ARTÍCULO ORIGINAL
Injuria renal aguda en la sepsis grave
Hernán Trimarchi1, Christian Nozieres2, Vicente Cámpolo Girard1, Fernando Lombi1, Cristian Smith2, Pablo Young3, Vanesa Pomeranz1, Mariano Forrester1
1Servicio de Nefrología,
2Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos,
3Servicio de Clínica Médica,
Hospital Británico, Buenos Aires
Dirección postal: Dr. Hernán Trimarchi, Hospital Británico, Perdriel 74, 1280 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4304-3393 e-mail: htrimarchi@hotmail.com
Resumen
La sepsis afecta al 40% de los pacientes críticos, siendo su mortalidad de aproximadamente un
30% en el caso de la sepsis grave, y de 75% con injuria renal aguda, la cual sucede en el 20-51%
de los casos. Se realizó un estudio prospectivo, observacional, longitudinal, en 80 pacientes sépticos graves en
el lapso de 1 año para determinar el desarrollo de injuria renal aguda y su relación con la mortalidad; correlacionar
antecedentes clínicos y variaciones del laboratorio con la mortalidad; determinar la tasa de mortalidad de la
sepsis grave; relacionar óbito y foco séptico primario; evaluar la predictibilidad de mortalidad según niveles de
creatinina de ingreso y sus variaciones finales. Se definieron dos grupos: Obito (n = 25) y No-óbito (n = 55).
Analizados según la creatinina de ingreso, 39 tenían valores normales de creatinina (10 óbitos) y 41 la presentaban
elevada (15 óbitos); según la creatinina de egreso, 48 presentaron creatinina normal y fallecieron 7, mientras
que 32 tenían daño renal agudo, de los cuales 18 fallecieron. De los 25 pacientes fallecidos, el 72% presentaron
daño renal. De éstos, 7 pacientes vivos y 2 fallecidos requirieron hemodiálisis. El foco primario más frecuente
fue el respiratorio (26.4%). El desarrollo de daño renal es un alto predictor de mortalidad en la sepsis,
independientemente de los valores iniciales de creatinina. Edad más avanzada, hipertensión arterial, score APACHE más elevado, anemia más grave, hipoalbuminemia, hiperfosfatemia e hiperkalemia se asociaron a mayor
mortalidad. La mortalidad global fue 31.3%. La imposibilidad de identificar el foco séptico primario se asoció a
mayor mortalidad. El foco respiratorio se relacionó a mayor riesgo de requerir hemodiálisis.
Palabras clave: Sepsis; Injuria renal aguda; Creatinina; Mortalidad; APACHE; Hemodiálisis
Abstract
Acute kidney injury in severe sepsis. Sepsis affects 40% of critically ill patients, with a reported
mortality of approximately 30% in severe sepsis, raising to 75% when acute kidney injury ensues,
which occurs in about 20-51% of cases. The present study consists on a one-year prospective, observational,
longitudinal trial undergone in 80 severe septic patients to determine the risk of development of acute kidney
injury and its relationship with mortality; the association of the clinical course and blood parameter variations
with mortality; the severe sepsis mortality rate; an eventual correlation between death and septic focus, and to
assess mortality predictibility based on initial creatinine levels and final variations. Two groups were defined:
Dead (n=25) and Not-dead (n=55). According to creatinine on admission, 39 subjects presented with normal
creatinine levels (10 deaths) and 41 presented elevated creatinine measurements (15 deaths); regarding final
creatinine levels, 48 presented normal levels and 7 patients died, while 32 developed acute kidney injury, with
18 deaths. Of the total of 25 deaths, 72% presented renal injury. Seven alive patients and 2 deceased patients
required hemodialysis. The most frequent primary septic focus was the airway (26.4%). The development of kidney
injury is a high predictor of mortality in sepsis, independent of initial serum creatinine levels. Older patients,
hypertension, a higher APACHE score, a more severe degree of anemia, hypoalbuminemia, hyperphosphatemia
and hyperkalemia were associated with a higher mortality rate. The global mortality was: 31.3%. The failure to
identify the primary septic focus was associated with higher mortality. The respiratory focus was related with a
higher risk to require hemodialysis.
