ARTÍCULO ORIGINAL
El estado nutricional, la respuesta inflamatoria sistémica y la mortalidad en el anciano internado
Rafael J. Zamora1,2, Hernán Chavin1, Carlos J. Regazzoni1,2, Ana A. Pisarevsky1, Enrique Petrucci1, Juan J. Poderoso3
1VIta Cátedra de Medicina, Hospital de Clínicas José de San Martín;
2INECO, Centro de Estudios de la Memoria y
Conducta, Buenos Aires;
3Va Cátedra de Medicina y Laboratorio de Metabolismo del Oxígeno,
Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires.
Dirección postal: Dr. Rafael José Zamora, Av Santa Fe 2638, 1425 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4827-7000 (Int. 2920) e-mail: ryxzamora@gmail.com
Resumen
La desnutrición en el anciano involucra un estado inflamatorio. Con el objetivo de evaluar en el
paciente internado la relación con la respuesta inflamatoria sistémica y la mortalidad desarrollamos
un estudio de cohortes prospectivo en el que evaluamos un score nutricional (SGA), años de instrucción,
capacidad funcional, falla orgánica (Marshall), presencia de sepsis, comorbilidades (Charlson), estado cognitivo
(MMSE), albúmina, eritrosedimentación y mortalidad. Se incluyeron 52 pacientes, 19 hombres (36.5%) y 33
mujeres (63.5%) con una mediana de edad de 80 (RI 12.5) años. Los pacientes normonutridos fueron 29 (55.8%)
y los desnutridos 23 (44.2%).El 53.8% de los pacientes desarrollaron sepsis al ingreso o en la internación. La
mortalidad intrahospitalaria en toda la muestra fue 7.7% (n = 4) y al año fue del 31.8% (n = 14). En el análisis
comparativo se evidenció mayor edad (80 vs. 78; p = 0.012), menos años de instrucción (7 vs. 8; p = 0.027), un
MMST menor (14 vs. 27; p = 0.017), menor capacidad funcional previa (21 vs. 32; p < 0.0001), menor valor de
albumina (3 vs. 3.35; p = 0.014) y mayor score de falla orgánica de ingreso (3 vs. 1; p = 0.01) con mayor número
de órganos afectados (2 vs. 1; p = 0.003) en los desnutridos con respecto a los normonutridos. También se
observó mayor incidencia de sepsis -al ingreso o durante la internación- (73.9% vs. 37.9%; p = 0.01) y niveles
de sepsis más graves en desnutridos. La mortalidad al año fue significativamente mayor en los desnutridos
(52.2% vs. 9.5%, log rank test = 0.002). En conclusión, los pacientes desnutridos presentaron mayor respuesta
inflamatoria sistémica.
Palabras clave: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; Desnutrición; Fragilidad en el anciano
Abstract
Nutritional status, systemic inflammatory response and mortality in the elderly hospitalized
patient. In order to evaluate the relationship between systemic inflammatory response and mortality
in the older hospitalized patient, we developed a prospective cohort study in which we evaluated a nutritional
score (SGA), years of instruction, functional status, organic failure (Marshall), presence of sepsis, comorbidities
(Charlson), cognitive state (MMSE), albumin, erythrocyte sedimentation rate and mortality. Fifty two patients were
included, 19 men (36.5%) and 33 women (63.5%), mean age was 80 (Interquartile Range 12.5) years. 29 (55.8%)
patients were well-nourished and 23 (44.2%) malnourished, 53.8% of patients developed sepsis at admission or
during hospitalization. Total nosocomial mortality was 7.7 % (n = 4) and one-year mortality was 31.8% (n = 14).
Comparative analyses showed older age (80 vs. 78; p = 0.012), less years of instruction (7 vs. 8; p = 0.027), lower
MMST (14 vs. 27; p = 0.017), lower previous functional status (21 vs. 32; p < 0.0001), lower albumin (3 vs. 3.35;
p = 0.014) and higher organic failure score at admission (3 vs. 1; p = 0.01) with more number of affected organs
(2 vs. 1; p = 0.003) in malnourished patients compared to well nourished ones. Higher incidence of sepsis -at
admission or during hospitalization- (73.9% vs. 37.9%; p = 0.01) and more severe stages of sepsis were also
observed in malnourished patients. One-year mortality was significantly higher in malnourished (52.2% vs. 9.5%,
log rank test = 0.002). In conclusion, malnourished patients presented greater systemic inflammatory response.
