ARTÍCULO ORIGINAL
Características de la infección por HIV/sida según sexo en una región del Gran Buenos Aires. Períodos 1998-2002/ 2003-2005
Eduardo Warley1, Natalia Tamayo Antabak1, Javier Desse1, Adriana De Luca1, Fernando Warley1, Mónica Salas1, Inés Vieni1, Edgardo Szyld1-2, Debbie Indyk3
1Hospital Dr. Diego Paroissien, Isidro Casanova, Buenos Aires;
2FUNDASAMIN (Fundación para la
Salud Materno Infantil) Buenos Aires;
3Mount Sinai School of Medicine, New York, NY, USA
Dirección postal: Dr. Eduardo Warley, Laprida 1005, 1714 Ituzaingó, Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4585-5383 e-mail: eduwarley@yahoo.com.ar
Resumen
Con el propósito de evaluar características de la infección por HIV/sida en uno de los distritos más
pobres del Gran Buenos Aires, revisamos datos clínicos y epidemiológicos de las historias clínicas
de los pacientes con diagnóstico reciente de infección por HIV en el hospital Dr. Diego Paroissien entre 1998 y
2005. Analizamos 524 historias clínicas, 329 (62.8%) correspondientes al período 1998-2002 y 195 (37.2%) al
2003-2005, 241 mujeres (46%) y 283 hombres (54%). El modo dominante de transmisión en las mujeres fue
sexual y en los hombres el uso de drogas intravenosas. Las mujeres presentaron al momento del diagnóstico
de infección por HIV, de manera estadísticamente significativa, menor estadio clínico, menor edad, mayores
valores de recuento de células CD4 y menores de carga viral. No observamos diferencias entre ambos sexos
en la frecuencia con que los pacientes continuaron en control clínico al año de seguimiento, iniciaron terapia
antirretroviral y continuaron en tratamiento al año de haber iniciado el mismo. Comparando los períodos 1998-
2002 y 2003-2005 se determinó un aumento, estadísticamente significativo, del diagnóstico como parte del control
del embarazo en la mujer, del modo primario sexual de adquisición, de la frecuencia de pacientes que continuaron
en control clínico al año de seguimiento y de la disminución del uso de drogas inyectables para ambos
sexos. Las diferencias de sexo observadas persisten en el período 2003-2005 cuando se excluyeron del análisis
las mujeres en las que se realizó el diagnóstico como parte del control del embarazo.
Palabras clave: HIV/sida; Infección HIV según sexo; Cuidado de la salud
Abstract
Characteristics of HIV infection by sex in a suburban district of Buenos Aires for the periods
1998 to 2002 and 2003 to 2005. With the aim of evaluating gender differences in one of the poorest
districts of Buenos Aires, we reviewed epidemiological and clinical data of newly-diagnosed HIV patients at
the Diego Paroissien Hospital between 1998 and 2005.We analyzed 524 clinical charts, 329 (62.8%) of which
were from the 1998 to 2002 period and 195 (37.2%) from 2003 to 2005. Women accounted for 241 (46%) of the
patients. The dominant mode of transmission was sexual intercourse in women and intravenous drug-use in men.
At the time of diagnosis, women were at a significantly lower clinical stage, were younger, and had higher CD4
counts and lower viral loads. No gender differences were found in the rates of continued clinical care or continued
antiretroviral therapy at one year follow-up. Comparing the periods 1998 to 2002 and 2003 to 2005, there
was a statistically significant increase in diagnoses made during the pregnancy screening in women, in sexual
transmission as the primary route of HIV infection, in the frequency of patients (both men and women) who had
continued clinical care at one year follow-up, and a decreasing of intravenous drug-use in both sexes.The observed
gender differences in the 2003-2005 period persisted even when those women who were diagnosed during
their pregnancy screening were excluded from the analysis.
