Error en Medicina
Hace ocho años, en un Editorial de Medicina (Buenos Aires)1 se enfocó el tema del error en medicina
a partir de una opinión demasiado centrada en sus consecuencias sobre la salud
del paciente, la culpa -insinuando el castigo del culpable- y la reparación
moral y material del daño. Además, se fijaron algunas líneas de prevención del
error orientadas a un análisis del mismo fundado en un prolijo estudio de los
«sistemas» (el encadenamiento de los actos médicos), su diseño y la forma como
sus operadores los usan. El paso del tiempo y la aparición de nueva
información, justifican un repaso del tema con una visión distinta y no tan
rígida.
La conciencia de la magnitud del error en medicina ha sido
despertada recientemente por la publicación del informe del Institute of
Medicine acerca del error médico que, se dice, provoca entre 44.000 y 98.000 muertes al año en
EE.UU. Estas cifras, cuya validez ha sido cuestionada2, sirvieron para conmocionar al público
que, como consumidor ejerce presión, y a los profesionales e instituciones
médicas que son criticados por no tener casi en cuenta al error y a sus
consecuencias. En este informe se hacen algunas demandas a la profesión médica,
como la necesidad de analizar en forma sistemática aquellos actos que han
terminado provocando lesiones o secuelas a los pacientes y la importancia de
implantar en cada institución dedicada al cuidado de la salud, un método de
informe voluntario de las complicaciones que puedan ser atribuibles a errores,
buscando así implementar un sistema parecido al que existe en el transporte
aeronáutico que ha sido tan exitoso para mejorar la seguridad y reducir los
accidentes.
Una manera apropiada de enfocar el problema del error médico es
comenzar por una definición general del error, válida para cualquier actividad
humana. El significado del diccionario dice que «error es una acción
desacertada o equivocada». Para servirse de un concepto no tan escueto (aunque
preciso) se puede también definirlo a partir de dos ideas3, la primera se refiere a una acción
planeada que no puede completarse como se intentaba (error de ejecución) y la
segunda como un plan destinado a conseguir un objetivo, que finalmente fracasa
porque era incorrecto (error de planeamiento). Desde la perspectiva de a quien
le toca supervisar las actividades ajenas y que está en la posición de prevenir
o corregir sus fallas, existen dos formas de visión para el problema4. Una es el enfoque personal que
considera a los errores producto de procesos mentales aberrantes como el olvido,
la distracción, la falta de motivación, la negligencia y la imprudencia, que
pueden evitarse con la advertencia, la imposición de temor y el castigo; sería
algo así como que las cosas malas sólo le pasan a los malos, a los torpes o a
los inútiles y que ellos, como son culpables, deben ser castigados. Otra es el
enfoque sistémico que parte de que «errar es humano», lo que implica comprender
a la naturaleza humana que es defectuosa y difícil de cambiar aunque quizás
puedan modificarse las condiciones de trabajo del ser humano para hacer a sus
frutos más perfectos y predecibles.
Este último enfoque del error plantea dos desafíos difíciles de
resolver5. Por lo pronto, es
necesario un cambio de actitud en la sociedad que debe dejar de mirar a la
medicina y a los médicos como infalibles y perfectos, lo que frente al error le
permitirá tener una actitud más resignada y objetiva; a su vez, la comunidad
médica tiene que salir de su encierro y suficiencia y aceptar que, a pesar del
enorme progreso de la ciencia y de la técnica, el error existe y que es su
responsabilidad comunicarlo como también aceptar las correcciones que
correspondan. Este novedoso deber médico le exige al profesional una adaptación
intelectual a disciplinas científicas que quizás no le son familiares, como la
teoría del error y su enfoque analítico estadístico y epidemiológico, la
ciencia de los sistemas para poder diseñar y luego mejorar los procesos, y la
psicología conductal y del aprendizaje para comprender la reacción del ser
humano ante fenómenos comunes como la carga de responsabilidades, la culpa, el
ocultamiento y la defensa del prestigio.
Esta ciencia del error es la que permite analizarlo y
finalmente ubicarlo en alguna de dos categorías6 aceptando que a veces los rasgos de ambas pueden estar
presentes en un caso determinado. Uno de los tipos de error son las fallas
activas; se trata de las cometidas por operadores. Algunas de estas fallas son
llamadas resbalones, que se producen cuando durante tareas realizadas
automáticamente, se rompe la rutina porque la atención del operador se desvía
ya sea porque es «capturada» por el esquema que le es más familiar (por ejemplo
salir de paseo por un camino que en su inicio es el mismo que el del trabajo y
confundido, terminar en ese lugar y no en el campo soleado) o porque se
distrajo agobiado por la fatiga, nublado por el alcohol o las drogas, o
enfermo, deprimido y ansioso. Otras fallas son los titubeos que surgen como
dudas inesperadas cuando el operador enfrenta una nueva situación para resolver
la cual no tiene soluciones programadas y aplica reglas incorrectas, o los
lapsus de la memoria operativa cuando usa la memoria de manera sesgada hacia lo
más común o hacia aquello que ella tiene más a mano. Las peores fallas son las
faltas o violaciones de procedimientos cuando se actuó ignorando aquello que no
se puede ignorar, lo que hace ineludible para quien la cometió asumir la
responsabilidad y quizás esta vez sí, sufrir la culpa y el castigo. En todas
las fallas activas aparece alguna perturbación del proceso cognitivo que
explica la frecuencia diaria con que los humanos cometemos errores y que en la
medicina es tal, que en un artículo reciente7 los residentes de hospitales de EE.UU., como en búsqueda de ayuda, plantean
algunas áreas de preocupación que deben ser corregidas para poder reducir el
error; ellas son: el sistema de llamadas y las frecuentes interrupciones de las
tareas que provoca, la complejidad de la papelería, órdenes, recetas, etc.,
cuyo llenado es responsabilidad de los residentes y que podría aliviarse con
sistemas informáticos apropiados, la presión de horarios de trabajo demasiado
rígidos y exigentes, el tiempo perdido en tratar de ubicar historias clínicas,
informes, equipos, etc., la falta de liderazgo y de conducción para resolver
las incertidumbres, la improvisación y falta de entrenamiento para realizar
procedimientos complejos que requieren destreza, y la ausencia de un
procedimiento de informe del error que permita un análisis racional del mismo y
exima del peso de la culpa a quienes se sienten responsables. Otras causas de
error son las llamadas condiciones latentes, es decir aquellas que están dentro
de los sistemas como esperando a manifestarse. En realidad están al acecho y
aparecen cuando, combinadas con alguna falla activa, crean un error o la
oportunidad para que éste ocurra. Los defectos son en estos casos de diseño, de
construcción o de procedimiento, y casi siempre pueden atribuirse a decisiones
equivocadas de quienes trabajan fuera de donde el error se genera, es decir,
diseñadores, constructores, escritores de procedimientos, gerentes responsables
del control y mejoría de la calidad y operadores de los sistemas que de tanto
convivir con estos defectos, desarrollan una suerte de tolerancia por las
imperfecciones, quizás porque piensan que otros las corregirán. En este sentido
lo que se espera de todos es una acción diligente y eficaz para prevenir el
riesgo antes de reaccionar o reclamar cuando las adversidades ya han ocurrido.
