Tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) por médicos clínicos generales
Néstor A. Molfino
Desarrollo Clínico en Medicina Respiratoria y Cuidados Críticos, Otsuka Maryland Research Institute, Rockville MD, USA
Dirección postal: Dr. Néstor A. Molfino, 2440 Research Boulevard, Rockville, 20850 MD, USA. E-mail: nestorm@otsuka.com
Resumen
Muchas de las recomendaciones describen el
complejo escenario fisiopatológico de la EPOC y presentan
las alternativas terapéuticas de acuerdo al nivel de deterioro del paciente. Es poco claro cuándo cesa el rol del médico general y comienza el del
especialista en el manejo del paciente. Estas diferencias podrían ser
importantes particularmente si existen tendencias a una reorganización de la
prestación médica coordinada por médicos de familia o clínicos generales.
Además, la falta de claridad en estas diferencias puede ser un factor que favorezca
la falta de cumplimiento de las recomendaciones de expertos. El objetivo de
esta revisión es informar acerca de los adelantos terapéuticos comúnmente
utilizados y su eficacia y efectividad en la clínica diaria,
llegando a conclusiones prácticas en particular para el médico no especialista
que efectúa atención médica primaria. Con este fin se utilizaron publicaciones
con el más alto nivel de evidencia, es decir estudios randomizados y
controlados. Los datos acá resumidos no intentan reemplazar a las
recomendaciones actuales sobre el manejo de EPOC, pero sí intentan establecer
algunas pautas para que un médico general no sólo pueda identificar, evaluar y
tratar a pacientes con EPOC sino también pueda determinar criterios clínicos y
de laboratorio que identifican a pacientes que requieren una consulta o
derivación al especialista pulmonar.
Palabras clave: Bronquitis crónica; Enfisema; Tratamiento; Atención primaria; Broncodilatadores; Corticoides.
Abstract
Treatment of patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD) by primary care physicians.
A number of recommendations for the treatment of chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) present the different therapeutic alternatives
according to the severity of the condition. It is not entirely clear when the
generalist should consult the specialist. This can be important particularly
when the health care system is centered in the role of generalists and lack of
clarity may be a factor in the deficient use of recommendations. The purpose of
this review is to provide evidence of the efficacy and effectiveness for therapeutic approaches distilling from randomized controlled trials,
observational trials and guidelines or meta-analyses. The emphasis is on the
identification of clinical and physiological criteria that generalists should
use to identify candidates for possible consultation with specialists.
Key words: Chronic bronchitis; Emphysema; Primary care; Treatment, Bronchodilators; Steroids.
Definición de EPOC
La definición más práctica de EPOC ha sido propuesta por
GOLD (Global Initiative in Obstructive Lung Disease)1:"enfermedad caracterizada por
limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible, usualmente
progresiva y asociada a inflamación en los pulmones en respuesta a gases o
partículas nocivas".
Debido a que el hábito de fumar es la causa principal de la
EPOC, la mayoría de los pacientes presentan una combinación de bronquitis
crónica con síntomas como tos y expectoración y enfisema (destrucción de sacos
alveolares) cuya manifestación clínica principal es la disnea. Ambas patologías
contribuyen al deterioro del flujo aéreo. Por un lado existe obstrucción
bronquial secundaria a la inflamación predominantemente bronquiolar y por otro
lado existe reducción de retracción elástica secundaria al daño alveolar.
La definición de GOLD establece una diferencia fundamental con
previos documentos al definir a la EPOC como reversible 1. Es de esperar que con el desarrollo de
nuevas terapias, la EPOC se convierta en una condición con obstrucción al flujo
aéreo progresivamente reversible. Inversamente, es posible que pacientes con
una enfermedad totalmente reversible como el asma puedan con el tiempo, en
ausencia de tratamiento adecuado, y a consecuencia de cambios estructurales en
las vías aéreas y en el parénquima pulmonar, presentarse con obstrucción al
flujo aéreo que es parcialmente reversible e indistinguible de la EPOC2, 3.
A pesar del optimismo evidenciado en la definición de GOLD en lo
que se refiere a reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo, la EPOC, con
un 50% de mortalidad a los 10 años de diagnosticada, continúa siendo una
enfermedad que ofrece un desafío a los profesionales de la salud y a la
sociedad en su conjunto.
