Nueve casos del síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia)
Capellino M. F.1, Galetto S.2, Sad Larcher J.M.2,Travella C.2, Ferreira M.2 , Ruiz Orrico G.1
1 Servicio de Ginecología y Obstetricia, 2 Servicio de Pediatría, 3 Servicio de Neonatología del Hospital Privado de Córdoba
Resumen
El síndrome HELLP (hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y plaquetopenia) descripto por Weinstein en 1982, se
asocia a alta morbi-mortalidad materna y perinatal. Se evaluaron
retrospectivamente las pacientes que presentaron síndrome HELLP entre marzo
1998 y marzo 2001 en el Hospital Privado de Córdoba. Se identificaron nueve
pacientes con Síndrome HELLP (incidencia 2.3‰). La edad media de las pacientes
fue 24.5 años (15-6) con una edad gestacional media de 34.5 semanas (29-40).
Cinco pacientes fueron nulíparas. El síntoma principal fue epigastralgia
(77.7%). El parto fue por cesárea en siete pacientes y tres tuvieron síndrome
HELLP post-parto. Tres pacientes presentaron hipertensión de difícil manejo,
una eclampsia y otra coagulación intravascular diseminada, insuficiencia renal
aguda y muerte. Tres requirieron transfusión de derivados sanguíneos y el
promedio de internación fue 4.4 días.
Seis (75%) neonatos fueron pretérmino. El peso medio de nacimiento fue 2030
gramos (736-3200). Cuatro recién nacidos tuvieron un score de Apgar menor de 7 al minuto y todos mayor de 7 a los cinco minutos. Tres
neonatos presentaron trastornos alimentarios, uno hipoglucemia y otro
enfermedad de membrana hialina, ductus arterioso permeable, sepsis y
plaquetopenia. Debido a la morbi-mortalidad materna y perinatal el síndrome
HELLP requiere atención en un centro de alta complejidad mediante un equipo
multidisciplinario.
Palabras clave: Síndrome HELLP. Pre-eclampsia. Complicaciones del embarazo.
Abstract
HELLP
syndrome (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes and Low Platelets) was
described by Weinstein in 1982. It has a high maternal and perinatal
morbi-mortality rate. We undertook this study to evaluate perinatal outcome in
patients with HELLP syndrome. Patients with HELLP syndrome were identified in a
retrospective study between March 1998 and March 2001 at the Hospital
Privado de Córdoba. Maternal and
neonatal variables were analized. Nine patients with HELLP syndrome were
identified (incidence 2.3‰). Mean maternal age was 24.5 (15-36) years. Five
patients were nuliparous. The mean gestacional age was 34.5 weeks (29-40). The
main symptom was epigastric pain (77.7%). In seven women delivery was made by
cesarean section. Three patients had postpartum HELLP syndrome. Three patients
had difficult control hypertension; one had eclampsia and another one had
disseminated intravascular coagulopathy with acute renal failure and died.
Three women needed blood products transfusions. The average admission time was
4.4 days. There were six preterm infants (75%). Mean birth weight was 2030 g
(736-3200). Four neonates had Apgar score <7 at the first minute, all had
>7 at 5 minutes. Three neonates had alimentary disorders, one had
hypoglucemia and another hyaline membrane disease, patent ductus arteriosus,
sepsis and thrombocytopenia. The high maternal and perinatal morbi-mortality of
HELLP syndrome requires management in a centre where intensive maternal and
neonatal care are available.
Key words: HELLP syndrome. Pre-eclampsia. Pregnancy complications.
El síndrome
HELLP (Hemolysis,
Elevated Liver Enzymes and Low Platelets), descripto por Westein en 19821,
es una forma de preeclampsia severa caracterizada por hemólisis, elevación de
enzimas hepáticas y plaquetopenia. La fisiopatología resulta de la afección del
endotelio microvascular, que determina una rápida activación plaquetaria,
liberando tromboxano A2 y serotonina, elementos que retroalimentan la injuria
endotelial2.