Key words: Sepsis; Acute kidney injury; Creatinine; Mortality; APACHE; Hemodialysis
La sepsis afecta aproximadamente al 40% de los
pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos
(UCI). La mortalidad global del paciente críticamente
enfermo con injuria renal aguda (IRA) es de aproximadamente
60-75%, comparada con 27-32% de los pacientes
sépticos graves sin shock y sin IRA y de un 31.5% de los
que presentan IRA fuera de la UCI1. Por otro lado, se
calcula que si bien entre 20 y 51% de los pacientes críticos
padecen de alguna forma de IRA, cerca del 5% de
ellos requiere de algún tratamiento de reemplazo renal,
sea éste hemodiálisis, hemofiltración o hemodiafiltración2-4.
Ultimamente se ha señalado que es aparentemente la
afectación renal la que determinaría en gran parte la evolución
y el mal pronóstico de los pacientes sépticos5. No
obstante, los datos son poco uniformes. No existen criterios
universales de IRA, razón por la cual las definiciones
de esta entidad varían de trabajo en trabajo. Asimismo, si
bien los criterios de indicación de reemplazo renal son
aceptados universalmente, tanto el momento de iniciación
al mismo así como el tipo de tratamiento dialítico, el tiempo
de duración de cada sesión y el número de sesiones,
son muy diferentes entre los distintos centros, por lo que
los resultados obtenidos son muy disímiles.
Por último, no sólo la función renal al ingreso a UCI
de un paciente séptico debe tomarse como predictor de
mortalidad de esta población. El desarrollo de IRA durante
la internación es un evento no menor que creemos
debe evaluarse diariamente. Es por ello que decidimos
estudiar en forma prospectiva a los pacientes sépticos
graves internados en la UCI del Hospital Británico en el
lapso de un año, y observar el desarrollo de IRA más
alguna eventual asociación entre la sobrevida o la mortalidad
de estos casos y diferentes marcadores clínicos
o bioquímicos, tanto de ingreso como de egreso.
El objetivo primario fue determinar el desarrollo de IRA
según creatinina (Cr) de ingreso en pacientes críticos
con sepsis grave y su relación con la mortalidad. Los
objetivos secundarios fueron: evaluar la relación entre
antecedentes clínicos y de variaciones de parámetros de
laboratorio con la mortalidad, establecer tasas de mortalidad
de la sepsis grave en la UCI, evaluar la relación
entre óbito y foco séptico primario, y establecer una eventual
predictibilidad de mortalidad según variaciones en
los niveles de Cr de ingreso.
Materiales y métodos
Estudio prospectivo, observacional y longitudinal. Se incluyeron
80 pacientes sépticos graves internados en la UCI del
Hospital Británico en el lapso de un año, entre mayo de 2006
y junio de 2007. Se tomó como criterio de inclusión a pacientes
adultos mayores de 18 años que cursaban sepsis grave.
Los pacientes fueron divididos en 2 grupos según mortalidad:
Grupo no óbito (GNO) y grupo óbito (GO). Las variables fueron
comparadas tanto a nivel intergrupo (GNO vs. GO) como
intragrupo (ingreso (i) vs. egreso (e)).
Se analizaron edad, sexo, hipertensión arterial (HTA), diabetes,
score APACHE y foco séptico primario. Variables estudiadas
al ingreso (i) y egreso (e) de UCI: Hematocrito (Hto):
valor normal: Hombres 41-53%, mujeres 35-45%; albúmina
(Alb) 3.5-5 g/dl; calcio (Ca) 8.1-10.2 mg/dl; fósforo (P) 2.4-
4.5 mg/dl; magnesio (Mg) 1.7-2.55 mg/dl; potasio (K) 3.5-5
mEq/l y Cr: hombres 0.7-1.3 mg/dl, mujeres 0.5-1.1 mg/dl.