Key words: HIV/AIDS; Gender differences in HIV infection; Healthcare
Durante los primeros años de la epidemia, la mayor
prevalencia de infección en los hombres caracterizó la
población afectada por el HIV y sida. La introducción de
terapias efectivas no ha detenido el crecimiento de la
epidemia que cambió su curso afectando a una población
más joven, más pobre y que incluye más mujeres
que nunca hasta ahora1. En la actualidad, alrededor del
50% de los adultos viviendo con HIV y sida en el mundo
son mujeres1.
Al igual que en el resto del mundo, en la Argentina la
epidemia se ha extendido en las mujeres. De acuerdo a
la información del Programa Nacional de SIDA (PNS)
dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, el número
de casos de HIV y sida en mujeres diagnosticados
anualmente no dejó de crecer hasta 2004 observándose una tendencia a la estabilización a partir de 20052. El
37.5% de los nuevos casos de HIV notificados en el año
2005 se produjeron en mujeres con una razón de 1.7
hombres por mujer, siendo el sexual el modo primario
más frecuente de adquisición del HIV en las mujeres2.
El Gran Buenos Aires presenta el mayor número de
casos de personas viviendo con HIV y sida de la Argentina2.
El distrito de La Matanza, con una población de
1.300.000 personas, es el mayor distrito de dicha región y
presenta altas tasas de desempleo, subempleo, y elevados
niveles de pobreza3. El hospital Diego Paroissien es
el hospital de cabecera del distrito.
La unidad de infectología de este hospital tiene a su
cargo el cuidado de la población de pacientes infectados
por HIV mayores de 15 años y el consultorio de consejería
y testeo voluntario para HIV del mismo. A partir de fines
del año 2002 se desarrollan en el hospital Paroissien programas
para lograr el estudio para HIV de todas las mujeres
embarazadas y mejorar la adherencia al cuidado
clínico y a las terapias antirretrovirales en la población
de pacientes infectados por HIV.
El propósito del presente estudio fue evaluar la distribución
de frecuencias de mujeres y hombres entre los
pacientes a los que se les realizó diagnóstico de infección
por HIV en el hospital Diego Paroissien del distrito
de La Matanza, Buenos Aires, entre los años 1998 y 2005
y comparar las diferencias observadas en estadio de la
infección, tratamiento y otras variables relacionadas, entre
los periodos 1998-2002 y 2003-2005.
Materiales y métodos
Un equipo de profesionales de la unidad de infectología del
hospital Diego Paroissien elaboró y estandarizó un cuestionario
para la recolección de los datos.
Dicho equipo se encargó de revisar las historias clínicas
de los pacientes, hombres y mujeres, a los que se les diagnosticó serología reactiva para HIV en el hospital entre enero
de 1998 y diciembre de 2005. Se excluyó del estudio a la
población de pacientes pediátricos.
Las variables estudiadas fueron: edad, modo primario de
adquisición del HIV, presencia de algún evento que defina la
categoría clínica C, valor del recuento de CD4, carga viral
al momento del diagnóstico de infección por HIV y proporción
de pacientes que iniciaron terapia antirretroviral y que
continuaron en control clínico y con la terapia antirretroviral
al año de seguimiento.
En las mujeres se registró el diagnóstico de infección por
HIV como parte de la rutina para el control del embarazo.
Las muestras fueron procesadas en el laboratorio del hospital.
Para el diagnóstico de infección por HIV se utilizó prueba
de ELISA (IMX MEIA, Laboratorio Abbott) y confirmación de
los resultados reactivos con técnica de Western-Blot (BIO
RAD).
Se consideró positiva a toda muestra reactiva por técnica
de ELISA y confirmada con técnica de Western Blot. Las
muestras reactivas por técnica de ELISA se realizaron en dos
oportunidades con dos muestras distintas de sangre, de
acuerdo a normativas del Programa Provincial de SIDA.
Los recuentos de CD4 se realizaron con técnica de
citometría de flujo y las cargas virales con método b-DNA (Chiron 2.0). Las muestras de sangre para estos estudios
fueron obtenidas en el hospital y trasladadas a un laboratorio
de referencia designado por el PNS de la República Argentina.
