ARTÍCULO ESPECIAL
¿Es suficiente la prueba tuberculínica para el diagnóstico de la infección tuberculosa?
Isabel N. de Kantor1, Viviana Ritacco2
1Panel de Consultores en Tuberculosis, OMS, Buenos Aires;
2CONICET- ANLIS Carlos G. Malbrán, Buenos Aires
Dirección postal: Dra. Isabel N. de Kantor, Av. Libertador 7504, 16 A (1429) Buenos Aires, Argentina. Tel: (54 11) 4701 2019 e-mail: isabel.kantor@gmail.com
Resumen
La infección tuberculosa (TB) se determina por la prueba tuberculínica (PTC) con PPD, un extracto
de proteínas/péptidos de Mycobacterium tuberculosis, algunos compartidos con otras micobacterias
como BCG, lo cual origina falsos resultados positivos en vacunados/no infectados. La nuevas pruebas ex vivo
miden el interferón ? (IFN- ?) liberado en sangre, o la cantidad de células que lo producen, en presencia de los
péptidos ESAT-6 y CFP-10 de M. tuberculosis. Como estos antígenos no existirían en BCG, las pruebas IFN-?
diferenciarían infección TB de vacunación. Numerosos estudios han comparado estas pruebas con la PTC con
resultados aún no concluyentes. Las pruebas IFN-? tendrían menor sensibilidad que la PTC, aunque su menor
positividad en poblaciones vacunadas podría interpretarse como mayor especificidad. Por otra parte, la vacunación
BCG, si no es reciente, no es causa de falsos positivos a la PTC: reacciones =10 mm o =15 mm indican
infección TB con altísima probabilidad. Donde la incidencia de TB es mediana o alta, la PTC aventaja en costoeficiencia
a las pruebas IFN-?, siempre que se emplee PPD de calidad garantizada, disponible en todos los
centros de salud del país, con aplicación, lectura e interpretación estandarizadas. Como existen en la Argentina
problemas de abastecimiento de PPD importado, es preciso producirlo localmente y asegurar su control de calidad.
También es necesaria la investigación aplicada al desarrollo de nuevos métodos y la evaluación de su
capacidad de predecir la evolución de infección a TB activa, es decir, de identificar las personas que más se
beneficiarían con quimioprofilaxis.
Palabras clave: Prueba tuberculínica; PPD; Pruebas de interferón gamma; Infección tuberculosa; Mycobacterium tuberculosis
Abstract
Is the tuberculin skin test still suitable to diagnose tuberculosis infection? Tuberculosis (TB)
infection is currently being diagnosed by the tuberculin skin test (TST) with PPD. Some Mycobacterium
tuberculosis PPD components are present in BCG, which can be the cause of false positive TST results
in BCG vaccinated persons. New IFN-? release assays (IGRAs) are based on the ex vivo release of IFN-? by
peripheral blood cells in presence of M. tuberculosis antigens ESAT-6 and CFP-10, which should be absent in
BCG. These assays consist in either quantifying released IFN-? or enumerating IFN-? producing cells. In principle,
IGRAs should differentiate true TB infection from vaccination and results of several studies suggest that
these assays display lower positivity than TST. Whether the lower positivity could be attributed to higher specificity
or to lower sensitivity as compared with PPD is still unclear. BCG vaccination, if not recently applied, cannot be
blamed for false positive TST reactions. Strong TST reactions (=10 mm or =15 mm) are highly correlated with
TB infection. In settings where TB continues being a serious health problem, cost-effectiveness evaluations would
privilege TST under certain conditions: supply of quality-assured PPD reagent, standardized criteria for TST
application, reading and interpretation, and regular availability in health centers countrywide. In view of current
limitations in the supply of imported PPD in Argentina, its production/quality assurance should be considered a
public health priority. Still, key questions remain to be addressed concerning the role of IGRAs and TST in predicting
risk of TB disease, in other words, in identifying persons who will benefit most from chemoprophylaxis.
Key words: Tuberculin skin test; PPD; IFN-? release assays; Tuberculosis infection; Mycobacterium tuberculosis
El diagnóstico de la infección tuberculosa (o LTBI:
latent tuberculosis infection) es un tema de investigación
de creciente importancia en los países más desarrollados.
En la mayoría de ellos la incidencia de tuberculosis
(TB) en sus poblaciones autóctonas está por debajo de
10/100 000 habitantes1. En tales condiciones la TB podría
ser totalmente eliminada, al menos teóricamente, si
se esterilizaran las infecciones existentes mediante
quimioprofilaxis (QPF), aplicada a quienes estén infectados
por Mycobacterium tuberculosis, pero no enfermos.
También, en varios de esos países se decidió, con base
en estudios de costo-beneficio, discontinuar la vacunación BCG o restringir su uso a ciertos grupos de la población
(Gran Bretaña, Canadá, Francia, Alemania). En otros,
como EE.UU., la vacunación nunca fue parte de los programas
de control de la TB2-6.
Algo más de 2.000 millones de personas, un tercio de
la población mundial, están infectadas por M. tuberculosis.
