertensión portal e hiperesplenismo que fueron sometidos a embolización
parcial de la arteria esplénica. Los autores señalan que la trombocitopenia se
revirtió en 25 de 27 pacientes en los que el infarto esplénico fue mayor al 50%
del volumen del órgano. En cambio, el hiperesplenismo no pudo ser corregido en
2 de 3 pacientes en los que el infarto esplénico fue menor del 50%.
Los cambios
hematológicos posteriores a la embolización se comprueban especialmente en
relación con los recuentos de leucocitos y plaquetas13. Los
pacientes que presentamos fueron seguidos durante dos años luego de la
embolización esplénica, comprobándose un incremento gradual y sostenido de los
niveles de plaquetas en sangre periférica. Las ecografías de control demuestran
una marcada reducción del volumen esplénico en relación con la normalización de
los valores hemoperiféricos.
Como complicaciones de
esta técnica se citan fiebre y dolor abdominal en el postoperatorio inmediato,
ruptura y abscesos esplénicos, septicemias y neumonía8,9. Estas
complicaciones pueden evitarse con una
adecuada técnica de asepsia, la profilaxis antibiótica y un seguimiento
estricto en el postoperatorio. Uno de los pacientes que presentamos desarrolló
en el postoperatorio inmediato una peritonitis bacteriana secundaria que
evolucionó de manera favorable con tratamiento médico.
La esplenectomía se
indica desde hace tiempo con el fin de mejorar los niveles hematológicos de
pacientes con diagnóstico de esferocitosis hereditaria, tala-semia, púrpura
trombocitopénica autoinmune, esplenomegalia congestiva y en aquellos receptores
de trasplantes renales que desarrollan intolerancia a la azatioprina. La
embolización parcial produce una desfuncionalización permanente de una parte
del parénquima esplénico y se asocia con mejoría en los recuentos de hematíes,
leucocitos y plaquetas en sangre periférica. Las ventajas de este método, que
incluye morbilidad mínima, técnica sencilla con mantenimiento de la vena
esplénica y preservación de parte del parénquima esplénico que permite
conservar las funciones inmunológicas de este órgano, la transforman en una
alternativa terapéutica efectiva en pacientes con hiperesplenismo secundario a
la cirrosis hepática por HCV.
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Recibido: 9 de octubre
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Aceptado: 12 de marzo de
2003