Health and Disease in Human History.
Robert I. Rotberg (ed).
Cambridge MA: The MIT Press 2000, 345 pp
El título del libro puede
inducir a error. No es un tratado que narra, ni en detalle ni de manera
sucinta, la historia universal de la salud y la enfermedad en la humanidad. El
libro reproduce 13 artículos sobre algunos aspectos de la historia de la
medicina de los siglos XVI al XX publicados por el Journal of
Interdisciplinary History de 1975 a 1996. De los 16 autores, en ninguno
constan antecedentes de medicina, salud pública o epidemiología: 10 son
profesores de historia, 4 profesores o investigadores en Departamentos de Geografía
o Demografía, 1 es profesor de antropología y 1 es profesor de estudios
japoneses. Sin embargo, sus manuscritos fueron revisados por expertos en
medicina o epidemiología; he detectado sólo una afirmación que podría indicar
desconocimiento de patología médica.
La labor del editor,
Robert Rotberg, consistió en seleccionar los artículos y escribir la
introducción, subtitulada «La Lucha por la Supervivencia», en la cual
sintetiza, con escasos comentarios, el contenido de cada uno. Sus estilos y
estructuras son muy dispares. Tratándose de la reproducción de artículos ya
publicados, el editor no tuvo la libertad de uniformar el lenguaje y armonizar
los formatos, y tratándose de temas muy dispares, no existe un criterio lógico
en la secuencia en la cual los artículos fueron ordenados.
Los cuatro primeros
artículos se refieren a estadísticas de mortalidad en Gran Bretaña. Andrew
Appleton analiza las estadísticas de mortalidad por peste, tifus, viruela,
fiebre (influenza?) y consunción (tuberculosis) de Londres de 1550 a 1770 y
correlaciona la curva de cada una de ellas con las estadísticas de las
variaciones del precio del pan. El precio alto del pan es tomado como indicador
del mal estado nutritivo de la población, y viceversa. Como no se comprueba una
correlación entre las variables comparadas, el autor concluye que la
desnutrición no influyó sobre la ocurrencia de epidemias por esas enfermedades.
Como existen muchos factores de error en la identificación de la causa de
muerte en ese período, hubiera sido más ilustrativa la comparación con la curva
por todas las causas de muerte. El registro del hecho de la muerte es mucho más
confiable que el registro de la causa de muerte.
Anne Hardy analiza la
mortalidad en Londres desde 1750 a 1909. Contrariamente al artículo anterior,
esta autora concluye que no es posible hacer análisis de correlación entre
causas de muerte y factores de riesgo, porque los diagnósticos son
completamente aleatorios y hubo variaciones importantes en los diagnósticos con
el progreso de la clínica durante ese período. La única asociación que
encuentra aceptable es la correlación de la disminución de muertes por
tuberculosis con el aumento real de los salarios.
Robert Woods y Andrew
Hinde construyen tablas de expectativa de vida en base a estadísticas de
nacimientos y mortalidad de Inglaterra y Gales de 1838 a 1910. Sus cálculos
muestran que la expectativa de vida al nacer aumentó de 40 años en 1851 a 47
años en 1901. Este progreso de 7 años se debió a la reducción de la mortalidad
en niños mayores de un año y jóvenes adultos. Luego la expectativa de vida al
nacer asciende a 52 años en 1911 debido a una gran disminución de la mortalidad
en menores de un año y adultos mayores. En su análisis, los autores no pueden
explicar estos progresos por la mejor nutrición o la mejor atención médica,
sino sobre todo por las mejoras en el suministro de agua potable y eliminación
de excretas, especialmente en las grandes
ciudades. Esta conclusión me recuerda un dicho que solía repetirse en
nuestras antiguas cátedras de Higiene y Medicina Preventiva, que la salud
pública del siglo XIX le debía más a los ingenieros que a los médicos (y a
expertos en agricultura y ganadería, podría agregarse).
En el cuarto estudio,
James Riley, utilizando la talla como indicador del estado nutricional y de
salud de la población, compara una muestra de varones adultos de la Gran
Bretaña de 1866 con otra de 1980. Sus principales hallazgos fueron que los
varones ingleses de 1980 son más altos que los de 1866, que entre los de 1980
los jóvenes son más altos que los adultos y los de zonas rurales más altos que
los de ciudades. En su análisis, Riley no puede confirmar las conclusiones de
otros autores que correlacionan una mayor altura con mayor longevidad, y que las dietas que promueven mejor
crecimiento reducen la mortalidad. Para Riley, la combinación de altura con
peso que permite medir la masa corporal es el mejor indicador de calidad de
vida, estado nutricional y riesgo de mortalidad.
