Variaciones estacionales de 25-hidroxivitamina D en jóvenes y ancianos de la ciudad de Buenos Aires
Fassi J.1, Russo Picasso M. F.1, Furci A.2, Sorroche P.2, Jáuregui R.3, Plantalech L.1
1Servicio
de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear,
2Laboratorio
Central;
3Servicio de Clínica Médica Hospital Italiano de Buenos
Aires
Resumen
La hipovitaminosis D es
un fenómeno observado con frecuencia en personas mayores y en centros urbanos.
Los objetivos de este estudio fueron determinar los niveles circulantes de
25-hidroxi-vitamina D, 25(OH)D, en pacientes ambulatorios ancianos y
jóvenes de la ciudad de Buenos Aires y
establecer el impacto de valores descendidos de Vitamina D en la remodelación
ósea. Se evaluaron 83 ancianos y 76 jóvenes de 71.9±8.1 y 29.8±6.6 años
respectivamente, mediante la medición de 25(OH)D, parathormona
medio-molecular y de marcadores del
metabolismo óseo y mineral. En invierno se comprobaron valores de 25 (OH) D en
grado de insuficiencia en ambos grupos y un 14.2% de ancianos y 15.9% de
jóvenes con valores menores de 10 ng/ml. En verano se observó un incremento de
la 25(OH)D en toda la población, sin embargo los niveles circulantes de Vitamina
D no superaron los 40 ng/ml, en ambos grupos. Los niveles plasmáticos de
parathormona fueron más elevados en ancianos que en jóvenes y en esa
subpoblación se observó la presencia de hiperparatiroidismo secundario. La
elevación de parathormona está condicionada por la deficiencia de vitamina D y
otros factores adicionales como la edad, la insuficiencia renal y el grado de
nutrición de la población. La remodelación ósea presentó variaciones
estacionales: se incrementó en invierno en ambos grupos. En la ciudad de Buenos Aires se han
observado niveles descendidos de Vitamina D en jóvenes y mayores, durante todo
el año. Se deberán evaluar las políticas sanitarias apropiadas destinadas
a corregir esta deficien-cia, la cual
predispone a la osteoporosis.
Palabras clave: 25-hidroxi-vitamina D; Hipovitaminosis D; Hiperparatiroidismo secundario; Remodelación ósea; Ancianos. Población urbana.
Abstract
The purpose of this study was to evaluate the level of hypovitaminosis D
in elderly and young outpatients populations of the City of Buenos Aires, and
to establish its impact on bone
remodeling. A total of 83 elderly and 76 young patients aged 71.9±8.1 and
29.8±6.6 years respectively, were evaluated by measuring 25-hydroxyvitamin D,
25 (OH)D, middle-molecular parathyroid hormone, and biochemical measurements of
bone and mineral metabolism markers. In winter, insufficient values of 25(OH)D
were observed both in elderly and young populations: 14.2% of the elderly and
15.9% of young people showed deficient values of 25(OH)D. In summer, an
increase in the two groups was observed. Parathyroid hormone levels were higher
in the elderly group. Secondary hyperparathyroidism was reported only in the
aged group (28.1% in winter, and 20.5% in summer). The increased levels of
parathyroid hormone and the presence of secondary hyperparathyroidism in the
elderly would be conditioned by this deficiency and other additional factors
such as age, renal insufficiency and nutrition degree. In winter, there was an
increase in the bone remodeling markers, with higher values in the elderly
group. In the City of Buenos Aires decreased levels of 25(OH)D were seen both
in young and elderly individuals, with seasonal variations. Sanitary policies
are necessary to prevent hypovitaminosis D, because this condition predisposes
for osteoporosis.
Key words: Vitamin D; 25-hydroxyvitamin D; Hypovitaminosis D; Secondary hyperparathyroidism; Bone turnover; Elderly and urban population.
En la
última década diversos estudios han evidenciado niveles bajos de vitamina D en
ancianos tanto institucionalizados1-4 como ambulatorios5, 6.También
se ha comprobado en adultos jóvenes de
centros urbanos7, 8. En los sujetos añosos se ha observado
además una alta incidencia de hiperparatiroidismo secundario y un aumento de la
remodelación ósea durante los meses de invierno, lo que favorece la pérdida
ósea y las fracturas6.
Los objetivos de este estudio fueron determinar los niveles
de 25(OH)D en adultos jóvenes y ancianos no institucionalizados de la ciudad de
Buenos Aires en los meses de invierno y de verano, y establecer el impacto de
la hipovitaminosis D en la remodelación ósea.