Key words: Systemic inflammatory response syndrome; Malnutrition; Frail elderly
El proceso inflamatorio tiene un rol importante en el
envejecimiento e impresiona ser uno de los determinantes
fundamentales de fragilidad en el anciano1, 2. Algunos
autores sostienen la hipótesis de un modelo dinámico
de fragilidad en el cual coexisten inflamación,
desregulación neuroendocrina y sarcopenia, que contribuyen
en conjunto a la declinación de las funciones fisiológicas
y funcionales del anciano3, 4 .
Con el envejecimiento, se produce una disminución
de la ingesta alimentaria por múltiples causas, como un
aumento del sistema periférico de saciedad o la presencia de mayor número de comorbilidades. La hiporexia
del anciano acelera la pérdida de la masa muscular, criterio
central de fragilidad5. Con el avance de esta inadecuada
nutrición, las personas ancianas presentan infecciones
recurrentes, que llevan a mayor producción de
citoquinas, que inducen más pérdida de peso, pudiendo
llegar a la caquexia6.
Esta pérdida de la masa muscular (sarcopenia), causada
principalmente por las acciones permanentes de
citoquinas inflamatorias, no es el único cambio en el aspecto
corporal vinculado a la inflamación crónica, dado
que se produce un aumento del tejido adiposo (aun en
desnutrición), fuente de TNF-a, que perpetúa la inflamación7.
Varios estudios han identificado factores de riesgo
relacionados con la nutrición en la mortalidad en el anciano
internado; entre los que se destacan la pérdida de
peso8, pérdida de apetito9 y nivel de albúmina10. La desnutrición
ha sido identificada como un predictor independiente
de mortalidad en el anciano internado, aun luego
de controlar por capacidad funcional, variables sociodemográficas
y factores médicos11. Sin embargo, estos trabajos
no estudiaron inflamación, no considerando la relación
de esta con enfermedad y desnutrición.
Desde el punto de vista clínico, la respuesta inflamatoria
desencadenada por una injuria se manifiesta a
nivel sistémico por un espectro de signos clínicos desarrollados
en etapas, agrupadas dentro de las diferentes
categorías del SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica)12. El SIRS puede ser secundario a una infección,
en cuyo caso se denomina sepsis13. Estas categorías
representarían momentos evolutivos de gravedad
creciente y con pronóstico progresivamente más grave;
se asume que la etapa anterior favorece la siguiente debido
a un grado superior de inflamación14, independizándose
paulatinamente el cuadro clínico de la magnitud
de la agresión originaria.
Hasta el momento, según nuestro conocimiento, no
existen estudios que hayan investigado la relación entre
SIRS y nutrición. Nuestro objetivo es estudiar la relación
entre estado nutricional del anciano internado y su grado
de SIRS, falla orgánica y eritrosedimentación, como
marcador sérico de inflamación. La mortalidad intrahospitalaria
y al año según el estado nutricional también fue
investigada.
Materiales y métodos
Presentamos un estudio prospectivo, de cohorte. Entre enero
y junio del 2006 se incluyeron de manera consecutiva todos
los pacientes mayores de 60 años que se internaron por
patología no quirúrgica en la VI Cátedra de Medicina Interna
del Hospital de Clínicas José de San Martín, provenientes del
Servicio de Emergencias. No se incluyeron pacientes con
cáncer terminal o aquellos provenientes de los servicios de
cuidados intensivos o de otra institución. La atención de los
pacientes fue realizada por los médicos involucrados en el
estudio, independientemente del contenido del protocolo del
mismo, ya que este no fue un estudio de intervención.