Para los fines de este trabajo, la IRA se definió según variaciones
porcentuales ≥; 20% respecto de los niveles de Cr
basales o históricos de los sujetos, y ajustados a sexo. En este
sentido, se consideró como anormal en hombres una creatinina
sérica ≥;1.4 mg/dl y ≥1.2 mg/dl en mujeres. La evolución y los
criterios de seguimiento de la IRA, así como una eventual indicación
de hemodiálisis (HD) se hicieron a través de los criterios
RIFLE (sigla que corresponde a Risk, Injury, Failure, Loss y End stage renal disease), creados por el grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative group) en el año 20046.
Sepsis se definió según la Conferencia de Consenso organizada
por la American College of Chest Physicians (ACCP)
y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), la cual acuñó el término SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
y definió sepsis como SIRS en el contexto de infección. Para
alcanzar los criterios de SIRS, los pacientes deben presentar
al menos dos de los siguientes elementos: fiebre o hipotermia,
taquicardia, taquipnea o hiperventilación, leucocitosis
o leucopenia. La sepsis grave se definió como sepsis complicada
por disfunción orgánica, y shock séptico como sepsis
severa más hipotensión arterial sostenida7.
La HTA se definió como TA > 140/90 mmHg y diabetes
mellitus según antecedentes clínicos. El score APACHE corresponde
al Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,
sistema que otorga cierto puntaje de ingreso a cada
paciente y que tiene implicancias pronósticas: a mayor puntaje
mayor mortalidad8. Foco primario de infección se catalogó como aquél a partir del cual se originó el SIRS y la consecuente
sepsis; el foco primario fue pesquisado a través del
cuadro clínico, del laboratorio y de las imágenes según cada
caso.
Se incluyeron pacientes adultos > 18 años cursando una
sepsis grave. GNO: n=55 (68.8%) y GO: n=25 (31.3%). Las
características de los pacientes son reseñadas en Tabla 1.
TABLA 1.- Característica de los pacientes
Las variables estudiadas al ingreso (i) y egreso (e) de UCI
fueron: Hto, Alb, Ca, P, Mg, K y Cr. Se utilizó equipo VITROS® 5.1. (FS Chemistry System, Orthoclinical Diagnostics, New
Jersey, USA).
La indicación de HD se hizo individualmente en cada paciente,
y siguiendo los criterios RIFLE, siendo la "F" el estadio
a partir del cual en general se indicaba el tratamiento de reemplazo renal. Las tasas de ultrafiltración no fueron consideradas
en el análisis de este trabajo. Las sesiones de HD
fueron realizadas con membranas de bajo flujo con baño de
bicarbonato, con un promedio de Qd (velocidad del flujo de
la solución de diálisis) de 500 ml/minuto y un promedio de
Qb (velocidad del flujo de sangre registrado por la bomba de
HD) de 350±50 ml/minuto; se utilizaron membranas biocompatibles:
filtros de poliamida (Polyflux 10L®, Gambro Suecia).
Se utilizaron catéteres de doble luz yugulares o femorales.
Cada sesión de HD promedió en duración 4±0.5 horas diarias,
separadas por un lapso no menor a 9 días. Las sesiones
de HD se realizaron en el área de UCI.
Los resultados fueron expresados como la media ± el
desvío estándar de la media. La prueba de Mann-Whitney U
se utilizó para evaluar diferencias entre grupos de variables
cuantitativas. La prueba de Chi cuadrado o prueba de Fisher
se utilizó para comparaciones de variables cualitativas o
dicotómicas. Las comparaciones intragrupo (i vs e) se realizaron
mediante la prueba no paramétrica de rangos con signo
de Wilcoxon. Para estudio de las correlaciones entre variables,
se utilizó el cálculo de coeficiente de correlación de
Spearman (rs, Rho de Spearman). Se consideró significativo
un valor de p ≤ 0.05
El Comité de Revisión Institucional del Hospital Británico
aprobó la ejecución del presente estudio.
Resultados
Comparaciones intergrupo GNO: n=55 (68.8%) y GO:
n=25 (31.3%), respectivamente: Edad: 60.44 ± 17.83 vs
70.28 ± 15.07 años, p = 0.009; Hombres 32 (68.8%) vs
19 (31.3%). HTA: 28 vs 20, p = 0.012. Diabetes: 9 vs 5.
