Polimiositis con incapacidad ventilatoria e insuficiencia respiratoria
López Gastón O.1, Malvino E.1, Mc Loughlin D.1, López J.1, Nitsche A.2, Cueva F.3
1 División Terapia Intensiva, 2 División Reumatología, 3División Patología, Policlínico Bancario, Buenos Aires
Resumen
Las
miopatías inflamatorias son un grupo de enfermedades caracterizadas por
debilidad muscular proximal y las causas mayores incluyen la polimiositis (PM),
dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión. Las complicaciones
respiratorias son comunes y adquieren importancia por la incidencia sobre
el pronóstico. Las tres formas de
compromiso frecuentes son la enfermedad pulmonar intersticial, la neumopatía
aspirativa y la incapacidad ventilatoria (IV) por debilidad de los músculos
respiratorios, que en su forma severa es de ocurrencia excepcional. Se presenta
una paciente con IV sin compromiso del parénquima pulmonar, que requirió
asistencia respiratoria mecánica por 4 meses con «destete» exitoso.
Palabras clave: Polimiositis. Incapacidad ventilatoria. Insuficiencia respiratoria hipercápnica. Asistencia respiratoria mecánica.
Abstract
The inflammatory diseases of muscle are a group
of disorders characterized by proximal muscle weakness. Most cases fall into
three major diagnostic categories, polymyositis (PM), dermatomyositis and
inclusion body myositis. Respiratory complications are a common feature and are
an important cause of morbidity and mortality. The three main types of
pulmonary involvement are interstitial lung disease, aspiration pneumonia and
ventilatory incapacity (VI) due to muscle weakness. There are few reported
cases in which mechanical ventilation has been used in patients with PM and VI
in absense of lung disease. We present
a patient with PM and VI due to muscle weakness who underwent therapy maintenance with mechanical
ventilator and was weaned 4 months later.
Key words: Polymyositis. Ventilatory incapacity. Hypercapnic respiratory failure. Mechanical respiratory assistance.
La polimiositis (PM) es una enfermedad adquirida de patogenia
autoinmune, caracterizada por debilidad
muscular proximal y simétrica e infiltrados inflamatorios al exámen histológico1. Se la
denominó «síndrome de diferentes causas», por la asociación con otras
enfermedades autoinmunes, infecciones y tumores2.
Junto a la dermatomiositis (DM) y miositis por cuerpos de inclusión, constituye
el grupo mayor de las miopatías no supurativas y si bien se refieren en
conjunto, tienen diferencias clínicas, morfológicas e inmunofenotípicas3.
Las complicaciones respiratorias adquieren importancia por la
incidencia sobre el pronóstico4. Los trastornos de la deglución son
un factor predisponente5 y la enfermedad intersticial pulmonar (EPI)
se asocia con frecuencia a la PM6. Otro mecanismo es la
incapacidad ven-tilatoria (IV) por compromiso de los músculos intercostales y
/o diafragma, que en su forma severa es de presentación excepcional7.
Se presenta una paciente con PM e IV sin lesión del tejido pulmonar,
que requirió asistencia respiratoria mecánica (ARM) prolongada.
Caso clínico
Mujer de 48 años residente en Formosa, autoválida, sin antecedentes de importancia. Cincuenta días previos al ingreso se diagnosticó hepatitis, por astenia y elevación de las transaminasas. Evolucionó con dolor cervical y de región escapular, debilidad proximal progresiva en miembros superiores que se extendió a los inferiores, con imposibilidad de incorporarse de la silla. Días previos al ingreso, agregó disfagia y dificultad para mantener la cabeza erguida, motivo por el cual se derivó a nuestra institución. Ingresó lúcida, afebril, normotensa, con cuadriparesia a predominio proximal y debilidad marcada en la musculatura del cuello. El examen de piel, pulmones, cardiovascular, abdominal y ginecológico no mostró datos positivos. El laboratorio evidenció hto 35%, hb 11.2 g/dl, leucocitos 8.410 mm3 sin eosinofilia, plaquetas 497.000 mm3, glucemia 118 mg/dl, uremia 20 mg/dl, creatininemia 0.51 mg/dl, natremia 142 mEq/l, kalemia 4.2 mEq/l, protrombina 72%, KPTT 37 seg, proteinemia 5.7 g/dl, albuminemia 2.7 g/dl, alfa 1 