El costo de la EPOC
Los costos totales de la EPOC en Argentina son desconocidos,
pero datos de otros países pueden extrapolarse. En EE.UU., hay 8-10 millones
de visitas anuales al médico por EPOC, ocurren entre 1.5 a 2 millones de
consultas a salas de emergencia por EPOC y la EPOC, es la causa subyacente o
contribuyente en 20% de todas las hospitalizaciones4. Los costos de atención médica directa en EE.UU. son de
14 mil millones de dólares por año y los de atención indirecta de 10 mil
millones anuales. Estas cifras combinadas duplican a los costos totales
provocados por el asma, que son de 12-13 mil millones anuales. En EE.UU., la
EPOC es la séptima y octava causa de invalidez en mujeres y hombres,
respectivamente. Un tercio de estos pacientes no puede caminar más de 400
metros y no pueden alzar mas de 5 Kg4.
En Argentina, Sáenz y colaboradores evaluaron datos de 33
pacientes con EPOC reagudizada admitidos al hospital Ramos Mejía5 y determinaron que el costo de
hospitalización por paciente fue de US$ 2500, pero estos valores probablemente
podrían ser disminuidos a la mitad ya que la estadía de estos pacientes en el
hospital fue aproximadamente el doble (15 días) de la comunicada en otras
partes del mundo6, 7. Los
costos del tratamiento ambulatorio de la EPOC en Argentina no se han informado
y son seguramente siderales. Aunque se dividan los números de EE.UU. por 10
para compensar la diferencia del número de habitantes, en la Argentina el poder
adquisitivo es menor que en EE.UU., lo que sugiere que el costo societario se
paga no sólo con costos monetarios tangibles sino también indirectamente,
debido a la falta de acceso al sistema de salud. Por lo tanto la morbilidad
producida por EPOC es significativa y la mortalidad por EPOC comunicada
previamente8, aunque
importante, ofrece una visión parcial e irónicamente pequeña, del problema real
producido por esta patología.
Espirometría
Una de las mejores formas de tratar la enfermedad es detectarla
precozmente. Esto se logra con el uso de la espirometría1. Un diagnóstico precoz permite
concientizar al paciente acerca de abandonar el hábito de fumar, iniciar
terapéutica farmacológica y no farmacológica, prevenir complicaciones
(inmunizaciones) y obtener un valor basal para evaluar la función ventilatoria
periódicamente.
El uso de la espirometría varía de país a país y dentro de un
mismo país, con centros académicos más inclinados al uso de la misma. En
general, los datos demuestran que en todo el mundo los médicos de atención
primaria y clínicos generales la utilizan poco9.
Las razones de esta falta de utilización probablemente sean la educación médica
en la importancia del uso de la espirometría y barreras económicas. La
literatura muestra que el uso de la espirometría seguida de explicación al
paciente acerca de los riesgos del desarrollo de una enfermedad progresiva como
EPOC y la necesidad de tratamiento, duplica el número de pacientes que dejan de
fumar luego de recibir reemplazo de nicotina apropiado10. De todos modos, el número de fumadores
que cesan no es mayor del 6% a los 12 meses de haber sido instruidos acerca de
la obstrucción detectada, informados sobre los riesgos del hábito de fumar y
haber recibido tratamiento de reemplazo de nicotina1, 11.
La espirometría debe hacerse en todo paciente con síntomas
respiratorios, independientemente del hábito de fumar. Más aún, existe un
10-12% de la población que tiene obstrucción al flujo aéreo no diagnosticada,
de los cuales alrededor del 20% son no fumadores12. Las causas de este tipo de obstrucción permanecen bajo
investigación pero son probablemente multifactoriales (laborales,
medioambientales, etc.).
El uso de espirómetros, portables, más accesibles, es suficiente
para el diagnóstico de obstrucción al flujo aéreo, dejándose los espirómetros
de laboratorio pulmonar como segunda instancia en caso de que sean necesarias
pruebas de provocación pulmonar o confirmación del diagnóstico. De acuerdo a la
definición de GOLD, un sujeto que mantiene valores teóricos de VEF1/CVF <
70% y de VEF1 < a 80% luego
de tratamiento broncodilatador, padece
de EPOC1.
Cesación del hábito de fumar
Actualmente se usan varios métodos para dejar de fumar. Estos
incluyen: reemplazo de nicotina, antidepresivos (bupropion), hipnosis y
ejercicio1, 13-15. Además
existen intervenciones terapéuticas basadas en el modelo transteórico16 que consiste, en forma práctica, en
producir cambios de conducta en el fumador en diferentes etapas. Una revisión
sistemática reciente, incluyendo 23 estudios randomizados, demostró que esta
última estrategia terapéutica tiene muy poca eficacia y que más estudios son
necesarios en el futuro16.