Al ingreso, las variables estudiadas fueron edad, sexo, un
score nutricional subjetivo (Subjective Global Assesment- SGA-) que tiene en cuenta la historia reciente de pérdida de
peso, la disminución de la ingesta, el deterioro funcional y la
pérdida de la grasa subcutánea, masa muscular y aparición
de edemas. El SGA clasifica a los pacientes en tres grupos:
bien nutridos y desnutridos moderados y graves15; también
se evaluaron los años de instrucción del paciente, un score de capacidad funcional16 que mide las actividades de la vida
diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria (valor
mínimo 11 y máximo 33) representando valores elevados
mayor independencia del paciente; número y grado de falla
orgánica según el score de Marshall17, score de comorbilidad
de Charlson18, estado cognitivo según el Mini-Mental State
Examination (MMSE)19, albúmina, eritrosedimentación y mortalidad
intrahospitalaria y al año (contacto telefónico). De
acuerdo a los criterios del ACCP/SCCM13 se definió al SIRS
como la presencia de 2 o más de los siguientes: temperatura > 38 °C o < 36 °C, frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto,
frecuencia respiratoria > 20/minuto o PCO2 < 32 mm Hg,
leucocitos > 12.000 cel/mm3 o < 4.000 cel/mm3 o > 10% formas
inmaduras. Los estadios del SIRS se clasificaron en
sepsis, sepsis grave y shock séptico, de la siguiente manera:
- Sepsis: se definió como la presencia de SIRS y foco infeccioso.
- Sepsis grave: sepsis con hipotensión, hipoperfusión o
disfunción orgánica. La hipoperfusión puede incluir acidosis
láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental.
- Shock séptico: sepsis con hipotensión, a pesar de una
adecuada resucitación de volumen. Requiere el uso de agentes
inotrópicos.
Las variables predictoras fueron aquellas que evaluaban
el estado nutricional: los grupos clínicos obtenidos según SGA
y la albúmina como marcador sérico. Las variables de resultado
fueron aquellas relacionadas con la respuesta inflamatoria:
estadio de SIRS y grado de falla orgánica como
marcadores clínicos, y eritrosedimentación como marcador
sérico de inflamación. Como objetivo secundario se estudió la relación entre estado nutricional y mortalidad intrahospitalaria
y al año. Como confundidores se analizaron parámetros
funcionales trascendentes en la evaluación del paciente
anciano: comorbilidades, educación (en años de instrucción),
capacidad funcional y MMSE.
Las variables continuas se expresaron en mediana y rango
intercuartilo (RI) y se analizaron con el test de Mann
Whitney. Las categóricas se expresaron como proporciones
y se analizaron con el test de chi2 o el test exacto de Fischer,
de ser necesario. La relación entre variables continuas u
ordinales se realizó con análisis de correlación lineal de
Pearson o Spearman, según correspondiese. Todas las p < 5 se consideraron significativas. La mortalidad al año según
el estado nutricional se analizó mediante Kaplan Meier. El
análisis estadístico utilizó el SPSS 15.0 para Windows. Dado
que el estudio no representaba un daño para el paciente y
los datos fueron anónimos no se requirió consentimiento informado.
Resultados
Se incluyeron 52 pacientes, 19 hombres (36.5%) y 33 mujeres (63.5%) con una mediana de edad de 80 (RI 12.5) años. Los pacientes normonutridos fueron 29 (55.8%), los desnutridos moderados 17 (32.7%) y los desnutridos graves 6 (11.5%); finalmente se agruparon en normonutridos (n = 29; 55.8%) y desnutridos (n = 23; 44.2%). Ocho pacientes se perdieron en el seguimiento al año (15.4%). Las características basales de la población se encuentran en la Tabla 1.
TABLA 1.- Características basales de la población (n=52)
RI: rango intercuartilo; MMSE: Mini-Mental State Examination
En el análisis de los marcadores clínicos, la relación entre estado nutricional, SIRS, falla orgánica y parámetros funcionales, los pacientes desnutridos presentaron una mayor edad, menos años de instrucción, un MMSE menor, menor capacidad funcional previa, menor valor de albúmina y mayor grado de falla orgánica de ingreso con mayor número de órganos afectados. También se observó que en los pacientes desnutridos hay mayor incidencia de sepsis al ingreso y durante la internación y más comorbilidades y nivel de eritrosedimentación, aunque estas últimas dos sin significancia estadística (Tabla 2).
TABLA 2.- Características de los grupos (normonutridos y desnutridos)
RI: rango intercuatilo
* p<0.05
** Score de Charlson
Analizando la respuesta inflamatoria sistémica máxima alcanzada durante la internación según nivel de estado nutricional, se observó en normonutridos una proporción de pacientes sin SIRS de 62.1% (n = 18), de pacientes con sepsis de 27.6% (n = 8), de sepsis grave de 10.3% (n = 3) y de shock séptico de 0% (n = 0); mientras que los desnutridos presentaron una proporción de 27.3% (n = 6), 27.3% (n = 6), 36.4% (n = 8) y 9.1% (n = 2) respectivamente (Fig. 1); lo cual demuestra cómo los pacientes con desnutrición presentan estadios más avanzados de sepsis (p=0.08).
