Adherencia al tratamiento con presión positiva continua nasal en pacientes con síndrome de apnea/hipoapnea del sueño
Claudio W. Gallego, Eduardo Dibur, César Salomone, Carlos G. Di Bartolo
Servicio de Neumonología, Policlínico Bancario, Buenos Aires.
Dirección postal: Dr.Claudio W. Gallego, Esmeralda 3420, 1602 Florida, Buenos Aires, Argentina. Fax: (54-11) 4585-5639. E--mail: cgallego@intramed.net.ar
Resumen
Se evalúan prospectivamente los factores
predictores y nivel de cumplimiento del tratamiento con presión positiva continua nasal
(CPAP) en un grupo de pacientes con síndrome de apnea del sueño. Valora efectos
adversos y estado del equipamiento: interfase siliconada (IS),
máscara-conectores (M-C), tubuladura (TU) y arnés (A). Se incluyeron pacientes
con >3meses de tratamiento, se registraron las horas de encendido mediante
el contador horario al inicio, 2 y 4 meses. Definimos paciente cumplidor (C+)
al que usara el CPAP >4h/d y >5d/semana. De los 46 pacientes estudiados
(hombres 34; edad 62±9 años; IMC 33±7kg/m2;
IAH 38±18/h; inicio 2.1±1.7años; CPAP 9±1.4cmH2O),
34 tenían contador horario y 24 (71%) eran C+. El motivo de consulta fue:
hipersomnolencia (65%), ronquido (39%), apneas vistas por cónyuge (28%). Entre
C+ y C- no hallamos diferencias significativas en edad, IMC, presión de CPAP,
tiempo de tratamiento, IAH, y clasificación de Epworth pre-tratamiento. Las
horas de uso referidas vs. medidas para C+ y C- fueron 6.6±1 vs. 6.1±1 (p=0.02)
y 5.6±1 vs 2.4±1 (p<0.005). Los C+ refirieron mayor disminución de
somnolencia diurna (p<0.005) y de nocturia (p<0.05), menor Epworth
post-tratamiento (p<0.05), tuvieron más frecuente consulta inicial por
somnolencia (p<0.05) y poseían mayor grado de instrucción (p=0.01). Efectos
adversos (EA) (n=45): sequedad bucal 36%, congestión nasal 27%, disrupción del
sueño 11%, ruido 9%, sequedad nasal, rinorrea y abrasión cutánea 7%. El 27 % de
los pacientes referían disminuir el tiempo de uso del CPAP debido a EA. Las
medidas tomadas incluyeron: humidificador, corticoides nasales, cirugía o
infiltración de cornetes. Al comparar el estado de IS, M-C, TU y A entre <1 vs. >1año de uso, observamos un menor
porcentaje de elementos categorizados como óptimos (87 a 44%, 74 a 44%, 83 a
44%, 91 a 78%, respectivamente). Los defectos más frecuentes fueron:
endurecimiento de IS, rajaduras en IS, M-C y TU, conexiones flojas. El
estudio confirma la importancia del monitoreo objetivo en pacientes con CPAP.
Especial atención merece la presencia de efectos adversos y el control del
estado del equipo que podrían afectar el tratamiento eficaz.
Palabras clave: Síndrome de apneas/hipopneas del sueño; CPAP; Hipersomnolencia; Cumplimiento.
Abstract
Compliance with continuous positive airway
pressure therapy in patients with sleep apnea/hypopnea syndrome. Predictive
factors and compliance level were evaluated in a group of patients with sleep
apnea syndrome under CPAP treatment, assessing side effects and equipment
condition: silicone interface (SI), mask-conectors (M-C), air tube (AT) and head strap (HS). Patients with >3mo treatment were included, clock counter reading
was registered at the beginning, 2 and 4 mo. Patients were considered compliant
(C+) when usage was >4h/day and >5day/week. Of 46 patients (male 34; age
62±9years; BMI 33±7kg/m2; AHI
38±18/h; time of therapy 2.1±1.7years; CPAP 9±1.4 cmH2O), 34 had a clock counter and 24 (71%)
were C+. Initial symptoms included: somnolence (65%), snoring (39%),
bed-partner witnessed apneas (28%). Comparing C+ y C- we didn't find
significant difference in age, BMI, CPAP pressure, length of therapy, AHI and
pre-treatment Epworth classification. Referred vs. measured time of use in C+
and C- were 6.6±1 vs. 6.1±1h/d (p=0.02) y 5.6±1 vs. 2.4±1h/d (p<0.005).