Independientemente de la técnica utilizada, el mayor desafío en
los cursos para fumadores es el seguimiento. Muchos pacientes refieren
frustración ante repetidos fracasos. Se ha demostrado que es efectiva la
repetición de intentos de dejar de fumar utilizando distintas terapias de
reemplazo de nicotina en forma sucesiva. Una reciente revisión de 110 estudios
clínicos corrobora que todas las formas comerciales de reemplazo de nicotina
(chicle, parches transdérmicos, spray nasal, inhaladores o tabletas
sublinguales de nicotina) son eficaces en promover el abandono del hábito de
fumar. Estas estrategias de reemplazo nicotínico aumentan las tasas de abandono
de 1.5 a 2 veces independientemente de otros factores17.
Por último, ambientes en los que se prohíbe fumar no sólo
protegen a los no fumadores contra la exposición pasiva al humo de cigarrillo
sino que aumentan las tasas de abandono del hábito en fumadores18.
Broncodilatadores
Los broncodilatadores constituyen el tratamiento crónico de
elección en la EPOC.
Se discute actualmente cuál es la mejor forma de evaluar (end-point) la mejoría otorgada por los broncodilatadores en EPOC. Desde que, por definición,
la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo es sólo parcial en EPOC,
cabe preguntarse si existen otros parámetros más sensibles y/o específicos que
el VEF1. En este aspecto se ha
propuesto que el volumen al final de la espiración medido indirectamente usando
la capacidad inspiratoria (CI) en la curva flujo-volumen puede ser más útil que
el VEF119. Cambios o mejoras en la CI evidencian
una disminución de atrapamiento aéreo, causa principal de disnea, y por lo
tanto puede ser más específica que VEF1.
Mediciones que requieren más complejidad como la capacidad pulmonar total (la
suma de la capacidad vital y el volumen residual) o la difusión de monóxido de
carbono, la primera elevada y la segunda disminuida en EPOC (si existe un
componente enfisematoso importante), son más difíciles de obtener
particularmente en pacientes con EPOC moderada a grave, y prácticamente
imposible si el VEF1 es menor a
1.0 l. Estos últimos exámenes de función pulmonar requieren la derivación a un
centro especializado.
Si bien existen evidencias de que los broncodilatadores pueden
mejorar la sintomatología y la calidad de vida, el VEF1 continúa siendo el estándar para medir mejoría en la EPOC. Este es
un debate que seguramente se va a incrementar en los próximos años y es
imperativo que el médico generalista se familiarice con el uso e interpretación
de la espirometría. Más aún, el tratamiento inicial de la EPOC se basa en los
niveles de obstrucción cómo se muestra en la Tabla 2.
TABLA 1.- Clasificación de EPOC de acuerdo a hallazgos
espirométricos1
TABLA 2.- Dosis de medicamentos para el tratamiento
ambulatorio de pacientes con epoc
estable (modificada de1, 33)
Los b2-adrenérgicos de acción rápida y corta
(por ejemplo: salbutamol, terbutalina) son útiles en casos de descompensación
de la EPOC, en EPOC grave, o cuando se requiere aumentar la tolerancia al
ejercicio. Esto es debido a su rápido comienzo de acción broncodilatadora.
Tanto los b2-adrenérgicos de acción prolongada cómo salmeterol,
formoterol, o el nuevo anticolinérgico tiotropium son también eficaces, y son
preferibles a los de acción rápida y corta para el tratamiento ambulatorio
crónico de pacientes con EPOC. A los fines prácticos, si tiotropium no está
disponible, parece aconsejable utilizar salmeterol o formoterol más ipratropium20, 21. La combinación
salmeterol-ipratropium es superior a la combinación ipratropium-fenoterol22 y formoterol-ipratropium es superior a
salbutamol-ipratropium23. Así
mismo, la combinación de salmeterol-teofilina es mejor que los mismos dados en
forma separada24. El uso de
tiopropium (una vez al día y siendo un anticolinérgico más selectivo) es
siempre más aconsejable al uso de ipratropium. Es lógico sugerir que la
combinación tiotropium-formoterol o tiotropium-salmeterol se convertirán en el
tratamiento broncodilatador de elección en pacientes con EPOC, ya que son
broncodilatadores agonistas no competitivos cuyos efectos indeseables no se
potencian por estar combinados en dosis fijas25.