Ellas son el origen de los futuros casos de TB y habitan
en las regiones más pobladas del mundo, donde la
incidencia anual de TB puede llegar hasta casi 1000 por
100 000 habitantes, como en Sur África. Sólo en China e
India en 2007 se produjeron 3.26 millones de nuevos
casos1. En América Latina la incidencia en 2007 fue superior
a 100 casos por 100 000 en 5 países: Bolivia, Ecuador,
Guyana, Haití (306) y Perú. Pero según las estimaciones
de la OMS, Brasil (48/100 000) por su población
fue el país que produjo mayor cantidad de casos: 92 102.
En ese año Argentina notificó a la OMS 10 683 casos,
con una incidencia de 27/ 100 0001.
En situaciones de alta incidencia, la prioridad de los
programas de control es la detección y el tratamiento de
los casos de TB pulmonar bacilífera, que son las fuentes
de infección, para su negativización bacteriológica y curación.
El objetivo es cortar así la cadena de transmisión
de la TB. El método diagnóstico más empleado es la
microscopía de esputo, por su sencillez, su bajo costo y
su capacidad de detectar los casos infecciosos7. También
se aplica la vacunación BCG para conferir a la población
infantil resistencia contra las formas primarias de
la TB2.
En las regiones del mundo con mayor incidencia se
originan las migraciones hacia los países más desarrollados.
Los controles de salud para la entrada al país receptor
incluyen la prueba tuberculínica cutánea (PTC),
que es el método usual que se aplica a inmigrantes para
el diagnóstico de la infección TB.
Pero quienes han sido vacunados recientemente con
BCG pueden resultar positivos a esta prueba aunque no
estén infectados o enfermos de TB. Esto se debe a que
M. bovis BCG posee antígenos comunes con las especies
patógenas del complejo M. tuberculosis. Otras posibles
causas de falsa positividad son las infecciones por
micobacterias ambientales, especialmente pero no exclusivamente,
en regiones tropicales húmedas8, 9. Esos
casos serían los "falsos positivos", erróneamente calificados
por la PTC como infectados y sometidos en consecuencia
a QPF o a tratamiento. Un método de detección
de la infección TB en que la vacunación BCG previa
no interfiriera, permitiría discriminar entre vacunados e
infectados y aplicar sólo a estos últimos las medidas de
protección correspondientes. Además del "falso positivo" también ocurre el "falso negativo" (infectados verdaderos
con resultado negativo a la prueba), que está relacionado
a TB grave, desnutrición, infecciones virales (sarampión,
coqueluche, gripe y especialmente HIV) y que
también puede ocurrir en sujetos infectados después de
un tiempo prolongado sin recibir nuevos estímulos
antigénicos. En este caso, una segunda PTC después
de un mes de la primera confirma si la persona es negativa
o positiva (efecto booster).
La detección de la infección TB también resulta relevante,
en todo el mundo, entre los contactos de casos
infecciosos, a fin de protegerlos mediante QPF10 y como
método complementario de otras pruebas para el diagnóstico
de casos de TB bacteriológicamente negativos7.
Un método de mayor especificidad que la PTC, con menos
resultados falsos positivos debidos a la vacunación
BCG podría resultar sumamente útil.
Sin embargo, el posible método diagnóstico de alta
especificidad, también debería tener buena sensibilidad,
al menos semejante a la de la PTC, para no aumentar
los falsos negativos, ya que el costo de no protegerlos
con QPF, o bien de no investigar en ellos la posible enfermedad
TB, podría resultar más alto para la salud pública
que el de aplicar QPF a los eventuales falsos positivos.
¿Pero, qué es la infección tuberculosa?
Es un proceso que comienza con la inhalación de
aerosoles que contienen bacilos tuberculosos, expulsados
con la tos por un enfermo de TB pulmonar. Estos
bacilos pueden llegar hasta el alvéolo pulmonar, donde
son fagocitados por el macrófago alveolar. Si sobreviven,
comienzan a reproducirse en forma logarítmica hasta
que el macrófago estalla, dejando en libertad la progenie
bacilar. Entonces otros macrófagos son atraídos,
fagocitan a los bacilos, y así continúa el proceso. Los
bacilos pueden diseminarse por vía bronquial a otras
partes del pulmón y por vía linfática o circulatoria a otrosórganos. A las tres semanas, aproximadamente, en un
sujeto inmunocompetente, se desarrolla la inmunidad
mediada por células contra el bacilo: ciertos linfocitos
(células T antígeno-específicas) rodean y activan a los
macrófagos, que incrementan su habilidad para destruir
los bacilos que han ingerido. Esta respuesta inmune va
acompañada por la aparición de la hipersensibilidad de
tipo retardado o "tuberculínica".
Puede suceder que la respuesta del organismo sea
insuficiente y que la proliferación bacilar continúe. Los
macrófagos repletos de bacilos se auto-destruyen, junto
con el tejido circundante. Entonces el centro de esta masa
de células denominada granuloma se torna caseoso y
necrótico y la lesión puede progresar (TB primaria). Si
por el contrario se produce una inmunidad eficaz, los
macrófagos activados continúan fagocitando y destruyendo
los bacilos en la lesión inicial y la infección queda
circunscripta11. Se considera que una de cada diez personas
infectadas desarrollará TB primaria. La incidencia
es mayor si existen deficiencias inmunitarias por desnutrición o infecciones virales, en especial por HIV. Las
nueve personas restantes mantienen bacilos, eventualmente
viables, en la lesión inicial y también la memoria
inmunológica específica para M. tuberculosis. Esta condición,
infección TB o TB latente (LTBI), que puede durar
toda la vida, sólo se manifiesta por la respuesta de los
linfocitos T (CD4) ante el antígeno, mediante la liberación
de citoquinas, entre las que se destaca el interferón
gamma (IFN-?).