Compliant patients reported more resolution of somnolence (p<0.005) and
nocturia (p<0.05), lower post CPAP Epworth (p<0.05), more frequent
somnolence as initial symptom (p<0.05) and a higher education level
(p=0.01). Side effects (SE) (n=45): dry mouth 36%, nasal congestion 27%, sleep
disruption 11%, CPAP noisy 9%, dry nose, rhinorrhea and skin irritation 7%. Twenty
seven percent of patients reduced the CPAP use because of the SE. Correction
strategies included: humidifier, nasal steroid, surgery or infiltration of
turbinates. Comparing the condition of SI, M-C, AT and HS between <1 vs. >1year of use, we observed a lower
percentage of fine elements (87 to
44%, 74 to 44%, 83 to 44%, 91 to 78%, respectively). Most common defects
included stiffness of SI, cracks in SI, M-C and AT, loose conexions. The study
confirms the importance of objective monitoring in patients with CPAP. Side
effects and equipment condition require special attention because this could
affect an effective treatment.
Key words: Obstructive sleep apnea; Excessive sleepiness; nCPAP ventilation; Compliance.
El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) es una entidad
que puede comprometer del 2 al 4% de la población general entre 30 y 60 años,
según estudios epidemiológicos realizados en EE.UU.1 , y el uso de presión positiva contínua en la vía aérea
(CPAP) es el tratamiento de elección2, 3.
Las consecuencias de este síndrome no sólo afectan la calidad de
vida debido a la somnolencia diurna, sino que también se asocian a un aumento
del riesgo de enfermedades cardiovasculares4 y accidentes de tránsito5. Si
bien el tratamiento con CPAP es altamente efectivo, requiere del uso regular y
apropiado. Distintos estudios demuestran que el 65-80% de los pacientes cumplen
el tratamiento en forma adecuada6, 7.
Varios factores han sido asociados con un menor cumplimiento, que incluyen
problemas con la máscara8, la
presencia de efectos adversos secundarios al CPAP6, falta de percepción de beneficio6, intolerancia del conviviente9, nocturia debido a hipertrofia
prostática benigna8, entre
otros. Considerando que esta afección no tiene tratamiento definitivo, resulta
importante desarrollar estrategias tendientes a lograr un uso adecuado y
regular del CPAP.
Este trabajo se propuso evaluar prospectivamente el tiempo de
uso diario del CPAP a partir de las mediciones obtenidas del contador horario,
valorando además cuáles factores se asocian con un mayor cumplimiento, en los
pacientes con diagnóstico de SAHS tratados en nuestro centro. Se incluyó el
registro de los efectos adversos del tratamiento con CPAP y las medidas
correctivas tomadas; también controlamos el estado del equipamiento al momento
del estudio.
Materiales y métodos
Se incluyeron todos los pacientes con
diagnóstico de SAHS que se encontraran bajo tratamiento con CPAP desde al menos
3 meses. Aquéllos con diagnóstico de cifoescoliosis o enfermedades
neuromusculares fueron excluidos.
Los pacientes eran seguidos en nuestra institución y eran
provistos de CPAP (Sullivan, Res Med), sin cargo, por una sola empresa,
la cual brinda a todos los pacientes similar entrenamiento inicial y controles
mientras dure el tratamiento. Este seguimiento es independiente del que
realizan los médicos tratantes.
Luego de la visita de incorporación al estudio los pacientes
fueron controlados a los 2 y 4 meses.
Los datos pre-tratamiento se tomaron de la historia clínica, e
incluyeron la valoración de somnolencia a partir de la escala de Epworth,
tiempo de tratamiento, motivo de consulta e índice de apnea/hipopnea (IAH) que
refleja el número de eventos obstructivos por hora de sueño.
La escala de Epworth10 consiste en un cuestionario de autoevaluación de somnolencia: se pregunta
acerca de la tendencia a dormitar en ocho situaciones cotidianas y se le asigna
un puntaje 0 a 3 a cada respuesta. El valor del Epworth se obtiene de sumar
todos los puntajes, un valor final mayor de 10 se asocia con somnolencia diurna
significativa.