El objetivo sería «ya que no se puede cambiar la condición humana por lo menos
corresponde mejorar las condiciones en que los humanos trabajan»4.
El ámbito hospitalario habitual para el análisis de las
acciones médicas, la calidad del razonamiento diagnóstico y terapéutico y los
resultados (curaciones, morbilidad, etc.) ha sido tradicionalmente el de las
conferencias clínico patológicas y las de mortalidad. En las primeras se hace
un ejercicio diagnóstico con énfasis en los problemas médicos y con un
propósito didáctico para enseñar el razonamiento clínico. En las segundas sólo
se estudian los casos desde la perspectiva de los resultados médicos sin entrar
en el análisis de los procesos como se desarrollan las distintas actividades.
Recientemente se ha propuesto un nuevo tipo de conferencia para suplir las
deficiencias de las anteriores8
que el autor propone como Quality Grand Round y que en nuestro medio
podría denominarse Ateneo sobre la calidad médica (o sobre el error médico). El
formato de esta nueva reunión hospitalaria está estructurado alrededor de un
caso real -sin identificar el paciente o el médico- en el que durante su
atención, ocurrió o pudo ocurrir un error o adversidad. Los casos deben ser
seleccionados por un Comité Hospitalario de Informe Voluntario del Error, en el
seno del cual se haga -con un enfoque sistémico- un análisis de los problemas
inesperados ocurridos durante la atención del paciente. El objetivo de este
análisis es entender la causa de los errores y enmarcarlos en el contexto de la
seguridad sugiriendo formas para reducir los riesgos de repetirlo. La tarea
central del Comité y el mensaje de las reuniones es la educación en el
pensamiento sistémico que busca la «raíz causal» del error, e intentar
transmitir a la comunidad médica la cultura de la seguridad y la costumbre del
informe voluntario como una manera eficaz de mejorar la calidad del servicio.
Esta nueva cultura personal e institucional de la aceptación e
informe del error médico supone un cambio grande respecto a la habitual actitud
defensiva de los profesionales y de los hospitales frente a las temidas
demandas por mala práctica que ahora acosan a la medicina creando en ella un
molesto ambiente de fisgoneo legal que quizás impida el reconocimiento e
informe del error. Sin embargo, una publicación de la Universidad de Johns
Hopkins9 plantea que revelar el
error puede ser la mejor defensa para prevenir las costosas demandas de
compensación9. El método
sugerido se funda en el informe institucional, la inmediata información al
paciente o allegado de lo ocurrido sólo si se necesita algún tratamiento
adicional cuya aplicación sea urgente; para los otros casos, la revelación se
prepara y se programa con la ayuda de un comité; el contenido de la misma es
una descripción de la naturaleza del error, sus consecuencias y posibles
acciones correctivas necesarias; es importante también alguna expresión de
remordimiento por lo ocurrido y dejar después un tiempo para preguntas. Algunos
sugieren asimismo plantear -cuando el caso así lo indique- alguna propuesta de
acuerdo y de reparación económica que siempre resultará menos costosa que la
resultante de las condenas firmes.
Es obvio que todos los profesionales de la salud deseamos una
medicina más segura para el paciente y que los consumidores comienzan a
escudriñar en este sentido, cada uno de nuestros actos. Es indispensable ahora
una nueva visión del error por los médicos y las instituciones que preceda al
de la culpa y el castigo. Esa visión se nutre en el informe voluntario, se
enriquece con el análisis buscando la raíz causal y se expresa en el
seguimiento y las correcciones de los sistemas, instructivos, órdenes y guías
que son una responsabilidad institucional.
Luis Cremona, Tomás Caeiro
Sección de Clínica Médica
Hospital Privado, Córdoba
e-mail: hpdir@arnet.com.ar
1. Caeiro T. Acerca de errores y culpables. Medicina
(Buenos Aires) 1995; 55: 276.
2. Brennan T. The IOM report on medical errors-could it do
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5. Blumenthal D. Making medical errors into «medical
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Learning from our mistakes: Quality Rounds, a new case-based series on medical
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