Nuevo Consenso Argentino de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrOnica
Gene R. J.1, Giugno E. R. 2, Abate E. H.3, Figueroa-Casas J. C. 4, Mazzei J. A.5, Schiavi E. A.6 y Grupo de Consenso de EPOC 7
1División de Neumonología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires; 2Servicio de Neumonología, Hospital Cetrángolo, Buenos Aires; 3Instituto de Tisioneumología, Universidad de Buenos Aires, Hospital Muñiz, Buenos Aires; 4 Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe; 5Cátedra de Medicina Interna, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires; 6Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer, Buenos Aires
Resumen
Debido al aumento de la morbi-mortalidad
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), especialistas en medicina
respiratoria actualizan los conocimientos básicos acerca de esta enfermedad
desde el último Consenso llevado a cabo en 1994 para efectuar recomendaciones
para su diagnóstico, prevención y tratamiento. Los autores revisan la
definición de EPOC, conjuntamente con los últimos conocimientos de la
fisiopatología de la enfermedad. Se resume la presentación clínica, diagnóstico
por imágenes y evaluación funcional. Se enfatiza la importancia del diagnóstico
precoz mediante la exploración funcional y la prevención a través de la
cesación del tabaquismo, única medida capaz de alterar la evolución. Se
describen las estrategias para dejar de fumar, así como el tratamiento
farmacológico y no farmacológico. En el primero, la administración de
broncodilatadores inhalados –anticolinérgicos, beta 2 agonistas adrenérgicos o
ambos– son la primera opción. Los broncodilatadores de acción prolongada
mejoran la adherencia al tratamiento y su efectividad. Los corticoides
inhalados se indican en pacientes con marcada obstrucción al flujo aéreo y
respuesta conocida a corticoides. Su uso disminuye la frecuencia de las
exacerbaciones. La vacunación antigripal anual está recomendada en todos los
pacientes. Con respecto a las intervenciones no farmacológicas, la cirugía del
enfisema se recomienda en especiales circunstancias. La rehabilitación que
incluya ejercicios, kinesioterapia y nutrición, es una herramienta útil en
pacientes con limitación en la actividad física habitual. La oxigenoterapia
domiciliaria prolongada mejora la sobrevida de pacientes con hipoxemia crónica
severa. Otras intervenciones terapéuticas como la ventilación no invasiva
domiciliaria tienen indicación muy específica. Las exacerbaciones agudas deben
ser tratadas agresivamente con oxígeno, corticoides, antibióticos, asociación
de broncodilatadores, y eventualmente asistencia respiratoria. El rol de la
educación pública, del paciente y su familia, es fundamental en la prevención y
tratamiento de esta enfermedad.
Palabras claves: EPOC. Consenso Argentino. Guía práctica. Prevención. Diagnóstico. Tratamiento.
Abstract
Due
to the increase in morbidity and mortality from Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD), a group of chest physicians updates the basic knowledge on COPD
since the last Consensus in 1994 in order to prepare guidelines for its
diagnosis, prevention and treatment . The authors review the definition of COPD
together with the most recent information on its pathophysiology. The clinical
presentation is summarized together with functional evaluation and imaging.
Early diagnosis by means of functional testing (i.e., spirometry) is stressed,
emphasizing smoking cessation as the only measure that has been shown to alter
the outcome of the disease. Smoking cessation strategies are described as well
as pharmacological and non-pharmacological treatment. In the pharmacological
section, the use of inhaled bronchodilators (anticholinergic, beta 2 adrenergic
agonists or both) is considered the first option for treatment. Long acting
bronchodilators improve patient compliance and treatment effectiveness. Inhaled
corticosteroids are indicated for patients with severe airways obstruction and
known response to corticosteroids. These agents can diminish the number of
exacerbations. Annual influenza vaccination is recommended in all patients. In
the non-pharmacological section, surgery for emphysema is suggested in
particular cases. Rehabilitation, including exercise training, kinesitherapy
and nutrition, is a useful tool for patients who are physically disabled.
Long-term oxygen therapy at home improves survival in patients with severe
chronic hypoxemia. Other therapeutic interventions such as non-invasive home
ventilation have specific indications. Acute exacerbations must be aggressively
treated with oxygen, corticosteroids, antibiotics, combination of
bronchodilators, and eventually respiratory support. The role of public
education of the patients and their families is essential in the prevention and
treatment of the disease.
Key words: COPD. Argentine Consensus. Practices guidelines. Prevention. Diagnosis. Treatment.
Definición
La enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) abarca aquellas enfermedades respiratorias que
cursan con obstrucción no totalmente reversible del flujo aéreo. La limitación
es progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria1. El
diagnóstico de EPOC debe ser considerado en cualquier paciente que tenga
síntomas crónicos de tos, expectoración, disnea y/o historia de exposición a
factores de riesgo para la enfermedad. La definición es básicamente
fisiológica, por lo que requiere para confirmar el diagnóstico un estudio
espirométrico con Volumen Espiratorio Forzado del Primer Segundo (FEV1)
menor al 80% del valor teórico normal y una relación FEV1 /
Capacidad Vital Forzada (FVC) menor al 70% sin respuesta o parcialmente
reversible a la medicación broncodilatadora.
La bronquitis crónica
(BC) se define en términos clínicos y se caracteriza por presentar los enfermos
que la padecen, tos y expectoración la mayor parte de los días durante no menos
de 3 meses consecutivos y como mínimo dos años sucesivos; deben excluirse
enfermedades broncopulmonares que pueden cursar con esta sintomatología.
Algunos enfermos pueden cumplir con los criterios clínicos de la enfermedad sin
presentar obstrucción al flujo aéreo y por lo tanto no se deben incluir en el
concepto de EPOC.
El enfisema (E) se
define desde el punto de vista anatomopatológico por la destrucción de las
paredes alveolares, sin fibrosis obvia, lo que genera un anormal y permanente
agrandamiento de los espacios alveolares distales al bronquiolo terminal. Esta
situación produce una disminución de la elasticidad pulmonar favoreciendo el
colapso y la obstrucción en vías aéreas periféricas. El diagnóstico de esta
entidad puede efectuarse por las características clínicas y estudios
complementarios (tomografía axial computarizada de tórax, Capacidad de Difusión
de monóxido de carbono -DLCO-, medida de la retracción elástica).
Como en el caso de BC,
para aceptar que el E se incluya en la categoría de EPOC se debe constatar la
limitación del flujo aéreo.
Los pacientes con asma
crónica persistente con obstrucción no reversible no se distinguen de los de
EPOC en el estado actual del conocimiento.
Epidemiología
Al investigar
prevalencia y mortalidad de la EPOC, se deben considerar diferencias en
terminología, clasificación, criterios de diagnóstico clínico, espirométrico y
epidemiológico, de condiciones patológicas similares, registro y codificación
de certificados de defunción que puedan llevar a inexactitudes de diagnóstico o
comunicación además de los factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad2-6.
Los datos epidemiológicos actuales, en particular los que expresan prevalencia,
pueden estar sesgados y con tendencia al subregistro2, 5, 7.
Es de suma importancia
para considerar el avance de esta patología; el mayor consumo de tabaco de la
población y el aumento de la mortalidad por EPOC registrados en los
certificados de defunción6, 8-11. La prevalencia del tabaquismo en
la población general y sus distintos estratos nos permite explicar el progreso
de la enfermedad en una población a lo largo del tiempo por lo que se
vislumbran estimaciones de prevalencia de EPOC partiendo de estos datos6,
9.
En Argentina, al menos 1
de cada 3 personas reconoce consumir tabaco en forma habitual y existen
evidencias de que el consumo comienza tempranamente en la adolescencia12-14
. La prevalencia entre los médicos de Argentina alcanza el 25%
condicionando su opinión para reconocerlo como adicción y también en su actitud
contra el consumo14 .
Las causas de muertes
denunciadas en los certificados de defunción, si bien imperfectos, son
registros uniformes que a lo largo del tiempo ofrecen un control accesible y
continuo que permite una estrecha vigilancia de la enfermedad y deben considerarse como un recurso a ser
optimizado con acciones de política sanitaria y/o educación médica continua.
La falta de diagnóstico,
codificación y estandarización adecuada de los certificados de defunción en el
mundo se describe como la principal causa que dificulta la interpretación y
comparación de los datos3.
La evolución de las
tendencias de las tasas ajustadas por edad y sexo, nos ofrecerán un mejor
modelo de la realidad. Un reciente estudio describe la evolución de la
mortalidad en nuestro país en 18 años; para 1998 se describe una tasa de
mortalidad de EPOC de 27.16 por 100.000 evidenciando un aumento de 113% desde 1980, y en el
mismo período la mortalidad por asma disminuyó un 30% (3.37 a 2.18 por 100.000)15.
Al ajustar por sexo se evidencia el neto predominio del sexo masculino, pero
con un preocupante y sostenido ascenso (154%) en el sexo femenino15.
Estos hallazgos son coincidentes con lo comunicado en recientes revisiones
internacionales2, 8.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de EPOC son múltiples e interactúan favoreciendo su aparición, siendo los más identificados los inherentes al huésped y a la exposición medio ambiental.
Factores del huésped
Factores genéticos: La deficiencia de
alfa-1 antitripsina de origen hereditario, aunque infrecuente, es el factor
genético mejor documentado. La participación de otros genes no ha sido
claramente definida16.
Hiperreactividad de la
vía aérea: El asma bronquial y la hiperreactividad de la vía aérea han sido factores de
riesgo identificados para la aparición del EPOC, aunque se desconoce cómo esta
última influye en su desarrollo17.
Desarrollo del pulmón: El desarrollo del
pulmón está relacionado con los procesos que ocurren durante la gestación, el
peso al nacer y la exposición ambiental durante la infancia18. El
fumar durante la gestación puede producir alteraciones en el desarrollo
pulmonar fetal, con disminución de la función y cambios en el sistema
inmunológico19, 20.
Sexo: La EPOC tiene tendencia
familiar y se presentaba más frecuentemente en el sexo masculino. Actualmente,
debido al incremento del hábito tabáquico en las mujeres, la diferencia entre
ambos sexos se ha reducido21.
Factores de exposición medio ambiental
Tabaquismo: La exposición al humo
de tabaco es la que produce la mayor prevalencia de síntomas respiratorios,
caída de los flujos aéreos (FEV1) y los más altos índices de
morbilidad y mortalidad. No todos los
fumadores desarrollan enfermedad obstructiva, sugiriendo que el factor genético
puede modificar la susceptibilidad individual. Cabe mencionar que los fumadores de pipa y cigarros muestran mayor
morbilidad y mortalidad que los no fumadores21-24.
Exposición ocupacional: Cuando la exposición a
polvo, gases y humos es intensa y prolongada es causa de síntomas respiratorios
y descenso del FEV1, independientemente del tabaquismo. No obstante,
el deterioro de la función pulmonar se acentúa al asociarse con él, y está en
relación con los años de fumador y cantidad diaria de cigarrillos25-27.
Exposición ambiental: Aunque la polución
ambiental pareciera ser menos perjudicial si se la compara con el tabaquismo,
la intradomiciliaria aumenta la tendencia del desarrollo de EPOC en el sexo
femenino al utilizar combustible como la madera y fuel oil28, 29.
Infecciones: Se han relacionado las
infecciones respiratorias reiteradas durante la infancia con función pulmonar
reducida y con un incremento en los síntomas respiratorios en la vida adulta30.
Factores
socio-económicos: Existen evidencias de que la relación es inversamente proporcional al riesgo de
padecer EPOC31. Aún no está dilucidado si esta relación refleja una
mayor exposición a contaminantes intra y extra domiciliarios, hacinamiento,
problemas nutricionales y otros factores que están directamente asociados con un bajo nivel socioeconómico32.
Patogénesis
El proceso central en la
patogenia de la EPOC es la inflamación de las vías aéreas y la destrucción del
parénquima pulmonar. Ambas alteraciones producen la limitación al flujo aéreo,
característica esencial de esta condición. El daño es causado principalmente
por fumar cigarrillos o la exposición a otros humos, gases o partículas nocivas
que desencadenan el proceso inflamatorio33-36.
Las vías aéreas
centrales muestran disminución del diámetro interno acompañada de un infiltrado
de células inflamatorias en la superficie del epitelio bronquial. Existe
predominio de macrófagos y linfocitos T en la mucosa y aumento de los
neutrófilos en la luz bronquial34.
En las vías aéreas
periféricas la inflamación crónica da lugar a un proceso de reparación de la
pared en continua ejecución, el cual se agrega al incremento de la síntesis de
colágeno y cicatrización tisular favoreciendo el estrechamiento del lumen y la
limitación al flujo aéreo. Se destaca la inflamación de la pared bronquial, la
fibrosis parietal, la metaplasia caliciforme y la oclusión de la luz por
tapones mucosos34.
El proceso inflamatorio
de las vías aéreas está asociado con
alteración en la relación entre citoquinas pro y antiinflamatorias. Hay
disminución de la interleuquina 10 (IL-10) (antinflamatoria) y aumento de IL-8
(proinflamatoria), la cual promueve la quimiotaxis de neutrófilos, y del
factor de necrosis tumoral a (TNF-a) el cual activa las moléculas de adhesión36-38.
Otros dos procesos,
además de la inflamación, actúan en la patogénesis de la EPOC: a) la alteración
del equilibrio entre proteasas y antiproteasas; b) el estrés oxidativo39.
En la inflamación crónica de la EPOC se observa un incremento del infiltrado
celular de macrófagos, de linfocitos T –fundamentalmente CD8+– y neutrófilos,
que son las fuentes más importantes de producción de metaloproteinasas,
catepsinas y elastasas35, 40-43. Estas excederían marcadamente la
acción de las antiproteasas produciendo la destrucción del parénquima pulmonar44.
A su vez, los radicales tóxicos de oxígeno libre en la EPOC
amplificarían el proceso inflamatorio produciendo una inhibición oxidativa de
la alfa1 antitripsina, favoreciendo así un mayor desequilibrio en el
balance proteasas–antiproteasas44. Como mecanismo alternativo
en la producción de enfisema se ha propuesto recientemente la apoptosis
acelerada de las células endoteliales y epiteliales45.
Durante las
exacerbaciones de la EPOC se ha descripto un aumento de la infiltración
eosinofílica, lo cual daría sustento al tratamiento con corticoides inhalados
con el objeto de prevenir la misma46-47. No obstante, no todos los
estudios han arrojado iguales resultados en este sentido48-49.
En la EPOC avanzada se
asocia con frecuencia hipertensión pulmonar causada por inflamación y
remodelación del lecho vascular y/o vasoconstricción hipóxica. Se ha descripto
engrosamiento de la íntima causado por la proliferación de células de músculo
liso y depósito de fibras elásticas y colágeno así como un infiltrado de
linfocitos T (CD8) en la adventicia50-52. Su observación en
fumadores con EPOC leve sugiere que otros factores, además de la hipoxemia,
pueden jugar un papel en el desarrollo de hipertensión pulmonar53.
También la destrucción del lecho vascular en el enfisema puede causar o
contribuir al desarrollo de la hipertensión pulmonar.
Diagnóstico de EPOC
Cuadro clínico
a] Síntomas: La limitación al flujo
aéreo que se produce en la EPOC puede avanzar sin ser detectada durante años si
no se realiza una espirometría. Los pacientes suelen presentar una larga
historia de síntomas y signos antes de su primera consulta. Habitualmente son
fumadores o ex-fumadores durante aproximadamente 20 años o más, quienes
presentan tos y expectoración que puede ser de cantidad muy variable,
generalmente escasa, mucosa y, a veces, mucopurulenta. Estos síntomas suelen
comenzar varios años después de iniciado
*o aun abandonado– el tabaquismo. Más adelante, presentan exacerbaciones
caracterizadas por aumento de la tos y expectoración, sibilancias audibles y,
en ocasiones, disnea. Estas exacerbaciones son causadas por infecciones de las
vías aéreas o factores ambientales. Los cuadros son recurrentes, especialmente
en la época invernal, y prolongados, extendiéndose tres a cuatro semanas.
Con el paso de los años
y la progresión de la enfermedad las exacerbaciones son cada vez más frecuentes
y comienza la disnea de esfuerzo que es lentamente progresiva. Dado que este
síntoma aparece en la edad media de la vida, el paciente suele disminuir su
exigencia física, deportiva o aun aquellas actividades de la vida diaria,
reacomodándose a niveles menores pero sin decidirse todavía a abandonar el
cigarrillo. La disnea progresa a niveles cada vez más grave, siendo recién
entonces motivo de la primera consulta1. La obstrucción al flujo
aéreo suele ser entonces importante, presentando un FEV1 entre 0.8 y
1.5 litros, aunque la magnitud de la disnea no suele ser estrictamente
proporcional al deterioro funcional, influyendo mucho la percepción subjetiva
del paciente. Episodios agudos, con características clínicas similares a las de
una crisis asmática, pueden aparecer en el curso de la enfermedad agravándola.
En los estadios más avanzados la disnea se produce con los menores movimientos
y pueden aparecer síntomas secundarios a la hipercapnia como cefaleas matinales
y episodios de desorientación o somnolencia, particularmente en las
exacerbaciones. Algunos pacientes, especialmente aquellos que mantienen una
ventilación minuto elevada sin hipercapnia, presentan pérdida de peso causada
por disminución de la masa corporal y deterioro de su estado nutricional54,
55. La pérdida de capacidad física y de la aptitud laboral provocan con
frecuencia un cuadro de depresión psíquica.
b] Signos: El examen físico en los
estadios iniciales puede revelar solamente un aumento del tiempo de la
espiración forzada (mayor de 5 segundos) o sibilancias audibles sólo durante
dicha maniobra. Rales gruesos pueden auscultarse en las bases. Más adelante se
aprecian los signos debidos a hiperinsuflación pulmonar con hipersonoridad a la
percusión y disminución acentuada del murmullo vesicular. La excursión
diafragmática disminuye y puede observarse, en los casos más avanzados, el
signo de Hoover (retracción de la pared costal inferior durante la
inspiración).
En los estadios más
graves se observa la utilización de los músculos accesorios, tiraje intercostal
y supraclavicular, la espiración con los labios entrecerrados y la ocasional
adopción de posiciones destinadas a fijar la cintura escapular para utilizar
más eficientemente los músculos accesorios y permitir un alivio de la disnea.