En EE.UU. 7-10 % de los
embarazos son complicados por estados hipertensivos; 10% de las pacientes con
preeclampsia severa y/o eclampsia son afectadas por HELLP3.
Abraham y col.
determinaron una prevalencia del síndrome del 1.1‰, sobre una población de 12
068 embarazadas, en Dublin, Irlanda4.
El objetivo de este
trabajo fue evaluar en nuestra institución los resultados obtenidos en
pacientes con síndrome HELLP mediante el análisis de distintas variables
maternas y neonatales.
Materiales y métodos
Entre el 1° de marzo de
1998 y el 31 marzo de 2001 en el Hospital Privado de Córdoba fueron asistidos 3.401 partos. Se detectaron
9 pacientes con síndrome HELLP, cuyos datos se obtuvieron a través de las
historias clínicas del Servicio de Ginecología y Obstetricia. El Servicio de
Neonato-logía evaluó los datos de los recién nacidos.
Como criterio de inclusión se tuvo en cuenta la
clasificación de la Universidad de Tennesse, en Memphis (Sibai)5 que cita las siguientes alteraciones de laboratorio para definir síndrome HELLP
completo: hemólisis (extendido periférico anormal y lactato-deshidrogenasa
sérica (LDH) mayor de 600 U/L o bilirrubina total sérica mayor de 1.2 mg/dl),
elevación de enzimas hepáticas (transaminasa glutámico-oxalacética sérica (GOT)
mayor de 70 U/L, LDH mayor de 600 U/L); plaquetopenia (menor de 100 000
plaquetas/mm3).
El síndrome HELLP incompleto se define por la
presencia de uno o dos de los componentes de la tríada.
Martin y col., con un criterio diferente,
clasificaron la severidad de la plaquetopenia en tres clases: clase 1 (igual o
menor a 50 000/ mm3), clase
2 (50 000 a 100 000/ mm3) y clase 3 (más de 100 000/mm3)6.
El síndrome HELLP clase 3 es incompleto según la definición de Sibai.
Se analizaron las siguientes variables maternas:
edad, antecedentes gineco-obstétricos, presencia de hipertensión arterial (HTA)
crónica o preeclampsia previa, edad gestacional, sintomatología, laboratorio
(pico máximo de GOT, transa-minasa glutámico-pirúvica (GPT), LDH y recuento
mínimo de plaquetas), tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el parto, vía
de parto, admisión en unidad de terapia intensiva (UTI), medicación recibida
incluyendo corticoides, sulfato de magnesio, drogas hipotensoras, transfusión
de productos de la sangre, días de internación, evolución y complicaciones.
Dentro de las complicaciones maternas se
incluyeron: eclampsia; desprendimiento de placenta normoinserta (DPPN);
coagulación intravascular diseminada (CID) definida por tres o más de los
siguientes hallazgos de laboratorio: plaquetopenia (menor de 100.000 plaquetas/mm3),
hipo-fibrogenemia (menor de 30 mg/dl), aumento de productos de degradación de
fibrinógeno (PDF) (mayor de 5 µg/dl), prolongación del tiempo de protrombina
(mayor de 14 seg) y tiempo parcial de
tromboplastina (mayor 40 seg); insuficiencia renal aguda determinada por
oliguria o anuria asociada a elevación de creatinina (mayor de 2 mg/dl) o
clearance de creatinina menor de 20 ml/min; edema agudo de pulmón (EAP);
hipertensión arterial de difícil manejo (uso simultáneo de 3 o más drogas
hipotensoras) y muerte.
Se evaluaron los siguientes resultados
neonatales: edad gestacional, peso al nacer, score de Apgar al 1° y 5°
minuto, resultado de pruebas de laboratorio, días de internación, evolución y
complicaciones: síndrome de distress respiratorio (SDR), retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU), hemorragia intraventricular (HI), enterocolitis
necrotizante (ECN), sepsis y muerte.