La metodología de los
cuatro artículos mencionados se basa en gran medida en asociaciones
estadísticas. Existe un alerta en epidemiología que advierte que sólo una
minoría de las asociaciones estadísticas son causales. El método más seguro
para verificar si una asociación estadística es causal es el de la
experimentación directa. Sin embargo no es posible recrear experimentalmente
las condiciones de salud y enfermedad de la población en los siglos pasados.
Algunas comprobaciones de los estudios mencionados, sobre todo la falta de
asociación entre estado nutritivo y mortalidad no son congruentes con los
conocimientos epidemiológicos y experiencia clínica actuales. Aunque los
autores han realizado un minucioso esfuerzo en la recopilación de datos de
mortalidad, existen deficiencias importantes en los registros de muerte de los
siglos pasados que no se pueden obviar mediante ajustes estadísticos. Además,
no se puede estar seguro del valor de las variables con las cuales se han
establecido asociación o falta de asociación estadística. Los estudios
epidemiológicos históricos que, por definición, son retrospectivos, tienen
muchas desventajas y generalmente sólo pueden proporcionar hipótesis que
raramente se pueden verificar.
Entre los artículos
siguientes hay otros ejemplos de asociaciones de variables que no tienen la
fuerza su-ficiente para considerarlas causales. El artículo de Massimo
Livi-Bacci asocia la baja fertilidad relativa del valle del Po en Italia en el
siglo XIX a la pelagra (debido a una dieta rica en maíz), y a la inversa, el
aumento relativo de la fertilidad en la primera década del siglo XX lo
relaciona con la desaparición de la pelagra. Susan B. Hanley relaciona el
crecimiento de la población urbana de Japón en los siglos XVI al XIX con los
avances en el suministro domiciliario de agua corriente y los métodos de
transporte de las excretas humanas a las zonas rurales para su utilización como
fertilizantes. La autora concluye que por estas razones las poblaciones urbanas
de Japón fueron en esos siglos más higiénicas y más saludables que las de Europa
Occidental. Kenneth y Virginia Kiple relacionan la menor estatura de los
esclavos africanos del Caribe, en comparación con la de los esclavos de los
EEUU, a la dieta deficiente en vitamina A (úlceras corneales, ceguera nocturna)
y vitamina B1o tiamina (beri-beri).
Los artículos que me
cautivaron y, más aún, me emocionaron, son aquellos en que el componente
histórico es mucho más preponderante que el análisis epide-miológico; la
metodología de estos artículos es esencialmente de ciencia histórica con muy simple
información estadística. Robert McCaa revisa cuidadosamente los documentos
españoles y aztecas del siglo XVI y argumenta en forma convincente y con
talento de escritor que la epidemia de viruela entre la población abori- gen de todas las edades, fue el aliado
fundamental con que contó Hernán Cortés para conquistar el imperio azteca.
David Northrup determina
la mortalidad que los esclavos africanos sufrían durante el traslado marítimo
desde su continente a las Américas (especialmente a Brasil y EE.UU.). El
Escuadrón de Africa Occidental de la Armada Británica llevó un registro, de
1821 a 1838, de los esclavos de los barcos procedentes de Nigeria y Camerún que
interceptaba y obligaba a llevar y desembarcar su cargamento humano en la
colonia inglesa de Sierra Leona, donde eran liberados. Los registros documentan
el censo de esclavos en el momento de intercepción y en el momento del
desembarco. El tiempo promedio entre los dos censos fue de alrededor de 4
semanas. Las condiciones de transporte eran tan inhumanas que la pérdida de
vidas en ese corto período alcanzaba un dramático 18% en promedio. Muchos más
morían al poco tiempo después de desembarcar.
Los restantes artículos
son de menor interés histórico y epidemiológico. Dauri Alden y Joseph Miller asocian
las epidemias de viruela entre los aborígenes de Brasil a la llegada de grupos
de esclavos en períodos de sequía y hambre en Africa. Daniel B. Smith describe
y analiza la mortalidad en zonas rurales de Maryland y Virginia durante la
época colonial inglesa. Myron Gutman y Kenneth Fless estudian la mortalidad
infantil en Texas en las primeras décadas del siglo XX. Finalmente, Irene
Hecht, a partir de un caso de porfiria en Oregón, identifica un pequeño grupo
cerrado de población de origen holandés con características genéticas
diferentes de las de la población general.
Mi
mayor crítica del libro es la gran disparidad de los temas seleccionados y la
amplia variación en la confia-bilidad de las conclusiones. Ciertamente es un
libro útil para especialistas en investigaciones epidemiológicas, profesores
universitarios de historia y expertos académicos en salud pública. El libro
está bien impreso, con tablas, gráficos y mapas de buena calidad. Las numerosas
referencias están todas al pie de página, muchas de ellas con notas
aclaratorias que ilustran la erudición de los autores. A quien está habituado a
la lectura de revistas médicas le llama la atención que son más numerosas las
citas de libros que las de artículos de publicaciones periódicas.
AP