Se realizaron mediciones antropométricas y mediante
cuestionarios pautados para cada visita se obtuvo información acerca de
somnolencia actual, nivel de educación, hábitos de sueño relacionados al uso de
CPAP y efectos adversos. Respecto de estos últimos se les indicó a los
pacientes que sólo mencionaran aquéllos no ocasionales y que causaran trastorno
o preocupación, sin incluir los considerados muy leves.
El compañero de cuarto también fue entrevistado para conocer
qué modificaciones tuvo en su propio sueño desde el inicio de la terapia.
Los pacientes trajeron el equipamiento a los controles para
poder valorar el estado del mismo. Dicha evaluación incluyó la inspección de la
interface siliconada, máscara-conectores, tubuladura y arnés. Cada elemento fue
categorizado según la siguiente escala:
1- Optimo: elemento en perfecto estado. 2- Subóptimo: presencia
de defectos que no alteren significativamente la implementación del tratamiento
(p.ej. pequeñas roturas lineales en los bordes de la interface siliconada,
rajaduras en la máscara que no ocasionen fuga aérea, etc.). 3- Malo: el daño
observado atenta contra el tratamiento efectivo.
Análisis de cumplimiento
En aquellos con contador horario se registró el número basal de horas y luego el correspondiente a cada visita. Se calculó el cumplimiento objetivo en base a la diferencia entre las horas medidas en la visita final respecto de la inicial, dividido por los días comprendidos entre ambas visitas. Se consideró paciente cumplidor (C+) si usó el CPAP > 4 h/día y >5días/semana. Se consideró como uso subjetivo al informado por el paciente como una estimación del promedio de uso diario. Durante el estudio los pacientes no fueron estimulados a modificar el patrón de uso del CPAP que habían adoptado.
Análisis estadístico
Para comparar variables continuas entre C+ y no cumplidor (C-) se utilizó ANOVA. Otro tipo de variables se analizaron mediante la prueba de c2.
Resultados
Las características de los 46 pacientes incluidos se muestran en la Tabla 1. Un paciente sólo realizó la visita inicial debido al cambio de obra social. El promedio de edad fue de 62 años y en general eran obesos (IMC=33kg/m2). Se encontraban en tratamiento desde aproximadamente 2 años en promedio, con una presión de CPAP nasal de 9 cmH2O (en 1 paciente se rotó la máscara nasal a facial debido a fuga bucal persistente). El nivel de educación era alto (secundario completo o terciario) en el 76% (primario 7%, secundario incompleto 17%, secundario completo 33%, terciario 43%).
Tabla 1.– Características
de los pacientes estudiados (n=46).
El tiempo promedio de seguimiento fue de 114±40 días (mín 40;
máx 180).
Los motivos de consulta más frecuentemente citados fueron
hipersomnolencia (65%), ronquido (39%), apneas visualizadas por cónyuge (28%),
asfixia nocturna (6%) y pacientes derivados por su cardiólogo para evaluar la
presencia de SAHS luego de estar internados por insuficiencia cardíaca (6%).
El 74% refirió haber consultado por voluntad propia, mientras el
26% restante lo hizo por insistencia de su pareja. En este último caso el
motivo de consulta más frecuentemente hallado fue apneas visualizadas por
cónyuge (en 7 de 10 pacientes).
Efectos adversos
Como se expone en la Tabla 2, sólo el 29% de los pacientes refiere no presentar ningún efecto adverso. Las molestias naso-bucales son las más frecuentes. También se observó disrupción del sueño, ruido del CPAP y abrasión cutánea.
Tabla 2.– Efectos
adversos sobre 45 pacientes evaluados.
Notas: ¯ de uso: pacientes que debido a los efectos adversos disminuyen las horas de
tratamiento; C+ : cumplidores; C- : no cumplidores
El 27% de los pacientes refirió disminuir el uso del CPAP debido
a los efectos adversos.
Las terapéuticas adoptadas incluyeron: humidificador (n=7),
corticoides tópicos nasales con o sin vasocons-trictores asociados (n=5),
cirugía o infiltración de cornetes (n=3), máscara facial, auto CPAP y
ansiolíticos (n=1). Por otra parte, el 72% de los cónyuges refirió que su sueño
mejoró mucho o moderadamente, un 9% levemente y nada en 19%. De los que
mejoraron un 78% lo adjudicó a la disminución de los ronquidos y un 48% a no
tener la ansiedad que le generaba presenciar los episodios de apneas.