Resultados
Sobre un total de 3.401 partos, 8 pacientes
presentaron síndrome HELLP, a lo que se sumó una paciente derivada posterior al
parto, arrojando una incidencia de 2.35‰.
Del total de 9 pacientes,
8 tuvieron diagnóstico del síndrome con criterio estricto y una síndrome
HELLP incompleto.
Cinco pacientes tuvieron diagnóstico de síndrome HELLP clase 1, tres clase 2 y la restante clase 3 (HELLP incompleto), según la clasificación de Martin y col.6. Los hallazgos de laboratorio se presentan en la Tabla 2.
En cinco pacientes el
síndrome se presentó previo al parto y en todas ellas la gestación fue
finalizada dentro de las seis horas del diagnóstico. El síndrome HELLP se
presentó posterior al parto en tres pacientes, quienes tenían diagnóstico
previo de preeclampsia. En un caso no se pudo determinar si la enfermedad
estuvo presente antes del parto (paciente derivada por eclampsia post-parto).
La vía de parto fue cesárea en siete de los embarazos. Dentro de las
complicaciones, tres pacientes tuvieron hipertensión arterial de difícil
manejo. Una paciente tuvo eclampsia y las convulsiones no fueron objetivadas en
nuestra institución, ya que fue internada en estado post-ictal. Otra paciente
presentó CID, IRA y falleció.
El tratamiento realizado
se presenta en la Tabla 3. En su mayoría las pacientes recibieron sulfato de
magnesio e hipotensores, y un 50% corticoides.
Se analizaron los datos
de ocho recién nacidos (RN) de las pacientes con diagnóstico de síndrome HELLP.
La edad gestacional media por examen físico fue 35.5 semanas (rango 28-40).
Hubo seis (75%) recién nacidos pretérmino (RNPT).
El peso medio al
nacimiento fue 2030 gramos (736-3200), sólo uno tuvo bajo peso extremo al
nacer. El score de Apgar más bajo correspondió a un RNPT (28 semanas)
quien requirió intubación endotraqueal en sala de recepción. Los restantes
recién nacidos con Apgar menor a 7 al primer minuto recibieron reanimación con
máscara.
La complicación más
frecuente fue la intolerancia alimentaria leve en los primeros días (3
RN-37.5%).
Dos pacientes (25%) requirieron internación
prolongada. Uno de ellos nacido a las 34 semanas permaneció internado durante
veinte días debido a trastorno alimentario. El otro, nacido a las 28 semanas
requirió internación durante sesenta y nueve días y presentó las complicaciones
más severas: enfermedad de membrana hialina tipo II (EMH II), ductus arterioso
permeable (DAP), sepsis y plaquetopenia. Fue tratado con surfac-tante,
indometacina, vancomicina y cefotaxima. Permaneció en asistencia respiratoria
mecánica (ARM) diez días.
Los seis neonatos (75%)
restantes fueron dados de alta en buen estado general entre el 3° y 6° día de
vida. Los datos neonatales se presentan en la Tabla 4.
Discusión
Hasta la fecha existen
controversias en cuanto al diagnóstico, manejo y pronóstico del síndrome HELLP.
Se ha informado una alta morbi-mortalidad materna y perinatal asociada a este
síndrome por lo que requiere seguimiento obstétrico y neonatal en un centro
donde el cuidado intensivo se encuentre disponible7.
A pesar que nuestra
serie es pequeña, guarda similitud con algunos resultados obtenidos en otros
trabajos de la literatura, como el publicado por Haddad, Sibai y colaboradores7.
La comparación de los datos se presenta en la Tabla 5.
Tenemos que remarcar que
nuestro hospital es un centro de derivación y en esta serie están incluidas
tres pacientes derivadas del interior de la Provincia de Córdoba. Una de ellas
presentó desde el ingreso deterioro de la función renal y alteraciones de la
coagulación desarrollando más tarde CID, fallo multiorgánico y muerte. La
segunda fue admitida posterior al parto por eclampsia y la tercera fue derivada
con diagnóstico de hepatitis viral; ambas evolucionaron favorablemente.