De hecho, si el paciente está estable y prefiere medicarse 3-4 veces por día
con broncodilatadores de acción rápida y corta y no usar los de acción
prolongada, por ejemplo por razones de costo, lo puede hacer26. Sin embargo, si se quiere seguir las
recomendaciones de GOLD en forma estricta, los broncodilatadores de acción
corta deben ser utilizados en caso de EPOC leve, mientras que pacientes con
EPOC más grave deben recibir broncodilatadores de acción prolongada, dejando
los de acción corta para"rescate"1.
El uso de combinaciones de drogas (incluso teofilinas) depende
largamente de la respuesta de cada individuo y no solamente a nivel del VEF1. Tanto la sintomatología y la
aparición de efectos adversos deben ser considerados y la combinación de
broncodilatadores nunca debe hacerse solamente sobre la base del VEF126.
Corticosteroides inhalados
Aunque es lógico y hasta obvio hipotetizar que si los pacientes
con EPOC padecen de inflamación bronquial, los esteroides inhalados deberían
ser efectivos, la mayor parte de los trabajos publicados demuestran que los
mismos podrían indicarse sólo en algunos pacientes con EPOC y/o combinados con
broncodilatadores b2 de acción prolongada. Por ejemplo, un
meta-análisis27 confirma que 6
estudios randomizados y controlados que incluyeron más de 3500 pacientes con
EPOC tratados con corticosteroides inhalados no demostraron ningún beneficio
(retardar o frenar la caída del FEV1)
durante 2 años de tratamiento. Los corticosteroides utilizados en estos
estudios fueron budesonide, beclometasona, triamcinolona y fluticasona y no
ofrecieron mejoría ni siquiera en los pacientes con un VEF1 menor al 50%, como recomienda GOLD1. Otro meta-análisis más reciente28 que evaluó 8 estudios (incluyendo los 6
anteriormente mencionados27)
sugiere que efectivamente los corticosteroides inhalados deberían ser
indicados en EPOC. Además, dos estudios randomizados y controlados29, 30 han demostrado que los
corticosteroides inhalados combinados con b2 de acción prolongada reducen las
exacerbaciones de EPOC.
A pesar de estos datos, los pacientes candidatos a recibir
corticosteroides inhalados deben ser sólo los que muestran un VEF1 menor al 50% del teórico y más de una
exacerbación anual. Esto es así porque, además del costo de un tratamiento que
puede ser inefectivo, los riesgos en esta población incluyen el desarrollo de
cataratas y fracturas espontáneas11.
Más aún, evidencias más recientes demuestran que el uso de prednisolona oral
no identifica a pacientes con EPOC en respondedores y no-respondedores, y la
respuesta es mayor en ex fumadores pero no predice la futura respuesta a
fluticasona inhalada31.
Teofilinas
Las teofilinas son broncodilatadores efectivos pero modestos en EPOC26. Sólo en altas dosis muy cercanas a la dosis máxima tolerada pueden ofrecer beneficio, en particular, si se combinan con otros broncodilatadores. Muchos otros efectos positivos se atribuyen a las teofilinas32 pero debido a su margen terapéutico estrecho los niveles en sangre deben evaluarse frecuentemente y esto hace que su uso sea más limitado y riesgoso (arritmias, convulsiones). Las teofilinas sólo deben usarse en pacientes con historia de respuesta a las mismas y preferentemente en centros especializados equipados para medir teofilinemia. En caso contrario no se justifica su uso33.
Medidas no farmacológicas
Además de nuevos medicamentos, existen también medidas no
farmacológicas, algunas de las cuales se pueden aplicar en atención primaria
mientras que otras son más específicas de centros especializados o requieren
consulta.
Muchos pacientes con EPOC padecen de depresión, tienen una baja
autoestima, desasosiego, falta de espontaneidad y confianza. Aproximadamente
5-10% de los pacientes ambulatorios y 15% de los pacientes internados padecen
de depresión. La ansiedad y ataques de pánico acompañados de disnea parecieran
ser frecuentes en algunos pacientes con EPOC. Como la ansiedad y la depresión
tienen una gran influencia en los marcadores de calidad de vida y pueden ser
difíciles de diagnosticar, una consulta con psiquiatría es necesaria para que
se realice una anamnesia psiquiátrica estructurada y se implemente tratamiento
específico.