La definición de categoría clínica C se aplicó a pacientes
que presentaron alguna de las enfermedades incluidas
en la definición de sida de acuerdo al criterio del sistema
revisado de clasificación de infección por HIV de los Centros
de Control de Enfermedades de EE.UU. del año 19934.
Se consideraron pacientes en control clínico a aquellos
que, de acuerdo a los registros, presentaban al menos un
control clínico en cada trimestre, y se consideraron pacientes
que iniciaron terapia antirretroviral a aquellos que recibieron
un esquema que incluyera dos inhibidores nucleósidos de
la transcriptasa reversa asociados a un inhibidor no nucleósido
o un inhibidor de la proteasa. Las mujeres que recibieron un
esquema antirretroviral como profilaxis de la transmisión
perinatal a los fines del análisis, no fueron consideradas como
iniciando terapia antirretroviral.
La realización del estudio fue aprobada por el Comité de ética y revisión de estudios clínicos del hospital.
Se analizó la distribución de frecuencias en ambos sexos
de cada una de las variables. Se comparó la frecuencia de
aparición de cada una de las variables entre los períodos
1998-2002 y 2003 -2005.
En el periodo 2003-2005, se efectuó la comparación del
nivel de CD4, carga viral, edad y estadio clínico según sexos,
excluyendo la población de mujeres a las que se les diagnosticó infección por HIV como parte del control de embarazo
para evitar que dicho factor produjera sesgos en la selección
de la población.
Para evaluar la fuerza de la asociación entre variables
categóricas se utilizó riesgo relativo (RR) con 95% de intervalo
de confianza (IC 95%). La tabulación cruzada de los
datos nominales se comparó utilizando prueba de chi-cuadrado
o prueba exacta de Fisher. Para comparar variables continuas
se utilizó Wilcoxon's rank-sum test. Para el análisis de
los datos se consideró como estadísticamente significativos
los valores de p ≤ 0.05.
Los cálculos estadísticos se realizaron utilizando los programas
Statistix (version 7.0) y EPIDAT (versión 3.1)
Resultados
Se analizaron las historias clínicas de 524 pacientes correspondientes a 241 mujeres (46%) y 283 hombres (54%), lo que significó el 100% de los pacientes registrados a los que se les diagnosticó infección por HIV en el período estudiado (Tabla 1). Del total de pacientes, 329 (62.8%) correspondieron al período 1998-2002 y 195 (37.2%) al período 2003-2005 (Tabla 2).
Tabla 1.- Características de la población al momento del diagnóstico de infección por HIV según sexo
UDI: usuario de drogas inyectables; RR: riesgo relativo; IC95: intervalo de confianza 95%
Las variables categóricas se expresan en número y porcentaje y las continuas en mediana con los percentilos 25-75 (P25-75).
El RR con un IC95 se utilizó para comparar variables categóricas y Wilcoxon's rank-sum test para comparar variables continuas.
TABLA 2.- Comparación de variables en el período 1998-2002 con el período 2003-2005
Para efectuar la comparación se tomaron los valores totales de hombres y mujeres para cada período por variable analizada. El RR con un IC
del 95% se utilizó para comparar variables categóricas y Wilcoxon's rank-sum test para comparar variables continuas. NA: No se aplica
La mediana de edad fue de 29.5 años para las mujeres
y de 33.0 años para los hombres.
En las mujeres el modo primario de adquisición de
HIV fue sexual en el 87.9% de los casos y el uso de
drogas inyectables (UDI) en el restante 12.1%, y en los
hombres fue el uso de drogas inyectables (UDI) en el
50.9% y sexual en el 49.1% (Tabla 1).
Al momento del diagnóstico las mujeres presentaban
categoría clínica C en 41 casos (17.0%), y los hombres
en 119 casos (42.0%).
La mediana del recuento de células CD4/mm3 fue 298
en las mujeres y 154 en los hombres, mientras que la
mediana del valor de carga viral 15 334 copias/ml en las
mujeres y 44 678 en los hombres.