La cianosis es un signo de hipoxemia avanzada (presión arterial de oxígeno –PaO2–
< 60 mm Hg respirando aire). La aparición de ingurgitación yugular,
hepatomegalia y/o edemas sugieren hipertensión pulmonar e insuficiencia
cardíaca derecha. La presencia de asterixis (flapping) sugiere
hipercapnia y la respiración paradojal, definida como depresión inspiratoria
abdominal, debe alertar acerca de la posibilidad de fatiga muscular.
c] Espirometría: La espirometría es el
estudio más reproducible, estandarizado y objetivo para identificar la
limitación de los flujos espiratorios. El FEV1 y la relación FEV1/FVC
son los 2 parámetros de mayor utilidad5. El FEV1 es
fácilmente medible, tiene menos variabilidad que otros parámetros de
obstrucción de la vía aérea y se dispone de tablas de valores de referencia
confeccionadas con ecuaciones de predicción según edad, sexo y estatura. A
diferencia del asma, la medición del pico flujo espiratorio con aparatos tipo
Wright o similares no es recomendable porque sus datos son menos confiables que
los espirométricos, no detecta obstrucción leve, y es muy dependiente del
esfuerzo56.
La espirometría se emplea
en EPOC para diagnosticar la limitación del flujo aéreo, evaluar el grado de
severidad, valorar la respuesta al tratamiento e identificar la progresión de
la enfermedad.
La relación FEV1/FVC
es la medida más sensible de limitación al flujo aéreo. Una relación FEV1/FVC
disminuida (< 70%) con un FEV1 mayor que el 80% del teórico, es
considerado un signo temprano de limitación al flujo aéreo5. Una
relación FEV1/FVC disminuída con un FEV1 menor del 80%
del teórico confirman la presencia de obstrucción al flujo aéreo.
Para categorizar la
severidad de la obstrucción se debe usar el FEV1 post-broncodilatador expresado como porcentaje del teórico56. Es el "número que debe recordar el paciente". El FEV1 post-broncodilatador
es uno de los parámetros para indicar cirugía de reducción de volumen pulmonar
y trasplante de pulmón.
A diferencia del asma,
en la EPOC la reversibilidad con broncodilatadores es sólo parcial en la
mayoría de los pacientes. Se considera respuesta inmediata a los
broncodilatadores un incremento del FEV1 y/o FVC del 12% y 200 ml en
valores absolutos respecto al basal, 15 minutos después de administrar un
aerosol beta2 agonista. La dosis para evaluar la respuesta
broncodilatadora es 400 µg de salbutamol en aerosol dosificado, o dosis
equipotentes de otros beta2 agonistas. La respuesta al bromuro de
ipratropio se evalúa 60 minutos después de su inhalación.
Más de un tercio de los
pacientes con EPOC presentan un incremento significativo del FEV1 luego de la inhalación de beta2 adrenérgicos en la primer prueba, y
esta cifra alcanza a dos tercios de los pacientes en pruebas seriadas57.
La reversibilidad pronunciada del FEV1 sería un factor de mejor
pronóstico.
Es importante señalar
que algunos pacientes pueden tener respuesta clínica a los broncodilatadores
aunque no tengan cambios espirométricos. En estos pacientes se observa un
aumento de la capacidad inspiratoria y una modificación de los volúmenes
pulmonares como consecuencia de cambios en la compresión dinámica de la vía
aérea. La respuesta al tratamiento con glucocorticodes inhalatorios u orales
se evalúa con el FEV1 de manera análoga, luego de administrarlos
durante 6 a 12 semanas5. Se utiliza para identificar a los pacientes
que tienen mayores posibilidades de responder al tratamiento a largo plazo.
La declinación acelerada
del FEV1 define la progresión de la EPOC, siendo la media en sujetos
sanos, no fumadores, entre 35 y 65 años de edad de 30 ml/año con un límite superior de 50 ml/año57.
Los que presentan valores superiores pueden ser definidos como declinadores
rápidos (o con "rápido deterioro"). El concepto de declinador rápido es
epidemiológico y no debe ser empleado para casos individuales.
Recomendamos que se
efectúe espirometría a56: a) todos los pacientes con síntomas
respiratorios (tos crónica, expectoración, sibilancias con o sin disnea) sean
fumadores o no, b) todos los fumadores de 45 años o más, aun sin síntomas respiratorios,
c) pacientes con riesgo de enfermedades ocupacionales (estudiarlos anualmente).
Las pruebas espirométricas seriadas en el tiempo dan ventajas potencialmente
mayores que una sola prueba esporádica56.
d] Imágenes: Las imágenes en EPOC
son de utilidad tanto para el diagnóstico de enfisema como para el de
bronquitis crónica. La telerradiografía de tórax permite: la identificación de
la alteración de las imágenes vasculares y la detección del aplanamiento de los
diafragmas con sensibilidad variable según la severidad del enfisema (94% para
el grave, 76% para el moderado y 21% para el leve). No obstante, la radiografía
sólo muestra signos indirectos de enfisema moderado o grave y no es un método
de cuantificación y distribución confiable58, 59.
La tomografía computada
(TAC) permite determinar el tipo de enfisema, su severidad y cuantificar su
extensión60. Con alta resolución muestra las lesiones por enfisema y
facilita el diagnóstico diferencial con otras hiperclaridades pulmonares y
caracterizar al enfisema en sus tipos centrilobulillar, panlobular, paraseptal
y bulloso61.La tomografía computada de alta resolución (TCAR) puede
ser patológica con telerradiografía normal. Hay una relación inversa entre el
grado de enfisema evaluado con el score de enfisema en TCAR y la DLCO.
La TCAR puede ser patológica aunque las pruebas funcionales sean normales.
En la bronquitis crónica
la telerradiografía de tórax puede mostrar engrosamiento de paredes bronquiales
y aumento de imágenes parenquimatosas con pérdida de la nitidez de las
estructuras vasculares. En la TAC se observa engrosamiento de las paredes
bronquiales y atrapamiento aéreo en cortes en espiración58-60.
Las imágenes también son
útiles en el diagnóstico diferencial, sus complicaciones (insuficiencia cardíaca,
derrame pleural, neumotórax, neumonías y cáncer).y en la progresión de la
enfermedad.
Clasificación de la EPOC por su gravedad
Es de utilidad adoptar
un sistema de estratificación de gravedad como el propuesto por la Iniciativa
Global en EPOC (GOLD), a fin de utilizar un lenguaje común y elaborar adecuada
planificación de recursos de salud, efectuar pronóstico y aplicar recomendaciones terapéuticas5, 62.
El sistema de estadificación es más bien considerado una herramienta educativa,
dado que la correlación entre gravedad de la obstrucción y grado de disnea
y alteración del intercambio gaseoso no
es estrictamente cuantitativa62-63..
La presencia de un FEV1 post-broncodilatador menor de 80% del valor teórico normal, en combinación con
una relación FEV1/FVC x 100 menor de 70%, confirman la presencia de
obstrucción no totalmente reversible5. La valoración de la gravedad
está basada en el nivel de los síntomas, el grado de las anormalidades
espirométricas y la presencia de complicaciones como la insuficiencia
respiratoria. Todos los valores del FEV1 que se consideran (salvo
que se aclare) son post broncodilatador y en comparación con el valor teórico
normal.
Estadio 0: En riesgo – Existen síntomas
crónicos (tos y expectoración) pero la espirometría es aún normal (FEV1/FVC
> 70% y FEV1 pre BD > 80%).
Estadio I: EPOC leve – FEV1/FVC < 70% pero FEV1 > 80%. Puede o no haber síntomas crónicos.
Estadio II: EPOC
moderado – FEV1/FVC < 70% y FEV1 > 50% y < 80 %. Existe
generalmente progresión de los síntomas crónicos y el paciente usualmente
requiere atención médica por exacerbaciones o disnea de esfuerzo.
Estadio III: EPOC grave – FEV1/FVC < 70% y FEV1 >30 % y < 50%. Suele haber disnea de
esfuerzo, deterioro en la calidad de vida y las exacerbaciones son de riesgo.
Estadio IV: EPOC muy
grave – FEV1/FVC < 70% y FEV1 < 30% o presencia de insuficiencia
respiratoria crónica aun con FEV1 > 30%.
La clasificación
mencionada toma esencialmente en cuenta la gravedad de la obstrucción a través
del grado de disminución del FEV15. Sin
embargo, existe una tendencia a incorporar otros factores como el grado de
disnea (síntomas), el índice de masa corporal (estado nutricional) y la prueba
de caminata de 6 minutos (tolerancia al ejercicio)5. Este tipo de
clasificación multidimensional puede ofrecer un enfoque más integral que
aprecie con mayor amplitud la heterogénea repercusión de la EPOC en cada
paciente.
Diagnósticos diferenciales
Asma: Es el principal
diagnóstico diferencial. El asma es habitualmente considerado separado de la
EPOC. Sin embargo, asma y EPOC a veces coexisten en el mismo individuo
complicando el diagnóstico de cada condición.
Los pacientes con EPOC
habitualmente consultan después de los 35-40 años y tienen una historia de
tabaquismo de al menos 20 paquetes-año. El asma puede aparecer a cualquier
edad, pero comienza con más frecuencia en la infancia y adolescencia56.
La obstrucción de las vías aéreas en la EPOC, es crónica, progresiva, y puede
acompañarse de hiperreactividad bronquial (HRB). En el asma, la HRB se
encuentra presente en la gran mayoría de los pacientes y el hallazgo clave es
la reversibilidad de la obstrucción. Los síntomas en la EPOC rara vez están
totalmente ausentes, mientras que en el asma las manifestaciones clínicas son
episódicas y hay intervalos libres de síntomas, claramente delimitados, salvo
en el asma crónico persistente56. En el asma, la inflamación es
predominantemente eosinofílica, con un aumento de linfocitos (CD4) y mastocitos
degranulados; afecta todas las vías respiratorias y no se asocia a compromiso
del parénquima pulmonar. Es característica la descamación epitelial y la
ausencia de fibrosis. En la EPOC, existe una inflamación a predominio
neutrofílica que afecta especialmente la vía aérea periférica, donde hay fibrosis.
La destrucción del parénquima y la participación del estrés oxidativo son
importantes en el enfisema. La respuesta al tratamiento difiere, ya que la
inflamación eosinofílica en el asma es suprimida por los corticoides, los
cuales inhiben casi todos los aspectos del proceso inflamatorio pudiendo evitar
el deterioro de la función pulmonar, mientras que no ejercen efecto sobre la
inflamación neutrofílica de la EPOC en la cual su uso a largo plazo no altera
la evolución progresiva5, 64.
Un cierto número de
pacientes con asma crónico presentan un componente apreciable de limitación
irreversible al flujo aéreo («asma crónico persistente»). Existe en ellos un
proceso de remodelamiento de la vía aérea y no existe manera alguna de
diferenciar ambas entidades, siendo el manejo clínico similar para ambas.
Existen, también, pacientes con EPOC que además padecen asma y presentan
algunas de sus características.
Bronquiectasias: Los pacientes con bronquiectasias tienen
habitualmente un mayor volumen del esputo, mayor purulencia y episodios
frecuentes de infección bacteriana. Al examen físico suele observarse dedos
hipocráticos y a la auscultación rales subcrepitantes. La radiografía de tórax
puede evidenciarlas, aunque la tomografía computada de tórax de alta resolución
es el método de elección donde se evidencia la dilatación bronquial y el
engrosamiento de la pared de los mismos.
Insuficiencia cardíaca: La historia clínica de
EPOC es habitualmente suficiente para el diagnóstico diferencial con
insuficiencia cardíaca en pacientes en condición estable. No obstante, la
aparición de falla ventricular izquierda puede ser de difícil diagnóstico en
las exacerbaciones. La existencia de rales finos basales y la observación de
redistribución del flujo sanguíneo, edema pulmonar y/o cardiomegalia en la
radiografía de tórax son útiles para establecer su presencia. La disminución de
la capacidad vital de un momento a otro (restricción en plazo breve), sin
cambios en el grado de obstrucción, es también sugestiva de insuficiencia cardíaca.
Otras enfermedades que
cursan con obstrucción crónica al flujo aéreo como fibrosis quística,
granulomatosis por talco, aspergilosis broncopulmonar alérgica, y
bronquiolitis obliterante, pueden en ocasiones participar del diagnóstico
diferencial de la EPOC65, 66.
Otras evaluaciones
Determinación de los volúmenes pulmonares estáticos y de la DLCO
La medición de los
volúmenes pulmonares y la DLCO no son imprescindibles para efectuar diagnóstico
de EPOC, pero pueden ser muy útiles en algunos aspectos particulares de la
enfermedad67.
El estudio de los
volúmenes por pletismografía corporal sirve para: 1.- Diagnosticar
hiperinsuflación [Capacidad Pulmonar Total (TLC) > 120 %] y atrapamiento
aéreo [Volumen Residual (RV) > 140 % o RV/ TLC > 35%]68. 2.- Detectar
la presencia de alteraciones funcionales restrictivas coexistentes con la
obstrucción al flujo aéreo. 3.- Indicar la cirugía de reducción de volumen69.
4.- Evaluar la respuesta a los broncodilatadores analizando la caída en el RV o
un aumento de la capacidad inspiratoria, siendo esta modalidad particularmente
útil en los pacientes gravemente obstruidos70. Por el contrario, el
valor de los volúmenes pulmonares como factor pronóstico es limitado. La
capacidad residual funcional (FRC) y la TLC tienen poca utilidad para el
pronóstico de la sobrevida de estos pacientes71.
La principal aplicación
actual de la DLCO es diferenciar el enfisema predominante (DLCO < 60%) de la
bronquitis crónica y del asma bronquial grave72, 73. También es útil
para la evaluación preoperatoria de individuos que van a ser sometidos a
resección pulmonar. Su medición está incorporada a todos los algoritmos que
evalúan la factibilidad de la resección. El nivel de reducción de la DLCO es un
predictor específico pero poco sensible de desaturación durante el ejercicio74.
Gases en sangre arterial
La medición de las
presiones parciales de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2)
en sangre arterial (PaO2 y PaCO2) es esencial para
evaluar la suficiencia respiratoria, tanto en los períodos de estabilidad
clínica como durante las exacerbaciones agudas. La insuficiencia respiratoria
se define con valores (a nivel del mar) de PaO2 < 60 mm Hg
acompañados o no por valores de PaCO2 > 45 mm Hg, aunque valores
de > 60 mm Hg pero por debajo de los correspondientes a la edad del sujeto y
del nivel del mar, ya indican anormalidad del intercambio gaseoso5, 75.
La determinación de gases en sangre arterial debe efectuarse con el paciente en
reposo luego de un lapso de 20 minutos de respirar aire ambiente, obteniendo la
muestra mediante punción arterial. La valoración de la presencia de hipoxemia
con saturometría transcutánea es menos confiable que la muestra obtenida por
punción arterial56.
Deben efectuarse
determinaciones de gases en sangre arterial en todos los pacientes con FEV1 < 40% del teórico, y ante manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca
derecha o un cuadro sugestivo de fallo respiratorio agudo5, 56. Los
signos clínicos sugestivos de la presencia de hipercapnia son inespecíficos
fuera de las reagudizaciones. Durante las exacerbaciones agudas deben
efectuarse determinaciones repetidas de gases en sangre, en particular si: 1)
los valores previos son anormales, 2) hay trastornos de conciencia, somnolencia
o insomnio, cefaleas, visión borrosa, desasosiego, temblores u otras
manifestaciones neurológicas, 3) presencia de infiltrados en la radiografía de
tórax, 4) aparición o empeoramiento de un cuadro de insuficiencia cardíaca
derecha5, 56.
Evaluación de los músculos respiratorios (MR)
La evaluación de los MR
en pacientes con EPOC es importante porque su disfunción puede producir
limitación de la actividad física, disnea, retención de CO2 y
fracaso en la desconexión de la asistencia respiratoria mecánica (ARM). El
compromiso de los MR en EPOC es producido por una combinación variable de
desventaja mecánica (debida a la hiperinflación), debilidad (desnutrición,
corticoides, etc.), fatiga (en relación con la entrada a ARM y desconexión
dificultosa) y cambios adaptativos a cargas respiratorias crónicas76.
Recientemente se ha reconocido que el compromiso de los MR es parte de una
enfermedad muscular global (miopatía sistémica) en el contexto de la teoría de
la compartimentalización muscular77. El papel de los MR y su
relación con la carga respiratoria explican la retención de CO2 en
pacientes con EPOC estable78.
Los MR pueden ser
evaluados mediante la clínica (reclutamiento de los MR, movimientos
toracoabdominales anormales, signo de Hoover, etc.), la radiología (altura y
movimiento del diafragma mediante
radiografía posteroanterior de tórax y radioscopia) y con pruebas funcionales
específicas79. De estas últimas, se recomienda la determinación de
la fuerza mediante las presiones inspiratoria y espiratoria máxima (Pimax y
Pemax)79. La evaluación de la Pemax permite dilucidar la causa de
una Pimax baja cuando coexisten hiperinsuflación, desnutrición y/o tratamiento
esteroide. La Pemax es normal en el primer caso, y puede estar descendida en el
contexto de debilidad muscular periférica en los dos últimos casos.
La fuerza de los MR
debería ser explorada en todo paciente con EPOC moderada a severa. Asimismo, su
evaluación es útil en pacientes con disnea o hipercapnia que no puede ser
explicada por las anomalías de las pruebas funcionales respiratorias. Es
también recomendable su determinación cuando se sospecha debilidad muscular
periférica tal como en la desnutrición, tratamiento con corticoides y otras
enfermedades neuromusculares asociadas. En pacientes con desconexión difícil de
ARM y en candidatos a planes de rehabilitación, transplante de pulmón o cirugía
de reducción de volumen, las presiones estáticas máximas deben ser de uso
rutinario.
Evaluación cardiovascular
La EPOC puede estar
asociada con importantes consecuencias
hemodinámicas siendo la hipertensión pulmonar la complicación más habitual. La
hipoxemia, la acidosis respiratoria y la reducción del lecho capilar pulmonar
son los principales factores involucrados en su patogénesis80. Todas
las evidencias sugieren que la hipoxemia es la causa principal actuando la
acidosis de manera sinérgica81, 82. En pacientes enfisematosos, la
pérdida de superficie vascular contribuye con la hipoxemia para aumentar la
presión en la arteria pulmonar. En los pacientes con obstrucción moderada de la
vía aérea, el aumento de presión puede aparecer sólo en el ejercicio83, 84.
El aumento de la
poscarga inducido por el aumento de la resistencia vascular y la elevación de
la presión en la arteria pulmonar producen hipertrofia ventricular derecha. El
aumento en la poscarga lleva a la disminución del volumen minuto cardíaco aun
en reposo.
Función ventricular
derecha: en
el ejercicio moderado sostenido, la presión de la arteria pulmonar y la presión
de fin de lleno en el VD aumentan85-87. La hipertensión pulmonar se
incrementa a medida que progresa la obstrucción y aparecen hipoxemia y
acidosis. Puede llegar a valores tan elevados como 45 mm Hg de media (normal
media 20 mm Hg en reposo). Frente a valores más elevados hay que pensar en
otras causas. La fracción de eyección puede estar disminuida como consecuencia
del aumento de la precarga y/o poscarga o por disminución de la contractilidad.