El riesgo de enfermedad en los infectados es particularmente
alto en los primeros dos años posteriores a la
infección, especialmente en los menores de 5 años y en
personas con inmunodepresión. En estos grupos, la detección
de la infección adquiere importancia práctica11, 12.
Después de la infección, pueden transcurrir uno a tres
meses hasta que la PTC se torne positiva. Pero, especialmente
si la carga bacilar recibida fue grande, el período
de incubación de la TB primaria, que incluye meningitis
u otras formas diseminadas, puede ser más breve.
Por lo tanto, se recomienda que los niños expuestos
a un caso de TB que no presenten signos de enfermedad,
reciban QPF13.
La proporción de la población que se infecta anualmente
constituye la incidencia o riesgo anual de infección
TB y se puede calcular por pruebas tuberculínicas
en una población infantil (por ejemplo: escolares de 6
años)10,12. Es un indicador epidemiológico de la endemia
tuberculosa, directamente relacionado a la prevalencia
de casos de TB pulmonar bacilífera (fuentes de infección
en la comunidad). Así es como la disminución del riesgo
anual de infección indica que el problema de la TB está declinando, y su aumento, por el contrario, indica un
empeoramiento, tal como el observado en el Africa Subsahariana
por la endemia de HIV. Los resultados de la
determinación del riesgo anual de infección TB son menos
confiables si los niños han recibido la vacuna BCG,
por las posibles respuestas cruzadas (falsos positivos) a
la PTC10, 12, 14 .
De lo anterior surge que, tanto para prevenir la aparición
de la enfermedad en el caso individual, como para
conocer cuál es el riesgo en una población, se necesita
un método confiable de detección de la infección TB. El
aplicado hasta ahora es la PTC por inoculación
intradérmica del derivado proteínico purificado (PPD).
Si la persona a la que se aplicó está infectada, los
linfocitos "con memoria", los monocitos y macrófagos
activados son atraídos e infiltran la zona. Se liberan
citoquinas (IFN-? entre ellas) y se produce edema y eritema.
La lectura se hace 72 horas después, por medida
del diámetro de edema. Una induración de =10 mm de
diámetro se considera positiva15. Se interpreta como
conversión tuberculínica un aumento del diámetro de
reacción de =6 mm entre dos pruebas realizadas con 3
meses o más de diferencia, siempre que la última sea
una reacción =10 mm15.
Otras formas de detectar la infección TB, desarrolladas
recientemente, se basan en la liberación ex vivo de IFN-?
por las células mononucleares de la sangre en presencia
de los antígenos bacilares, y se denominan pruebas de
IFN-? o IGRA (interferon gamma release assays)16-20.
Por otra parte, el diagnóstico de certeza de la TB (infección
que ya evolucionó a enfermedad) se realiza por
aislamiento de M. tuberculosis de muestras provenientes
de lesiones. En la TB infantil y en las formas
extrapulmonares con baja carga bacilar, el diagnóstico
es generalmente indirecto: por exámenes clínicos, de
laboratorio, radiológicos, de imágenes, por el antecedente
del contacto y por la PTC, ya que en estos casos, además
de la escasa cantidad de bacilos, suele resultar difícil
acceder al sitio lesional y obtener así muestras para la
confirmación bacteriológica7, 10, 13.
La prueba tuberculínica (PTC)
La hipersensibilidad tuberculínica es la respuesta que
ejerce el organismo frente al PPD, un conjunto de péptidos
y proteínas obtenidos por filtración de cultivos esterilizados
de M. tuberculosis y posterior precipitación con soluciones
de sulfato de amonio o ácido tricloroacético.
Algunos de esos péptidos y proteínas son compartidos
por el M. tuberculosis con otras especies de micobacterias,
especialmente las del complejo M. tuberculosis: M. bovis,
M. africanum, M. canettii, M. pinnipedii, M. microti y M.
bovis BCG, la cepa vacunal. En consecuencia, una reacción
positiva al PPD podría deberse también a la infección
por alguna de estas micobacterias, de las que las cuatro
primeras son patógenas para el hombre. Las diferencias
en el nivel de respuesta al PPD según que la infección
sea debida a M. tuberculosis o a M. bovis sólo se pueden
apreciar en el análisis de grupos, y no en el caso individual21.
La infección por M. africanum, M. canettii o por M.
pinnipedii en humanos sería sólo excepcional en la Argentina
y en general en toda América Latina, pero de existir
exigiría decisiones de QPF o tratamientos similares a la
infección por M. tuberculosis o M. bovis. La infección por
M. microti como causa de respuesta positiva a la PTC es
también excepcional. Curiosamente, esta micobacteria fue
ensayada en Gran Bretaña como vacuna antituberculosa
con resultados muy semejantes al BCG, aunque con mayores
complicaciones secundarias22. Se han descrito casos
de enfermedad por M. microti en pacientes inmunocomprometidos
(también los hay por BCG) y sin inmuno
compromiso aparente23.