Iniciaron terapia antirretroviral 101 (41.9%) mujeres y
140 (49.5%) hombres. De los pacientes que iniciaron terapia
antirretroviral 63 (62.3%) mujeres y 98 (70.0%) hombres
continuaban con la misma al año de seguimiento.
Al año del diagnóstico continuaban en control clínico
119 (49.4%) mujeres y 140 (49.5%) hombres.
El diagnóstico se efectuó durante el control del embarazo
en 18 (11.8%) mujeres en el primer periodo y en 42
(47.2%) en el segundo (Tabla 2).
La comparación del periodo 2003-2005 con el periodo
1998-2002 (Tabla 2) mostró un aumento en la proporción
de pacientes con categoría clínica C, del 27.7% para
el primer período al 35.5% en el segundo, del modo primario
sexual de transmisión del 59.2% al 79.5% y de la
frecuencia de continuación en control al año de seguimientos,
del 43.4% al 59.5%. Se observó también en el
caso de las mujeres un aumento de valores de células
CD4, un descenso de la carga viral y de la proporción de
las que iniciaron terapia antirretroviral.
Al excluir para el periodo 2003-2005 las mujeres a las
que se les efectuó diagnóstico de infección por HIV como
control del embarazo, analizamos una población de 153
pacientes: 47 mujeres (30.7%) y 106 hombres (69.3%)
(Tabla 3) La mediana de edad fue de 31 años para las
mujeres y de 36 años para los hombres. Al momento del
diagnóstico las mujeres se presentaron con categoría
clínica C en 14 casos (29.8%) y los hombres en 54
(50.9%).
TABLA 3.- Características de la población según sexo excluidas las mujeres diagnosticadas durante control de embarazo.
Período 2003-2005
Las variables categóricas se expresan en número y porcentaje y las continuas en mediana con los percentilos 25-75. El RR con un IC95 se
utilizó para comparar variables categóricas y Wilcoxon's rank-sum test para comparar variables continuas.
La mediana del recuento de células CD4 fue 281 en las mujeres y 142 en los hombres, mientras que la mediana del valor de carga viral fue de 9933 copias/ml en mujeres y 42 724 en los hombres.
Discusión
De acuerdo a nuestros datos, en la población estudiada
las mujeres inician su cuidado clínico más precozmente
que los hombres. Ellas se presentan de manera
estadísticamente significativa con niveles de células CD4
más altos y cargas virales más bajas y menos frecuentemente
con categoría clínica C comparadas con los hombres.
Existe un significativo incremento en la proporción
de mujeres a las que se diagnostica su infección dentro
de las pautas de control de un embarazo en el período
2003 - 2005; sin embargo, las diferencias encontradas
entre sexos persisten incluso cuando se excluye esa población.
No observamos diferencias entre ambos sexos
en la frecuencia con que los pacientes continuaron en
control clínico al año de seguimiento, iniciaron terapia
antirretroviral y con los que continuaron en tratamiento al
año de haber iniciado el mismo.
Si bien existen en la literatura descripciones similares5,
estos datos contrastan con los hallados por la mayoría de
los autores, quienes encontraron un menor acceso de las
mujeres a las terapias y al cuidado clínico en general, indicando
la disparidad social de género existente6-8. En su último Boletín de agosto de 2008 el PNS notifica cifras de
diagnóstico tardío superiores en los hombres respecto de
las mujeres, no pudiendo descartar sesgos por fallas en
las notificaciones de casos de infección por HIV2.
La elevada proporción de pacientes, especialmente
entre los hombres, que al momento del diagnóstico de
infección por HIV presentan categoría clínica C muestra
la necesidad de intensificar la oferta de estudios
serológicos y de reevaluar las formas de acceso al análisis
de HIV. Nuestros hallazgos avalan la idea existente
en la actualidad entre los expertos respecto de la necesidad
de replantear los mecanismos de oferta del test para
HIV en la población9-11.