APACHE: 17 ± 6.81 vs 24 ± 6.55, p<0.0001. (Tabla 1).
Variables de i (Tabla 2): Hto 33.53 ± 5.82 vs 31.60 ± 5.80%; Alb 2.40 ± 0.62 vs 2.25 ± 0.49 g/dl; Ca 7.60 ± 0.97
vs 7.71 ± 0.93 mg/dl; P 3.59 ± 1.45 vs 4.1 ± 1.60 mg/dl; Mg
1.82 ± 0.55 vs 2.01 ± 0.51 mg/dl; K 3.71 ± 0.56 vs 4.01 ± 0.74 mEq/l; Cr 1.89 ± 1.70 vs 1.93 ± 1.40 mg/dl.
TABLA 2.- Comparaciones intergrupo
α p=0.023 β p=0.009 ? p<0.0026 δ p<0.0001
Variables de e (Tabla 2): Hto 30.49 ± 4.66 vs 28.52 ± 5.90%; Alb 2.36 ± 0.51 vs 2.07 ± 0.55 g/dl, p=0.023; Ca
7.90 ± 0.78 vs 7.62 ± 1.01 mg/dl; P 3.48 ± 1.13 vs 5.61 ± 3.16 mg/dl, p=0.009; Mg 2.00 ± 0.39 vs 2.04 ± 0.42 mg/dl; K 3.67 ± 0.53 vs 4.43 ± 1.43 mEq/l, p<0.026; Cr 1.38 ± 1.47 vs 3.01 ± 2.3 mg/dl, p<0.0001.
Entre las variables de e, se buscó establecer la existencia
de correlación significativa con respecto a la Cr e, de
aquéllas que habían demostrado variaciones de
significancia: Alb, P, K. Según coeficiente de correlación de
Spearman:(P-Cr) e: rs 0.619, p < 0.001. (Fig. 1, Tabla 3).
Fig. 1.- Las correlaciones de egreso señalan los casos que
se ven agrupados en las cuadrículas entre las distintas
variables.
TABLA 3.- Detalle de las correlaciones de las variables de egreso con
diferencias significativas
En esta tabla, y luego graficado, se observa sólo una correlación siginificativa entre la
fosfatemia de egreso y la creatinina (Rho 0.619, p < 0.001), por lo que no se puede afirmar
que la hiperfosfatemia sea una variable independiente de mortalidad, sino que está sujeta
a la función renal alterada.
La IRA tuvo una incidencia global del 65% con 52 pacientes afectados, de los cuales 32 fueron del GNO y 20 del GO. En cuanto al momento de la internación: IRA i: 50%, 26 pacientes GNO y 15 GO; IRA e: 40%, 14 pacientes GNO y 18 GO. (Tabla 4)
TABLA 4.- Desarrollo de Injuria renal aguda
GNO: Grupo no óbito
GO: Grupo óbito
Comparaciones intragrupo GNO significativas: Hto e vs i, 30.49 ± 4.66 vs 33.53 ± 5.81%, p < 0.0001; Ca e vs i, 7.9 ± 0.78 vs 7.5 ± 0.96 mg/dl, p < 0.023; Mg e vs i, 2.00 ± 0.93 vs 1.82 ± 0.55 mg/dl, p < 0.042; Cr e vs i, 1.38 ± 1.48 vs 1.89 ± 1.70 mg/dl, p < 0.0001. (Tabla 5)
TABLA 5.- Comparaciones significativas Intragrupo
No óbito
Comparaciones intragrupo GO significativas: Hto e vs i, 28.5 ± 5.9 vs 31.6 ± 5.8 %, p < 0.022; Cr e vs i, 3.01 ± 2.3 vs 1.93 ± 1.40 mg/dl, p < 0.005. (Tabla 6)
TABLA 6.- Comparaciones significativas Intragrupo Óbito
Analizados el total de los pacientes del GO, que fueron 25 sujetos fallecidos, al ingreso 10 de estos pacientes presentaban Cr normal (40%) y 15 Cr elevada (60%), siendo esta diferencia no significativa. Sin embargo, al egreso 7 fallecieron con Cr normal (28%), mientras 18 obitaron con Cr elevada (72%), p<0.001. (Fig. 2)
Fig. 2.- Relación entre proporción de óbitos y niveles de
creatinina de ingreso y egreso.