glob 0.25 g/dl, alfa 2 glob 0.92 g/dl, beta 0.78 g/dl, gama 1.05 g/dl, CK 10.120 UI/l, LDH 3230 UI/l, aldolasa 104 Ui/l, eritrosedimentación 15 mm. Gases en sangre arterial con FIO2 al 21%: pH 7.41, pCO2 35 mmHg, pO2 83 mmHg, bicarbonato 22 mEq/l, Sat O2 96%. Hemocultivo, urocultivo, parasitológico de materia fecal, marcadores para hepatitis y anticuerpos anti Jo fueron negativos; sedimento urinario y colagenograma sin alteraciones. La radiografía de tórax y electrocardiograma fueron normales. La prueba con Tensilón* negativa y la espirometría: FVC 1.81 (52%), FEV1 1.61 (57%), FEV1/CVF 89 (109 %), PiMax -39 cm H2O. La biopsia de deltoides evidenció marcada alteración de la estructura con necrosis hialina acidófila de fibras musculares, infiltrados inflamatorios endomisiales linfocitarios y marcada actividad macrofágica, compatible con polimiositis. El electromiograma mostró fibrilaciones y ondas agudas en la actividad espontánea, con potenciales fragmentados de baja amplitud, en los cuatro miembros a predomio distal y trazado interferencial al estímulo máximo en la voluntaria. La estimulación repetitiva no evidenció caída de potencial y la velocidad de conducción nerviosa fue normal, sin compromiso de la unión neuromuscular. Dichos hallazgos fueron compatibles con patrón polimiosítico en los cuatro miembros, con signos de actividad. Se indicó metilprednisona 1 mg/kg/día y por progresión del trastorno deglutorio pasó a UTI donde se realizó traqueotomía, tres pulsos de 1 g/día de metilprednisolona y colocación de sonda nasoenteral para alimentación. Los gases de ingreso, pH 7.44, pO2 184 mmHg (O2 con cánula nasal), pCO2 37 mmHg, bicarbonato 25 mEq/l, Sat O2 99%. A las 48 horas presentó disnea y cianosis periférica, sin secreciones bronquiales, con pCO2 de 55 mmHg y gradiente A-a de O2, semiología pulmonar y radiografía de tórax normales y se inició ARM. Se administró dos dosis de 2g/kg/día de IG polivalente humana y se continuó con metilprednisona 1.5 mg/kg/día y metotrexate 7.5 mg por semana. A los 30 días del ingreso se repitió la IG polivalente, se disminuyó la deltisona de 5 mg/semana hasta 10 mg/día y el metotrexate se aumentó a 15 y 20 mg/semana. La CK se normalizó a los 40 días y en el curso de la internación presentó como intercurrencia neumopatía aspirativa e infección urinaria, que se resolvieron con antibióticos y cambio de sonda vesical. A dos meses del ingreso, se realizó nueva biopsia de deltoides que mostró signos de regeneración muscular con poca actividad inflamatoria. Al cuarto mes se «destetó» del respirador y dos semanas después se retiró la traqueotomía, superado el trastorno deglutorio. El tratamiento kinésico fue sostenido y participaron especialistas en kinesiología respiratoria, terapistas ocupacionales, otorrinolaringólogos y técnicos en rehabilitación motora. Se dió el alta a los seis meses con ingesta oral adecuada, franca recuperación de la movilidad en miembros superiores, menor en los inferiores, sin bipedestación.
Discusión
Bohan y Peter8, 9 establecieron los criterios diagnósticos
de la PM-DM y si bien el compromiso muscular es similar, la PM responde a una
alteración de la inmunidad celular y la DM es mediada por anticuerpos y cursa
con manifestaciones cutáneas. La PM afecta con preferencia a los adultos, es de
comienzo y progresión lenta y tiene alta morbimortalidad en mayores de 55 años10.
El compromiso pulmonar se observa en
45% de pacientes y responde a
tres causas mayores (Tabla 1)11. La hipertensión pulmonar es poco
frecuente12, así como el neumotórax espontáneo por compromiso de la
pleura visceral o ruptura de quistes secundarios a fibrosis13.
Los trastornos de la deglución, por disfunción miopática de la faringe
o esófago, presentes en 38-67% de pacientes, son un marcador de mala evolución5 y el predisponente más importante de la neumopatía aspirativa (NA). En nuestra
paciente fue un síntoma saliente, motivó la traqueotomía y persistió luego de
la liberación del respirador. El adecuado manejo kinésico y la rehabilitación
dirigida al cierre de la glotis, fueron elementos centrales en el tratamiento
de sostén.