Otra interacción detectable en atención primaria es la que
existe entre EPOC y el período de sueño. Para el paciente el período de sueño
puede ser un momento de estrés más que de descanso, debido a la posibilidad de
desarrollo de hipoxemia y a la posible presencia concomitante de apnea del
sueño. La relación entre hipoxemia nocturna y sueño es compleja y sus
consecuencias abarcan hipertensión arterial pulmonar, arritmias cardíacas,
policitemia y baja calidad del sueño. Estos pacientes deben ser estudiados con
polisomnografía y deben ser manejados con oxígeno nocturno. Como puede haber
apnea del sueño agregada, y ante la posibilidad de aumentar la retención de CO2, el manejo del paciente debe ser
realizado usando gases en sangre. Se debe administrar oxígeno de 1-3 l/min y se
debe aumentar 1 l/min en la noche. En general, los pacientes con EPOC que
reciben oxígeno en forma crónica deben ser derivados o están bajo el cuidado de
especialistas34.
La desnutrición en pacientes con EPOC es frecuente, con un 25%
de pacientes ambulatorios en bajo peso mientras que esta incidencia aumenta al
50% en pacientes hospitalizados por EPOC. Existe una correlación negativa entre
la pérdida de peso y sobrevida en EPOC35, 36.
El riesgo de muerte aumenta cuando la masa corporal es menor de 18/kg/m2 (masa corporal ideal debe ser de 24/kg/m2)4 y el paciente debe ser referido para suplementación nutricional.
Rehabilitación en EPOC
Todos los pacientes con EPOC deben ser informados de mantener la mayor actividad física posible desde que la reducción de la misma lleva a descondicionamiento muscular. Así, la falta de actividad física producida por la disnea, lleva a más disnea aun al esfuerzo mínimo, debido a la pérdida de función muscular. Estudios randomizados y controlados demuestran que la rehabilitación pulmonar mejora la disnea, la capacidad de realizar actividad física y la calidad de vida, mientras que la educación per se no mejora estos parámetros. Las razones fisiológicas que explican estos beneficios de la rehabilitación en EPOC son: mejoría de la fuerza muscular tanto respiratoria como periférica, mejoría en el patrón de respiración y función ventilatoria y aumento de la capacidad muscular aeróbica. Existen también beneficios cardiovasculares. Estudios recientes demuestran11 una tendencia a menos hospitalizaciones, menos descompensaciones agudas e incluso reducción en la mortalidad. Estos beneficios disminuyen los costos de atención de pacientes con EPOC y solventan los costos involucrados en el programa de rehabilitación. Lamentablemente, los efectos positivos de rehabilitación desaparecen a los pocos meses y los pacientes deben ser instruidos acerca de cómo continuar la actividad física en su domicilio. Pacientes con EPOC deben ser referidos a rehabilitación cuando están clínicamente estables, presentan actividad física reducida y acusan incrementos en su disnea a pesar de tratamiento farmacológico apropiado, en ausencia de cardiopatía isquémica o condiciones musculoesqueléticas de otro origen y cuando poseen una buena predisposición a participar en rehabilitación durante un mínimo de 2 meses1.
Exacerbaciones de EPOC
Los pacientes con EPOC que están estables y medicados pueden
presentar disnea al aumentar su actividad física. Esto no debe confundirse con
una exacerbación y debe tratarse con broncodilatadores de acción corta1.
Los pacientes con exacerbación aguda de EPOC (EAEPOC) tienen por
lo menos 2 de los siguientes 3 cambios importantes en su cuadro clínico
habitual: 1) empeoramiento de su disnea, 2) aumento en el volumen de
expectoración y 3) expectoración purulenta. Si sólo uno de los síntomas está
presente por lo menos uno de los siguientes debe acompañarlo: infección del
tracto respiratorio superior en los últimos 5 días, fiebre sin foco, aumento de
sibilancias, aumento de la tos, aumento de la frecuencia respiratoria o
cardíaca por arriba del 20% del valor basal. En EAEPOC no se detectan cambios
profundos en el VEF1, pero
cuando tales cambios se evidencian tardan entre 1-3 meses en retornar al valor
pre-exacerbación37. En
general, no se recomienda hacer espirometrías durante una EAEPOC, ya que en la
mayoría de los cuadros agudos lo que predomina es aumento de expectoración,
disnea, fiebre y no un componente broncospástico como se observa en algunos
ataques de asma. El promedio de los pacientes con EPOC presentan EAEPOC 2 o 3
veces al año, sobre todo los que presentan un bajo VEF1 y estas exacerbaciones tienen mucha
influencia en el deterioro de la calidad de vida.