Función ventricular
izquierda: la
detección de insuficiencia ventricular izquierda no es fácil. Cuando aparece
deben buscarse factores extrapulmonares (enfermedad coronaria, hipertensión
arterial, alcoholismo, etc.)88, 89. En ausencia de factores
extrapulmonares, la hipoxemia y el aumento sostenido de la poscarga por la
presencia de presión pleural media negativa pueden causar alteraciones de la
función ventricular izquierda.
Técnicas de evaluación de la función cardíaca en EPOC
Telerradiografía de
tórax: la medición del ancho
de la arteria pulmonar descendente derecha
puede detectar hipertensión pulmonar cuando es mayor de 16 mm, o según
otros autores igual o mayor de 20 mm. Otro método disponible y probablemente
más preciso es la medición de la relación hiliar/cardiotorácica con una
sensibilidad de 95% y especificidad del 100%.
Electrocardiograma: las
manifestaciones habituales son P picudas en DII, DIII, y aVF compatibles con agrandamiento auricular derecho89,
90. La rotación horaria y bajos voltajes del QRS sugieren EPOC pero no
son diagnósticos. El QRS > 100° y el r/S en V5 < 1 son otros datos de
utilidad. Las arritmias supraventriculares, comunes en las exacerbaciones
agudas agravan la situación al disminuir aún más el volumen minuto cardíaco 91.
La tomografía
helicoidal, la angiografía y el dímero D son útiles para descartar
tromboembolismo pulmonar.
Ecocardiografía: la dimensión del
ventrículo derecho y el grosor de sus paredes pueden ser evaluados por eco
bidimensional utilizando la posición de visión de cuatro cámaras. El
ecocardiograma Doppler permite diagnosticar y cuantificar elevaciones moderadas
a severas de la presión en la arteria pulmonar cuando existe una insuficiencia
tricuspídea asociada92, 94.
Pruebas de ejercicio
La incapacidad para realizar esfuerzo físico es un síntoma frecuente de la EPOC. Esta limitación tiene un origen multifactorial, involucrando en su patogénesis las respuestas anormales de la función respiratoria, cardiovascular, metabólica y muscular frente al ejercicio95. Debido a que los exámenes funcionales en reposo no permiten prever adecuadamente el grado de incapacidad del paciente para realizar esfuerzo físico, se recurre a la evaluación mediante pruebas regladas, siendo las más empleadas las pruebas de marcha y la prueba de ejercicio cardiopulmonar. Las pruebas de marcha de 6 o 12 minutos de duración, o prueba de marcha con esfuerzo progresivo (shuttle walk test) son pruebas sencillas, que requieren mínimo equipamiento y poseen aceptable reproducibilidad cuando el paciente es adecuadamente entrenado para realizarlas. Los parámetros habitualmente medidos antes, durante y al finalizar la prueba incluyen la distancia recorrida, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y la evaluación de la gravedad de la disnea96, 98. La prueba de ejercicio cardiopulmonar en cinta o bicicleta ergométrica permite valorar de manera integral los mecanismos fisiopatológicos causantes de la intolerancia al esfuerzo a través de la medición de diferentes parámetros ventilatorios, metabólicos y cardiovasculares. Las indicaciones clínicas más frecuentes de la prueba de ejercicio en la EPOC son97: determinar objetivamente la capacidad para realizar esfuerzo, valorar la severidad de la discapacidad, diagnosticar las causas del impedimento para el ejercicio, identificar las respuestas fisiológicas anormales durante el esfuerzo, evaluación previa al ingreso a un programa de rehabilitación, evaluación del resultado de un programa de entrenamiento o una terapéutica específica, valoración del riesgo quirúrgico y evaluación de la necesidad de oxigenoterapia ambulatoria97.
Evaluación nutricional
El deterioro nutricional
afecta la función respiratoria per se. Se ha descrito debilidad muscular
respiratoria (valores bajos de Pimax y Pemax) y reducción de la masa muscular
diafragmática en pacientes desnutridos sin EPOC (< 70% del peso ideal)99.
Un 20 a 30% de los pacientes ambulatorios con EPOC tienen bajo peso o alguna
evidencia de compromiso nutricional99, 100. De hecho, hay pacientes
con peso normal que presentan disminución del compartimiento muscular
(aproximadamente 11%). En los pacientes hospitalizados la prevalencia de
desnutrición es del 50% y llega al 60% en presencia de fallo respiratorio
agudo.
El deterioro del estado
nutricional en EPOC aumenta la susceptibilidad a infecciones, disminuye la
capacidad para realizar ejercicio, incrementa la frecuencia de hospitalización
y es un factor que predispone al fallo respiratorio agudo. La bibliografía
concuerda en dividir a los pacientes con EPOC en los que tienen peso estable y
los que presentan tendencia a disminuir de peso. La pérdida de peso entraña un peor pronóstico y la expectativa de vida disminuye en 2.9 años100.
Los factores que llevan
al descenso de peso son: ingesta insuficiente, termogénesis inducida por la
alimentación, gasto energético en reposo aumentado, ausencia de respuesta
adaptativa a la desnutrición, respuesta inflamatoria sistémica y exacerbaciones
agudas de la enfermedad.
Está bien establecido
que la hipofosfatemia, hipercalemia o hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia se asocian a una disminución
de la fuerza global de los músculos respiratorios y son factores precipitantes
o coadyuvantes de insuficiencia respiratoria aguda101.
En conclusión, los
pacientes deberían ser instruidos para adquirir buenos hábitos alimentarios. El
peso debe ser estable y aproximarse al peso ideal. Debe intentarse corregir el
balance calórico si están mal nutridos. Varias comidas de volumen reducido
pueden ayudar a mantener las necesidades calóricas sin producir o agravar la
disnea. Las dietas especiales o la nutrición "forzada" no están recomendadas en
la actualidad.
Evaluación de las alteraciones respiratorias durante el sueño
a) Hipoxemia asociada a la fase Movimientos Oculares Rápidos (REM):
La fisiopatología de la
hipoxemia asociada a la fase REM en los pacientes con EPOC puede atribuirse a
la mayor dependencia de la ventilación al uso de los músculos accesorios por
ser el diafragma poco eficiente. En este contexto, la caída del tono muscular
durante la fase REM compromete la ventilación al afectar la función de los
músculos accesorios.
El impacto de la
hipoxemia nocturna sobre el desarrollo de hipertensión pulmonar no está
aclarado aún. Una situación especial es la de los pacientes con PaO2 entre
55 y 65 mm Hg en vigilia, en quienes se sospecha que durante el sueño puedan
tener valores de PaO2 inferiores a 55 mm Hg. Durante las últimas dos
décadas se sospechó que estos pacientes podían tener una evolución más rápida
de la hipertensión pulmonar102, 104. Sin embargo, el desarrollo de
hipertensión pulmonar en pacientes con EPOC parece requerir un umbral de
gravedad y duración de la enfermedad105. El único estudio
prospectivo controlado que comparó la evolución sin oxígeno de los pacientes
con EPOC y moderada hipoxemia en vigilia que desaturaban y no desaturaban por
la noche, no mostró diferencias significativas entre ambos grupos en la
sobrevida, evolución hemodinámica, y necesidad de oxigenoterapia crónica
domiciliaria (OCD)106. Esto es consecuente con dos estudios
recientes en los que no se encontró sobrevida más larga en pacientes con
hipoxemia ligera a moderada que recibieron OCD107, 108. Debe
considerarse, sin embargo, que no hay estudios de evolución de la masa
eritrocitaria ni de calidad de vida en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada.
En consecuencia, no parece estar indicado hacer estudios saturométricos durante
el sueño a los pacientes con EPOC y PaO2 en vigilia fuera del rango
en que se indica OCD. La saturometría nocturna tampoco parece aportar elementos
de juicio nuevos en pacientes con PaO2 en vigilia < a 55 mm Hg.
b) Presencia de apneas o hipopneas durante el sueño (SA/HS).
Los pacientes con EPOC en los que se sospecha la presencia del SA/HS independientemente de su PaO2 en vigilia constituyen un problema diferente. Estos pacientes tienen habitualmente desaturaciones muy marcadas durante todo el sueño y el SA/HS compromete su calidad de vida y sobrevida en forma independiente de la EPOC109, 110. Los síntomas cardinales compatibles con SA/HS son hipersomnolencia, ronquidos y evidencia de apneas relatadas por el compañero de habitación. Estos pacientes tienen frecuentemente hipertensión arterial sistémica asociada111. Dada la alta especificidad de los síntomas se recomienda hacer polisomnografía a todos los pacientes con EPOC e hipersomnolencia con escala de Epworth superior a 13 o evidencias de apnea por terceros112. Los estudios de saturometría nocturna están poco indicados ya que generalmente son positivos y no ahorran la práctica de una polisomnografía (PSG) en la que además, en la misma noche, se puede evaluar la combinación ideal de ventilación a presión positiva continua (CPAP) y oxígeno para cada paciente.
Evaluación de la calidad de vida
Las mediciones de
calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) se han vuelto frecuentes
debido a que en las etapas avanzadas de enfermedades incapacitantes crónicas
como la EPOC, mejorar la calidad de vida puede ser un objetivo tan importante
como prolongar la sobrevida113, 114. En las etapas iniciales los
pacientes suelen interesarse más por sus síntomas y limitaciones que por los
parámetros espirométricos de la función respiratoria y es al alivio de aquellos
que propende el tratamiento115.
Si bien existe algún
grado de correlación entre la HRQoL y las pruebas funcionales respiratorias,
éstas explican solo el 50% de aquella. Conocer los valores de función pulmonar
no exime de medir la HRQoL del paciente, ya que los resultados de ambas
mediciones no son paralelos ni mutuamente intercambiables115. La
HRQoL en pacientes con EPOC puede ser medida con instrumentos generales, que
sirven para cualquier enfermedad, o bien con instrumentos específicos,
diseñados para evaluar a individuos con enfermedades respiratorias. Los instrumentos
generales son menos sensibles que los instrumentos específicos para detectar
pequeños cambios en respuesta a intervenciones, aunque por abarcar un espectro
más amplio permiten la comparación entre diferentes enfermedades y detectan
mejor el impacto de los efectos adversos de los tratamientos. A su vez los instrumentos
específicos son más sensibles y permiten detectar mejor la progresión de la
enfermedad o los cambios favorables inducidos por los tratamientos115.
Los instrumentos generales más comúnmente citados son el cuestionario SF-36 y
el Nottingham Health Profile116. Los instrumentos específicos
para las enfermedades respiratorias más usados son el Chronic Respiratory
Questionnaire (CRQ), el St. George's Respiratory Questionnaire
(SGRQ) y el Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire (SOLQ)117,
119.
Dado que no existe un instrumento
claramente superior a los otros y universalmente utilizado, parece razonable
seleccionar el que se adecue a las necesidades, familiarizarse con sus
características y emplearlo regularmente.
Evaluación preoperatoria
Los pacientes con EPOC
tienen más riesgo de complicaciones pulmonares posquirúrgicas que dependen del
estado de la función respiratoria, de la condición clínica general del paciente
y de factores relacionados al acto quirúrgico en sí, tales como la región anatómica
intervenida, el procedimiento anestésico y las drogas empleadas durante el
mismo120, 122.
La cirugía torácica y
abdominal presentan un riesgo potencial más elevado de complicaciones
pulmonares postoperatorias, que en el caso de las intervenciones abdominales
aumenta a medida que la incisión se acerca al diafragma120, 122.
El riesgo de la
anestesia general es mayor que el de la epidural y los bloqueantes
neuromusculares de acción prolongada tienen mayor proporción de eventos
adversos que los de acción breve122.
Frente a una
intervención programada, la condición clínica y funcional del enfermo debe
optimizarse, recomendando postergarse la cirugía cuando el paciente se
encuentre cursando una exacerbación de su enfermedad. La evaluación
preoperatoria debe constar de una historia clínica, examen físico detallado que
incluya la medición del peso corporal y una espirometría. Si bien las
evidencias no son concluyentes, algunos estudios sugieren un mayor riesgo de
complicaciones pulmonares posquirúrgicas cuando el FEV1 o la FVC
resulten menores al 70% del teórico o cuando la PaCO2 sea mayor a 45
mm Hg122, 125.
En las resecciones
pulmonares debe considerarse el riesgo inherente al acto quirúrgico, la
contribución funcional del parénquima a extirpar y la condición funcional
remanente.
En este tópico es
esencial un cuidadoso examen funcional que debe incluir: espirometría, gases en
sangre, DLCO, test de marcha y/o shuttle test y determinación del
consumo de oxígeno máximo (VO2) mediante una prueba de ejercicio126.
Con el objetivo de reducir al mínimo la morbimortalidad postquirúrgica se ha
propuesto un algoritmo que contempla una secuencia de evaluación progresiva
incluyendo al FEV1, DLCO y VO2 máximo, que se complementa
con la estimación de sus valores posoperatorios125.
Tratamiento no farmacológico
Se ha categorizado la evidencia bibliográfica en: tipo A cuando la recomendación es sustentada por estudios randomizados y controlados con significativa cantidad de datos; tipo B cuando la recomendación es sustentada por estudios randomizados; tipo C cuando la recomendación es sustentada por estudios no-randomizados u observacionales; y tipo D cuando la recomendación es sustentada por un panel de expertos.
A. Educación
Como en toda enfermedad
crónica la educación del paciente en la EPOC es esencial. Sin embargo, el rol
de la educación ha sido poco estudiado. La educación obviamente mejora la
función pulmonar y/o la tolerancia al ejercicio (Evidencia B), pero
tiene otros efectos importantes como veremos luego1.
Diferentes
organizaciones que han elaborado sus guías de manejo de la EPOC le han asignado
disímil importancia. Así, las guías de The National COPD Awareness Panel (NCAP) de Estados Unidos de Norte-américa establecen que los pacientes que han
recibido educación con respecto a su enfermedad, tienen mayores probabilidades
de cumplir los planes terapéuticos y buscar atención precoz en las
exacerbaciones, y que instruir a los pacientes disminuye las demandas de los
servicios de salud y en consecuencia los costos57.
En el GOLD se establece
que la educación mejora: la calidad de vida, el éxito en la cesación del hábito
de fumar (Evidencia A), la respuesta del paciente en las exacerbaciones
(Evidencia B), y la posibilidad del paciente de entender y aceptar decisiones
terapéuticas en la enfermedad avanzada (Evidencia B)5. Es
fundamental que el paciente conozca la naturaleza de su enfermedad, los
factores que la agravan, y la ayuda que brinda hoy un tratamiento
multidisciplinario. El contenido debe ser adaptado a la situación social y
cultural de cada paciente. La comunicación eficiente aumenta la adherencia a
los diferentes tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.
Los componentes básicos
de un programa de educación comprenden5, 56, 57, 67, 127: a)
Información para la cesación de fumar; b) Información sobre los tratamientos
disponibles y sus fundamentos; c) Importancia de la vacunación antiinfluenza y
en algunos casos de la antineumocóccica; d) Programa de ejercicios y
asesoramiento en nutrición y estilo de vida; e) Uso de inhaladores, métodos
para mejorar su disnea y f) Pautas para el manejo y prevención de las
exacerbaciones, con plan escrito.
La educación debe
comenzar en la primera visita, ser continua y, de ser posible, debe incluir a
un familiar directo. El método dependerá de las posibilidades de cada lugar. En
servicios especializados será importante contar con un programa de educación
dentro del programa de rehabilitación. El programa de educación debe incluir
material escrito y reuniones grupales, coordinadas por un especialista, un
psicoterapeuta y un kinesiólogo especializados, con mostración de técnicas
inhalatorias, técnicas para mejorar la disnea y consejos en el estilo de vida
de acuerdo con la severidad de su afección.
La educación es más
efectiva cuando es interactiva y en pequeños grupos (Evidencia B). La educación
y las pautas de automanejo reducen los costos por internación y el
requerimiento de consultas. Su costo es diferente en los distintos países y
depende de la organizacion de los servicios de salud.
B. Rehabilitación
Los objetivos
principales de la Rehabilitación Respiratopia (RR) son: reducir los síntomas,
mejorar la calidad de vida y el rendimiento físico y social del paciente. Este
tratamiento cubre problemas no pulmonares que afectan a estos pacientes, como
la falta de acondicionamiento físico, el aislamiento social, las alteraciones
emocionales (en especial la depresión), la pérdida de masa muscular por desuso
y posiblemente también por un defecto muscular particular de esta enfermedad
que sería reversible con RR128, 133 . Los pacientes con EPOC en
todos sus estadios son beneficiados por esta disciplina de tratamiento,
mejorando la tolerancia al ejercicio, la disnea y la percepción del estado de
salud (calidad de vida) medido por instrumentos validados (Evidencia A)134,
138. Datos controlados indican que el costo de atención de estos
pacientes disminuyen con la aplicación de este tratamiento (Evidencia A)137.
Los beneficios de la RR
se mantienen luego de un período de entrenamiento formal en un programa.
Asimismo, se han informado los beneficios de la RR en programas con pacientes
internados, ambulatorios y también en programas domiciliarios con menor nivel
de complejidad y supervisión (Evidencia A)138, 140. Esto último es
particularmente importante en Argentina, donde programas ambulatorios y
domiciliarios con baja complejidad y supervisión son más factibles de ser
implementados141. Por lo tanto, la creación de programas de baja
complejidad es prioritaria para que estén disponibles en todo el país.
Si bien lo ideal es que
los programas de rehabilitación cuenten con varios tipos de profesionales, lo
imprescindible para el funcionamiento de un programa de RR, además del abandono
del tabaco, sería un profesional que prescribiera el ejercicio, que es la base
fundamental de la RR, y un médico encargado del ajuste del tratamiento
farmacológico. Ambos compartirían la función educativa que el programa debe
tener129, 131. En pacientes con anormal índice de masa corporal la consulta
con un nutricionista es recomendable, como también la asistencia psicológica en
pacientes con problemas emocionales, en especial depresión.
En cada programa de
rehabilitación debe establecerse qué medidas de evaluación se tomarán a los
participantes del programa, antes y después, para poder cuantificar los
resultados de esta intervención y definir así los resultados favorables y las
áreas que aún requieren ser mejoradas.
Se recomienda realizar:
a) Historia clínica y examen físico; b) Prueba de función pulmonar con prueba
post-bronco dilatador; c) Medición de la capacidad de ejercicio (Prueba de 6
minutos o test de shuttle o prueba submáxima validada o test de
ejercicio cardiopulmonar); d) Medición de la disnea; e) Medición del estado de
salud (calidad de vida) por un cuestionario bien validado (lo ideal es uno
específico para enfermedad respiratoria como el Chronic Respiratory
Questionnaire o el Saint George Respiratory Questionnaire ). El
cuestionario genérico más usado es el Medical Outcome Study -Short Fonn 36 (SF-36). Los dos puntos iniciales determinan la elección del paciente para el
programa y su estado basal, mientras que los últimos tres son los que se toman
al principio y al final del programa para medir los resultados de éste en el
paciente129, 131.