Fig. 1.- Distribución según estado nutricional de los estadios del SIRS.
En el análisis de falla orgánica según score de Marshall, se observó en los desnutridos significativamente más falla respiratoria (20.7% vs. 56.5%, p=0.008) y neurológica (27.6% vs. 56.5%, p=0.035). No hubo diferencias en cuanto a las fallas renal, cardiovascular, hepática o hematológica, aunque los pacientes desnutridos presentaron mayor tendencia a presentarlas (Fig. 2).
Fig. 2.- Porcentaje de cada falla orgánica según estado nutricional.
Encontramos una asociación lineal negativa significativa
entre la eritrosedimentación y la albúmina (r =
-0.33, p=0.03). No hubo relación entre eritrosedimentación
y capacidad funcional, comorbilidades, grado de respuesta
inflamatoria sistémica o falla orgánica al ingreso.
El número de órganos afectados se encontró en el límite
del valor de significancia (r = -0.26, p=0.08). En tanto, la albúmina tiene asociación positiva significativa con capacidad
funcional (r = 0.3, p = 0.047) y negativa con
comorbilidades (r = -0.34, p= 0.023) y el grado de SIRS
de ingreso (Coeficiente de Spearman -0.42, p=0.009). Si
bien no encontramos asociación con los otros parámetros
funcionales o falla orgánica, vale aclarar que los valores
de r significativos de las asociaciones son bajos para
sugerir relación causal.
Los 4 pacientes (7.7%) que fallecieron en el hospital
pertenecían al grupo de los desnutridos (p = 0.033). La mortalidad a los doce meses fue 31.8% (n = 14),
significativamente mayor en los desnutridos (52.2% vs.
9.5%, log rank test = 0.002), con una media de supervivencia
de 252.65 días (IC95% 189.2-316.09) vs. 357.04
días (IC95% 335.53-378.55) en pacientes normonutridos
(Fig. 3).
Fig. 3.- Supervivencia al año en desnutridos y normonutridos.
Discusión
La utilidad de nuestro estudio radica en que permite conocer
mejor la historia natural entre la nutrición, la respuesta
inflamatoria sistémica y la mortalidad alejada en
el anciano internado, teniendo en cuenta variables clínicas
fundamentales en esta población como son las
comorbilidades, capacidad funcional, nivel de instrucción
y estado cognitivo. Es además, según nuestro conocimiento,
el primero en analizar la relación entre la respuesta
inflamatoria clínica (SIRS), no humoral, con un
sencillo score subjetivo de nutrición.
En nuestro trabajo observamos hallazgos significativos.
En primer lugar se encontró una clara relación entre
el estado nutricional y el SIRS, así como también con el
grado de falla orgánica, número de órganos afectados y
mayor falla respiratoria y neurológica, lo que demuestra
que el paciente desnutrido presenta mayor grado de respuesta
inflamatoria sistémica. Si bien también estos pacientes
presentaron mayor disfunción en el resto de los órganos evaluados, la ausencia de significancia estadística
posiblemente se debió al bajo número de pacientes.
Encontramos también relación inversa entre el estado
nutricional y parámetros funcionales como MMSE y
capacidad funcional. Además, un nivel más bajo de albúmina
se asoció débilmente a menor capacidad funcional
y mayor SIRS, hallazgo que no pudo observarse con
la eritrosedimentación. No hubo relación entre ninguno
de estos dos marcadores séricos y falla orgánica. Es
importante destacar que en nuestro estudio ningún paciente
bien nutrido murió en el hospital; al año de seguimiento
la mortalidad fue significativamente mayor en los
pacientes desnutridos. Estos resultados, observados en
la Tabla 2, son compatibles con nuestra hipótesis y pueden
encontrar relación con estudios previos que han demostrado
asociación entre desnutrición (incluso sarcopenia)
y respuesta inflamatoria humoral -no SIRS20, 21- y
de ésta con disminución en la capacidad funcional del
anciano22. Numerosos mecanismos potenciales han sido
descriptos para justificar el mayor nivel de inflamación
crónica en el anciano con respecto al paciente joven,
como un mayor grado de bacteriuria asintomática23, cambios
endocrinos vinculados al sexo y la edad24, 25 y la pérdida
de masa muscular26, que podrían explicar esta asociación.