De los 25 pacientes fallecidos, el 72% presentó IRA.
Respecto a la necesidad de HD, la requirieron 7 pacientes
del GNO y 2 pacientes del GO.
El foco primario más frecuente fue el respiratorio
(26.4%), seguido del oculto (12%) y del urinario (10.40%).
En el GO, el 36% de los óbitos tuvo como foco primario
de sepsis la causa oculta, seguida de la respiratoria con
un 32%. En el GNO, el foco más común fue el respiratorio
(45.4%), seguido del urinario (18.2%). Analizados los
focos en relación a la evolución, el 76.9% de los focos
urinarios y el 75.8% de los focos respiratorios pertenecieron
al GNO, mientras que el 60% de los focos ocultos
se asoció al GO. El requerimiento de HD fue mayor en
pacientes con foco respiratorio (5 del GO y 1 del GNO).
El requerimiento de HD fue del 11.25% y mayor en
pacientes con foco respiratorio (5 del GO y 1 del GNO).
La causa más frecuente fue la sobrecarga hídrica con
balance positivo. Las complicaciones mayormente reportadas
en relación a la HD fueron la hipotensión y la inestabilidad
hemodinámica, las cuales en varias ocasiones
obligaron a la suspensión de la sesión del día, a pesar
de la utilización de inotrópicos. En varios casos hubo fenómenos
menores diarios de sangrado por catéter de
doble luz.
Discusión
Los resultados obtenidos en este estudio demuestran que
los pacientes que desarrollan IRA durante el curso de
una sepsis grave tienen una mayor mortalidad independientemente
de los valores iniciales de creatinina. Los
pacientes con mayor riesgo de muerte fueron aquellos
con edad más avanzada, los hipertensos y quienes presentaban
al ingreso un score APACHE más elevado. Los
hallazgos de laboratorio que se asociaron a mayor mortalidad
fueron mayor grado de anemia, de hipoalbuminemia,
hiperfosfatemia y niveles de potasio mayores
al GNO. Si bien estos hallazgos pueden correlacionarse
con la IRA, sólo la hiperfosfatemia mostró un buen índice
de correlación. Se asociaron a mayor supervivencia Hto
de alrededor del 30% y mejorías en los niveles de Ca y
Mg. La imposibilidad de diagnosticar un foco séptico primario
se asoció a mayor riesgo de muerte, y de los focos
identificados el pulmonar fue el que requirió HD en mayor
número.
En el estudio SOAP, la sepsis afectó al 40% de los
pacientes de la UCI y se asoció a una mortalidad del
27%, mientras que la sepsis grave lo fue en un 32%9. En
otro reporte de Uchino et al., la mortalidad de los pacientes
sépticos con IRA fue del 75%, mientras que la de
aquellos sujetos con sepsis grave sin shock y sin IRA fue
del 27-32%1. En consonancia con nuestro trabajo, la
sepsis grave mostró una mortalidad del 31.3%, siendo
del 72% en los casos con IRA y del 28% en los casos con
función renal normal.
Por otro lado, la IRA asociada a sepsis es un hallazgo
frecuente en una UCI, y es reportada en el 19% de los
pacientes con sepsis y en un 23% de los sujetos con
sepsis grave, y hasta un 51% en shock séptico2, 3. En
otro reporte, Uchino et al. informaron que sobre un total
de 29 269 sujetos internados en UCI en un período de 14
meses, se reportaron 1738 casos (5.9%) de IRA, siendo
la sepsis la causa más frecuente con un 47.5%1. En nuestro
caso, la IRA tuvo una incidencia global del 65% con
52 pacientes afectados, de los cuales 32 fueron del GNO
y 20 del GO. La incidencia de IRA fue del 51.25% al ingreso
y del 40% al egreso, con mayor incidencia en el
GO:15 pacientes al ingreso (60%) y 18 al egreso (72%),
en contraste con el GNO, que la presentaron 26 pacientes
al ingreso (47.2%) y 14 pacientes al egreso (25.5%).