Criterios de inclusión: Todos los pacientes con
EPOC que presentan limitación para el ejercicio a pesar de un óptimo
tratamiento farmacológico, son candidatos para el entrenamiento físico129,
142. Incluso pacientes críticos, que esperan cirugía de trasplante
pulmonar o de reducción de volumen, manifiestan una significativa mejoría
funcional e incremento en la capacidad para el ejercicio físico, luego de un
programa de entrenamiento muscular143. Al respecto, los pacientes
pueden ser incluídos durante su internación o en tratamientos ambulatorios. Son
requisitos para estos últimos que: a) la enfermedad esté estable y b) el
paciente desarrolle una vida independiente144.
Son malos candidatos a
ingresar al programa de RR aquellos pacientes con falta de motivación personal,
inestabilidad psiquiátrica y coexistencia de enfermedades invalidantes tales
como las articulares145. Son condiciones excluyentes de
entrenamiento físico: la hipertensión pulmonar severa, el síncope inducido por
el ejercicio, la insuficiencia cardíaca congestiva refractaria al tratamiento
médico, una angina inestable, infarto de miocardio reciente, la insuficiencia
hepática terminal, el cáncer metastásico y trastornos metabólicos
descompensados146.
Calidad de vida: Los programas de RR
mejoran la calidad de vida de los pacientes con EPOC (Evidencia B)147.
Para evaluar la calidad de vida pueden utilizarse tanto cuestionarios genéricos
como específicos148. Los primeros, tales como SIP y el SF-36,
permiten comparar el estado de salud de dos diferentes enfermedades, mientras
los segundos (CRQ, SORQ) son más específicos para una enfermedad dada y más
sensibles para detectar cambios ante una intervención determinada. Sin embargo,
recientes publicaciones enfatizan la utilidad de los cuestionarios genéricos en
la evaluacion de la calidad de vida149, 150 . En los siete estudios
randomizados analizados, cinco mostraron evidencias de mejoría en los
componentes de los cuestionanos utilizados147.
Disnea: La RR mejora la disnea
(Evidencia A). Lacasse analizó 14 estudios clínicos en los cuales la RR mejoró la disnea y el control de la enfermedad151. La Guía de RR del American
College of Chest Physicians y de la Ameri-can Association of
Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (ACCP/ AACVPR) informó 5
estudios randomizados hasta 1996, en los cuales la disnea mejoraba
significativamente en este componente del CRQ, la escala de disnea de Borg, el
índice de Mahler (BDI/TDI) y la escala analógica visual147.
Entrenamiento de miembros inferiores
Debido a que la
limitación al ejercicio fisico en los pacientes con EPOC moderada a grave
comienza con la deambulación, la mayoría de los estudios clínicos se han
focalizado en el entrenamiento de los músculos de las extremidades inferiores146.
Un programa de entrenamiento de los músculos de la deambulación es recomendado
por la ACCP/AACVPR con Evidencia A147.
La eficacia del
entrenamiento se relaciona con principios generales de la fisiología del
ejercicio: intensidad, especificidad y reversibilidad152. Existen
dudas sobre si estos principios pueden aplicarse a los pacientes con EPOC;
Belman y col. argumentó que la intensidad del entrenamiento era insuficiente
como para generar cambios adaptativos en los músculos periféricos153.
Sin embargo, una publicación más reciente demostró un comienzo temprano del
umbral anaeróbico (AT) en esta patología, por lo cual, con bajos niveles de
carga corporal, se ejercía efecto entrenamiento sobre el músculo estriado154.
Este mismo autor mostró evidencias de un aumento en la capacidad aeróbica
(menor respuesta ventilatoria y menor carga lactácida) post-entrenamiento, a
pesar de que la mayoría de los sujetos eran incapaces de tolerar cargas de alta
intensidad (60-80% del trabajo máximo)155. Esto fue confirmado por
estudios posteriores156.
Si bien los mayores
efectos sobre la capacidad aeróbica se ejercen con entrenamiento de alta
intensidad, se sugiere alcanzar un umbral crítico de intensidad de trabajo
muscular por encima del cual es factible lograr un efecto entrenamiento
disminuyendo la demanda ventilatoria y mejorando la capacidad aeróbica157,
158. A tal fin es aconsejable desarrollar una intensidad de carga
corporal de al menos 70% del trabajo máximo basal para aquellos pacientes que
llegan al AT, y cargas mayores al 90% para aquellos enfermos que no alcanzan el
mismo en la prueba basal146. En un estudio nacional, 26 de los 28
pacientes en los que se pudo determinar el AT fueron entrenados por encima de éste (> 20% de la diferencia entre el VO2 pico y consumo de
oxígeno a AT)159.
La sesión de
entrenamiento debe efectuarse entre 30 y 45 minutos, 3 a 5 días por semana,
manteniendo el período de entrenamiento 8 semanas160. En forma
alternativa se puede fijar la intensidad del entrenamiento mediante una prueba
no invasiva como la prueba de caminata progresiva (shuttle test) o
ligeramente debajo o justo en el nivel del Borg máximo161, 162. Otra
opción sugerida recientemente es efectuar entrenamiento con intervalos en
bloques cortos de cargas del 90% del trabajo máximo, seguidos de períodos del
45% de la carga máxima basal163.
Entrenamiento de miembros superiores
Las áreas de mejoría son: aumento en la capacidad de trabajo de los músculos de la cintura escapular, disminución de la disnea, mejoría de la calidad de vida, y disminución de la demanda respiratoria y metabólica (Evidencia B)147, 53, 159, 164-166.
Entrenamiento de músculos respiratorios
Las áreas de mejoría, especialmente con la técnica de carga resistiva inspiratoria umbral a cargas de trabajo altas (mayor de 30% PiMax) son: aumento en la capacidad de trabajo de los músculos respiratorios (fuerza y tolerancia) y disminución de la disnea (Evidencia B)147, 167, 168.
C. Cirugía en los pacientes con EPOC
La EPOC constituye un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones respiratorias perioperatorias. El riesgo de desarrollo de las mismas está en relación con la severidad de la enfermedad respiratoria y con la localización de la intervención quirúrgica169-172. El riesgo de complicaciones respiratorias puede estratificarse del siguiente modo, según la localización de la cirugía169-172:
• Cirugía de la cabeza, extremidades | Menor |
•Cirugía del hemiabdomen inferior | Riesgo |
•Cirugía del hemiabdomen superior | ↓ |
•Cirugía con apertura de tórax | |
•Cirugía con resección pulmonar | Mayor Riesgo |
Cuidados perioperatorios
1. Durante el preoperatorio:
Se recomiendan las siguientes medidas a fin de minimizar el riesgo de complicaciones respiratorias perioperatorias en los pacientes portadores de EPOC67, 169-182: a) El abandono del hábito tabáquico (de ser factible, 8 semanas); b) La optimización del tratamiento broncodilatador. Curso corto de esteroides sistémicos si fuera necesario (ver tratamiento farmacológico); c) Tratamiento antibiótico de una infección canalicular bronquial; d) Para aquellos pacientes programados para cirugía de tórax y del abdomen superior, el entrenamiento preoperatorio en el uso de técnicas para el manejo de la tos y de las secreciones y en las técnicas de expansión pulmonar.
2. Durante la intervención quirúrgica:
Se recomiendan67,169-182: a) De ser factible, limitar la duración de la intervención quirúrgica a menos de 3 horas; b) Utilizar la táctica quirúrgica menos invasiva en los pacientes con limitación severa al flujo aéreo; c) Emplear anestesia locorregional o epidural siempre que sea posible, en los pacientes con grave deterorio funcional (FEV1 < 35% del valor de referencia, PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg); d) Evitar el uso de pancuronio.
3. Durante el postoperatorio67, 169-182
• Control
postoperatorio en el área de Cuidados Intensivos de los pacientes de mayor
riesgo.
• Mantener
el tratamiento con broncodilatadores a dosis óptimas. Control del dolor
postoperatorio.
• Asistencia
kinésica respiratoria postoperatoria (manejo de secreciones, uso de
espirometría incentivada para favorecer la expansión pulmonar).
• Evitar
el uso de fármacos con acción depresora del sistema nervioso central.
Cirugía con resección pulmonar
En los pacientes con EPOC la aparición del cáncer pulmonar es un hecho frecuente. Aproximadamente el 80-90% de los pacientes con cáncer de pulmón padecen concomitantemente EPOC y el 20 a 30% de ellos tienen un grave deterioro de la función pulmonar. El riesgo de desarrollo de complicaciones postoperatorias guarda relación con el estado funcional del paciente y con la cantidad de parénquima pulmonar funcionante a ser resecado67, 169-182.
Indicaciones de los procedimientos quirúrgicos orientados a aliviar los síntomas y mejorar la función pulmonar en los pacientes con EPOC
Algunos pacientes que padecen EPOC que presentan síntomas graves y avanzada limitación al flujo aéreo pueden beneficiarse con procedimientos quirúrgicos destinados a mejorar la función pulmonar y la calidad de vida.
Estos procedimientos
incluyen5, 56, 67, 127:
• Bullectomía
• Cirugía
de reducción de volumen pulmonar
• Trasplante
pulmonar
Indicaciones y selección de los pacientes:
1- Bullectomía: debe considerase en
pacientes sintomáticos con bullas que ocupen más de 1/3 del hemitórax, con
evidencias radiológicas de áreas de parénquima pulmonar relativamente
preservado y comprimido por las áreas bullosas. Es importante tener en cuenta
la reserva potencial de reexpansión del pulmón que se pretende recuperar, así
como el grado de compresión que ejerce la bulla en el momento de decidir la
indicación quirúrgica5, 56, 67, 127.
2- Cirugía de reducción
de volumen pulmonar:
Es un procedimiento quirúrgico que consiste en la resección quirúrgica de las
áreas con mayor grado de destrucción parenquimatosa en pacientes con enfisema
pulmonar grave. En pacientes altamente seleccionados la cirugía con resección
de volumen pulmonar mejora el grado de obstrucción al flujo aéreo, disminuye el
atrapamiento aéreo, incrementa la fuerza generada por el diafragma, aumenta la
tolerancia al esfuerzo y mejora la calidad de vida de los pacientes. El
beneficio máximo se observa en el primer año luego de la cirugía, declinando
posteriormente a lo largo del tiempo5, 56, 67, 127. Mediante la
exéresis del 20 al 30% del parénquima pulmonar más dañado, se procura recuperar
la retracción elástica perdida, la configuración torácica y la eficiencia de
los músculos respiratorios, particularmente el diafragma. Es preferible la
resección bilateral en el mismo acto quirúrgico (esternotomía o
videotoracoscopia).
De acuerdo al estudio
multicéntrico recientemente publicado, los mejores resultados con esta cirugía
se obtuvieron en los pacientes con enfisema grave predominante en lóbulos
superiores y con baja capacidad de ejercicio máximo luego de un programa de
rehabilitación 183.
3- Trasplante: Es la última opción
terapéutica para enfermedad avanzada e irreversible5, 56, 67, 127.
Los criterios para indicación son: grave impedimento funcional con disnea por
mínimos esfuerzos, expectativa de vida limitada a no más de 2 años, sin
respuesta al más estricto tratamiento médico y de rehabilitación FEV1 post-broncodilatadores <20%, hipoxemia en reposo, hipercapnia PaCO2 >55
mm Hg, hipertensión pulmonar secundaria, rápido deterioro del FEV1 o
exacerbaciones frecuentes y graves, capacidad para desarrollar un programa de
rehabilitación, adecuada predisposición psicológica, medio socio-familiar
continente, adecuado estado nutricional y ausencia de enfermedad orgánica sistémica
grave o no controlada, incluyendo neoplasia reciente o de una afección aguda en
estado crítico. El trasplante pulmonar puede ser unilateral (TPU) o bilateral
(TPB). El TPU es el más frecuentemente realizado y el TPB es el indicado en
pacientes jóvenes (<50 años) o en enfermedad bullosa severa bilateral o
colonización infecciosa crónica. El candidato con enfermedad avanzada debe ser
referido a un centro especializado en esta práctica, donde se decidirá la
conducta final a tomar.
Tratamiento farmacológico
Tratamiento del tabaquismo
Mediante el uso de
encuestas metodológicamente diferentes puede deducirse que alrededor de un
tercio o más de la población adulta es fumadora184-186. El consumo
de tabaco se relaciona con una morbi-mortalidad importante. La pérdida de años
de vida es estimada en alrededor de 15 años en la población fumadora187,
188. La abstinencia del consumo es por lejos la medida más importante
para disminuir la morbi-mortalidad asociada, reducir el riesgo de desarrollo de
la EPOC y/o para evitar su progresión (Evidencia A)189-191. Sin
embargo, el tabaquismo es capaz de desarrollar una dependencia psico-física y
gestual grave en más del 80% de los que lo consumen, absolutamente comparable a
cualquier otro agente adictivo192-198.
El tratamiento del
tabaquismo tiene dos pilares: 1) Evitar el inicio, esto es, prevención
primaria, la cual debe desarrollarse a través de políticas regulares y
permanentes dirigidas a poblaciones blanco, niños y adolescentes; 2) Tratar la
dependencia del sujeto sano que fuma, o tratar al paciente con enfermedad ya
instalada, y promulgar leyes tendientes a estimular el abandono del consumo
(prevención secundaria y terciaria).
El tratamiento
individual del tabaquismo en el sujeto dependiente tiene su principal punto de
apoyo en la motivación para el abandono; la mayoría de los fumadores desean
abandonar el consumo y la mayoría necesita de algún tipo de ayuda para lograrlo186.
Por lo tanto, una vez diagnosticado el tabaquismo, se debe motivar para el
cambio teniendo en cuenta que tiene diferentes etapas de maduración y que cada
una de ellas tiene sus propios principios de éxito y fracaso199. Es
importante destacar que el simple consejo médico de pocos segundos de duración
en el consultorio, tiene un impacto sobre la abstinencia entre el 2% y el 5%,
dependiendo de si la intervención es realizada una sola vez o es repetida en
cada consulta (Evidencia A)200-202.
Si el paciente no logra
la abstinencia con el solo consejo médico, se debe evaluar el grado de
dependencia, utilizando el test de Fagerström, y proponer un tratamiento
farmacológico adecuado202. Es importante tener en cuenta ciertas
consideraciones antes de iniciar el mismo, como por ejemplo advertir la
existencia de una enfermedad pulmonar asociada (cáncer, EPOC), la cual
condicionará otra opción terapéutica. Al inicio del tratamiento específico se
deberá evaluar el estadio de cambio en que se encuentra el paciente; esto
ayudará a una terapéutica más exitosa. El tratamiento farmacológico tiene su base
racional en dos hechos: 1) la adicción y 2) la comorbilidad psiquiátrica
asociada al tabaquismo. La dependencia física debe ser tratada con nicotina de
sustitución, sea en forma de parches o chicles de nicotina, únicas
presentaciones en Argentina, pudiendo administrarse simultáneamente203.
La comorbilidad psiquiátrica se trata con agentes antidepresivos y esto debe
ser así especialmente en pacientes con depresión manifiesta al momento de la
consulta, con antecedentes previos de depresión, o en aquéllos que desarrollan
un estado depresivo como parte del síndrome de abstinencia204-207.
El otro grupo de psicotrópicos frecuentemente utilizado son los ansiolíticos.
No hay evidencias concretas de beneficio en cuanto al aumento de la tasa de
abstinencia con el tratamiento de los ansiolíticos; sin embargo, pueden ser de
beneficio en pacientes con ansiedad asociada al tabaquismo o que la desarrollan
durante el curso de su abstinencia. El seguimiento del paciente es fundamental
para consolidar la abstinencia. Aunque no ha sido determinado el tiempo de
seguimiento, se aconseja realizarlo por lo menos durante 6 meses e idealmente
por un año. En algunos casos el tratamiento concomitante con sustitución
nicotínica, antidepresivos (bupropion entre otros) y eventualmente consulta
psicológica pueden dar mejores resultados206, 207.
El tratamiento en
mujeres embarazadas no ha sido hasta el presente convalidado, por lo que se
debe aconsejar un tratamiento previo a la gestación. Tanto ellas como los
jóvenes de reciente inicio en el consumo y que no tienen consolidada su
adicción, podrían beneficiarse con una terapia individual o grupal. En
pacientes de riesgo aumentado como son aquéllos con insuficiencia respiratoria
y/o ventilatoria severa debería considerarse la hospitalización, en caso de no
poder alcanzarse la abstinencia.
Broncodilatadores
Los broncodilatadores
inhalatorios han demostrado producir mejoría sintomática en pacientes con EPOC
(Evidencia A)208, 209. La ausencia de respuesta a broncodilatadores
en una prueba espirométrica no predice la ausencia de efecto en el tratamiento
posterior. Recientemente se sugirió la medición de la capacidad inspiratoria
que puede demostrar cambios luego del uso de broncodilatadores210.
La mayor parte de los
estudios han demostrado que los anticolinérgicos tienen igual eficacia y
probablemente efecto más prolongado que los beta-agonistas de acción corta en
los pacientes con EPOC, aunque esta última afirmación no ha sido
sistemáticamente investigada211, 212. El Lung Health Study, único estudio numeroso controlado y randomizado de uso en el largo plazo, no
demostró que el agregado de ipratropium enlenteciera la caída del FEV1 en forma diferente o aditiva a los efectos obtenidos con la suspensión del
tabaquismo22. Los efectos adversos son muy infrecuentes y pueden
presentarse como hipertensión, rash cutáneo y retención urinaria. No hay
evidencia de desarrollo de taquifilaxia 22.
Los broncodilatadores beta-agonistas
de acción corta han demostrado mejoría de la tolerancia al ejercicio aun
con escaso efecto broncodilatador en la mayor parte de los numerosos estudios
randomizados (Evidencia B)127, 213. No hay evidencia de que
disminuyan la velocidad de caída del FEV1 en el tratamiento en el
largo plazo. No hay datos sistemáticos sobre la incidencia de efectos adversos
con el uso de beta-agonistas de acción corta, siendo los más comunes el
temblor, la hipocalemia y ocasionalmente el deterioro de la hipoxemia.
Hay menos documentación
sobre el efecto de los broncodilatadores beta-agonistas de acción
prolongada. Hasta el momento han mostrado escaso efecto sobre el FEV1,
pero mejoría en los síntomas y en la calidad de vida214-217.
Hay estudios que
documentan el mayor efecto broncodilatador del uso combinado de
ipratropium y beta-agonistas de acción corta sobre el uso aislado de
cualquiera de estas drogas (Evidencia A)218-221. Recientemente ha
sido demostrado que el agregado de beta-agonistas de acción prolongada al
ipratropium obtiene mejores resultados que el agregado de salbutamol222.
