Linfoma primario del sistema nervioso central en una paciente con lupus eritematoso sistémico
Pisoni C. N.1, Grinberg A. R.2, Plana J. L. 3 , Freue R. D.2, Manni J. A.1, Paz L.4
1Servicios
de Inmunología,
2 Clínica Médica,
3 Hematología,
4Anatomía Patológica, Instituto de
Investigaciones Médicas Alfredo Lanari, Buenos Aires
Resumen
Se presenta una paciente
de 36 años con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico tratada con
prednisona y ciclofosfamida que se internó por cefalea, hemiparesia y
hemianestesia braquiocrural derecha de dos semanas de evolución. Se realizó una
tomografía computada y una resonancia magnética nuclear de cerebro que
mostraron una lesión nodular frontal izquierda. Se efectuó una biopsia a cielo
abierto de la lesión cerebral cuyo diagnóstico histopatológico fue linfoma B de
celulas grandes, difuso. Se inició radioterapia, no completó el tratamiento por
complicaciones y falleció. Son muy pocos los casos publicados de linfoma
primario del sistema nervioso central asociado a lupus eritematoso
sistémico.
Palabras clave: Lupus eritematoso sistémico; Linfoma primario SNC; Inmunosupresión.
Abstract
A 36 year-old woman with systemic lupus erythematosus was admitted to
our hospital with headache, brachiocrural hemiparesis and hemianesthesia. She
had been treated with prednisone and cyclophosphamide. CT scan and MRI revealed
a 15 mm nodular mass enhanced with gadolinium in left frontal convexity. CNS
biopsy was performed and a diffuse large B-cell lymphoma was diagnosed. She was
treated with radiation therapy without response and died. There are few reports
of erythematosus systemic lupus associated with primary central nervous system
lymphoma.
Key Words: Systemic lupus erythematosus; Primary central nervous system lymphoma; Immunosuppression.
El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) es una entidad relacionada con inmuno-intervención y deficiencias inmunológicas, que ha aumentado su incidencia en los últimos años debido al SIDA1, 2. Existen muy pocos casos informados de LPSNC en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) u otras enfermedades autoinmunes3-7. Presentamos una paciente de 36 años con diagnóstico de LES que recibió tratamiento inmunosupresor con esteroides y ciclofosfamida y desarrolló un LPSNC.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 36 años de edad a quien en 1992 se le diagnosticó LES con los siguientes criterios del Colegio Americano de Reumatología: poliartritis, rash malar, fotosensibilidad, úlceras orales y factor anti-núcleo positivo. En 1995 desarrolló una dermatitis de Duhring. En 1996 se le diagnosticó glomerulonefritis proliferativa difusa tipo IV (clasificación OMS) y recibió tres gramos en pulsos mensuales endovenosos de ciclofosfamida que debió suspender debido a infecciones recurrentes; posteriormente se estableció insuficiencia renal crónica con creatininas plasmáticas de 3 mg/dl y clearance de creatinina de 30 a 40 ml/minuto. En abril del 2001 se internó por edema agudo de pulmón y durante la internación presentó hemorragia alveolar. Se evidenció que cursaba con actividad lúpica, por lo que recibió tres gramos en pulsos endovenosos de metilprednisolona en tres días, y nuevamente ciclofosfamida, un gramo endovenoso (recibiendo una dosis total 4 gramos de ciclofosfamida). En mayo del 2001 se internó nuevamente con cefalea, parestesia y paresia braquiocrural derecha de dos semanas de evolución. La tomografía computada (TAC) de cerebro mostró una imagen hipodensa frontal superior izquierda, que fue confirmada con una resonancia nuclear magnética (RMN) (Fig. 1). Se efectuó una biopsia a cielo abierto cuyo diagnóstico fue linfoma B de células grandes, difuso, que presentaba una distribución angiocéntrica con infiltración perivascular y de la pared de los vasos por células linfoides con núcleos grandes, lobulados, y nucléolos prominentes (Fig. 2), cuyo inmunofenotipo fue B (CD20 +). Se realizó TAC de cuello, abdomen, pelvis, estudio de líquido cefalorraquídeo y biopsia de médula osea, no evidenciándose linfoma fuera del sistema nervioso central. Inició radioterapia y luego de la primera aplicación presentó convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Al día siguiente repitió las convulsiones y posteriormente desarrolló status epiléptico refractario al tratamiento y falleció.
Discusión
La incidencia del LPSNC se triplicó en las últimas dos décadas en pacientes inmunosuprimidos debido al SIDA y a los tratamientos inmunosupresores, como los utilizados para el transplante de órganos o para las enfermedades autoinmunes1,2. El riesgo relativo para desarrollar LPSNC es de 2 a 6% en pacientes con SIDA, 1 a 5% en pacientes transplantados , 4% en las inmunodeficiencias congénitas y no hay datos concluyentes sobre su asociación con desórdenes autoinmunes8, 9. La mayoría de los LPSNC tienen origen en las células B, el 80% es de alto grado, difuso y de grandes células como en el caso de nuestra paciente. Se ubican en la región supraten-torial, periventricular o en la convexidad cortical. La mayoría de los pacientes inmunosuprimidos tienen lesiones múltiples, a diferencia del huésped inmunocompetente, en que son únicas10. El diagnóstico se realiza mediante imágenes (TAC y RMN), estudio del LCR y por biopsia2. Los diagnósticos diferenciales incluyen: tumores primitivos o metastásicos del sistema nervioso central e infecciones como la toxoplasmosis2. Se ha reportado en pacientes con LES mayor incidencia de linfoma no Hodgkin (LNH) y la razón por la cual esto ocurre no se conoce11-15. Estudios previos postulan una asociación con el uso de inmunosupresores, pero esto no se ha podido demostrar11. Otras hipótesis fisiopatológicas serían: a) falla en la apoptosis, b) la concentración de células B y T hiperactivas en los ganglios linfáticos de pacientes con LES podría favorecer la transformación neoplásica por inmunotolerancia y c) la infección persistente por el virus de Epstein Barr, que está descripto como posible agente causal de ambas entidades (LES y LNH) 15. En la literatura existen muy pocos casos publicados de asociación entre LES y LPSNC3-7. En una serie de 109 pacientes con LPSNC, el 7.3% tenían historia de enfermedad autoinmune1, y en otro estudio clínico - patológico sobre LPSNC se describieron seis de 89 pacientes con LPSNC que tenían enfermedad autoinmune9. En ninguna de las dos series se especificó cuántos de estos pacientes tenían LES. Hay cinco casos comunicados de LPSNC y LES, tres de ellas recibían tratamiento con esteroides, otra paciente recibía azatioprina por nefropatía y otra ciclofosfamida3-7. En tres de los casos se aclara cuál fue el procedimiento diagnóstico; en uno se realizó por biopsia, y en los otros dos fue mediante autopsia3-7. Concluimos que esta paciente lúpica, tratada con corticoides e inmunosupresores, desarrolló un LPSNC, que es un tumor raramente asociado a esta entidad y que debiera ser sospechado en todo paciente inmunosuprimido que desarrolla síntomas neurológicos.
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Recibido:
23 de setiembre de 2002
Aceptado:
30 de octubre de 2002