El hecho de reportarse una tasa de IRA mayor a la de
otros trabajos quizá pueda explicarse porque los
parámetros de definición de IRA son distintos en cada
trabajo, y como es remarcado habitualmente, los criterios
de definición en general no son uniformes en ningún
trabajo. Como es puntualizado por Mehta, los niveles de
Cr y los cambios en la diuresis son los criterios más comúnmente
utilizados para definir y categorizar la IRA,
aunque ambos parámetros están influenciados por otros
factores distintos al volumen de filtrado glomerular y carecen
de la sensibilidad ideal, sobre todo en situaciones
críticas. Más aún, ni la Cr ni la diuresis proveen información
acerca de la naturaleza o el sitio de la injuria renal10.
Finalmente, otro factor puede ser que eventuales y probables
aumentos transitorios de creatinina al ingreso, y
que se revirtieron por la intervención terapéutica oportuna,
fueron considerados como cuadros de IRA, ya que
cumplían con los criterios de inclusión de este trabajo.
Es interesante remarcar el hecho de que nuestro estudio
toma como detalle comparativo la Cr de i y de e,
pudiendo trazar una línea dinámica de observación que
permite identificar a aquellos sujetos que desarrollaron
IRA durante su internación, por lo que obtenemos 3 tasas
distintas de IRA: Al ingreso, al egreso y la global,
que comprende a todos los pacientes con IRA, independientemente
del momento. De esta forma es que podemos
afirmar que es el desarrollo de IRA y no la Cr de
ingreso lo que incide en la mortalidad del sujeto séptico
durante su estancia en UCI. En contrapartida con nuestros
hallazgos, en un estudio multicéntrico Levy determinó que entre 1036 pacientes con sepsis, el nivel de
disfunción renal de acuerdo a los niveles de Cr de ingreso
en sepsis severa se correlacionó con la sobrevida al
mes. Nuestro trabajo no sólo cuenta con una población
muy inferior en cuanto al número, sino que la mortalidad
no se midió puntualmente al mes sino independientemente
de la fecha. Sin embargo, una ventaja de nuestro estudio
es que se trata de un estudio unicéntrico, por lo que
los criterios de diagnóstico y tratamiento son más uniformes
y homogéneos. Por último, Levy demostró que los
cambios dinámicos en la Cr en las primeras 24 horas de
ingreso a la UCI tenía una significancia pronóstica mayor:
Aumentos en la Cr sérica en cualquier rango estuvo
asociado con un aumento de hasta dos veces en la mortalidad,
mientras que incrementos de la Cr en un bajo
rango se asociaron con mejorías en la sobrevida11. Nuevamente,
si bien estos datos no están analizados en nuestro
estudio, ambos coinciden en analizar dinámicamente
las variaciones de la Cr a la hora de sacar conclusiones
más allá de las ya establecidas universalmente.
Asociada con el repique de la Cr, la única variable de
ingreso del GO que no pudo ser corregida al egreso y
que se asoció significativamente con mayor mortalidad fue el hematocrito, mientras que comparativamente entre
ambos grupos, las caídas significativas de la albuminemia,
el desarrollo de hiperfosfatemia y niveles más
elevados de potasio estuvieron ligados a mayor mortalidad.
Sólo la hiperfosfatemia tuvo una significante correlación
con la Cr e, por lo que se puede asumir que la misma
es secundaria a la IRA. En la población con disfunción
renal crónica, es sabido que la hiperfosfatemia es un factor
independiente de mortalidad12.
Hubo incrementos significativos en las calcemias y en
las magnesemias en el GNO, lo que bien pudo sin duda
haber influenciado en una mejor recuperación y sobrevida.
Hay publicaciones que señalan a la hipocalcemia
como un factor de riesgo de muerte en la sepsis, probablemente
debido a la función que este electrolito cumple
a nivel celular y subcelular, principalmente a nivel miocárdico,
donde disminuciones en la disponibilidad de
calcio pueden provocar arritmias e hipotensión. La evidencia
demuestra que los cambios correctivos en las
calcemias durante la estadía de un sujeto en UCI son
diferentes entre aquéllos que fallecen y los que sobreviven,
mejorando sus niveles entre estos últimos. Los perfiles
de cambio en la calcemia podrían ser utilizados como
referentes para monitorear la evolución y el pronóstico
de los pacientes críticos13.