Casi todo lo que hay que saber sobre el PPD. Un relato histórico
El lote estándar de PPD (PPD-S) fue producido por
Florence Seibert en EE.UU. en 193924, y continúa sirviendo de referencia para evaluar la potencia (sensibilidad)
de otros lotes25. Estos ensayos se efectúan mediante
inoculación intradérmica en cobayos previamente sensibilizados
con M. tuberculosis, comparando los diámetros
de reacción cutánea a diferentes concentraciones
del producto en evaluación con respecto al estándar.
En 1958 se produjo en el Statens Serum Institut (Copenhague) un lote de PPD (RT23) que por su tamaño
(equivalente a 33 000 millones de dosis) estaba destinado
a cubrir las necesidades para pruebas tuberculínicas
en todo el mundo por muchos años26. La comparación
de reacciones al PPD-S y al PPD-RT23 en pacientes
tuberculosos, en reclutas del ejército holandés vacunados
en su niñez y en escolares recientemente vacunados,
permitió establecer la dosis de PPD RT23 a emplear
en la prueba, y la relación de potencias entre este
lote y el PPD-S. Esta fue 2:1 en niños vacunados con
BCG, y 1:1 en sujetos infectados no vacunados. Vale decir
que pareció haber una mayor respuesta cruzada con el
PPD-RT23 por la vacunación BCG, que con el PPD-S, o
dicho en forma más general, el PPD-RT23 tendría menor
especificidad. Se decidió con base en estos estudios
que 5 UT de PPD-S equivalen a 2 UT de PPD-RT23 con
Tween 80 (estabilizante)27. Para cualquier otro lote de
PPD se debe determinar la dosis biológicamente equivalente
a uno de estos estándares.
En los EE.UU. dos compañías producen PPD:
Parkdale Pharmaceuticals, Rochester, Michigan (Aplisol)
y Pasteur Mérieux Connaught USA, Swiftwater, Pa
(Tubersol). La especificidad de Aplisol y de Tubersol fue
determinada en sujetos con muy bajo riesgo de infección
(n = 1189). Fijando 10 mm de reacción como límite entre
negativos y positivos, los valores de especificidad fueron
98.1 y 99.1% para Aplisol y Tubersol respectivamente.
La sensibilidad de Aplisol y Tubersol, estimada en pacientes
TB bacteriológicamente positivos, fue 98.5 y
92.0% respectivamente. La previsible relación inversa
entre sensibilidad y especificidad no arrojó diferencias
significativas28.
Hasta inicios de la década de los 90 el PPD-RT23 era
distribuido a través de la OMS en los países de América
Latina, en solución concentrada o liofilizado. Una vez diluido
y evaluado era empleado en los centros de salud
para efectuar pruebas tuberculínicas, o como referencia
para estandarizar otros PPD producidos29. Actualmente
el laboratorio productor (Statens Serum Institut,
Copenhague) sólo distribuye comercialmente el PPD
RT23 listo para usar (2UI/ 0.1 ml)30.
Algunos países, entre ellos Francia, Italia, Gran Bretaña
y Japón, producen su propio PPD siguiendo las
Normas Internacionales31-34. Por otra parte, varios países,
algunos en América Latina, que deben importar PPD,
han tenido serios problemas de provisión en los últimos
15 años. En la Argentina, el laboratorio productor de PPD
bovino y aviar de referencia (OPS/ OMS)35, produjo en
1994 un lote de PPD de M. tuberculosis, en colaboración
con el ANLIS Carlos G. Malbrán y el Laboratorio Central
de Salud Pública de la Provincia de Buenos Aires
(INPPAZ, ANLIS Malbrán, LCSP Prov. Buenos Aires:
Protocolo y Ficha Técnica Lote Tuberculina PPD 194,
Informe Técnico, 1996). Recientemente, Brasil ha comenzado
su propia producción36.
En la Argentina se ha propuesto la validación de un
lote concentrado de PPD para uso humano preparado
recientemente en el Instituto Nacional de Producción de
Biológicos, ANLIS Carlos G. Malbrán, así como la producción
de un nuevo lote de PPD concentrado utilizando
una selección de cepas de M. tuberculosis autóctonas
representativas de los linajes prevalecientes en la región.
Estos desarrollos se realizarán en el marco de un programa
de acciones estratégicas (PAE) promovido por el
Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva
y cofinanciado con el Ministerio de Salud. El lote de
producción local será evaluado frente al estándar internacional
PPD-S (PAE 37245 preaprobado: "Investigación
y desarrollo de un modelo de salud orientado a la prevención,
diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en
Argentina").
Relación entre vacunación BCG y prueba tuberculínica positiva
Es razonable pensar que los criterios de positividad de la
PTC deberían establecerse con base en el PPD utilizado
y con la población analizada, según esté o no en vigencia
la vacunación BCG y según se trate de contactos de
casos (alto riesgo de TB) adultos o niños. Habitualmente
las respuestas menores de 5 mm se consideran negativas
y positivas aquellas =10 mm. Las respuestas entre 5
y 10 mm se clasifican como "indeterminadas" en individuos
immunocompetentes, pero positivas en sujetos con
inmunosupresión, especialmente en infectados por HIV.
Pero si la vacunación BCG se aplicó menos de 10 años
antes y la prevalencia de TB es relativamente baja, el
solo resultado de la PTC positiva no permite definir la
presencia de infección TB37. El posible efecto de la vacunación
BCG sobre la PTC se plantea en los países donde
se vacuna, o en aquellos de baja incidencia, en que
no se vacuna pero se recibe inmigración proveniente de
países en los que se vacuna 38.