La EPI fue referida en la década del 50 y no es clara la asociación con
la PM14. Predomina en mujeres, con edad media de 50 años, y los
síntomas pueden preceder (meses o
años), ser simultáneos o posteriores al compromiso muscular5, 6. La
dificultad de establecer el diagnóstico es la falta de confirmación histológica6,
15. La forma de presentación es variable, desde agresiva con daño
alveolar difuso o disnea de progresión lenta o asintomática con radiografía de
tórax o pruebas de función pulmonar alteradas y solo detectable con tomografía
computada de tórax5, 6. La mortalidad global de la PM con EPI es de
62% y difiere de acuerdo al subtipo
histológico. La bronquiolitis obstructiva con neumonía en organización (BOOP)
tiene una sobrevida de 67%, la neumonía intersticial usual (UIP) de 33% y el daño alveolar difuso (DAD) una
mortalidad de 100% dentro de las 6 semanas de iniciada la insuficiencia
respiratoria6. Los anticuerpos anti Jo-1, detectables en 30% de PM,
tienen alta correlación con la EPI, presente en casi 100% de pacientes con
anticuerpos positivos y sólo 22% de negativos16.
Hay pocas referencias de IV que requieran ARM, en ausencia de
alteración del parénquima pulmonar17-23. Se comprometen por igual
los músculos inspiratorios y espiratorios, a diferencia de otras enfermedades
neuromusculares que preservan los espiratorios24. En una serie se
refirió IV en 7% de pacientes (3
casos), todos con disfunción faríngea asociada, y se los trató con AR no invasiva nocturna domiciliaria sin
conseguir el destete7. El compromiso del diafragma es poco
frecuente, puede ser severo y persistir durante varios meses25, 26.
No encontramos en la literatura una referencia similar a nuestro caso con
abandono de ARM tan prolongada. Sin embargo, hay consenso que la alteración de
los músculos respiratorios es más frecuente que lo referido, si se investiga la
fuerza muscular respiratoria24.
En nuestra paciente, el cuadro clínico de inicio fue malinterpretado
como hepatitis y la elevación de enzimas tuvo origen muscular. La CK, marcador
de actividad, una vez normalizada no volvió a elevarse. No se objetivó
neoplasia asociada. Se estima que la incidencia de cáncer, que puede preceder,
coincidir o presentarse luego del diagnóstico de PM, es 5-7 veces mayor que en
la población general y causa importante de muerte27, 28. El mecanismo de asociación no es claro y puede responder a un elemento
genético común, ser inducido por la terapia inmunosupresora o que la miositis
sea mediada por complejos inmunes inducidos por la neoplasia29.
El tratamiento inmunosupresor que se empleó, en base a metilprednisona
y asociación de metotrexate al no haber respuesta o para prevenir la
recidiva e IG en compromisos severos,
es el aconsejado6. Un efecto adverso es la miopatía esteroide, que
puede comprometer los músculos respiratorios y confundir la interpretación de
la IV persistente30. Para el diagnóstico diferencial, se aconsejó el
dosaje de creatina y otros metabolitos en orina, pero son estudios preliminares31.
Nuestra paciente no recibió bloqueantes neuromusculares, la CK se mantuvo
normal, la segunda biopsia no evidenció hallazgos compatibles y el cuadro
persistió con reducción de la dosis de corticoides.
En conclusión, se
presenta una paciente con PM e IV sin compromiso del parénquima pulmonar, que
requirió ARM durante 4 meses. Se destaca la importancia de conformar un equipo multidisciplinario,
complemento imprescindible del tratamiento inmunosupresor.
Bibliografía
1. Miller
FW. Classification and
prognosis of inflammatory muscle disease. Rheum Dis Clin NA 1994; 20:
811-23.
2. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis,
and inclusion-body myositis. N Engl J Med 1991; 325: 1487-98.
3. Dalakas MC. Clinical features, pathogenesis,
diagnosis and treatment of the inflammatory myopathies. In: Younger DS (ed).
Motor Disorders. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 13-17.
4. Lakhanpal S, Lie JT, Conn Dl, Martin II WJ.
Pulmonary disease in polymyositis/dermatomyositis: a clinico-pathological
analysis of 65 autopsy cases. Ann Rheum Dis 1987; 46: 23-9.
5. Dickey BF, Myers AR. Pulmonary disease in
polymyositis/dermatomyositis. Semin Arthritis Rheum 1984, 14: 60-76.
6. Tazelaar HD, Viggiano RW, Pickersgill J,
Colby TV. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis.
Clinical features and prognosis as correlated with histologic findings. Am
Rev Respir Dis 1990, 141: 727-33.
7. Selva-O Callaghan A,
Sanchez-Sitjes L, Munoz-Gall X, et al. Respiratory failure due to muscle weakness in
inflammatory myopathies: maintenance therapy with home mechanical ventilation. Rheumatology
2000, 39: 914-6.
8. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and
dermatomyositis.I. N Engl J Med 1975; 292: 344-7.
9. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and
dermatomyositis. II. N Engl J Med 1975; 292: 403-7.
10. Basset-Seguin N, Roujeau JC, Gherardi R,
Guillaume JC, Revuz J, Touraine R. Prognostic factors and predic-tive signs of
malignancy in adult dermatomyositis: A study of 32 cases. Arch Dermatol
1990; 126: 633-7.
11. Baumann MH. The lung in polymiositis and
dermato-myositis. Semin Respir Crit Care Med 1999; 20: 131-8.
12. Sanchez O, Humbert M, Sitbon O, Simonneau G.
Treatment of pulmonary hypertension secondary to connective tissue diseases. Thorax
1999; 54: 273-7.
13. Sato M, Bando T. Recurrent spontaneous
pneumothoraces associated with juvenile polymyositis. Chest 2000;
118:1509-11.
14. Schwarz MI, Matthay RA, Sahn SA, Stanford RE,
Mar-morstein BL, Scheinhorn DJ. Interstitial lung disease in polymyositis and
dermatomyositis: Analysis of six cases and review of the literature. Medicine 1976; 55: 89-104.
15. Arakawa
H, Tamada H, Durihara Y, et al. Nonspecific interstitial pneumonia associated with polymyositis and
dermatomyositis. Chest 2003;123: 1096-103.
16. Fudman EJ, Schnitzer TJ. Clinical and
biochemical characteristics of autoantibody systems in polymyositis and
dermatomyositis. Semin Arthritis Rheum 1986; 15: 255-60.
17. Mahler DA. Dyspnea and muscle weakness in a
65-year old woman. Chest 1992; 102: 1875-6.
18. Sano M, Suzuki M, Sato M, Sakamoto T,
Uchigata M. Fatal respiratory failure due to polymyositis. Intern Med
1994; 33: 185-7.
19. Blumbergs PC, Byrne E, Kakulas BA.
Polymyositis presenting with respiratory failure. J Neurol Sci 1984; 65:
221-9.
20. Marie I, Hatron PT, Hachulla E, Wallaert B,
Michon-Pasturel U, Devulder B. Pulmonary involvement in polymyositis and in
dermatomyositis. J Rheumatol 1998; 25: 1336-43.
21. Ishikawa S, Takei Y, Maruyama T, Koyama S,
Hanyu N. A case of polymyositis presentig pregnancy with acute respiratory
failure. Rinsho Shinkeigaku 2000; 40: 140-4.
22. Blanco S, Ayensa C, Agud J, Zubizarreta J.
Paralysis of the respiratory muscles in polymyositis. Treatment with cyclophosphamide pulses. Rev Clin
Esp 1992; 191: 111-2.
23. Wurzer H, Brandstatter G, Harnoncout K,
Kullnig P, Kleinert R. Paraneoplastic polymositis associated with renal
carcinoma. J Intern Med 1993; 234: 521-4.
24. Braun NMT, Arora NS, Rochester DF.
Respiratory muscle and pulmonary function in polymyositis and other proximal
myopathies. Thorax 1983; 38: 616-23.
25. Dauriat G, Stem JB, Similowski T, et al.
Acute respiratory failure due to diaphragmatic weakness revealing
polymyositis. Eur J Intern Med 2002; 13: 203-5.
26. Astudillo LM, Carreiro M, Sailler L,
Dingremont CF, Arlet PM. Hypercapnic coma due to diaphragmatic involvement in a patient with
dermatomyositis. Clin Exp Rheumatol 2001, 19: 456-8.
27. Lakhanpal S, Bunch TW, Ilstrup DM, Melton LJ.
Polymyositis-dermatomyositis and malingnant lesions: does an associaton exist?
Mayo Clin Proc 1986; 61: 645-53.
28.- Sigurgeirsson B, Lindelof F, Edhag O,
Allander I. Risk of cancer in patients with polymyositis or dermatomyositis: a
population-based study. N Engl J Med 1992; 326: 363-7.
29. Fujita J, Dobashi N, Ohtsuky
Y, et al. Elevation of cytokeratin 19 fragment in
patients with interstitial pneumonia associated with
polymyositis/dermato-myositis. J Rheumatol 1999, 26: 2377-82.
30. Gayan-Ramirez G, Decramer M. The effect of
corticotherapy on respiratory muscles. Rev Mal Respir 1998; 15: 33-4.
31. Chung YL, Wassif Ws, Bell JD,
Hurley M, Scott DL. Urinary levels of creatine and other metabolites in the
assement of polymyositis and dermatomyositis. Rheu-matology
2003; 42: 298-303.
Recibido: 9 de mayo de 2003
Aceptado: 11 de julio de 2003