Material y métodos
Población
Se evaluaron en época invernal, entre
fines de junio y septiembre, 49
sujetos mayores de 65 años (37 mujeres), ambulatorios y autoválidos que
consultaron al Hospital Italiano de Buenos Aires (34 ° LS ) y 44 adultos jóvenes; en verano, entre
diciembre y marzo, a 34 sujetos
ancianos (25 mujeres) y a 32 jóvenes
(30 mujeres). La edad promedio de los mayores fue 71.9 ± 3.8 años y la de los
jóvenes 29.8 + 6 años.
Se excluyeron del estudio aquellas personas con
insuficiencias orgánicas graves y quienes recibían medicación que alterara el
metabolismo óseo o de la vitamina D, como bis-fosfonatos, calcitonina,
compuestos de flúor, anabólicos este-roideos, estrógenos, testosterona, sales
de calcio, ergo-calciferol, 1-alfa calcidiol, calcitriol, dicumarínicos,
diuréticos tiazídicos, hormonas tiroideas y anticonvulsivantes. Se investigó
mediante interrogatorio la ingesta diaria de calcio y la exposición al aire
libre.
El contenido de calcio de la dieta se estableció
mediante un cuestionario sobre el consumo de lácteos y otros alimentos. Se
calculó la cantidad de calcio ingerido estimando el consumo de leche, queso y
yogur en cantidad y calidad. También se consideró la ingesta promedio de otros
alimentos, estableciéndose el consumo diario de calcio del sujeto en estudio.
La exposición al aire libre fue estimada en horas semanales. Se interrogó sobre
las salidas afuera de su domicilio, los horarios de salida y la exposición al
sol, estableciéndose un promedio semanal estimado en horas.
La dieta tenía un aporte diario promedio de calcio de 889.2 ±
342 mg en los ancianos y 732.6 ± 221 mg
en los jóvenes (p<0.01). El valor promedio de albúmina fue de 4.2 ± 0.22
g/dl y 4.43 ± 0.23 (p<0.01); si bien es inferior en los
ancianos, indica un apropiado estado nutricional en toda la población. Las
horas semanales de exposición al aire libre fueron similares en ambos grupos
(ancianos: 2.0 ± 1.6 horas en invierno y 2.3 ± 2.0 horas en verano; jóvenes:
2.2 ± 2.0 horas en invierno y 3.0 ± 1.6 horas en verano).
Laboratorio
a) Se efectuaron las
siguientes determinaciones en sangre:
1-Calcio sérico9 (Ca s), método (m):
cresoftaleina com-plejada, coeficiente de variación intraensayo (cv i):
3.8%. 2- Calcio iónico (Ca io), m:
ion selectivo, cvi: 1.5%. 3- Fósforo sérico9 (Ps), m: cinético, cvi: 1.35%. 4-Creatinina sérica9 (Cr s), m: Jaffé cinético, cvi: 2.8%. 5- Albúmina9, m: verde de
bromocresol, cvi: 2.7%. 6- Fosfatasa Alcalina Total10 (FAL), m:
colorimétrico, cvi: 2.8% . 7- Fosfatasa Acida Tartrato Resistente11 (TRAP),
m: cinético.vn: 2.1-4.5 mUI/ml. 8- 25-hidroxi-vitamina D12, 25(OH)D:
Radioinmunoensayo, Kit de INCSTAR, cuyo fundamento consiste en extracción de
25(OH)D del suero o plasma y luego RIE basado en un anticuerpo dirigido contra
25(OH)D. 9- Parathormona medio-molecular13 (PTH mm),
radioinmunoensayo, con un anticuerpo dirigido a la fracción medio molecular
de la
PTH. 10 - En el grupo de invierno se midió también
1,25-dihidroxi-vitamina D14, 1,25(OH)2D m: competición
proteica cuyo fundamento consiste en primera extracción de 1,25(OH)2D3
por columnas de Sefadex y medición por método de RIE, con anticuerpo dirigido a
1,25(OH)2D3.
b) Se efectuaron mediciones en orina de ayuno, recolección de 2 hs luego de
ingesta de 500 ml de agua destilada:
1-Calciuria, m: crenoftaleina complejada,
cvi:3.5%. 2-Crea-tininuria, m: Jaffre modificado, cvi: 3.4%. 3-Hidroxi-prolina15,
m: Prockoff Undenfriend.Se calcularon los índices calcio /creatinina
urinaria de 2 horas (Ca/Cru) e hidroxiprolina/creatininuria urinaria de 2 horas
(OHPu/Cru).
Las mediciones de calcio, creatinina y fósforo
en plasma y orina se efectuaron mediante autoanalizador de múltiples variables.
Se clasificaron los pacientes según los niveles
de 25(OH)D, tomando en consideración los criterios de MC Kenna y Freaney16.
Se los dividió en: a-Deseable (> 40 ng/ml), b-Hipo-vitaminosis (20-40
ng/ml), c-Insuficiencia (10-19 ng/ml)
y d-Deficiencia (< 10 ng/ml).