La proporción de mujeres infectadas en nuestro estudio
(cercana al 50%) es levemente superior a la descripta
por el PNS y reafirma el impacto de la epidemia de HIV
en las mujeres en los países latinoamericanos en vías de
desarrollo1,2. Concordante con la bibliografía, la mediana
de edad de nuestra población fue menor en las mujeres
que en los hombres1,2. Al igual que en el resto del país, el
modo primario de transmisión sexual de HIV es la vía
más frecuente en la mayoría de las mujeres2. Esto contrasta
con la vía de adquisición por parte de los hombres
en los que predomina el UDI. La frecuencia de UDI en los
hombres en el presente estudio es casi el doble a la notificada
por el PNS para el país2, y creemos que está fuertemente
vinculada al alto índice de uso de drogas ilícitas
en la población empobrecida de La Matanza y su implicancia
en la adquisición de HIV en los hombres y sus
parejas sexuales. Sin embargo, observamos una disminución
estadísticamente significativa del uso de drogas
inyectables como modo primario de infección en el segundo
periodo.
El hecho que en nuestro estudio las mujeres concurran
a la consulta más precozmente que los hombres podría
explicarse por el alto nivel de participación social que históricamente
han alcanzado las mujeres en la Argentina,
y/o por la presencia de factores de impacto negativo en los
hombres como el uso de drogas ilícitas y/o alcohol.
La elevada proporción de pacientes que no continúan
en control clínico al año del diagnóstico muestra que la
libre disponibilidad de fármacos antirretrovirales no asegura
necesariamente el acceso a los mismos. Otros factores
individuales y sociales no evaluados en el presente
estudio, como posibilidad de transporte, estigma, temor
a la discriminación, depresión, cuidado de los hijos, necesidades
laborales, consumo de drogas ilegales y/o alcohol,
violencia familiar, etc., podrían influir negativamente
en el acceso a las terapias y requerir políticas específicas
de apoyo12-14. El incremento de la proporción de
pacientes que continúan en control al año de seguimiento
en el segundo periodo, podría explicarse por la
implementación en la unidad del hospital de programas
específicos que involucran algunos de los factores previamente
mencionados, mostrando el impacto positivo
de los mismos, aunque no puede descartarse la influencia
de cambios en las condiciones socioeconómicas generales
de la población.
El presente estudio tiene algunas limitaciones. El carácter
retrospectivo del mismo no descarta la existencia
de datos faltantes o su inadecuado registro, aunque el
hecho de que la unidad de infectología concentre la información
de la población adulta atendida en el hospital
disminuye marcadamente esa posibilidad. Por otro lado,
no es posible descartar que pacientes que no continuaron en control clínico o no iniciaron terapia antirretroviral
en este hospital lo hayan hecho en otro centro asistencial.
Consideramos que estos datos arrojan nuevos elementos
de análisis para las políticas respecto al HIV y
sida relacionadas al sexo. Es probable que sea necesario
un mayor vínculo entre los programas de HIV y sida
con los de abuso de drogas ilícitas y alcohol para el caso
de los hombres, así como una mayor inserción de los
programas de prevención y testeo voluntario para HIV
en los ámbitos laborales.
Concluimos que el estudio retrospectivo de las historias
clínicas de la población de pacientes a las que se les
realizó diagnóstico de infección por HIV en el hospital Diego
Paroissien mostró que el modo dominante de transmisión
fue sexual en las mujeres y el uso de drogas inyectables
en los hombres, y que las mujeres se presentan en etapas
más tempranas del proceso de la infección por HIV y sida.
No observamos un menor acceso al cuidado de la salud
de las mujeres respecto de los hombres. Las diferencias
de sexo descriptas se mantienen en el período 2003-2005
respecto del período 1998-2002.
Es necesario desarrollar nuevos estudios prospectivos
para reevaluar las diferencias de género encontradas e
intentar explicar las causas que permitan comprender las
mismas.
Agradecimientos: Este trabajo ha sido realizado con el apoyo del Fogarty International AIDS Training and Research Program, GCO# 98-162.
Conflictos de interés: No existen
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Recibido: 29-7-2008
Aceptado: 22-2-2008