En todos los casos,
realizado el diagnóstico se indicó finalizar el embarazo. No se realizó
tratamiento expectante del síndrome HELLP ya que sólo una paciente presentó
menos de 32 semanas de edad gestacional y por el compromiso materno y fetal se
decidió la terminación de la gestación. Es probable que por estos motivos no se
presentaron otras complicaciones descriptas en la literatura.
Existe un acuerdo
general en la bibliografía sobre un aumento de morbilidad y mortalidad en los
niños nacidos de madres con Síndrome HELLP9. En nuestra serie no
tuvimos ninguna muerte neonatal. El paciente de 28 semanas que sufrió las
complicaciones más severas, no presentó en su evolución enfermedad pulmonar
crónica ni otras secuelas.
Los informes presentados
en 1997 por el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Tennessee muestran un
22% de muertes en los neonatos con edad menor o igual a 28 semanas, con una
incidencia de 78% de SDR y de 56% de displasia bronco-pulmonar. Sin embargo, los
datos de los RNPT menores de 28 semanas de madres sin síndrome HELLP son
comparables a los anteriores10.
Estimamos que la
mortalidad y morbilidad están asociadas a la prematurez y no a factores
agravantes por esta enfermedad.
En el grupo de mayor
edad gestacional de nuestra serie, de 34 a 36 semanas, los trastornos
observados (intolerancia alimentaria, hipoglucemia) son fácilmente atribuibles
a su condición de prematurez y bajo peso. Un neonato presentó plaquetopenia, no
pudiéndose definir si la misma tuvo relación con la patología materna o la
sepsis que cursó.
Eeltink y col. investigaron la evolución de
87 embarazos complicados con síndrome HELLP y concluyeron que la evolución
perinatal fue desfavorable, pero no encontraron en los neonatos ningún cambio
patológico específico causado por este síndrome9.
El síndrome HELLP debe
ser considerado en toda paciente con preeclampsia. La realización de un
diagnóstico estricto y precoz permitirá una atención apropiada para optimizar
el pronóstico materno y neonatal.
Bibliografía
1. Westein
L. Syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count: a
severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1982; 142: 159-67.
2. Toblli
JE, Emgel HJ, Podzun I, Gonzalez GF. Proteinuria masiva y Síndrome HELLP. Medicina
(Buenos Aires) 1992; 52: 157-60.
3. Ergerman RS, Sibai BM. HELLP
syndrome. Clinical Obsterics and Gynecology 1999; 42: 381-9.
4. Abraham
KA, Connolly G, Farrell J, Walshe JJ. The HELLP Syndrome, a prospective study. Ren
Fail 2001; 23: 705-13.
5. Sibai
BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets):
much a do about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 311-6.
6. Martin
JN Jr, Blake PG, Lowry SL, et al. Pregnancy complicated by
preeclampsia-eclampsia with syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and
low platelet count. How rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol
1990; 76: 737-41.
7. Haddad
B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM. Risk factor for adverse
maternal outcomes among women with HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes,
and low platelet count) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 444-8.
8. Audibert F, Friedman S, Frangieh A, Sibai BM.
Clinical utility of strict criteria for the HELLP syndrome. Am J Obstet
Gynecol 1996; 175: 460-4.
9. Eeltink
CM, van Linger RA, Aarnoudse JG, Derks JB, Oklen A. Maternal haemolysis,
elevated liver enzimes and low platelets syndrome: specific problems in the
newborn. Eur J Pediatr 1993 Feb; 152: 160-3.
10. Abramovici
D, Friedman SA, Mercer BM, Audibert F, Kao L, Sibai BM. Neonatal outcome in
severe preeclampsia at 24 to 36 weeks' gestation: does the HELLP (hemoly-sis,
elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome matter? Am J Obstet
Gynecol 1999; 180 (1 Pt 1): 221-5.
Recibido: 1 de agosto de
2002
Aceptado: 26 de junio de
2003