Las causas más frecuentes de EAEPOC son las infecciones. Las
infecciones bacterianas mas frecuentes son por Haemophilus influenzae
(22%), Pseudomonas auroginosa (15%), neumococos (10%) y Moraxella
catarrhalis (9%) siendo el resto virales. Las técnicas para obtener
especímenes no contaminados incluyen aspiración transtraqueal, lavado
broncoalveolar y endoscopia con cepillo protegido. Estas técnicas han permitido
comprobar que si la infección es por Gram negativos, el paciente tiene más
probabilidades de ser hospitalizado. El rol de los virus se ha revisado recientemente
usando PCR. Los virus más frecuentes en EAEPOC son rinovirus, virus sincicial
respiratorio, coronavirus, influenza y parainfluenza. Infecciones por
micoplasma y clamidias ocurren en menos del 10% de los pacientes con crisis
agudas de EPOC.
Por último la polución, particularmente SO2, puede favorecer el desarrollo de EAEPOC
y es responsable de un 6-10% de las visitas a guardias de emergencia tanto en
invierno como en verano.
Cualquiera sea la causa de la EAEPOC es útil hacer una
radiografía de tórax (frente y perfil) que cambia el manejo del paciente en un
25% de los casos. Los mejores datos que predicen la necesidad de ventilación
mecánica son los gases de ingreso y el grado de cambio del pH luego de iniciada
la oxigenoterapia en la guardia.
Muchos estudios randomizados y controlados han determinado
cuáles son las medidas terapéuticas que se deben utilizar en EAEPOC1, 11. En general los mucolíticos, la
fisioterapia y la percusión torácica son inefectivos y hasta pueden causar más
deterioro. La combinación de un b2 adrenérgico de acción corta con
ipratropium es superior a cualquier otro tratamiento broncodilatador. La
adición de teofilina intravenosa continúa siendo debatida33. Es necesario el monitoreo de valores
de teofilina en sangre. El uso de esteroides IV y luego orales es beneficioso.
El principal efecto adverso es hiperglucemia. Los antibióticos están indicados
ante evidencia de infección bacteriana (esputo purulento) dirigidos contra los
agentes infecciosos más comunes. Las fluoroquinolonas han demostrado más
eficacia que los macrólidos y que las aminopenicilinas o cefalosporinas. Una
alternativa es el uso de amoxicilina-acido clavulánico11.
La ventilación no invasiva con presión positiva es eficaz en
pacientes con riesgo de desarrollar incapacidad ventilatoria a pesar de estar
con tratamiento broncodilatador. El uso de este tipo de ventilación es
costo-efectiva, sin embargo si el paciente no mejora dentro de las primeras 3-4
horas es poco probable que se beneficie y en realidad no es efectiva tampoco en
pacientes con EPOC clínicamente estable a pesar de que estén hipercápnicos.
Además, no se han determinado todavía la duración, el mejor método de
ventilación y las mejores presiones a utilizar. El manejo de pacientes con
ventilación no invasiva requiere derivación a especialistas.
Los pacientes hospitalizados con EAEPOC tienen una mortalidad de
un 3% y alrededor del 50% tendrán una readmisión en los 6 meses siguientes. La
mortalidad en UTI es del 50%.
La Tabla 3 resume las medidas terapéuticas más comunes
utilizadas en el manejo de las EAEPOC, aunque dicha utilización y manejo son el
resultados de algoritmos (Fig. 1) requiriéndose consultas o derivación al
especialista.
Fig. 1.- Algoritmo simplificado del manejo de exacerbaciones
agudas en pacientes con EPOC
TABLA 3.- Medicaciones y dosis de las mismas en EAEPOC11
Vacunas
Las vacunas que se consideran mandatorias son la vacuna antineumocóccica tanto polisacárida o conjugada por lo menos una dosis cada 3-5 años y la vacuna antigripal en forma anual. Los pacientes con EPOC tienen un alto riesgo de hospitalización por influenza y la vacuna reduce esta complicación hasta en un 39%. Los beneficios de la vacuna antineumocóccica están menos establecidos pero datos preliminares demuestran una eficiencia del 65%11.