Estudios estadísticos: Las variables se analizaron con el test de Student. La regresión lineal y regresión múltiple escalonada se realizó con el programa Primer (1995) y Statistix v 4.1, Statview v 4.5 de Abacus Concepts.
Resultados
Se
observaron niveles normales de calcemia, fosfatemia, calcio iónico y
creatininemia. No se hallaron diferencias significativas entre jóvenes y
ancianos ni se verificaron cambios invierno-verano en dichos parámetros de
laboratorio (Tabla1).
Los niveles de 25(OH)D
presentaron variaciones estacionales con valores superiores en el verano. No se
hallaron diferencias de los valores promedios de 25(OH)D entre jóvenes y
ancianos. Los niveles de 1,25(OH)2D evaluados en los meses de
invierno fueron similares en ambos grupos (Tabla 1).
En el
invierno se constataron niveles circulantes de vitamina D en rango de
insuficiencia tanto en los jóvenes
(17.1 ± 8,1ng/ml) como en los mayores (17.3 + 7.5 ng/ml) (Tabla
1). En escasos sujetos se comprobaron niveles deseables; se verificó
deficiencia de 25(OH)D en el 14.2% de
los ancianos y en el 15.9% de los jóvenes (Tabla 2).
En el verano se observó
un incremento de los niveles promedio de 25(OH)D en ambos grupos (Tabla 1). Solamente un 20.5% de ancianos y un 28.1% de jóvenes
presentaron niveles óptimos. No se comprobó deficiencia de vitamina D en el
período estival (Tabla 2).
Los niveles de PTH fueron superiores en los mayores en relación a los jóvenes,
tanto en invierno como en verano. Se halló hiperparatiroidismo secundario en el
grupo de ancianos (28.6% en invierno y 20.5% en verano). A pesar de no
observarse cambios estacionales estadísticamente significativos en los niveles
circulantes de PTH, los valores invernales estaban incrementados en ambos
grupos, en comparación con los estivales (Tabla 1).
Se efectuaron correlaciones de PTH en invierno con diferentes parámetros para establecer factores determinantes de su incremento. Se observó una correlación lineal y negativa con 25(OH)D (Fig.1) solamente en los ancianos. En toda la población la PTH correlacionó con la creatinina sérica (r:0.38; p<0.05), la fosfatasa alcalina (r: 0.35; p<0.001) , la fosfatasa ácida tartrato resistente (r: 0.34; p<0.01); en verano, con la edad (r:0.57; p<0.001).
Teniendo en cuenta las
múltiples variables que favorecen la elevación de PTH, se las evaluó en su
conjunto mediante un modelo de regresión múltiple escalonada. Se consideraron
los niveles de PTH del período invernal de toda la población como variable
dependiente, se observó que la edad, los niveles de 25(OH)D, la creatinina sérica y la albuminemia eran
determinantes de su incremento (R: 0.665; R2: 0.441; F:15.1; p< 0.0001).
Se comprobó un aumento
de la remodelación ósea en invierno, en ambos grupos, de mayor magnitud en
ancianos. Los valores promedios de los índices Ca/Cru y OHPu/Cru fueron
superiores al rango normal, en invierno, en las dos poblaciones. En verano se
normalizaron los mismos en los jóvenes pero persistieron elevados en los
adultos mayores, aunque en menor cuantía. Las fluctuaciones estacionales de la
fosfatasa alcalina y la fosfatasa ácida tartrato resistente variaron dentro del
rango de normalidad en todas las personas evaluadas (Tabla 3).
Discusión
En este estudio se
comprobó en invierno valores de 25(OH)D
en rango de insuficiencia, y en verano los niveles de 25(OH)D se incrementaron
en toda la población, sin alcanzar los rangos satisfactorios postulados por McKenna
y Freaney16 (>40 ng/ml). Otros autores como Chapuy et al17 postulan
valores de seguridad superiores a 30 ng/ml. Teniendo en cuenta este límite
menos estricto solamente la población joven superaría en verano este umbral.
Nuestra observación
coincide con los estudios europeos EPIDOS 6 y SENECA5 de poblaciones de adultos
mayores. En nuestra ciudad Fradinger et al.18 comunicaron niveles circulantes de
25(OH)D en mujeres entre 40 y 90 años, discretamente superiores a los presentados en este estudio. Las diferencias
encontradas se atribuyen a los distintos rangos de edad y al período
invierno-verano más acotado de nuestro
trabajo.
La carencia de vitamina
D se verifica también en los adultos más jóvenes; encontramos un importante
descenso de la 25(OH)D circulante en invierno, sin superar en verano los
valores de seguridad establecidos en 40 ng/ml16. Esta observación
fue también confirmada en el estudio SUVIMAX17 y en países con buena
radiación solar y diferentes hábitos culturales8.