Wang et al, en un meta-análisis, concluyeron que la
reactividad puede variar en función del origen de la vacuna,
la edad de vacunación y el intervalo entre la vacunación
y la prueba39. Una reacción fuertemente positiva
(=15 mm) es, con altísima probabilidad, debida a infección
TB y no a efecto de la vacunación, especialmente
en regiones de elevada incidencia de TB40. El valor de la
PTC como método de screening para LTBI depende de
la edad del paciente y de la incidencia de TB en su país de origen y sería de poca utilidad en menores de dos
años vacunados41.
En Venezuela, en un estudio en niños de comunidades
indígenas, se confirmó la escasa influencia de la
vacunación BCG, después de 10 años de haberla recibido,
sobre la positividad de la PTC. En esas comunidades
la PTC conservaría su valioso papel en la evaluación de
contactos de casos de TB, aun en niños vacunados, permitiendo
diagnosticar la infección y proteger a los infectados
con QPF42. En poblaciones aborígenes de Canadá,
Reid et al compararon la respuesta a la PTC en 1086
niños con vacunación BCG neonatal y 1867 niños no
vacunados. Los resultados dependían del criterio de
positividad; si éste era =5 mm, habían más reacciones en
el grupo vacunado; si el criterio de positividad era =10 mm
también habían PTC positivas por vacunación en menores
de un año, pero la proporción de positivos no difería
en ambos grupos para edades de 4 años o mayores43.
En Taiwan compararon las PTC en 783 niños de 3
meses a 14 años de edad que habían recibido BCG
neonatal con 2504 niños de 7 años no vacunados. Concluyeron
que la reacción tuberculínica debida a la vacunación
neonatal alcanza su nadir a los 6-7 años. A esta
edad una reacción =10 mm al PPD debe considerarse
debida a infección TB44. Finalmente, Farhat et al, después
de analizar resultados que incluían 240 203 sujetos
que habían recibido BCG neonatal o en el primer año de
vida, hallaron que 8.5% presentaban PTC =10 mm, que
podría atribuirse a la vacunación. Pero ese porcentaje
bajaba a 1% si el BCG había sido aplicado 10 años antes
o más45.
En síntesis, el efecto del BCG recibido en la infancia
sobre la PTC es mínimo, especialmente pasados los 10
años. Si la vacuna fue aplicada después de la infancia, sí podría interferir con la PTC. Una consecuencia lógica de
estas investigaciones es que las encuestas tuberculínicas
para medir riesgo anual de infección podrían hacerse en
niños de 6-7 años de edad cuando la vacuna se haya
aplicado al nacimiento y no haya habido revacunación
posterior. Esa edad resulta operacionalmente conveniente
por ser la de ingreso escolar. Incidentalmente:
revacunar entre los 7 y 14 años parece no agregar protección
adicional contra la TB y no debería recomendarse,
de acuerdo a los resultados de un exhaustivo estudio
realizado en Brasil46.
Las pruebas de interferón gamma (IFN-?) o IGRA
Estas pruebas detectan el IFN-? producido ex-vivo por
linfocitos circulantes en presencia de antígenos de M.
tuberculosis. Inicialmente, se empleó como antígeno el
mismo PPD de M. tuberculosis (PPD-T) que se emplea
en la PTC. Como antígeno control se incluyó PPD de M.
avium (PPD-A). La detección consitía en un ELISA de
captura. Los resultados derivaban de la diferencia entre
respuesta al PPD-T y al PPD-A. La Food and Drug
Administration (FDA) de los EE.UU. aprobó el
QuantiFERON TB (QFT) para uso en humanos en 200147.
Una prueba similar, con PPD bovino y aviar había sido
ya aplicada al ganado bovino en Australia48 y en otros
países49, y también evaluada experimentalmente en la
Argentina50.
Más tarde, el PPD fue reemplazado por los péptidos
ESAT-6 (early secretory antigenic target 6) y CFP-10
(culture filtrate protein 10) codificados por genes localizados
en el segmento RD-1 del genoma de M. tuberculosis.
Estos péptidos están presentes en todas las especies
patógenas del complejo M. tuberculosis, pero presuntamente
ausentes en BCG y en la mayor parte de las
micobacterias ambientales. Por lo tanto, no se esperaría
que las respuestas positivas sean debidas a previa vacunación
con BCG o a sensibilización por micobacterias
ambientales, sino específicamente a la infección
tuberculosa51, 52. Cabe destacar sin embargo, que M.
leprae, M. kansasii, M. marinum, M. szulgai y algunas
micobacterias ambientales también poseen ESAT-6 y
CFP-10, por lo que la anunciada especificidad de estos
antígenos resultaría discutible53, 54.
Las pruebas que, mediante ELISA de captura, miden
las concentraciones de IFN-? liberado al plasma son
QuantiFERON-TB Gold (QFT-G), y QuantiFERON-G in
tube (QFT-GIT), ambos producidas por Cellestis Ltd.,
Australia, y las que miden la cantidad de células productoras
de IFN-? son ELISPOT(no comerciales) y T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Oxford, Inglaterra)16-20, 55.