No hay aumento de los efectos adversos con la asociación de ambas drogas,
siendo más frecuentes los de los beta adrenérgicos. Ambas categorías de
broncodilatadores incrementan la capacidad al ejercicio, sin necesariamente
modificar la función pulmonar (Evidencia A)223.
La combinación de ß2-agonistas
y/o anticolinérgicos con teofilina puede producir mejoría adicional de la
función pulmonar y de los índices de calidad de vida224, 225. Los
pacientes con comorbilidad presentan mayor incidencia de efectos adversos con teofilina,
lo cual requiere el monitoreo de las dosis terapéuticas.
El incremento de la
cantidad de drogas aumenta los costos y eventualmente los efectos adversos. Las
combinaciones deben ser evaluadas considerando la relación costo-beneficio.
Actualmente están siendo
utilizadas drogas con resultados iniciales promisorios. El uso de bromuro de
tiotropium, un anticolinérgico de larga duración de única administración
diaria, demostró mejoría en el FEV1 y la FVC comparado a placebo,
ipratropium y salmeterol, sin incidencia importante de efectos adversos226-228.
También ha demostrado significativa reducción en los índices de disnea y
exacerbaciones, y mejoría en la calidad de vida en comparación con placebo e
ipratropium. Se ha observado menor hospitalización que con respecto a placebo e
ipratropium, y reducción en los costos para el sistema de salud229.
Para mejorar el
cumplimiento del tratamiento se prefiere, en la actualidad, a los
broncodilatadores de acción prolongada5.
Los pacientes con EPOC leve
y sin síntomas no tienen
indicación de recibir tratamiento broncodilatador.
En pacientes con síntomas
leves debería iniciarse un tratamiento broncodilatador de prueba de
aproximadamente tres meses, inicialmente a demanda. Si no hay mejoría de los
síntomas del FEV1 o de la tolerancia al ejercicio, debería
suspenderse el tratamiento.
En pacientes con obstrucción
moderada se recomienda el inicio de tratamiento con broncodilatadores
inhalatorios en forma regular. No hay evidencias definitivas de las ventajas de
una droga sobre otra, y las mismas deberían ser evaluadas en cada paciente
considerando los cambios sintomáticos y la tolerancia al ejercicio (incluida la
prueba de caminata de 6 minutos) más que por las modificaciones de la
espirometría.
En pacientes con obstrucción
grave, el tratamiento combinado de inicio parece la opción más
recomendable. (Fig. 1)
Corticoesteroides
No se recomienda el uso
sistemático de corticoides en los pacientes con EPOC; el mecanismo inflamatorio
diferente al del asma hace que su uso indiscriminado no sea aconsejado en esta
patología mixta que engloba al enfisema, enfermedad de la pequeña vía aérea con
cambios en las glándulas mucosas y células caliciformes.
La administración de
corticoides orales en cursos breves durante períodos de estabilidad clinica de
la EPOC, con evaluación objetiva de la respuesta obtenida, ha sido recomendada
a fin de identificar a la población con un importante componente reversible230.
Un incremento del FEV1 de al menos un 15% o de 200 ml es considerado
como respuesta positiva, pero constituye un pobre predictor para la indicación
de corticoides inhalados (Evidencia B)230. Su uso prolongado no es
recomendado por sus efectos adversos a largo plazo, como la miopatía esteroidea
y la osteoporosis que complican a estos pacientes231-235.
No existe evidencia que
nos permita afirmar que los corticoides inhalados a largo plazo (3 años)
mejoren la función pulmonar si usamos como indicador de la misma a la
declinación anual del FEV1, aunque es necesario señalar
que tres estudios demuestran la mejoría de éste en valores absolutos a los 3 a
6 meses de inicio del tratamiento, que se mantiene a los tres años230,
237-239.
Pueden tener acción en
la disminución de las exacerbaciones en aquellos pacientes con enfermedad más
grave o puede deberse a una acción dosis respuesta (pacientes más graves y
mayor dosis de corticoides inhalados)230, 239. En cuanto a la
calidad de vida expresada a través de síntomas, cuestionarios o cartillas, hay
diferencias para el grupo con corticoides inhalados (Evidencia B)230,
237-238.
Como conclusión final,
su uso quedaría restrigido en los pacientes EPOC grave y muy grave (FEV1
<50% del teórico y del 30% respectivamente), con exacerbaciones frecuentes,
que requieran uso de antibióticos y corticoides orales (Evidencia B) o en
aquellos pacientes en que se documente mediante espirometría la mejoría del FEV1
durante 6 a 12 semanas con dosis elevadas de corticoides inhalados,
monitoreando los efectos adversos a largo plazo (Fig. 1).
Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)
La oxigenoterapia
aplicada en forma prolongada en la EPOC constituye un valedero aporte
terapéutico en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.
La OCD es reconocida
como un método terapéutico que prolonga y mejora la calidad de vida de
pacientes seleccionados con EPOC avanzada (Evidencia A); al mismo tiempo mejora
la relación costo/beneficio240, 241. El oxígeno es reconocido como
un medicamento, y por lo tanto tiene indicaciones precisas, dosis adecuadas y
tiempo diario de administración.
Las indicaciones de la
OCD se originan en el paciente en reposo. Se debe tener presente una detección
precoz, de manera de evitar la progresión de algunas manifestaciones de la
enfermedad (hipertensión pulmonar, poliglobulia). Toda indicación de OCD debe
incluir la valoración de la desaturación en esfuerzo con una prueba de caminata
de 6 minutos.
En todo paciente con
EPOC con hipoxemia leve, el control periódico de la oximetría de pulso fuera de
períodos de reagudización permitirá detectar la necesidad del inicio de la OCD
(Evidencia D)242.
Las indicaciones para
iniciar tratamiento con OCD fuera de una reagudización y respirando aire
ambiente a nivel del mar en estado de vigilia y reposo son243: (a) PaO2 < 55 mmHg
(Evidencia A); (b) PaO2 de 56 a 59 mmHg con evidencias de uno de los
siguientes criterios: hipertensión pulmonar, cor pulmonale o
poliglobulia con hematocrito > 55 % (Evidencia D)241, 243.
Una vez determinada la
necesidad de OCD se deben considerar los siguientes puntos:
1- Titular
con gasometría arterial el flujo de O2 necesario que lleve la PaO2
a un valor > 60 mm Hg
2- Prescribir
OCD como mínimo 15 hs/día en convencimiento que lo ideal es 24 hs/día dado que
existe mayor sobrevida.
3- Al
paciente fumador activo se lo debe orientar a la cesación de tabaquismo previo
a la inclusión en este tratamiento.
4- Criterios
de elección de la fuente de oxígeno: concentrador de oxígeno en paciente no
ambulatorio con autonomía de movimientos menor a 15 metros; oxígeno líquido en
paciente con movilidad relativamente conservada; oxígeno gaseoso en pacientes
con flujo > a 6 l/minuto y como reserva en caso de recibir concentrador de
oxígeno.
Situaciones especiales
1- Sueño: la hipoxemia aislada
nocturna o la hipoxemia diurna superior a 60 mm Hg que empeora en el sueño no
parece favorecer el desarrollo de hipertensión pulmonar ni condicionar al
empeoramiento de la gasometría arterial diurna, en consecuencia no hay evidencias
que sugieran la indicación de OCD en esta condición (Evidencia B)106.
2- Durante
el esfuerzo:
no existen datos suficientes que indiquen que el aporte de oxígeno sólo durante
los esfuerzos en pacientes con PaO2 > 60 mm Hg en reposo mejore
la supervivencia o la calidad de vida, por lo que no se recomienda su empleo
(Evidencia D)67. De todos modos si un paciente debe cumplir con
ejercicio activo en un programa de rehabilitación y se comprueba que desatura
al esfuerzo, debe recibir un aporte de oxígeno suplementario durante el mismo.
3- Altura y
vuelo:
en todo paciente con EPOC con PaO2 < 70 mm Hg, cuando se
encuentra a una altura > 2000 m se debe contemplar que la PaO2 disminuye
20-25 mm Hg y que por lo tanto debe prescribirse O2 suplementario
entre 1-2 L/min (Evidencia A)243.
La OCD se debe realizar
siguiendo pautas o guías confeccionadas por entidades científicas reconocidas.
Considerando que el
oxígeno aportado en estas condiciones es un medicamento, debería estar incluído
en la farmacopea y estar solventado por la Seguridad Social.
Vacunas
Vacunación antigripal: Se recomienda la
vacunación anual (en otoño) ya que la misma se asocia a una disminución en la
morbilidad (52%) y mortalidad (70%), habiendo demostrado ser una intervención
con alto grado de costo-efectividad (Evidencia C)244, 245.
Vacunación
antineumocóccica: Las evidencias disponibles hasta la realización del presente consenso no
permiten recomendar su uso generalizado (Evidencia B)246. Sin
embargo podría evaluarse su administración acotada a pacientes mayores a 65
años (para prevención de la neumonía)247. En caso de ser
administrada, se recomienda la revacunación, por única vez, 5 años después de
la primera dosis248.
Exacerbación de la EPOC
No existe una definición
de exacerbación ampliamente aceptada, pero la mayoría de las definiciones
publicadas mencionan alguna combinación de tres hallazgos clínicos: aumento de
la disnea, esputo purulento e incremento en el volumen de la expectoración. A
diferencia de lo que sucede con la escala de gravedad para los EPOC estables,
no hay un sistema validado para clasificar la gravedad de una exacerbación
aguda. Probablemente el sistema más comúnmente usado es el desarrollado por
Anthonisen y colaboradores249. En este sistema las exacerbaciones
tipo 3 (grave) presentan los tres principales hallazgos clínicos y las tipo 2
(moderada), dos de los tres. La exacerbación tipo 1 (leve) tiene uno de estos
hallazgos más, por lo menos, uno de los siguientes criterios clínicos: una
infección de vías aéreas superiores en los pasados 5 días, fiebre sin causa
aparente, aumento de las sibilancias, aumento de la tos o un incremento del 20%
en la frecuencia respiratoria o cardíaca por encima de la basal249.
Las causas más
frecuentes de las exacerbaciones son las infecciones traqueobronquiales y la
exposición ambiental, pero los episodios graves pueden estar precipitados por
otras enfermedades concomitantes , tales como la insuficiencia cardíaca, el
embolismo pulmonar y neumotórax, que requieren de un adecuado
diagnóstico clínico.
Estas exacerbaciones se
producen con un promedio de 1 a 2 veces por año, pero su incidencia y gravedad
se incrementan a medida que declina el FEV1249.
La incidencia de las
exacerbaciones agudas pueden ser disminuidas maximizando el FEV1
mediante el uso prolongado de un broncodilatador, y administrando las vacunas
contra la gripe y el neumococo (casos seleccionados) para prevenir las
infecciones respiratorias en todos los pacientes con EPOC250-252.
Durante la reagudización
suele haber aumento de la obstrucción al flujo aéreo, cambios de los gases en
sangre con hipoxemia y/o hipercapnia y alteraciones del sensorio atribuibles a
la insuficiencia respiratoria. Su severidad difiere notablemente en los
distintos pacientes y situaciones, desde el solo aumento de la expectoración
habitual, hasta la disnea grave acompañada de alteración notable del
intercambio gaseoso y cambios en el sensorio que llegan hasta depresión
ventilatoria extrema. Las medidas terapéuticas son más eficaces cuanto más
precozmente se tomen. De ahí la importancia que tanto el paciente como sus
familiares estén entrenados para detectar los cambios clínicos tales como
modificaciones en las características del esputo, aumento de la disnea,
aparición de edemas en miembros inferiores, etc., debiendo consultar al médico
para definir la conducta terapéutica en forma precoz.
La radiografía de tórax
es un estudio útil para los pacientes con una exacerbación aguda tratados en
las salas de emergencia o internados253, 254. Se ha documentado un
substancial porcentaje de anormalidades. En un estudio prospectivo hasta un 21%
de los pacientes internados tuvieron cambios en el tratamiento relacionado con
los hallazgos en la radiografía de tórax255. Estudios
observacionales mostraron que la espirometría en la presentación o durante el
tratamiento tiene una utilidad limitada para juzgar la gravedad o guiar el
manejo de los pacientes con una exacerbación aguda de su EPOC, pero tiene
utilidad pronóstica conocer el valor del FEV1 al alta256.
Evidencias indirectas muestran que el examen de gases arteriales es útil para
determinar la necesidad presente de oxigenoterapia y la necesidad potencial de
la asistencia ventilatoria mecánica .
Criterios de internación
Prácticamente todos los
pacientes con EPOC de estadio 1, la mayoría de los pacientes de estadio 2 y
algunos pacientes de estadio 3 pueden ser tratados en su domicilio durante una
exacerbación aguda, siempre que se cuente con un adecuado apoyo, además de recibir
las instrucciones y la medicación apropiada257, 258.
El paciente debe ser
internado cuando56.
1. Presenta
una exacerbación aguda y uno o más de las siguientes condiciones:
• Respuesta clínica
inadecuada al tratamiento ambulatorio.
• Incapacidad para caminar
en su casa (paciente previamente móvil).
• Incapacidad para
comer o dormir debido a la disnea.
• Imposibilidad de
realizar correctamente el tratamiento en su domicilio por falta de recursos y/o
de cuidados en su medio.
• Asociación con otras enfermedades
clínicas graves: neumonía, insuficiencia cardíaca, etc.
• Evolución prolongada y
progresiva de los síntomas antes de la consulta.
• Alteraciones de la
conciencia.
• Progresión de la
hipoxemia.
• Agravamiento o
aparición de hipercapnia.
2. Aparición de insuficiencia cardíaca
o agravamiento de la misma sin respuesta al tratamiento ambulatorio.
3. Procedimientos
quirúrgicos o diagnósticos programados que requieran analgésicos o sedantes y
puedan empeorar la función pulmonar.
4. Condiciones
co-mórbidas, ej.: miopatía esteroidea severa o compresión vertebral aguda que
agraven la ventilación pulmonar56.
Pronóstico de la exacerbación
Las exacerbaciones que no requieren internación, ya sea por su menor gravedad o bien porque el compromiso ventilatorio y estado general de los enfermos no es importante, tienen un pronóstico muy diferente de aquellos que requieren internación en sala general y obviamente en cuidados intensivos259. Los enfermos con EPOC en estadio II III y IV internados ocasionan un alto costo y presentan un pronóstico vital mucho más comprometido. Se ha medido una cifra esperable de mortalidad al año superior al 40%260. Recientemente se han publicado datos con factores pronósticos de reinternación y de mortalidad de los que se carecía hasta entonces, destacándose el pobre estado de su actividad previa (marcada limitación), la acidosis y el edema de miembros inferiores al internarse, como predictores de mortalidad intra-internación, y por otra parte la internación previa, el bajo FEV1 al alta y la necesidad de ser tratado con 5 o más medi-caciones son indicadores de mayor tasa de reinternación260, 261.
Infección y exacerbación
Estudios con técnicas invasivas han demostrado que en las exacerbaciones aumenta la proporción de portadores de altas concentraciones de gérmenes en las vías aéreas inferiores (Evidencia B)262. Los gérmenes más frecuentes son Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae, y con menor frecuencia pueden estar implicados virus, Chlamydia pneumoniae y gram-negativos aerobios263. Probablemente la coloración verdosa o el aspecto purulento del esputo sea el signo más indicativo de la presencia de infección bacteriana264. En caso contrario se considerará que la exacerbación no será tributaria de tratamiento antibiótico, ya que podría ser o bien de origen no infeccioso o probablemente de etiología viral y autolimitada265. Los patógenos se distribuyen según la gravedad de la EPOC (Evidencia B)266, 267. La resistencia a los antibióticos es relevante. La resistencia a penicilina (en nuestro medio menor al 30%), se puede acompañar de resistencia cruzada a macrólidos268. El H. influenzae (30-40%) y la M. catarrhalis (80-100%) producen beta-lactamasas que pueden generar fracasos en el tratamiento de las exacerbaciones266-272. El uso de amoxicilina, tetraciclinas y cotrimoxazol y en menor grado de cefalosporinas de 2ª generación se asociaron a fracasos terapéuticos (Evidencia C)273. Los enfermos más comprometidos (FEV1 <50%) son los que toleran peor la falla terapeútica, y en ellos se debe considerar la posibilidad de bacilos gram-negativos entéricos que pueden requerir antibióticos diferentes (quinolonas). El origen infeccioso se ha demostrado hasta en el 72% de las exacerbaciones severas274. Los pacientes con exacerbación de tipo 1 tienen un mejor curso y una menor tasa de recaídas al ser tratados con antibióticos, comparando con placebo (Evidencia A)249, 264, 275-277. Los marcadores de inflamación están aumentados significativamente en pacientes con EPOC colonizados por H. influenzae respecto de pacientes con obstrucción similar pero sin colonización (Evidencia B)278. Al prescribir antibióticos se deben considerar la gravedad, el patrón de sensibilidad y la concentración del antibiótico en secreciones bronquiales. En la EPOC leve se debe considerar H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis; en la EPOC moderada, además, gram-negativos aerobios; y en la EPOC grave, especialmente en pacientes ventilados, también bacilos no fermentadores, especialmente Pseudomonas aeruginosa279-281.
Tratamiento broncodilatador
Ante el incremento de los síntomas y muy frecuentemente de la disnea, el primer paso terapéutico lo constituyen el aumento de la dosis de broncodilatadores (Evidencia A). Son útiles los beta 2 adrenérgicos de acción rápida; pueden asociarse los anticolinérgicos separados o combinados con los beta adrenérgicos56. Pueden aplicarse por aerosoles presurizados o en nebulizaciones. La utilidad de la teofilina en estas circunstancias graves es también controvertida y debe tenerse especial precaución con los niveles tóxicos (arritmias)282.
Corticoides sistémicos
Se recomienda el tratamiento con corticoides sistémicos ( inyectables u orales), sumados a los broncodilatadores, antibióticos y oxigenoterapia controlada. Se ha demostrado su beneficio al lograr más rápida recuperación. (Evidencia A)283. Se recomiendan dosis de 40 mg de prednisona oral (se han usado dosis mayores parenterales), pero se deben cuidar los efectos colaterales 284. El tratamiento debe durar hasta 2 semanas y no se recomienda el uso prolongado, aún de dosis bajas de prednisona oral, pues son mayores los perjuicios que los beneficios285.
Ventilación mecánica en EPOC
La progresión de la
obstrucción sin respuesta al tratamiento médico, con incremento de la disnea,
taquipnea, utilización de músculos accesorios, evidencias de agotamiento
muscular respiratorio, alteración del sensorio, como signos clínicos, asociados
al deterioro de los gases en sangre (hipoxemia, hipercapnia progresiva y
disminución del pH) orientan a la necesidad de soporte ventilatorio, siendo
ésta una de las causas más frecuentes de ingreso a cuidados intensivos, asociado a incremento en la morbimortalidad.
En la actualidad se
cuenta con la ventilación con presión positiva no invasiva (VNI) y la
ventilación mecánica convencional (VM).