Comparación entre cumplidores y no cumplidores
De los 46 pacientes incluidos, 34 tenían contador horario (Tabla 3) y el 71% resultó C+.
Tabla 3.– Comparación
entre pacientes cumplidores (C+) y no cumplidores (C-)
Entre C+ y C- no hubo diferencias significativas en cuanto a
edad, IMC, somnolencia basal valorada por Epworth; presión de CPAP, tiempo de
tratamiento o gravedad del SAHS según el IAH.
Los C+ tuvieron un uso objetivo promedio de 6.1±1h/día, mientras
que el uso subjetivo (referido por el paciente) fue de 6.6±1h/día (p=0.02).
Para los C- los valores respectivos fueron 2.4 vs. 5.6 (p<0.005). En los C- (n=10),
5 usaban el CPAP < 2 h/día de acuerdo al contador horario.
Fue más común encontrar somnolencia como motivo de consulta en
los C+(83 vs. 50%, p<0.05), quienes además referían una menor somnolencia
actual valorada por Epworth (Epworth >10 en 9% de C+ vs. 57% de C-; p=0.016)
El 96% de los C+ referían mucha o moderada disminución de la
somnolencia diurna con el CPAP, en los C- el 44% (p<0.005). El nivel de
educación fue significativamente superior en los C+: tenían secundario
completo o terciario el 79% vs. 30% de los C- (p<0.05). También fue más
frecuente en los C+ la mejoría de la nocturia (79 vs. 20%; p<0.05). Al
valorar la relación entre efectos adversos y grado de cumplimiento, observamos
que el 79% de los C+ no referían efectos adversos o bien su presencia no les
hacía disminuir el uso del CPAP. En los C- este porcentaje cae a 55% (p=NS).
Teniendo en cuenta la severidad del SAHS valorada según el IAH, y considerando
el porcentaje de pacientes que tenían IAH>20 en cada grupo, no hallamos
diferencias significativas entre C+ y C- (86 vs. 70%; p=NS).
Evaluación del estado del equipamiento
Se controló el estado de la interface siliconada (IS),
máscara-conectores (M-C), tubuladura (TU) y arnés (A). En 23 pacientes C+ se
encontraron 4 elementos categorizados como malos y 26 subóptimos, en los C-
(n=10) hubo 2 malos y 9 subóptimos. No hubo diferencias significativas entre C+
y C-.
Al comparar aquellos elementos con < 1 año de uso respecto de los de > 1 año (Figura 1) observamos una
disminución de los elementos categorizados como óptimos. Esto fue más evidente
para la IS (87 a 44%, p<0.005), M-C (74 a 44%, p=0.05), y TU (83 a 44%,
p=0.01), y en menor medida para el A (91 a 78%, p NS). Los defectos que más
frecuentemente encontramos fueron el endurecimiento de la IS, rajaduras en la
IS , TU y M-C, y el aflojamiento de las conexiones.
Fig. 1.– Evaluación del estado del equipamiento. Porcentaje
de elementos caracterizados como óptimos de < 1 año de uso, respecto de aquellos de > 1 año.
Discusión
Este estudio confirma la importancia del uso del contador
horario para controlar el cumplimiento efectivo del tratamiento del SAHS con
CPAP. La somnolencia como motivo de consulta, la percepción de beneficio
(valorada como disminución subjetiva de somnolencia diurna) y un mayor nivel de
educación fueron factores que se relacionaron en forma significativa a un mayor
cumplimiento del tratamiento.
La población que estudiamos se caracteriza por recibir similar
entrenamiento y control en el uso del CPAP brindados por el equipo médico
tratante y la compañía proveedora del CPAP.
Trabajos publicados que evaluaron cumplimiento objetivo por
medio de contador horario, encontraron que un 65 a 80% de los pacientes6, 7, 11, 15 cumplían con la definición de
Kribbs y col12.
En la población que estudiamos, 71% de los pacientes usaban el
CPAP >4h/día y >5d/sem.