La FDA aprobó el QFT-G en 2004 y más recientemente
el T-SPOT.TB, ya antes aprobado para uso humano
en Europa17-19. En las guías sobre uso de QFT-G se aclara que no debe usarse en la evaluación de contactos
de casos infecciosos, cuando son menores de 17
años, embarazadas, o pacientes con inmunosupresión,
incluyendo la infección por HIV, en razón de la falta de
estudios en esas poblaciones55. Finalmente, el kit del QTF-GIT fue aprobado para uso en EE. UU. en 2007. Consta
de dos tubos especiales: uno cubierto internamente con
los denominados péptidos específicos de M. tuberculosis,
ESAT-6, CFP-10 y TB7.7 (Rv2654), y otro sin
antígenos (control negativo)20.
¿Cuál es la sensibilidad de estos métodos?
La sensibilidad de un método diagnóstico es su capacidad
para detectar la presencia de enfermedad o, dicho
de otra forma, la proporción de resultados positivos en
una población de enfermos "verdaderos" identificados por
un gold standard, que es el diagnóstico de certeza de la
enfermedad. Pero como no existe un gold standard diagnóstico para la infección tuberculosa, varios estudios han
evaluado estas nuevas pruebas sustituyendo infectados
por enfermos TB. En realidad, no se conoce si la sensibilidad
determinada en "verdaderos positivos con TB activa" es directamente extrapolable a los infectados no enfermos,
que es el grupo para el cual han sido diseñadas
estas pruebas. En ellos sólo se puede confirmar la infección
por la aparición de enfermedad, lo que requiere estudios
longitudinales prospectivos, con un tiempo prolongado
de seguimiento. Estos estudios son criticables desde
el punto de vista ético, ya que en ellos no se aplicaría
QPF para proteger de la enfermedad TB a los contactos
probablemente infectados. Una alternativa son los estudios
de corte, en que se seleccionan poblaciones con
distinta magnitud de riesgo de infección, de acuerdo a la
cercanía con un caso infeccioso (fuente) y al tiempo de
contacto, y se compara en ellas la respuesta a la prueba
a evaluar versus la estándar. Es preciso destacar que el
error de más graves consecuencias en estas pruebas es
una baja sensibilidad porque implica dejar sin eventual
control o protección a los verdaderos infectados no detectados56.
En los últimos años se ha publicado una gran cantidad
de artículos, la mayoría proveniente de países con
baja incidencia de TB, en los que se compara la
positividad de las pruebas de IFN-? (IGRA) con la PTC
(estándar) en poblaciones muy diversas en cuanto a tamaño
y características. Según una revisión sistemática
de 38 estudios publicados entre 2004 y 200857, la sensibilidad
media de estas pruebas en casos de TB con confirmación
bacteriológica fue la siguiente: QFT-G: 0.78 (IC
0.73-0.82), QFT-GIT: 0.70 (0.63-0.78) y T-SPOT.TB: 0.90 (0.86-0.93). La sensibilidad media de PTC fue 0.77 (0.71-
0.82). De acuerdo a este análisis T-SPOT.TB sería más
sensible que las otras dos IGRA y que la PTC.
Los resultados de algunos estudios más recientes no
incluídos en dicho análisis están resumidos en la Tabla
1 58-67. En general, en los contactos de casos de TB (niños
y adultos), en familias de inmigrantes58-61 y en trabajadores
de salud con mediano o alto riesgo de infección62-64,
la PTC presenta mayor porcentaje de resultados positivos
que QFT-G, QFT-GIT o T-SPOT.TB. En varios de
estos estudios60-64 la discrepancia entre los resultados de
IGRAs y PTC es llamativa. Por otra parte, en niños con
alta sospecha de enfermedad, si bien se halla mayor
positividad con PTC, las diferencias son poco significativas65.
En una población con HIV/sida y baja prevalencia
de infección TB, la concordancia entre PTC, QFT-GIT y
T-SPOT.TB fue muy baja. En pacientes con =200 células
CD4/µl en sangre la PTC fue negativa y las pruebas
IGRA tuvieron en general resultados "indeterminados"66.
Sería recomendable realizar estudios similares en sitios
donde ambas infecciones (HIV y TB) son prevalentes.
TABLA 1.- Positividad de la prueba tuberculínica (PTC) y de las pruebas de interferón gamma (IFN-?, IGRA) en diferentes
poblaciones. Resultados de 10 estudios recientes no incluidos en la revisión sistemática de Pai et al57
Los porcentajes menores de diez se presentan redondeados. TB: tuberculosis; PTC: prueba tuberculínica cutánea; QFT-G: QuantiFERON-TB
Gold; QFT-GIT: QuantiFERON-TB Gold in tube; IGRA: sigla correspondiente a "interferon gamma release assays".
En un estudio realizado en Bahía (Brasil), zona de
alta incidencia de TB en donde, como en nuestro país, la
vacuna BCG se aplica durante el primer mes de vida,
Machado et al67 observaron que las PTC positivas fueron
más frecuentes que los IGRA positivos en contactos que
cohabitaban con casos de TB (Tabla 1). A pesar de que
76% de los participantes presentaban cicatriz vacunal,
no se observaron diferencias en la media de edad entre
los grupos (PTC+/IGRA-) y (PTC-/IGRA-), ni mayor porcentaje
de vacunados entre los primeros, por lo que en
este grupo la vacunación pareció no influir en la respuesta
a PTC. La respuesta (PTC+/QFT-) estuvo más relacionada
con Rx de tórax anormal y contacto con casos bacilíferos
que la (PTC-/QFT+), aunque esta última combinación de
respuestas sólo se presentó en 17 casos. Con base en
estos resultados los autores consideran que en Brasil, por
el momento, la decisión de iniciar QPF a los contactos
debe seguir guiándose por la respuesta a PTC.