Ventilación No Invasiva (VNI)
La ventilación no
invasiva en insuficiencia respiratoria aguda asociada a EPOC, ha demostrado ser una de las indicaciones más claras y con
mejores resultados, con una disminución de la necesidad de intubación, tiempo
de estadía en el hospital y de mortalidad (Evidencia A)286, 287.
Los objetivos de la VNI
son: la disminución del trabajo de los músculos respiratorios, la reducción de
la PaCO2 incrementando la
ventilación alveolar y por lo tanto el pH, y la disminución del tiempo de
internación, con reducción de la morbi-mortalidad.
La VNI utiliza máscaras
de tipo nasal (mejor toleradas y con menos riesgo de aspiración) o máscara
faciales enteras, los dos tipos requieren de un adecuado ajuste y tamaño que debe ser evaluado en forma
individual, siendo esto extremadamente importante para un adecuado
funcionamiento del respirador y evitar pérdidas en el circuito.
Modos tales como
ventilación controlada por volumen, presión de soporte o sistemas portátiles
que generan dos niveles de presión, presión positiva inspiratoria (IPAP) y
presión positiva espiratoria (EPAP) y la ventilación asistida proporcional
(PAV) pueden ser utilizados en VNI. Se intentará mantener un volumen corriente (Vt) de 7 ml/kg de peso, frecuencia
respiratoria < a 25 por minuto y un aporte de oxígeno necesario para
mantener una saturación de 90%. Los controles clínicos, de gases en sangre y
oximetría de pulso, son esenciales hasta lograr la estabilización del paciente.
La VNI tiene claras
indicaciones pero requiere de un adecuado equipamiento y personal adiestrado en
su uso, no todos los pacientes pueden tolerar este tipo de apoyo ventilatorio
parcial y hay claras contraindicaciones para su uso. Los pacientes con
exacerbaciones por neumonía o falla cardíaca congestiva pueden no responder tan
bien a la VNI288.
El uso de presión
positiva continua (CPAP) o EPAP disminuye el efecto de la presión positiva de
fin de espiración (PeePintrínseca) disminuyendo la disnea y el trabajo
respiratorio, pero el mejoramiento de los gases en sangre durante la VNI es
esencialmente debido al incremento de la ventilación alveolar289, 290.
Ventilación mecánica (VM)
La VM (convencional)
permite disminuir la carga del trabajo respiratorio, poner en reposo los
músculos respiratorios y restaurar el intercambio gaseoso. Los modos
ventilatorios más frecuentemente usados son: modo asistido/controlado, y
presión de soporte con o sin la utilización de Ventilación Mandatoria
Intermitente (IMV).
Durante la VM es
fundamental maximizar el tiempo espiratorio para evitar el atrapamiento aéreo y
la hiperinflación dinámica, la cual es asociada a barotrauma e inestabilidad
hemodinámica, secundaria a la generación de PeePintrínseca (39% de los
pacientes). Esta puede disminuirse utilizando PeeP en un nivel no superior al
80-90% del nivel de PeePintrínseca. La utilización de flujos inspiratorios
altos (> 60 L/min), volúmenes corrientes reducidos y baja frecuencia
respiratoria permiten un adecuado vaciamiento pulmonar. Este modo ventilatorio
puede generar cierto nivel de hipercapnia (hipercapnia permisiva) con la
consecuente acidosis respiratoria, siendo bien tolerada en general si se logra una
adecuada oxigenación y un buen transporte de oxígeno291.
Los beta adrenérgicos y
broncodilatadores anticolinérgicos pueden ser usados efectivamente en
pacientes con VM por medio de nebulizaciones o aerosoles, con reducción de la
resistencia de la vía aérea y de la hiperinflación.
Es importante evitar la
hiperventilación en este grupo de pacientes, la PaCO2 debe disminuir
a los valores basales o lo requerido para mantener el pH cercano a lo normal
(> 7.30).
La VM puede estar
asociada a potenciales complicaciones teniendo como consecuencias incremento de
la morbi-mortalidad, prolongación del tiempo de internación y dificultades en
la retirada o destete del respirador.
El destete de la VM
puede ser dificultoso en este grupo de pacientes, y los métodos habitualmente
utilizados son pruebas con tubo T o presión de soporte.
La evaluación diaria de
la función respiratoria seguidas de pruebas con ventilación espontánea puede
reducir la duración de la VM y los costos de la internación en terapia
intensiva, con menor frecuencia de complicaciones (Evidencia A)292.
La utilización de VNI debe ser considerada en el período de destete de los
pacientes en VM, pues permite una extubación precoz, disminución de los días de
VM , fallas en la retirada del respirador y la incidencia de neumonía
nosocomial293, 294.
La VM invasiva debe ser
evitada siempre que sea posible y se tratará de maximizar el tratamiento médico
o la utilización de alternativas como la VNI.
Agradecimiento: La Sección Enfermedades Alérgicas y Enfermedades Obstructivas de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria tuvo a su cargo la coordinación de la ejecución de este Consenso. La organización de las diversas reuniones en las que se confeccionó este Consenso fue desempeñada por el laboratorio Boehringer Ingelheim Argentina, al que los autores agradecen su cooperación.
Bibliografía
1. Figueroa Casas JC, Abbate E, Martelli N,
Mazzei JA, Raimondi G, Roncoroni AJ. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
Consenso Argentino. Medicina (Buenos Aires) 1994; 54: 671-96.
2. Hurd S. International efforts
directed at attacking the problem of COPD. Chest 2000; 117: 336S–338S.
3. Hurd
S. The Impact of COPD on lung health, worldwide epidemiology and incidence. Chest
2000; 117: 1S-4S.
4. Viegi
G, Pedreschi M, Pistelli F, et al. Prevalence of airway obstruction in a
general population: European Respiratory Society vs. American Thoracic Society
definition. Chest 2000; 117:339S-345S.
5. Pauwels
R, Buists AS, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163: 1256-79.
6. Fletcher
C, Peto R, Tinker C, et al. The natural history of chronic bronchitis and
emphysema: an eight-year study of early chronic obstructive lung disease in
working men in London. Oxford: Oxford University Press, 1976
7. Pena
VS, Miravitlles M, Rafael G, et al. Geographic
variations in prevalence and underdiagnosis of COPD results of the IBERPOC
Multicentre Epidemiological Study. Chest 2000; 118: 981-9.
8. Murray
CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy: lessons from the global burden of
disease study. Science 1996; 274: 740-3.
9. Stang
P, Lydick E, Silberman C, et al. The prevalence of COPD: using smoking rates to
estimate disease frequency in the general population Chest 2000; 117:
354S-9S.
10. Lacasse
Y, Brooks D, Roger S. Goldstein Trends in the epidemiology of COPD in Canada,
1980 to 1995. COPD and Rehabilitation Committee of the Canadian Thoracic
Society. Chest 1999; 116: 306-15.
11. Mannino
DM, Brown C, Giovino GA. Obstructive lung disease deaths in the United States
from 1979 through 1993: an analysis using multiple-cause mortality data. Am
J Respir Crit Care Med 1997; 156: 814-8.
12. Joly
DJ. Encuesta sobre las caracteristicas del habito de fumar en América Latina.
Publicación científica 337. Washington DC Organizacion Panamericana de la
Salud, 1977, pp1-10.
13. Minervini MC, Patiño CM, Zabert GE, et al. Prevalence of tobacco use among physicians. Am J Respir Crit Care Med
1998; 157: A504.
14. Rondelli
MP, Zabert GE, Minervini MC, et al.. Physicians knowledge and attitude towards
tobacco Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: A487.
15. Sívori
M, Sáenz C, Riva Posse C.. Mortalidad por asma y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica en Argentina (1980-1998). Medicina (Buenos Aires) 2001;61:513-21.
16. Laurell CB, Eriksson S. The
electrophoretic alpha-1 globulin pattern of serum in alpha-1 antitrypsin
deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1963; 15: 132-40.
17. Orie
NGM, Sluiter HJ, De Vreis K, Tammerling K, Wikop J. The host factor in
bronchitis. In: Orie NGM, Sluiter HG (eds). Bronchitis, an international
symposium. Assen, Netherlands: Royal Vangorcum, 1961, p43-59.
18. Hagstrom
B, Nyberg P, Nilson PM. Asthma in adult life- Is there an association with
birth weight? Scand J Prim Health Care 1998;16:117-20.
19. Stein
CE, Kumaran K, Fall CH, Shaheen SO, Osmond C, Barker DJ. Relation of fetal
growth to adult lung function in South India. Thorax 1997; 52: 895-9.
20. Morgan
WJ. Maternal smoking and infant lung function. Further evidence for an in utero effect. Am J Respir Crit Care Med
1998;158: 689-90.
21. US
Centers for Disease Control and Prevention: Vital and Health Statistics:
Current Estimates from the National Health Interview Survey. Department of
Health and Human Service, Public Health Service, 1995, Publication Nº 96-1527.
22. Anthonisen
NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and use of an inhaled anticholinergic
bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA
1994; 272: 1497-505.
23. Buist
AS, Vollmer WM. Smoking and other risk
factors. In: Murray JF, Nadel JA (eds).
Textbook of respiratory medicine.
Philadelphia: WB Saunders Co.,1994, p1259-87.
24. Leuenberger
P, Schwartz J, Ackermann-Liebrich U, et al. Passive smoking exposure in adults
and chronic respiratory symptoms (SAPALDIA Study). Swiss Study on air
pollution and lung diseases in Adults, SAPALDIA Team. Am J Respir Crit Care Med
1994; 150: 1222-8.
25. Fiswick
D, Bradshaw L, D´Souza W, et al. Chronic bronchitis, shortness of breath and
airway obstruction by occupation in New Zeland. Am J Respir Crit Care Med
1997;156:1440-6.
26. Oxman
AD, Muin DC, Shannon HS, Estock S, Hnizdo E, Lange H. Occupational dust
exposure an chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
1993;148: 38-48.
27. Zock
JP, Sunger J, Kogevinor M, Kromohout H, Burney and E.C.R.H.S study group.
Occupation, chronic bronchitis and lung function in young adult. Am J Respir
Crit Care Med 2001; 163: 1572-7.
28. Behera
D, Jindal SK. Respiratory symptoms in Indian women using domestic
cooking feuls. Chest 1991;100: 385-8.
29. Dennis
R, Maldonado D, Norman S, et al. Woodsmoke exposure and risk for obstructive
airways disease among women. Chest 1996; 109: 115-9.
30. Tager
IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. The natural history of forced expiratory
volumes: Effect of cigarette smoking and respiratory symptoms. Am Rev Respir
Dis 1988;138: 837-49.
31. Prescott
E, Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status, lung function and admission to
hospital for COPD: results from the Copenhagen City Herat Study. Eur Respir J 1999; 13: 1109-14.
32. Strachan DP. Epidemiology:
A British perspective. In Calverley PMA, Pride NM (eds). Chronic obstructive
pulmonary disease. London: Chapman and Hall, 1995. p47-67.
33. Hunninghake
GW, Crystal RG. Cigarette smoking and lung destruction. Accumulation of
neutrophils in the lungs cigarette smokers. Am Rev Respir Dis 1983;128:
833-8.
34. Saetta
M, Turato G, Maestrelli P, Mapp CE, Fabbri LM. Cellular and structural bases of
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2001;163: 1304-9.
35. Barnes
P.. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:
269-78.
36. Pesci
A, Balbi B, Majori M, et al. Inflammatory cells and mediators in bronchial
lavage of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J
1998;12: 380-6.
37. Keatings
VM, Collins PD, Scott DM, Barnes PJ.
Differences in interleukin-8 and tumor necrosis factor-alfa in induced sputum
from patients with chronic obstructive pulmonary disease or asthma. Am J
Respir Crit Care Med 1996; 153: 530-4.
38. Yamamoto
C, Yoneda T, Yoshikawa M, et al. Airway inflammation in
COPD assessed by sputum levels of interleukin-8. Chest 1997; 112:
505-10.
39. Repine
JE, Bast A, Lankhorst I. Oxidative stress in chonic obstructive pulmonary
disease. Oxidative Stress Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1997;
156: 341-57.
40. Hill
AT, Bayley D, Stockley RA. The interrelationship of sputum inflammatory markers
in patients with chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 1999;
160: 893-8.
41. Shapiro
SD. The macrophage in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 1999; 160:S29-S32.
42. Kemeny
DM, Vyas B, Vukmanovic-Stejic M, et al. CD8(+) T cell subsets and chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:
S33-S37.
43. O'Shaughnessy
TC, Ansari TW, Barnes NC, Jeffery PK. Inflammation in bronchial biopsies of
subjects with chronic bronchitis: inverse relationship of CD 8+ T lymphocytes
with FEV1. Am
J Respir Crit Care Med 1997;155: 852-7.
44. Rochester
CL. Chronic obstructive pulmonary disease. Clinics in Chest Medicine
2000; 21: 621-32.
45. Kasahara
Y, Tuder RM, Taraseviciene-Stewart L, et al. Inhibition
of VEGF receptors causes lung cell apoptosis and emphysema. J Clin Invest
2000; 106: 1311-9.
46. Saetta
M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Airway
eosi-nophilia in chronic bronchitis during exacerbations. Am J Respir Crit
Care Med 1994; 150: 1646-52.
47. Scheerens
J, Folkerts G, Van Der Linde H, et al. Eotaxin levels and eosinophils in guinea
pig broncho-alveolar lavage fluid are increased at the onset of a viral
respiratory infection. Clin Exp Allergy 1999; 29 Suppl 2: 74-7.
48. Crooks
SW, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Bronchial inflammation in acute bacterial
exacerbations of chronic bronchitis: the role of leukotriene B4. Eur Respir
J 2000; 15: 274-80.
49. Bhowmik
A, Seemungal TA, Sapsford RJ, Wedzicha JA. Relation of sputum inflammatory
markers to symptoms and lung function changes in COPD exacerbations. Thorax 2000; 55:114-20.
50. Peinado VI, Barbera JA, Abate P, et al. Inflammatory reaction in pulmonary muscular arteries of patients with
mild chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
1999; 159: 1605-11.
51. Hale
KA, Niewoehner DE, Cosio MG. Morphologic changes in
the muscular pulmonary arteries: relationship to cigarette smoking, airway
disease, and emphysema. Am Rev Respir Dis 1980; 122: 273-8.
52. Saetta
M, Baraldo S, Corbino L, et al. CD8+ cells in the lungs
of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 1999; 160: 711-7.
53. Dinh-Xuan
AT, Higenbottam TW, Clelland CA, et al. Impairment of endothelium-dependent
pulmonary-artery relaxation in chronic obstructive lung disease. N Engl J
Med 1991; 324: 1539-47.
54. Schols
AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence
and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD
eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 1993; 147:
1151-6.
55. Debigaré
R, Coté CH, Maltois F. Peripheral muscle wasting in chronic obstructive
pulmonary disease: clinical relevance and mechanisms. Am J Respir Crit Care
Med 2001; 164: 1712-7.
56. ATS
Statement. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Medicine 1995; 152:
S77-S120.
57. A
Consensus Statement from the National Lung Health Education Program Office
Spirometry for Lung Health Assessment in Adults. Chest 2000; 117:
1146-61.
58. Webb
WR. Radiology of obstructive pulmonary disease, Am J Roentgenol 1997; 169: 637-47.
59. Pratt
PC. Emphysema and chronic airway disease. In Dail D, Hammar S (eds): pulmonary
pathology. New york: Springer-Verlag, 1988,p654-659.
60. Bergin
CJ, Müller NL, Miller RR. CT in the qualitative assessment of emphysema. J
Thorac Imaging 1986; 1: 94.
61. Webb
WR. High Resolution computed tomography of OLD. Radiol Clin NorthAm
1994; 32: 745-57.
62. Celli
B.. EPOC: Desde el nihilismo no justificado a un optimismo razonable. Arch Bronchoneumol 2002; 38: 585-8.
63. National
Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 2: Guidelines for
the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health. National
Health, Lung and Blood Institute. NIH Publication Nº 97 - 4051; 1997.
64. Burge
PS. EUROSCOP, ISOLDE and the Copenhagen city lung study. Thorax. 1999;
54: 287-8.
65. Sherman
CB, Hudson LD, Pierson DJ. Severe precocious emphysema in intravenous
methylphenidate (Ritalin) abusers. Chest 1987; 92: 1085-7.
66. Sugiyama
Y. Diffuse panbronchiolitis. Clin Chest Med 1993; 14: 765-72.
67. Barberá
JA, Peces-Barba G, Agustí AGN, et al. Guía clínica para el diagnóstico y el
tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol. 2001; 37: 297-316.
68. Irvin,
CG. Lung Volumes. Sem Respir Crit Care Med 1998; 19: 325-34.
69. Benditt
JO; Albert RK. Surgical options for patients with advanced emphysema. Clin
Chest Med 1997; 18: 577-93.
70. Tantucci
C, Duguet A, Similowski T, et al. Effect
of sal-butamol on dynamic hyperinflation in chronic obstructive pulmonary
disease patients. Eur Respir J 1998;12: 799-804.
71. Anthonisen
NR, Wright EC, Hodgkin JE and the IPPB Trial Group. Prognosis in chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 14-20.
72. Knudson,
RJ; Kaltenborn, WT and Burrows, B. Single Breath carbon monoxide transfer
factoring different forms of chronic obstructive lung disease in a general
population sample. Thorax 1990; 45: 514-8.
73. Dennie,
C; Coblentz, CL; Le Blanc P. Evaluation of the emphysematous patient. Chest
Surgery Clinics of North America 1995; 5: 635-57.
74. Sue,
DY; Oren, A; Hansen, JE et al. Diffusing capacity for
carbon monoxide as a predictor of gas exchange during exercise. N Eng J Med 1987;
316: 1301-4.
75. Campbell
EJM. Respiratory Failure. BMJ 1965;1:1451-60.
76. Galíndez Iturri JB. Función de los músculos
respiratorios en la EPOC. Arch Bronconeumol 2000; 36: 275-85.
77. Orozco-Levi M, Maldonado Gómez D. Estructura
de los músculos respiratorios en sujetos sanos y sus cambios en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2000; 36:
202-7.
78. De Vito EL. Causas de retención de CO2 en pacientes con neumopatía obstructiva crónica. Medicina (Buenos Aires)
1993; 53: 350-6.
79. De Vito EL, Grassino A. Part C: Disease.
Diagnosis. Respiratory Muscle Fatigue: Rationale for Diagnostic
Test. In: Roussos Ch (ed). The Thorax. 2nd ed.. Marcel y Dekker Inc.,
1995.
80. Bishop J.M. Cardiovascular
complications of chronic bronchitis and emphysema. Clin Med North Am 1973; 57: 771-80.
81. Fishman,
A.P : Hypoxia on the pulmonary circulation. How and where it acts. Circ Res
1976; 38: 221.