Criterios para considerar cirugía de reducción de volumen pulmonar, transplante de pulmón, o terapia de reemplazo con a-1 antitripsina
Los pacientes con EPOC que deben ser derivados a centros
especializados para posible cirugía son los que presentan enfisema pulmonar
preferentemente de los lóbulos superiores o con distribución heterogénea
determinada por tomografía computarizada. Deben ser menores de 75 años, tener
un VEF1 menor del 40 % del
teórico, una CVF mayor al 120% del teórico38,
un volúmen residual mayor al 175% del teórico y haber dejado de fumar.
Las ventajas de este tipo de cirugía están todavía bajo
evaluación, pero se ha identificado un grupo de pacientes en quienes la
cirugía de reducción de volumen pulmonar es claramente perjudicial: aquellos
con un VEF1 menor al 20%, DCO menor del 20% y enfisema homogéneo. La
cirugía ofrece una ventaja de mayor sobrevida en aquellos que tienen
predominantemente enfisema en los lóbulos superiores y una baja capacidad de
ejercicio basal, es decir un margen posible de mejoría funcional38.
El transplante de pulmón, con una sobrevida de 50% a los 5 años,
es una opción para pacientes cuidadosamente seleccionados. No existen criterios
unánimes de cuál es el paciente con EPOC con mejor evolución pos-transplante.
Deberían ser derivados para transplante aquellos pacientes que tienen
hipercapnia y que están en oxigenoterapia y/o tienen VEF1 < 25%.
La medición de a1-antitripsina se recomienda cuando
existen signos inusuales de EPOC: paciente joven, con antecedentes familiares,
con deterioro acelerado del VEF1 (caída mayor a 80 ml anual). Si bien la terapia de reemplazo no está
ratificada totalmente con estudios clínicos randomizados y controlados,
pareciera que algunos pacientes con VEF1 entre 35 y 50%, que están en terapéutica broncodilatadora óptima, han dejado de
fumar y que continúan teniendo una caída rápida del VEF1, son candidatos a terapia de reemplazo y
deben ser derivados a especialistas.
Consulta o derivación a especialistas
En sistemas de salud donde el médico de cabecera o de familia
no es un especialista, este médico es normalmente responsable del manejo del
paciente con EPOC11. Esto
incluye identificación temprana, educación, prevención de la enfermedad,
abandono del hábito tabáquico, iniciar tratamiento con drogas, manejo de las
exacerbaciones, seguimiento del paciente y cuidados terminales. La derivación
al especialista se debe realizar en las siguientes circunstancias:
- Incertidumbre
en el diagnóstico de EPOC
- Los síntomas
son muy graves o desproporcionados al nivel de obstrucción
- Necesidad de
evaluación en un laboratorio pulmonar
- Existe una
caída acelerada del VEF1 de
> 80 ml por año en dos años consecutivos
- El comienzo
de EPOC es antes de los 40 años de edad
- El paciente
no responde a la terapia broncodilatadora
- El paciente
puede ser candidato a un estudio clínico con nueva terapia bajo investigación
- El paciente
requiere rehabilitación y/o tratamiento de apoyo psiquiátrico
- El paciente
requiere oxigenoterapia
- El paciente
requiere polisomnografía
- El paciente
requiere suplementación nutricional
- El paciente
con exacerbaciones severas o recurrentes
- Necesidad de
obtener secreciones bronquiales estériles
- Necesidad de
ventilación no invasiva con presión positiva
- Paciente con
otras patologías asociadas a EPOC severo
- El paciente
requiere evaluación quirúrgica de acuerdo a los criterios mencionados anteriormente.
EPOC terminal y muerte
La EPOC constituye la cuarta causa de muerte en EE.UU. y es la
única causa que está en aumento4.
La tasa promedio en el año 2000 fue de 82.6/100.000 en hombres y 56.7/100.000 en mujeres. En 1998 en Argentina, 9.500 personas fallecieron
por EPOC8 lo cual es
aproximadamente el doble de la tasa de ese mismo año en Canadá, un país con
similar cantidad de habitantes pero con menor prevalencia de tabaquismo11.
La mortalidad durante una EAEPOC está entre 10-20% y es difícil predecir
la sobrevida de estos pacientes en el corto plazo, pero es relativamente alta,
en particular con el uso apropiado de ventilación no invasiva con presión
positiva.