Se podría considerar que, en general, la PTC tiene
mayor sensibilidad, aunque los mayores porcentajes de
respuestas positivas podrían también deberse a una
menor especificidad. Con este razonamiento, en Gran
Bretaña se adoptó el QTF-G como prueba confirmatoria
de infección reciente después de una PTC positiva. La
muestra de sangre se toma el día de la lectura de la PTC
para evitar cualquier efecto booster 68,69.
Cabe señalar que las respuestas a las pruebas IGRA
parecen ser dinámicas y, especialmente las débiles, fluctúan
en el tiempo. Recientemente se observó una importante
variación en las respuestas sucesivas de los sujetos
estudiados por T-SPOT.TB y QFT-GIT, con aparentes
conversiones y reversiones en 7/26 (27%)70. Según
Pai y O'Brien, la evidencia acumulada sobre el significado
de la conversión tuberculínica contrasta con la falta
de definiciones sobre reversión y conversión de los IGRA
y su posible interpretación clínica71.
Hasta el momento, tampoco existe evidencia de que
las pruebas de IFN-? permitan diferenciar entre infección
y enfermedad. En teoría eso sería posible, sin embargo,
si se les incorporaran antígenos marcadores específicos,
ya sea de infección latente o de enfermedad activa. Investigaciones
en ese sentido están también contempladas
en el PAE arriba mencionado, en relación al desarrollo
de un kit IGRA diagnóstico producido en el país.
¿Y la especificidad?
La especificidad de una prueba para detectar infección
TB es su capacidad de dar resultado negativo en quienes
no están infectados. La entidad en que se mide, sujetos
sin aparente riesgo de infección, resulta de variable
confiabilidad como controles. Mazurek et al la estimaron
en una población de reclutas de la Marina de EE.UU.
considerada de bajo riesgo. La especificidad de la PTC,
con límites =10mm y =15 mm fue respectivamente 98.4
y 99.1%, y la de QFT y QFT-G 92.3 y 99.8% en ese orden. Las diferencias de especificidad entre PTC=15 mm
y QFT-G no fueron significativas. Por otra parte, los reclutas
nacidos en países de alta prevalencia de TB tuvieron
una probabilidad 26 a 40 veces mayor que el resto
de presentar PTC positiva y QFT-G negativo72.
En el meta-análisis antes citado, Pai et al57, hallan en
adultos de regiones con baja incidencia de TB, para ambos
QFT (G y GIT), una especificidad de 0.99 (0.98-1.00)
donde la BCG no se aplica, y 0.96 (0.94-0.98) donde se
vacuna, lo que indicaría que si bien en estos IGRA se
emplean antígenos "específicos", la respuesta cruzada
con BCG no desaparece totalmente. El valor medio para
especificidad, incluyendo ELISPOT y T-SPOT.TB, fue
0.93 (0.86-1.00); y para el T-SPOT.TB comercial sólo
llegó a 0.87 (0.80- 0.92). La especificidad de PTC en áreas
sin BCG fue 0.97 (0.95-0.99), pero resultó baja y variable
en donde se vacuna, dependiendo si ésta se aplica sólo
al nacer, después de la infancia o si hay múltiples
vacunaciones.
Toda esta información parece confirmar que la esperada
relación inversa entre sensibilidad y especificidad
se sigue cumpliendo56. Debemos recordar además, que
tanto la PTC, como las pruebas de IFN-? son una medida
indirecta de exposición del huésped a M. tuberculosis y
sólo son pruebas suplementarias en el diagnóstico de
enfermedad e indicativas u orientadoras en el de infección.
En ningún caso alcanzan sensibilidad o especificidad
de 100%.
Costos y relación costo - efectividad
La viabilidad de los linfocitos periféricos es crucial en las
pruebas IGRA, por eso las muestras de sangre deben
procesarse dentro de las 8 horas de la recolección. Se
necesitan servicios rápidos de transporte de muestras
refrigeradas, y para el procesamiento, agitador, lavador,
lector de ELISA, incubador, cabina de bioseguridad y
computadora. Todo esto y el personal calificado necesario,
limita la realización de estas pruebas a laboratorios
con cierto grado de complejidad. El costo es similar ya se
procese una muestra o las 20 que colman la capacidad
de una placa de microtitulación. Los costos de laboratorio
suman el 83% del total, la extracción de sangre y el transporte de las muestras cubren el resto. Las pruebas
que enumeran células productoras de IFN-? requieren
aún mayor infraestructura y pericia técnica. También se
deben considerar como pérdida los resultados "indeterminados".
En San Francisco, California, en 2006, el costo
de QFT era de 34.89 dólares de EE.UU. (USD) y los
estimados para QFT-G y T-SPOT.TB respectivamente
de USD 37.39 y 57.7973.
El costo de una PTC fue determinado en 4 hospitales
de EE.UU. en 2003, con más de 18 000 pruebas efectuadas.
Considerando sólo reactivos y materiales era de
USD 0.80 (0.49-2.63)74. A estos costos se les agregaban
los indirectos de implementación y mantenimiento de un
programa de PTC en trabajadores de salud. En Brasil,
de acuerdo a un documento de OMS, el costo por dosis
de PPD adquirida al por menor sería USD 2.73, y el de
producción USD 0.97. La distribución agregaría, en diferentes
lugares, entre 50 y 100% al costo de manufactura.