82. Loke
J, Mahler D, Man P, Wieddemann H, Matthay R. Exercise impairment in chronic
obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1984; 1: 121-43.
83. Macnee
W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Am
J Respir Crit Care Med 1994; 150: 833-52.
84. Nanda
NC, Grameak R, Robinson TI, et al. Echocardiographic
evaluation of pulmonary hipertensión. Circulation 1974; 50: 575-581.
85. Putnik
M, Povazan D, Vindis-Jesic M. Electrocardiography and echocardiography in the
diagnosis of chronic cor pulmonale. Med Pregl 1998; 51; 528-31.
86. Vonk
Noordegraaf A, Marcus JT, Roseboom B, Postmus PE, Faes TJ, de Vries PM. The
effects of right ventricular hypertrophy on left ventricular ejection fraction
in pulmonary emphysema. Chest 1997;112: 640-5.
87. Vonk
Noordegraaf A, Faes TJ, Janse A, et al. Noninvasive assessment of right
ventricular diastolic function by electrical impedance tomography. Chest 1997;111:
1222-8.
88. Vizza
CD, Lynch JP, Ochoa LL, Richardson J, Trulock EP. Right and left ventricular
dysfunction in patients with severe pulmonary disease. Chest 1998; 113:
576-83.
89. Incalzi
RA, Pistelli R, Fusso L, Cocchi A, Bometti M, Giordano A. Cardiac arrythmias
and left ventricular function in respiratory failure from chronic obstructive
pulmonary disease. Chest 1990; 97: 1092-97.
90. Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, et al. Electrocardiogaphic signs of chronic cor pulmonale: A negative
prognostic finding in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 1999; 99: 1600-5.
91. Bertolasi C.
Cardiología 2000. Ed. Panamericana: Buenos Aires 1997, pp 393-400.
92. Takakura M, Harada T, Fukuno H, et al. Echocardio-graphic detection of occult cor pulmonale during exercise in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Echocardiography 1999; 16: 127-34.
93. Tutar E, Kaya A, Gulec S, et al. Echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic function in
chronic cor pulmonale. Am J Cardiol 1999; 83: 1414-7.
94. Boonyaratavej
S, Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Seward JB. Comparison of mitral inflow and
superior vena cava Doppler velocities in chronic pulmonary disease and constrictive pericarditis. J
Am Coll Cadiol 1998; 32: 2043-8.
95. Gallagher
Ch. Exercise limitation and clinical exercise in chronic obstructive lung
disease. Clin Chest Med 1994; 15: 305-26.
96. Sciurba
F, Slivka W. Six minute walking test. Semin Respir Crit Care Med 1998;19:
383-92.
97. Roca
J, Whipp BJ, Agusti A, et al. ERS Task Force on Standardization of Clinical
Exercise Testing. Clinical exercise testing with reference to lung diseases:
indications, standardization and interpretation strategies. Eur Respir Dis
1997; 10: 2662-89.
98. ATS
Statement. Guidelines for the Six-Minute Walking Test. Am J Respir Crit Care
Med 2002; 166: 111-17.
99. Englen
MPKJ, Schols AMWJ, Baken WC, Wesseling GJ, Wouters EFM. Nutritional depletion
in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in out -
patient with COPD. Eur Respir J 1994; 7: 1793-97.
100. Schols
AMWJ, Soeters PB, Dingemans AMC, Mostert R, Frantzen PJ, Wouters EFM.
Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with
stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis
1993; 147: 1151-6.
101. Aubier
M, Murciano D, Lecoguic Y, et al . Effect of hypophosphatemia on diaphragmatic
contractility in patients with acute respiratory failiure. N. Engl. J. Med
1985; 313: 420-4.
102. Fletcher
EC, Miller J, Divine GW, Fletcher JG, Miller T. Nocturnal oxyhemoglobin
desaturation in COPD patients with arterial oxygen tensions above 60 mm Hg. Chest.
1987; 92: 604-8.
103. Levi-Valensi
P, Weitzenblum E, Rida Z, et al. Sleep-related oxygen desaturation and daytime
pulmonary haemodynamics in COPD patients. Eur Respir J 1992; 5: 301-7.
104. Fletcher
EC, Donner CF, Midgren B, et al. Survival in COPD patients with a daytime PaO2
greater than 60 mm Hg with and without nocturnal oxyhemoglobin desaturation. Chest
1992; 101: 649-55.
105. Gupta
ML, Rao KS, Anand IS, Banerjee AK, Boparai MS. Lack of smooth muscle in the
small pulmonary arteries of the native Ladakhi. Is the Himalayan highlander
adapted? Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1201-4.
106. Chaouat
A, Weitzenblum E, Kessler R, et al. Outcome of COPD patients with mild daytime
hypoxaemia with or without sleep-related oxygen desaturation. Eur Respir J
2001; 17: 848-55.
107. Chaouat
A, Weitzenblum E, Kessler R, et al. A randomized trial of nocturnal oxygen therapy
in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 1999;14:1002-8.
108. Gorecka
D, Gorzelak K, Sliwinski P, Tobiasz M, Zielinski J. Effect of long-term oxygen
therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with
moderate hypoxaemia. Thorax. 1997; 52: 674-9.
109. Fletcher
EC. Chronic lung disease in the sleep apnea syndrome. Lung 1990; 168
Suppl: 751-61.
110. Partinen
M, Jamieson A, Guilleminault C. Long-term outcome for obstructive sleep apnea
syndrome patients. Mortality. Chest 1988; 94: 1200-4.
111. Ferguson
KA, Fleetham JA. Sleep-related breathing disorders. 4. Consequences of sleep
disordered breathing. Thorax 1995; 50: 998-1004.
112. Sala
H, Nigro C, Rabec C, Guardia AS, Smurra M. Argentine consensus on sleep-related
respiratory disorders. Medicina (Buenos Aires). 2001;
61: 351-63.
113. Curtis
JR, Martin DP, Martin TR. Patient-assessed health outcomes in chronic lung
disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1032-9.
114. McSweeny
AJ, Creer TL. Health-related quality-of-life assessment in medical care. Dis
Month 1995; 41: 1-71.
115. Mahler
DA. How should health-related quality of life be assessed in patients with
COPD?. Chest 2000;117: 54S-57S.
116. McHorney
CA, Ware JE Jr, Lu JF, et al. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36):
tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse
patient groups. Med Care 1994; 32: 40-6.
117. Guyatt
GH, Berman LB, Townsend M, et al. A measure of quality of life for clinical
trials in chronic lung disease. Thorax 1987; 42: 773-8.
118. Jones
PW, Quirk FH, Baveystock CM, et al. A self-complete measure of health status
for chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1992; 145:1321-7.
119. Tu
SP, McDonell MB, Spertus JA, et al. A new self-administered questionnaire to
monitor health-related quality of life in patients with COPD. Chest 1997;
112: 614-22.
120. Kroenke
K, Lawrence V, Theroux J, Tuley M, Hilsenbeck S. Postoperative complications
after thoracic and major abdominal surgery in patients with and without
obstructive lung disease. Chest 1993; 104: 1445-51.
121. Tarhan
S, Moffitt E, Sessler A, Douglas W, Taylor W. Risk of anesthesia and surgery in
patients with chronic bronchitis and chronic obstructive lung disease. Surgery
1973; 74: 720-6.
122. Smetana
G. Preoperative Pulmonary Evaluation N Engl J Med 1999; 340: 937-44.
123. Gass
G, Olsen G. Preoperative pulmonary function testing to predict postoperative
morbidity and mortality. Chest 1986; 89: 127-35.
124. Markos
J, Mullan B, Hillman D, et al. Preoperative assessment as a predictor of
mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989:
139: 902-10.
125. Pierce
J, .Copland J, Sharpe K, Barter C. Preoperative risk evaluation for lung cancer
resection: predicted postoperative product as a predictor of surgical
mortality. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 947-55.
126. Wyser
C, Stulz P, Soler M, et al. Prospective, evaluation of an algorithm for the
functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1450-6.
127. European
Respiratory Society. Consensus Statement: Optimal assessment and management of
chronic obstructive pulmonary disease(COPD). Eur Respir J. 1995; 8:
1398-420.
128. Ries
A L,Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on
physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Intern. Med 1995; 122: 823-32.
129. American
Thoracic Society: Pulmonary Rehabilitation, 1999. Am J Respir Crit Care Med 1999;
159: 1666-82.
130. American
College of Chest Physicians. Living well with COPD, 2000.
131. British
Thoracic Society. Statement Pulmonary Rehabilitation. Thorax 2001; 56: 827-34.
132. Sala E, Roca J, Marrades RM, et al. Effects of endurance training on skeletal muscle bioenergetics in
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 1999;
159: 1726-34.
133. Maltais
F, Jobin J, Sullivan MJ, et al. Metabolic and hemodynamic responses of lower
limb during exercise in patients with COPD. J Appl Physiol 1998; 84:
1573-80.
134. Berry
MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic
obstructive pulmonary disease stage. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:
1248-53.
135. Foglio
K, Bianchi L, Bruletti G, Battista L, Pagani M, Ambrosino N. Long-term
effectiveness of pulmonary rehabilitation in patients with chronic airway
obstruction. Eur Respir J 1999; 13: 125-32.
136. Young
P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J. Impro-vements in outcomes for chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) attributable to a hospital-based
respiratory rehabilitation programme. Aust N Z J Med 1999; 29: 59-65.
137. Griffiths
TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary
pulmonary rehabi-litation: a randomised controlled trial. The Lancet 2000;
355: 362-68.
138. Goldstein
RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH. Randomised controlled trial of
respiratory rehabilitation. The Lancet 1994; 344: 1394-7.
139. Wijkstra
PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Quality of life in
patients with Chronic obstructive pulmonary disease improves after
rehabilitation at home. Eur Respir J 1994; 7: 269-73.
140. McGavin
CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJ. Physical rehabilitation for the chronic
bronchitic: results of a controlled trial of exercises in the home. Thorax 1977; 32: 307-11.
141. Benzo R., Ricci L.. Situación de la
rehabilitación pulmonar en Argentina. Rev
Arg Med Resp, 2002; 2: 1
142. Celli
B: Is Pulmonary Rehabilitation an effective treatment for chronic obstructive
disease? Yes. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 781-3.
143. Gelb
AF, McKenna RJ, Brenner M et al. Contribution of lung and chest wall mechanics
following emphysema resection. Chest 1996; 110: 11-7.
144. Donner
CF, Lusuardi M. Selection of candidates and programmes in Pulmonary
Rehabilitation. European Respiratory Monograph 2000; 5: 132-42.
145. Mazzei
JA, Cáneva J, Giugno E, Osses J, Rhodius EE. Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica. Curso Hospital Virtual. Mayo- Junio 2000.
https://www.hva.org.ar.
146. Bourjeily G, Rochester C.
Exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med
2000; 21: 763-81.
147. Pulmonary
Rehabilitation. Joint ACCP/ AACVPR Evidence-Based Guidelines. Chest 1997;112:
1363-96.
148. ZuWallack RL. Outcome measure for Pulmonary
Rehabilitation. European Respiratory Monograph 2000; 15: 177-200.
149. Benzo
R, Flume PA, Turner D. Tempest M. Effect of Pulmonary Rehabilitation on quality
of life in patients with COPD; the use of SF-36 summary scores as outcomes
measures. J Cardiopulm Rehabil 2000; 20: 231-4.
150. Boueri
FMV, Becki L, Bucher-Bartelson, et al. Quality of life measured with a generic instrument (Short Form-36). Improves
following Pulmonary Rehabilitation in patients with COPD. Chest 2001;
119: 77-84.
151. Lacasse
Y, Wong E. Guyatt GH, et al. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in
chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet 1996; 348: 1115-9.
152. Gosselink
R, Decramer M. Muscle training in pulmonary rehabilitation. European
Respiratory Monograph 2000; 13: 99-110.
153. Belman
MJ, Kendregan BA. Physical training fails to improve ventilatory endurance in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1982; 81:
440-3.
154. Maltais
F, Simard AA, Simard C, et al. Oxidative capacity of the skeletal muscle and
lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with
COPD. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: 288-93.
155. Maltais
F, Leblanc P, Jobin J, et al. Intensity of training and physiologic adaptation
in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 1997; 155: 555-61.
156. Vogiatzis
I, Williamson AF, Miles J, et al. Physiological response to moderate exercise
workloads in a Pulmonary Rehabilitation Program in patients with varing degrees
of airflow obstruction. Chest 1999; 116:1200-7.
157. Casaburi
R, Patesio A, Ioli T, et al. Reduction in exercise lactic acidosis and
ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung
disease. Am Rev Respir Dis 1991;143: 9-18.
158. Casaburi
R, Poszasz J. Burns MR, et al. Phisiological beneficts of exercise training in
rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1541-51.
159. Sívori
M, Rhodius EE, Kaplan P, et al. Entrenamiento muscular en la enfermedad
pulmonar obstructiva Crónica. Estudio comparativo del entrenamiento aeróbico de
miembros inferiores vs combinación con miembros superiores. Medicina (Buenos
Aires) 1998; 58: 717-27.
160. Ries AL. The importance of
exercise in Pulmonary Rehabilitation. Clin Chest Med 1994; 15: 327-37.
161. Singh
SJ, Morgan MD, Hardman AE. Comparison of oxygen uptake during a conventional
treadmill test and shuttle walk test in chronic airflow limitation Eur
Respir J 1994 ; 7: 2016-20.
162. O´Donnell
DE, McGuire M, Samis L, et al. General exercise
training improves ventilatory and peripheral muscle strength and endurance in
chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:
1489-97.
163. Coppolse
R, Schols AMWJ, Baarends EM, et al. Interval versus continous training in
patients with severe COPD: a randomized clinical trial. Eur Respir J
1999; 14: 258-63.
164. Lake
FR, Hendersen K, Briffa T, Openshaw J, Musk AW. Upper limb and lower limb
exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1990;
97: 1077-82.
165. Ries
AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic
obstructive pulmonary disease. Chest 1988; 93: 688-92.
166. Martinez
FJ, Vogel PD, Dupont DN, Stanopoulos I, Gray A, Beamis J. Supported arm
exercise vs unsupported arm exercise in the rehabilitation of patients with
chronic airflow obstruction. Chest 1993; 103: 1397-402.
167. Villafranca
C, Borzone G, Leiva A, Lisboa C. Effect of inspiratory muscle training with an
intermediate load on inspiratory power output in COPD. Eur Respir J
1998; 11: 28-33.
168. Scherer
T, Spengler C, Owassapian D, Imhof E, Boutellier U. Respiratory muscle
endurance training in COPD. Am J Crit Care Respir Med 2000; 162:
1709-14.
169. Guidelines
on the selection of patients with cancer for surgery. British Thoracic Society
of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. Thorax
2001; 56: 89-108.
170. Pierce
RJ, Copland JM, Sharpe K, et al. Preoperative risk evaluation for lung cancer
resection: predicted post-operative product as a predictor of surgical
mortality. Am J Respir Care Med 1994; 150: 947-55.
171. Olsen
GN, Block AJ, Swenson EW, et al. Pulmonary function evaluation of the lung
resection candidate:a
prospective study. Am Rev Respir Dis 1975; 111: 379-387.
172. Markos
J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as predictor for
mortality and morbility after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989;
139: 902-10.
173. Mitsodomi
T, Mizone T, Yoshimatsu T, et al. Postoperative
complications after pneumectomy for treatment of lung cancer, multivariate
analysis. J Surg Oncol 1996; 61: 218-22.
174. Ferguson
MK, Little L, Rizzo L, et al. Diffusing capacity predicts morbility and
mortality after pulmonary resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96:
894-900.
175. Ferguson
MK, Reeder LB, Mick R. Optimising selection of patients for major lung
resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109: 275-83.
176. Morice
RC, Peters RJ, Ryan MB, et al. Exercise testing in the evaluation of patients
at high risk for complications from lung resection. Chest 1992;101:
356-61.
177. Bollinger
CT, Soler M, Stultz P, et al. Evaluation of high risk lung resection
candidates: pulmonary hemodinamics versus exercise testing. Respiration 1994;
61:181-6.
178. Bollinger
CT, Jordan P, Soler M, et al. Exercise capacity as a predictor of postoperative
complications in lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med
1995; 151: 1472-80.
179. Bollinger
CT, Wyser C, Roser H, et al. Lung scanning and exercise testing for the prediction
of postoperative performance in lung resection candidates at increased risk for
complications. Chest 1995; 108: 341-8.
180. Bollinger
CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur
Respir J 1998;11:198-212.
181. Walsh
GL, Morice RC, Putnam JB et al. Resection of lung cancer is justified in high
risk patients selected by exer-cise oxygen comsumption. Ann Thorac Surg
1994; 58: 704-11.
182. Marshall
MC, Olsen GN. The physiologic evaluation of the lung resection candidate. Clin Chest Med 1993; 14: 305-20.
183. Fishman
A, Martinez F, Naunheim K, et al. National Emphysema Treatment Trial Research
Group. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical
therapy for severe emphysema. N Eng J Med 2003; 348: 2059-73.
184. Tabaco
o Salud : Situación en las Américas. Informe de la Organización Panamericana de
la Salud. Publicación Científica n° 536. 1992.
185. CDC.
Cigarette smoking among adults- United States, 1990. Morbid Mortal Weekly
Rep 1992; 41: 354-62.
186. Encuesta
Provincial de Salud. La Salud en los Asentamientos. Subsecretaría de
Planificación de la Salud. Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Abril 1999.
187. Peto
R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C. Mortality from Tobacco in developed
Countries: Indirect Estimation from National Statistic. The Lancet 1992;
339: 1268-78.
188. CDC.
Cigarette smoking among-attributable mortality and years of potential life
lost- United States, 1990. Morbid Mortal Weekly Rep 1993; 42: 645-9.
189. U.S.
Department of Health and Human
Services. The health benefits of smoking cessation: a report of the Surgeon
General. Washington, DC: Government Printing Office, 1990. (DHHS publication
n° (CDC) 90-8416).
190. Buist
AS, Sexton GJ. The effect of smoking cessation and modification on lung
function. Am Rev Respir Dis 1976; 114: 115-22.
191. Omen
GS, Anderson KW, et al. The temporal pattern of reduction of mortality risk
after smoking cessation. J Prev Med 1990; 6: 251-7.
192. USDHHS.
Nicotine addiction: A report of the Surgeon General. US Department of Health
and Human Service, Office of the Assistant Secretary for Health. Office on
Smoking and Health, Rockville, MD. 1988.
193. Le
Houezec J, Benowitz N. Basic and clinical psycho-pharmacology of nicotine. Clin
Chest Med 1991;12;4 : 681-99.
194. Benowitz
NL Pharmacologic aspects of cigarettes smoking and nicotine addiction. N
Engl J Med 1988; 319: 1318-30.