En pacientes con EPOC severo (VEF1 < 30%), la calidad de vida es en general baja entre
las descompensaciones, ya que cada EAEPOC agrega deterioro no sólo a la
función pulmonar sino que también produce deterioro muscular. El uso de
nebulizadores domiciliarios está indicado en estos pacientes desde que se
requieren altas dosis para alcanzar efectividad. Independientemente del grado
de severidad de obstrucción al flujo aéreo, los nebulizadores también deben
prescribirse en pacientes que no pueden coordinar el uso de aerosoles
presurizados, por razones económicas, o cuando el paciente siente más alivio
subjetivo con soluciones nebulizadas que con aerosoles presurizados. Aunque no
haya mejoría objetiva, en estos casos no se debe negar el mayor bienestar
posible al paciente terminal26.
A los pacientes con EPOC grave y terminal, en general, se los
debe informar de la evolución hacia el deterioro que este tipo de obstrucción
va a ir generando, ya que en lugares como UTI es más difícil la comunicación en
etapas finales. El cuidado final del paciente lo hacen tanto médicos generales
como especialistas.
Lo más razonable es optimizar las dosis de broncodilatadores en
etapas finales y el oxígeno debe administrarse sólo en presencia de hipoxia
severa (que es el caso más frecuente). Los opiáceos reducen la ventilación en
EPOC pero la depresión respiratoria clínica no es común si las dosis son bajas
y se incrementan progresivamente.
Las consecuencias emocionales de la EPOC grave y terminal son
ansiedad, miedo, pánico y depresión, y pueden requerir tratamiento
farmacológico apropiado. (Tabla 4).
La ventilación no invasiva con presión positiva puede ser
efectiva sólo si existen causas reversibles en las etapas finales y puede
proveer alivio sintomático en pacientes que no aceptan la intubación y
ventilación mecánica. Las causas de muerte más comunes en EPOC son las
complicaciones infecciosas (neumonía) o cardiovasculares (insuficiencia
cardíaca)2, 39-41.
TABLA 4.- Medicamentos y dosis que se pueden utilizar en
el manejo sintomático de pacientes con EPOC muy grave - paciente terminal 11
Comentarios y propuestas
La EPOC es una enfermedad prevenible que sería la 3ª causa de
muerte en el mundo en el 2020. Medidas relativamente simples para disminuir la
morbi-mortalidad por EPOC incluyen:
- Clases de
educación antitabáquica en escuelas primarias y secundarias
- Prohibición
de venta de cigarrillos a menores de 21 años
- Prohibición
de publicidad de cigarrillos
- Prohibición
de fumar en lugares públicos cerrados (incluido gubernamentales)
- Creación de
un número telefónico central gratis o website para que fumadores o ex
fumadores puedan comunicarse y averiguar cuál es el centro más cercano capaz de
evaluar su función pulmonar mediante espirometría
- Creación de
un móvil con espirómetro para visitar localidades más remotas, evaluar
ambulatoriamente a fumadores y crear conciencia del riesgo del hábito tabáquico
- Inclusión de
todos los broncodilatadores en el formulario nacional
- Promulgación
de guías terapéuticas y de manejo basadas en evidencia
- Evaluaciones
periódicas de morbi-mortalidad y costo beneficio de las diferentes medidas
terapéuticas
- Provisión de
espirómetros y entrenamiento de personal en centros de atención primaria no
sólo en espirometría sino también en lucha antitabáquica
En conclusión, la espirometría debe ser del ámbito clínico
primario, los pacientes deben ser incentivados en forma repetitiva para
utilizar alternativas de reemplazo de nicotina, educados en abandonar el hábito
de fumar, en aquéllos en los que se detecta obstrucción al flujo aéreo se deben
indicar broncodilatadores de acuerdo al grado de obstrucción.
El tratamiento con esteroides sistémicos está reservado para las
exacerbaciones agudas, y los esteroides inhalados parecen tener efectos
positivos en EPOC con FEV1 < 50% y combinados con b2 de acción
prolongada.
Medidas no farmacológicas, o de mayor complejidad, y el
tratamiento de complicaciones pertenecen al área del especialista en medicina
respiratoria.
La medida más simple: eliminación del hábito de fumar en la
población es la única que evitará una espiral creciente de costos, morbilidad y
mortalidad por EPOC.
Conflictos de interés: Ninguno. El autor no recibe fondos por esta publicación ni está actualmente involucrado en el desarrollo de ninguna de las drogas mencionadas en este artículo.
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Recibido: 11-08-2003
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