Se estima además una pérdida del 50% de las dosis
contenidas en un vial75.
El PPD diluido listo para usar (2UT/0.1 ml) tiene una
vida útil aproximada de 12 meses bajo refrigeración. Una
vez abierto debe descartarse en 30 días76, 77. Esto hace
que sea especialmente importante controlar el vencimiento
a la llegada del producto importado y programar su
empleo para un lapso limitado.
En farmacias de la Argentina, un vial de PPD RT23,
SSI (1.5 ml, 2 UT/0.1 ml) costaba el equivalente a USD
22.00 en marzo de 2009. Asumiendo una pérdida de
50%75 esto significaría algo más de 3 dólares por dosis.
Para la aplicación y lectura de la PTC se debe contar con
un espacio apropiado, refrigerador, jeringas y personal
de enfermería especializado. Se requiere una segunda
visita a la clínica para la lectura, lo que se anota usualmente
como una desventaja frente a los IGRA. Sin embargo,
esa segunda visita puede ser ventajosa, ya que
facilita la aplicación de otras pruebas diagnósticas o el
comienzo de la QPF. Las pruebas IGRA también requieren
una segunda visita para recepción de resultados y
consulta clínica.
Una estrategia recomendada en países de baja incidencia
de TB, consiste en aplicar PTC a todos los contactos
de casos, y un IGRA como prueba confirmatoria, sólo
a los que resultan PTC positivos. Ello permitiría ahorrar
costos con respecto a la aplicación de IGRA como prueba única, y además puede mejorar la especificidad
diagnóstica, ya que los posibles falsos positivos a la PTC
por vacunación BCG, resultarán negativos al IGRA68, 73, 78-80. Pero, ¿y si, como se podría inferir de trabajos aquí comentados,
fuera la mayor sensibilidad de la PTC y no su
menor especificidad la responsable de este "exceso" de
positivos? Entonces habría que considerar el costo de
mantener sin tratar los "falsos negativos" de los IGRA, que
serían infecciones latentes y posibles futuros casos de TB.
En donde la incidencia es mediana o alta, como ocurre
en toda América Latina, se debe privilegiar la sensibilidad
para no perder oportunidades, ya sea de prevenir
la enfermedad mediante QPF o de completar su diagnóstico
y tratamiento. Sabemos que la vacunación BCG
neonatal, única actualmente recomendada en la Argentina81,
muy improbablemente sea causa de reacciones
positivas a la PTC (=10 mm) después de 10 años (o aún
menos) de haberse aplicado. A esto se agregan las ventajas
de costo y la sencillez operacional de la PTC resaltadas
en los estudios de Venezuela y de Brasil42, 67.
Por estas razones, respondiendo a la pregunta que
encabeza este artículo, en países como la Argentina, la
prueba tuberculínica (efectuada con PPD de calidad garantizada,
leída e interpretada según normas estándar)
resulta un elemento de valor suficiente para el diagnóstico
de la infección tuberculosa. Se debe recordar que,
como todas las pruebas diagnósticas, la PTC no es un
fin en sí misma, sino que debe ir seguida de las medidas
de prevención, protección o terapéuticas que correspondan,
y que para el diagnóstico de enfermedad TB su valor
es sólo complementario.
El PPD es un reactivo cuya producción y control son
relativamente sencillos y económicos y que seguirá siendo
necesario para el control de la TB, al menos durante
una década. Actualmente sólo lo producen unos pocos
laboratorios a escala internacional. Por ello es necesario
que su producción sea asumida por instituciones nacionales,
para cubrir las necesidades del país con menores
costos que el importado comercialmente y aun para abastecer
a otros países de la Región.
Además, la búsqueda de una prueba más específica
para el diagnóstico de la infección TB, con mejor sensibilidad
que las actualmente en uso y un costo accesible,
constituye un objetivo de interés para la investigación. A
ello se agrega la posible aplicación de estos métodos en
la exploración de la respuesta inmune para otras infecciones,
tanto en salud pública como en veterinaria82, 83.
Las discrepancias entre los nuevos métodos y la antigua
PPD plantean interrogantes de interés tanto práctico
como científico y aún quedan varias cuestiones a resolver
respecto al rol de los IGRA en el diagnóstico de la
TB latente70, 71. Los estudios prospectivos de cohorte podrían
definir cuál de estas pruebas predice mejor la evolución
a TB activa, es decir, cuál identifica mejor a las
personas que más se beneficiarán con la QPF84, Una vez
definido esto, la QPF podría restringirse a los que tengan
alto riesgo de desarrollar TB y condiciones para cumplirla85.
Además, tanto el mejor conocimiento sobre las
causas de las discordancias entre las pruebas como la
identificación de nuevos antígenos podrán contribuir a
dilucidar viejas cuestiones sobre la relación entre infección
y enfermedad, fundamentales para el control de la
tuberculosis en todo el mundo.
Agradecimientos: Al Dr. Antonio Pio y al Prof. Dr. Richard Urbanczik por la revisión crítica del manuscrito, las referencias y comentarios aportados. Al Dr. Adalbert Laszlo, asimismo, por sus valiosas sugerencias.
Conflictos de interés: Ninguno a declarar.
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