Si bien está menos estudiada la relación magnesio-sepsis,
la hipótesis sería similar, aunque la evidencia
sugiere que la hipomagnesemia predispone a la hipocalcemia14.
Es de remarcar que la indicación de HD se correlacionó con una mejor sobrevida. De éstos, 7 pacientes pertenecían
al GNO y 2 pacientes eran del GO. La tasa de uso
de la HD fue del 11.25%, lo que a su vez coincide con el
10% notificado para pacientes con IRA en sepsis en la
UCI2-4, 15 (R33-10,11). La indicación de HD se basó en
tratar de instrumentar los criterios RIFLE, que tienden a
aplicar el tratamiento de reemplazo en forma temprana,
para obtener en definitiva tasas de sobrevida mayores15.
La mayor proporción de los focos renales se agrupó en
el GNO. Si bien el foco pulmonar fue el más frecuentemente
diagnosticado, no sólo como foco de origen de la sepsis
sino también como foco asociado a IRA y a la prescripción
de HD, la falta de identificación del foco fue lo que se asoció a mayor mortalidad, por lo que debe ser fundamental una
pesquisa diaria de la fuente de origen de la infección.
Creemos que las variaciones incrementales de los niveles
de Cr entre i y e en los pacientes con sepsis severa
en la UCI han demostrado una asociación significativa
con la mortalidad de esta población. Conocer las tasas
de mortalidad de nuestras propias poblaciones y su comparación
con las publicadas, una adecuada y oportuna
resucitación al inicio con miras a prevenir o evitar el desarrollo
de IRA, la indicación de HD siguiendo guías
consensuadas, la necesidad de identificar el foco primario
de infección y estudiar las variaciones de los
parámetros de las variables elegidas servirán para mejorar
la calidad de atención de nuestros pacientes, particularmente
de quienes sufren no infrecuentemente de esta
seria complicación, que acarrea una alta morbi-mortalidad
a nivel mundial y que le significa un elevadísimo costo
al sistema de salud.
Conflictos de interés: Los autores del presente trabajo declaran no poseer conflictos de intereses.
1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al.: Acute Renal Failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-8.
2. Klenzak J, Himmelfarb J: Sepsis and the kidney. Crit Care Clin 2005; 21: 211-22.
3. Rangel-Fausto MS, Pitett D, Costigan M. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. JAMA 1995; 273: 117-23.
4. Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med 2004; 351: 159-69.
5. Hoste EAJ, Kellum JA. Incidence, Classification and Outcomes of Acute Kidney Injury. In: Ronco, Bellomo y Kellum (eds): Acute Kidney Injury; Contributions to Nephrology. Ed. Basel: Karger, 2007, p 32-38
6. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative work-group: Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-R212.
7. ACCP-SCCM Consensus Conference: Definitions of sepsis and multiple organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-74.
8. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawence DE. APACHE-acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981; 9: 591-7.
9. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34: 344-53.
10. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network (AKIN). Report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31-R45.
11. Levy MM, Macias WL, Voncent JL, et al. Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis. Crit Care Med 2005; 33: 2194-201.
12. Mathew S, Tustison KS, Suganati T, Chaudhary LR, Rifas L, Hruska KA. The mechanism of phosphorus as a cardiovascular risk factor in CKD. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 1092-105.
13. Ward RT, Colton D, Meade PC, et al. Serum levels of calcium and albumin in survivors versus nonsurvivors after critical injury. J Crit Care 2004; 19: 54-64.
14. Alfrey AC. Normal and abnormal magnesium metabolism, 371-404. En: Schrier RW (ed): Renal and Electrolyte Disorders. 4th edition, Boston, USA: Little Brown and Company, 1992
15. Davenport A, Bouman C, Kirpalani A, et al. Delivery of renal replacement therapy in acute kidney injury: What are the key issues?. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 869-75.
Recibido: 9-10-2008
Aceptado: 27-4-2009