Si bien la albúmina es un reconocido marcador de
mortalidad en poblaciones ancianas10, se acepta que este
efecto se debe más bien a un estado inflamatorio crónico,
que disminuye la producción de albúmina en el hígado, perdiéndose cuando se ajusta con marcadores
inflamatorios como IL-627.
Aun así, está pendiente determinar los mecanismos
fisiopatológicos que determinarían un mayor grado de
SIRS en desnutrición. Es conocido que IL-1 y TNF-a producen
cambios directos e indirectos en el metabolismo
para proveer sustratos al sistema inmune a partir de fuentes
endógenas con el objetivo de combatir infecciones;
inclusive el lipopolisacárido bacteriano induce una serie
de cambios metabólicos en este sentido28. Se observa
un aumento de la oferta de nutrientes como glutamina,
aminoácidos, ácidos grasos y otros micronutrientes al
sistema inmune, removiéndolos del torrente sanguíneo
donde pueden contribuir al crecimiento bacteriano29, 30.
Mediadores inflamatorios producen una disminución de
la síntesis proteica en hueso y piel, sin afectar órganos
nobles28, 31. Tanto IL-1, TNF-a, como los glucocorticoides,
son responsables en los cambios en las concentraciones
de zinc en inflamación. Ellos causan niveles más
bajos de zinc en plasma, músculo, piel y hueso y aumento
del mismo en riñón, hígado, médula ósea y timo29, 32.
Se puede entonces intuir que la capacidad del individuo
de proveer nutrientes a partir de fuentes endógenas debe
estar influenciada por el estado nutricional previo. Si bien
los pacientes desnutridos presentan una incapacidad en
la producción de citoquinas, es conocido que una disminución
crónica de la ingesta presenta el efecto opuesto33.
Esta alteración en la modulación de la biología de
las citoquinas inflamatorias o el aumento de la injuria
debido a que en condiciones favorables como la desnutrición
la provisión de nutrientes al sistema inmune no es óptima (y las bacterias pueden replicarse hasta 50 veces
más rápido que los linfocitos T), puede ser causa de
que la respuesta inflamatoria sistémica sea mayor en
pacientes desnutridos. Esto también podría relacionarse
con el aumento observado de la mortalidad a largo plazo
en ancianos, a mayor grado de SIRS34, hecho observado
también en nuestra cohorte de desnutridos.
En este estudio preliminar, y aceptando que la desnutrición
se asocia a enfermedad previa, no se puede
establecer por nuestro diseño si los pacientes presentaban
inflamación crónica previo al ingreso, y por ende SIRS
asociado a enfermedad crónica, si bien no tenemos conocimiento
acerca de la existencia de esta última asociación
en la literatura. Por otro lado, el presentar desnutrición
al ingreso no puede considerarse una variable
subrogada de inflamación o enfermedad crónica, si bien
esta hipótesis es razonable7. Asimismo, y considerando
el tamaño poblacional, no hemos podido realizar una regresión
multivariable que nos permita estudiar si las variables
estudiadas de nutrición o respuesta inflamatoria
puedan actuar como confundidores o tienen interacción
entre ellas. Por este motivo, desconocemos de que manera
influyen las comorbilidades en el paciente desnutrido
con SIRS, lo cual puede ser motivo de otra evaluación.
La definición de interleuquinas (IL) circulantes y la
detección de proteína C reactiva (PCR) podría eventualmente
proporcionar mayor certeza sobre la condición
inflamatoria en un estudio más abarcativo35.
Sin embargo, los datos hallados ya señalan al scoring del estado nutricional como un predictor importante en el
grado de respuesta inflamatoria sistémica, la incidencia
de sepsis y mayor grado de falla órganica y mortalidad
temprana y alejada.
Agradecimientos: A Federico Cintora, Fabiola Camargo y Pilar Cean por su ayuda en la recolección de datos.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.
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Recibido: 27-7-2009
Aceptado: 31-3-2010