195. Stolerman
IP, Shoaib M. The neurobiology of tobacco adiction. TiPS 1991; 12:
467-73.
196. Woody
GE, Cottler LB, Cacciola J. Severity of dependence: Data from the DSM-IV Field
Trials. Addiction 1993; 88: 1573-9.
197. Pomerleau
O F. Nicotine and the Central Nervous System: Biobehavioral effects of
cigarette smoking. Am J Med 1992; 93(Suppl 1A): 2S-7S.
198. Breslau
N, Kilbey M, Andreski P. Nicotine Dependence and major depression. Arch Gen
Psych 1993; 50: 31-5.
199. Prochaska
JO, Di Clemente CC, et al. States and processes of
self-change of smoking: Towards an integrative model of change. J Consult
Clin Psychol 1983; 51: 2065-9.
200. Law
M, Tang JL. An Analysis of the effectiveness of interventions intended to help
people stop smoking. Arch Int Med 1995; 155: 1933-41.
201. ViswesvaranC,
Schmidt FL. A Meta-analyti comparison of the effectiveness of smoking cessation
methods. J Appl Psychol. 1992; 77: 554-61.
202. Samet
JM. Health benefits of smoking cessation. Clin Chest Med 1991; 12:
669-79.
203. Silagy
C, Mant D, Fowler G, Lodge M. Meta-analysis on efficacy of nicotine replacement
therapies in smoking cessation. Lancet 1994; 343: 139-42.
204. Pomerleau
OF, Pomerleau CS, Morrell EM, Lowenbergh JM. Effects of fluoxetine on weight
gain and food intake in smokers who reduce nicotine intake. Psychoneuroen-docrinology
1991; 16; 433-40.
205. Berlin
I, Saïd S, Spreux-Varoquaux, el al. A reversible monoamine oxidase a inhibitor
(Moclobemide) facilitattes smoking cessation and abstinence in heavy, dependent
smokers. Clin Pharmacol Ther 1995; 58: 444-52.
206. Schneider
NG, Olmstead RE, Steinberg C, Sloan K, Daims RM, Brown HV. Efficacy of
buspirone in smoking cessation: a placebo-controled trial. Clin Pharmacol
Ther 1996; 60: 568-75.
207. Jorenby
DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled
trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking
cessation. N Engl J Med 1999; 340: 685-91.
208. Anthonisen
NR, Wright EC. IPPB Trial group. Bronchodilator response in chronic
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 814-9.
209. Higgins
BG, Powell RM, Cooper , Tattersfield A.E. Effect of salbutamol and ipratropium
bromide on airway calibre and bronchial reactivity in asthma and chronic
bronchitis: Eur Respir J 1991; 4: 415-20.
210. O´Donell
DE. Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic
COPD: is spirometry useful? Chest 2000; 117: 42S-47S.
211. Rennard
SI, Scrby CW, Ghafouri M, Johnson PA, Friedman M. Extended therapy with
ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD: a
retrospective analysis of data from seven clinical trials. Chest 1996;
110: 62-70.
212. Braun SR, McKenzie WN, Copeland C, Knight L,
Ellersicck M. A comparison of the effect of ipratropium and albuterol in the
treatment of chronic obstructive airway disease. Arch Intern Med 1989;
149: 544-7.
213. Kerstjens
HA.Stable chronic obstructive pulmonary disease. BMJ 1999; 319: 495-500.
214. Ulrik
C. Efficacy of inhaled salmeterol in the management of smokers with chronic
obstructive pulmonary disease: a single centre randomised, double blind,
placebo controlled, crossover study. Thorax 1995; 50: 750-4.
215. Grove
A, Lipworth B., Reid P., et al. Effects of regular salmeterol on lung function
and exercise capacity in patients with chronic obstructive airways disease. Thorax
1996; 51: 689-93.
216. Boyd
G, Morice A, Pounsford J, Siebert M, Peslis N, Crawford C. An evaluation of
salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Eur Respir J 1997;10: 815-21.
217. Jones
P, Bosh T. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol.
Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1283-9.
218. Combivent
Inhalation Aerosol Study Group. In chronic obstructive pulmonary disease, a
combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent
alone.: an 85-day multicenter trial. Chest 1994; 105: 1411-9.
219. Combivent
Inhalation Solution Study Group. Routine nebulized ipratropium and albuterol
together are better than either alone in COPD. Chest 1997; 112: 1514-21.
220. Levin
D, Little K, Laughlin K, et al. Addition of anticho-linergic solution prolongs
bronchodilator effect of beta 2 agonists in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Med 1996; 100: 40-8S.
221. Gross
N, Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman W, Linberg S. Inhalation by
nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior
to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary
disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration 1998; 65:
354-62.
222. Van
Noord JA, de Munck DR, Bantje TA, Hop WC, Akveld ML, Bommer AM. Long-term
treatment of chronic obstructive pulmonary disease with salmeterol and the additive effect of
ipratropium. Eur Respir J 2000; 15: 878-5.
223. Ikeda
A, Nishimura K, Koyama H, Tsukino M, Mishima M, Izumi T. Dose response study of
ipratropium bromide aerosol on maximun exercise perfomance in stable patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1996; 51: 48-53.
224. Taylor
DR, Buick B, Kinney C, Lowry RC, McDevitt DG. The efficacy of orally
administered theophylline, inhaled salbutamol, and a combination of the two as
chronic therapy in the management of chronic bronchitis with reversible
air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 747-51.
225. Murciano
D, Auclair MH, Pariente R, Aubier M. A randomized, controlled trial of
theophylline in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. N
Engl J Med 1989; 320: 1521-5.
226. Casaburi
R, Mahler DA Jones PW, et al. A long-term evaluation
of once-daily inhaled tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. Eur
Respir J 2002; 19: 217-24.
227. Van
Noord JA, Bantje TA, Eland ME, Korducki L, Cornelissen PJG. A randomsed
controlled comparison of tiotropium and ipratropium in the treatment of COPD. Thorax 2000; 55: 289-94.
228. Donohue JF, Van Noord JA, Bateman ED, et al. A 6-month placebo-controlled study comparing lung function and health
status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol. Chest
2002; 122: 47-55.
229. Friedman
M., Morera G., Menjoge S., Kesten S.. Reduced COPD exacerbations with
tiotropium. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: A270.
230. Pauwels
RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, et al. Long-Term
treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive
pulmonary disease who continue smoking. N Engl J Med 1999; 340: 1948-53.
231. Rice
KL, Rubins JB, Lebhan F. et al.. Withdrawal of chronic systemic corticosteroids
in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 174-8.
232. Renkena
TE, Schouten JP, Koeter GH, Postma DS. Effects of long-term treatment with
corticosteroids in COPD. Chest 1996; 109: 1156-62.
233. Mc
Evoy CH, Ensurd KE, Bender E, et al. Association between corticosteroids use
and vertebral farctures in older men with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 704-9.
234. Goldstein
MF, Fallon JJ, Harning R. Chronic glucocorticoid therapy-induced osteoporosis
in patient with obstructive lung disease. Chest 1999; 116: 1733-49.
235. Decramer
M, Lacquet LM, Fagard R, Rogiera P. Corticosteroids contribute to muscle
weakness in chronic airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med 1994;
150: 11-6.
236. Burge
PS, Calverey PMA, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised,
double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients
with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE
trial. BMJ 2000; 320: 1297-303.
237. Vestbo
J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Long-term effect of inhaled
budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: 1819-23.
238. The
Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the
decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N
Engl J Med 2000; 343: 1902-9.
239. Paggiaro
PL, Dahle R, Bakran I, Frith L, Hollingworth K., Efthimou J. Multicentre
randomised placebo-controlled trial ofinhaled fluticasone propionate in
patients with chronic obstructive pulmonary disease. International COPD Study
Group. The Lancet 1998; 351: 773-80.
240. Report
of the Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen
therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and
emphysema. The Lancet 1981; 1: 681-5.
241. Nocturnal
Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic
chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med 1980; 93: 391-8.
242. Tarpy
SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J Med 1995; 333: 710-4.
243. Rhodius
E, Cáneva J, Sívori M. Consenso argentino de oxigenoterapia crónica
domiciliaria. Medicina (Buenos Aires) 1998; 58: 85-94.
244. Nichol KL, Baken L, Nelson A.
Relation between influenza vaccination and outpatient visits, hospitalization
and mortality in elderly persons with chronic lung disease. Ann Intern Med
1999; 130: 397-403.
245. Nichol
K, Margolis KL, Wuorenma J, Von Stenberg T. The efficacy and cost-effectiveness
of vaccination against Influenza among elderly persons living in the community.
N Engl J Med 1994; 331: 778-84.
246. Andrew
Moore R, Wiffen PJ, Lipsky BA. Are pneumococcal polysacaride vaccines
effective? Meta-analysis of the prospective trials. BMC Family Practice
2000; 1:1.
247. World
Health Organization. Pneumococcal Vaccine WHO Position Paper. Weekly Epidem
Record 1999; 74:177-83.
248. Örtqvist
A. Pneumococcal vaccination: current and future issues. Eur Respir J
2001; 18: 184-95.
249. Anthonisen
NR, Manfreda J, Warren CPW, et al. Antibiotic therapy in exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106:
196-204.
250. Traver
GA, Cline MG, Burrows B, Predictors of morality in chronic obstructive
pulmonary disease. A 15-year follow-up study. Am Rev Respir Dis 1979;
119: 895-902.
251. Friedman
M, Serby CW, Menjoge SS, et al. Pharmaeco-nomic evaluation of a combination of
ipratropium plus albuterol compared with ipratropium alone and albuterol alone
in COPD. Chest 1999; 115: 635-41.
252. Nichol
KL, Baken L, Wuorenma J, Nelson A. The health and economic benefits associated
with pneumococcal vaccination of elderly persons with chronic lung disease.
Arch Intern Med 1999; 159: 2437-42.
253. Emerman
CL, Connors AF, Lukens TW, Effron D, May ME. Relationship between arterial blood gases and spirometry in acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Emerg Med
1989; 18: 523-7.
254. Sherman
S, Skoney JA, Ravikrishman KP. Routine chest radiographs in exacerbations of
COPD. Arch Intern Med 1989; 149: 2493-6.
255. Tsai
TW, Gallagher EJ, Lombardi G, Gennis P, Carter W. Guidelines for the selective
ordering of admission chest radiography in adult obstructive airway disease. Ann
Emerg Med 1993; 22: 1854-8.
256. Emerman
CL, Connors AF, Lukens TW, Effron D, May ME. Relationship between arterial
blood gases and spirometry in acute exacerbations of COPD. Ann Emerg Med
12989; 18: 523-7.
257. The
COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS. BTS
guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
1997; 52: S1-S28.
258. Gravil
JH, Al- Rawas OA, Cotton MM, et al. Home treatment of exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease by an acute respiratory assessment service. The
Lancet 1998; 351: 1853-5.
259. Postma
DS, Ten Hacken NHT, Kerstjens HAM, Koeter GH. Home treatment of COPD
exacerbations. Thorax 1999; 54 (suppl 2) S8-S13.
260. Breen
D, Churches T, Hawker F, Torzillo PJ. Acute respiratory failure secondary to
chronic obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a
long term follow up study. Thorax 2002; 57: 29-33.
261. Roberts
CM, Lowe D, Bucknall C E, Ryland I, Kelly Y, Pearson MG on behalf of the BTS
Audit Subcommitee of the Standards of Care Commitee and the Royal College of
Physicians of London. Clinical Audit indicators of outcome following admission
to hospital with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2002; 57: 137-41.
262. Monsó E, Ruiz J, Rosell A, Monterola J, Fiz J, Morera J, Ausina V. Bacterial
infection in chronic obstructive pulmonary disease. A study of stable and
exacerbated outpatients using the protected specimen brush. Am J Respir Crit
Care Med 1995; 152: 1316-20.
263. Ball
P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis ant its exacerbations. Chest
1995; 108: 43S-52S.
264. Stockley
RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and
outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117:
1638-45.
265. Seemungal
T, Oxen RH, Bhownik A, et al. Respiratory viruses, Symptoms, and inflamatory
Markers in acute exacerbation and stable chronic obstructive disease. Am J
Crit Care Med 2001 164: 1618-23.
266. Adams
SG, Melo J, Luther M, Anzueto A. Antibiotics are associated with lower relapse
rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117:
1345-52.
267. Grossman
R, Mukherjee J, Vaughan D, et al. A 1-year community-based health economic
study of ciprofloxacin vs usual antibiotic treatment in acute exacerbations of
chronic bronchitis. Chest 1998; 113: 131-41.
268. MacFarlane
JT, Colville A, Guion A, MacFarlane RM, Rose DH. Prospective study of aetiology
and outcome of adult lower respiratory tract infections in the community. The
Lancet 1993; 341: 511-4.
269. Ball
P, Harris JM, Lowson D, Tillotson G, Wilson R. Acute infective exacerbations of
chronic bronchitis. Q J Med 1995; 88: 61-8.
270. Huchon
GJ, Gialdroni-Grassi G, Léophonte P, Manresa F, Schaberg T, Woodhead M. Initial
antibiotic therapy for lower respiratory tract infection in the community: a
European survey. Eur Respir J 1996; 9: 1590-5.
271. Davey
P, Rutherford D, Graham B, Lynch B, Malek M. Repeat consultations after
antibiotic prescribing for respiratory infection: a study in one general
practice. Br J Gen Pract 1994; 44: 509-13.
272. Dewan
NA, Rafique S, Kanwar B, et al. Acute exacerbation of COPD. Factors associated
with poor treatment outcome. Chest 2000; 117: 662-71.
273. Destache
CJ, Dewan N, O'Donohue WJ, Campbell JC, Angelillo VA. Clinical and economic
considerations in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J
Antim Chem.1999; 43 SuplA: 107-13.
274. Soler
N, Torres A, Ewig S, et al. Bronchial microbial patterns in severe
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring
mechanical venti-lation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1498-505.
275. Balter
MS, Hyland RH, Low DE, Renzi PM, Braude AC, Cole PJ, et al. Recommendations on
the management of chronic bronchitis. A practical guide for Canadian
physicians. Can Med Ass J 1994; 151(Suppl): 7-23.
276. Saint
S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary
disease exacerbations: a meta-ananlysis. JAMA 1995; 273: 957-60.
277. Bresser
P, Out TA, van Alphen L, Jansen HM, Lutter R. Airway inflamation in nonobstructive
and obstructive chronic bronchitis with chronic Haemophilus influenzae
airway infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 947-52.
278. Stockley
RA. Role of bacteria in the pathogenesis and progression of acute and chronic
lung infection. Thorax 1998; 53: 558-622.
279. Eller
J, Ede A, Schaberg T, Niederman MS, Mauch H, Lode H. Infective exacerbations of
chronic bronchitis. Relation between bacteriologic etiology and lung function. Chest
1998; 113: 1542-8.
280. Miravitlles
M, Espinosa C, Fernández-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M and Study
Group of Bacterial Infection in COPD. Relationship between bacterial flora in
sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Chest
1999; 116: 40-6.
281. Guzman-Blanco
M, Casellas JM, Sader HS. Bacterial resistance to antimicrobial agents in Latin
America. The giant is awakening. Infect Dis Clin North Am 2000; 14:
67-81.
282. Lloberes
P, Ramis L, Montserrat JM, Campistol J, Picado C. Effect of three different
bronchodilators during an exacrbation of chronic obstructive pulmonary disease.
Eur Respir J 1988; 1: 536-9.
283. Davies
L , Angus RM, Calverley, PM. Oral corticosteroids in patients admitted to
hospital with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a
prospective randomized controlled trial. Lancet 1999; 354: 456-60.
284. Niewoehner
JE, Erbland ML, Deupree RH, et al. Effect of systemic glucocorticoids on
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans
Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1999; 340: 1941-7.
285. Singh
JM, Palda VA, Stanbrook MB, Chapman KR. Corticosteroid therapy for patients
with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary fisease. Arch
Inter Med 2002; 162: 2527-36.
286. Brochard
L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbation
of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333:
817-22.
287. Kramer
N, Meyer TJ, Mejarg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of
noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J
Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-806.
288. Meduri
GU. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute
respiratory failure. Clin Chest Med 1996;17: 513-53.
289. Mehta
S, Hill N. State of the Art. Nonnivasive Ventilation. Am J Respir Crit Care
Med 2001;163: 540-77.
290. Diaz
O, Iglesia R, Ferrer M, et al. Effects of noninvasive
ventilation on pulmonary gas exchange and hemodynamics during acute
hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;
156: 1840-5.
291. Putensen
C, Wrigge H. New modes of mechanical ventilation. Int Care Med 1998; 24:
1341-2.
292. Ely
EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical
ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N
Engl J Med 1996; 335: 1864-9.
293. Girault
C, Daudenthun I, Chevrin V, et al. Noninvasive ventilation as systematic
extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. Am
J Respir Crit Care Med 1999; 160: 86-92.
294. Nava
S, Ambrosino N, Clini E, et al. Non-invasive mechanical
ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic
obstructive pulmonary disease: a randomized study. Ann Intern Med 1998;
128: 721-8.
VM: Ventilación mecánica; AC: Anticolinérgicos, FEV1: Flujos aéreos
7
Grupo de Consenso de EPOC:
Definición y Epidemiología
(coordinador Eduardo Abbate): Carlos Mosca, Gustavo Zabert, Hugo Neffen,
Bartolomé Lungo, Manuel Klein.
Etiopatogenia y Clínica:
(coordinador Juan Carlos Figueroa Casas): Ana M. López, Ana R. Diez, Anahí
Yáñez.
Diagnóstico
(coordinador Eduardo Schiavi): Luisa Rey, Carlos Parpaglione, Juan J. Rodríguez
Moncalvo, Eduardo De Vito, Guillermo Semeniuk, Fernando Pessolano, Hernando
Sala Romanó, Enrique Jolly, Ricardo H. Re.
Tratamiento no Farmacológico
(coordinador Juan Antonio Mazzei): Martín Sívori, Edgardo Rhodius, Daniel
Carlés, Graciela Scorzo, Raúl Chomnales, Roberto Benzo, Hugo Esteva, Roberto
Favaloro, Moisés Rosemberg, Gustavo Di Bártolo.
Tratamiento Farmacológico
(coordinador Eduardo Giugno): Fernando Verra, Carlos de la Vega, Silvia
Quadrelli, Ramón Rojas, Carlos Elías, Juliàn Ciruzzi, Carlos Fiore, Jorge
Cáneva, Raúl Lisanti, Alfredo Garay, Oscar Caberlotto, Patricia Malamud, César
Sáenz, Andrés Echazarreta.
Exacerbación
(coordinador Ricardo J.Gené): Guillermo Menga, Carlos Luna, José Luis Morero,
Juan Ossés, Julio Chertkoff.
Recibido: 25 de marzo de2003
Aceptado: 6 de agosto de 2003