Dado que estudios previos coinciden en que el patrón de uso se
adquiere dentro de los primeros 3 meses6, 7,
sólo incluimos pacientes con >3 meses de tratamiento, sin que hayan habido
pacientes que se rehusaran a continuar con el CPAP durante el período del
estudio.
En nuestro centro no realizamos entrenamiento intrahospitalario
del CPAP, siendo la compañía proveedora del equipo quien lo realiza a través de
enfermeras que concurren al domicilio del paciente. Estos son a su vez
controlados por los médicos tratantes cada 60 días para discutir los
inconvenientes y resultados de la terapia, como así también la continuidad del
tratamiento. El nivel de cumplimiento de la población estudiada (6.1h/d) es
similar a otros estudios (5.411,
5.67, 6.16). Tanto los C+ como los C- sobrestimaron
el uso del CPAP, siendo el tiempo referido mayor que el medido por contador
horario (C+: 6.6 vs. 6.1; C-: 5.6 vs. 2.4). Esta diferencia es muy acentuada en
los C-, entre quienes el 50% usaban el CPAP < 2h/d. Si bien el contador
horario mide el tiempo de encendido (run time), estudios comparando su
lectura respecto del"tiempo de máscara" (tiempo con presión indicada ±1cm H2O), coinciden en que este último
representa un 89-95% del run time6,
13, 14. Siendo entonces el contador horario una herramienta eficaz
para valorar cumplimiento.
Respecto de los efectos adversos, los más frecuentes fueron
sequedad bucal, congestión nasal y disrupción del sueño. Si bien no encontramos
una asociación significativa entre C- y el informe de efectos adversos, el 45%
de los C- referían disminuir el uso del CPAP por dicha causa, mientras que en
los C+ la proporción cae a 21%. Esta tendencia, sin llegar a ser significativa,
puede interpretarse como una interferencia de los inconvenientes producidos por
el CPAP en el cumplimiento, pero también como una mayor tolerancia de los C+
hacia los mismos debido a que valoran más los beneficios de la terapia16,17.
En el grupo de pacientes estudiados, algunos factores se
asociaron a un mayor cumplimiento objetivo, entre ellos: somnolencia como
motivo de consulta, disminución de la somnolencia diurna (ya sea informada por
el paciente o medida a través de la escala de Epworth), menor nocturia y mayor
nivel de educación.
Esta relación fue vista por otros autores tanto en lo que
respecta a la somnolencia pre-tratamiento7,
como la disminución de la misma con el CPAP8,15.
Esto sugiere que aquellos más sintomáticos al momento de consultar, y que
perciben mayor beneficio con el CPAP (valorado como disminución de la
somnolencia), usan el CPAP con mayor regularidad.
Pocos trabajos consideraron el nivel de educación dentro de los
factores predictores de cumplimiento11.
Nosotros encontramos que la instrucción secundaria completa o terciaria se
asocia significativamente con C+, lo cual sugiere que el SAHS les afecta
mayormente la calidad de vida y (probablemente en menor medida) una mejor
comprensión del riesgo de padecer comorbilidades asociadas al SAHS.
Entre cumplidores y no cumplidores no encontramos diferencias
significativas en relación al IMC, IAH ni el nivel de presión de CPAP.
La evaluación del estado del equipamiento mostró un deterioro
significativo cuando comparamos aquéllos con un uso < 1 año con los de más de un año. Esta diferencia la observamos
en la IS, M-C y TU. Dado que esto podría incidir tanto en el cumplimiento como
en lograr una presión de trabajo eficaz para revertir el SAHS, consideramos que
representa un factor a tener en cuenta en el control periódico de los pacientes
con SAHS9.
En conclusión: el estudio confirma la importancia del monitoreo
objetivo en pacientes con SAHS tratados con CPAP. Aquellos"cumplidores"
mostraron una mayor disminución de la somnolencia diurna y de la nocturia, fue
más frecuente encontrar somnolencia como motivo de consulta inicial y poseían
mayor grado de educación. Especial atención merece la corrección de los efectos
adversos, que podrían derivar en un menor uso del CPAP, como también el control
del estado del equipamiento conforme avanza la terapia.
Agradecimiento: A Air Liquide Argentina por el apoyo técnico prestado.
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Recibido: 4-03-2004
Aceptado:
16-06-2004