En el invierno, más del
50% de la población presenta valores de
25(OH)D inferiores a 20 ng/ml y el 15% niveles menores de 10 ng/ml. Es conocido
que por debajo del primer umbral se manifiesta el hiperparatiroidismo secundario
y si los niveles están en valores de deficiencia hay riesgo de presentar
osteoporosis y/u osteomalacia16, 19 (Tabla 2).
Por otra parte, en verano la 25(OH)D se
incrementó en la población, sus niveles oscilaron entre 25 y 35 ng/ml. Los
jóvenes presentaron los registros más elevados (Tabla 1).
Teniendo en cuenta que ambos grupos se exponen al aire libre en igual cantidad
de horas, la diferencia poblacional puede adscribirse a la menor síntesis
cutánea de vitamina D de los ancianos21.
Los niveles circulantes
de 25(OH)D son similares entre jóvenes y ancianos en el período invernal, sin
embargo en los últimos se verifica valores superiores de PTH en ambas
estaciones, e hiperparatiroidismo secundario (28.1% en el invierno). En este
grupo los niveles de PTH correlacionaron en invierno con los de vitamina D de
manera inversa, lineal y de bajo grado (Fig. 1). Esta
observación es universal y fue comprobada en diversos trabajos3, 21, 22.
A iguales niveles de vitamina D, los jóvenes no presentaron correlación
significativa con PTH (Fig. 1), lo cual permite suponer que
otros factores causales dispararían los niveles de parathormona en los mayores.
En nuestro estudio, la
edad, la 25(OH)D, la creatinina plasmática y los tenores de albúmina, son las
variables independientes que favorecen la elevación de la parathormona. Estos
factores expresan la influencia del
envejecimiento de los diversos sistemas hormonales que modulan la secreción de
la PTH23, incluido el sistema vitamina D, la
insuficiencia renal adquirida en la vejez y el grado nutricional de los
sujetos. Se ha descripto que el hipoestrogenismo que presentan tanto mujeres
como varones en edades avanzadas contribuiría al hiperpara-tiroidismo24.
La insuficiencia renal leve que se observa en los mayores se asocia a la
disminución de la síntesis de calcitriol, deficiencia que favorece el
hiperparatiroi-dismo secundario25. En nuestro trabajo, los niveles
de 1,25(OH)2D fueron normales (Tabla 1) y
similares en ambos grupos, lo cual no descarta que haya una resistencia a su
síntesis en los mayores. Los niveles de albúmina descendidos, expresión del
estado nutricional del sujeto, se han asociado al hiperparatiroidismo
secundario en pacientes con fracturas de cadera26. Los estudios de
Freaney27 y Chapuy 22 observan también una neta
influencia de la edad, de los niveles circulantes bajos de vitamina D y del grado de deterioro de la
función renal como disparadores del hiperparatiroidismo.
Acompañando los cambios
estacionales de vitamina D y PTH también comprobamos variaciones de los
marcadores de remodelación ósea. En efecto, la fosfatasa alcalina y la
fosfatasa ácida tartrato resistente correlacionan en forma positiva con los
niveles de PTH en toda la población. Los adultos mayores presentaron valores
superiores en ambas estaciones en relación con los jóvenes, lo cual se debe a
los mayores niveles de PTH y también al
hipoestrogenismo asociado24. Los jóvenes mostraron un incremento de
los marcadores en época invernal en relación con la estival, coincidiendo con
la disminución estacional de vitamina D y el incremento de PTH (24%) (Tabla 1). Durante el invierno se comprobó
una elevación de los marcadores de resorción urinarios por fuera del rango de
la normalidad en toda la población. Similares observaciones fueron descriptas
por Woitge y col28 y Chapuy y col6 y Gannagé y col7. El incremento de la remodelación invernal sumado en
el tiempo y asociado al hipoestrogenismo (ancianos) contribuiría a la pérdida de masa ósea y a la osteoporosis.
En síntesis, verificamos hipovitaminosis D,
tanto en jóvenes como en ancianos de la ciudad de Buenos Aires, más acentuada
en invierno. Las fluctuaciones de vitamina D se asocian a elevaciones de la PTH
y de los marcadores de remodelación ósea, cuya máxima expresión se verifica en
invierno tanto en adultos mayores como en jóvenes; este fenómeno favorece la pérdida de masa ósea. El
hiperparatiroidismo secundario observado en los ancianos se adscribe a la
deficiencia de vitamina D, la edad avanzada, el grado de insuficiencia renal y
su estado nutricional. Se postula la necesidad de suplementación con vitamina D
en toda la población al inicio del invierno, conjuntamente con cambios en los
hábitos de vida (mayor exposición al aire libre) en grandes centros urbanos
como la ciudad de Buenos Aires.
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Recibido:
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Aceptado:
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