ESTUDIOS CLÍNICOS
Osteotomía trocantérea extendida para revisiones femorales: indicaciones, técnica y resultados. Evaluación de 100 pacientes con 116 osteotomías
Gabriel I. Vindver1, Fernando Bidolegui2 y Carlos Di Stéfano1
1Sanatorio Otamendi Miroli
2Hospital Sirio-Libanés
Recibido el 15-5-2007.
Aceptado luego de evaluación el 27-4-2010.
Correspondencia:
Dr. Gabriel I. Vindver
givindver@gmail.com
Resumen
Introducción: La revisión protésica de la cadera requiere
no sólo una técnica de reconstrucción adecuada, sino
también un apropiado abordaje que reduzca al mínimo las
complicaciones y el daño agregado, producto de la
extracción de los componentes y el cemento.
La osteotomía trocantérea extendida aparece como una
técnica eficiente, segura y confiable para este fin.
Materiales y métodos: Desde 1997 hasta 2006 realizamos
116 osteotomías trocantéreas extendidas en 101
caderas de 100 pacientes. Las indicaciones de la revisión
fueron aflojamiento aséptico (42,5%), infección (43,5%),
fractura periprotésica (10,8%), inestabilidad (0,9%), desgaste
del polietileno con osteólisis (0,9%) y hemiartroplastia
fallida (0,9%). Se implantaron 67 tallos no cementados
y 8 tallos cementados largos, 9 pacientes mantienen
el espaciador en espera del segundo tiempo, 3 mantienen
el espaciador y no se realizarán ninguna cirugía reconstructiva
y en 5 casos se efectuó una artroplastia por resección.
Resultados: Sólo se registró falta de consolidación en una
de las 113 osteotomías (0,8%). Hubo 8 fracturas femorales
(7%), 6 de ellas con trazos longitudinales sin desplazamiento,
y 5 fracturas del fragmento osteotomizado.
Conclusiones: La osteotomía trocantérea extendida es
una técnica eficiente, segura y confiable para remover
implantes del fémur, pero no está exenta de complicaciones
que pueden prevenirse o tratarse, en su mayoría, sin
compromiso del resultado funcional final.
Palabras Clave: Osteotomía trocantérea extendida; Osteotomía femoral proximal extendida; Revisión femoral.
Extended trochanteric osteotomy for femoral revision: indications, surgical technique and results. Evaluation of 100 patients with 116 osteotomies abstract
Background: Revision hip arthroplasty requires not only
an adequate reconstruction technique but also an appropriate
approach to minimize complications from components
and cement removal.
The extended trochanteric osteotomy was introduced as
an efficient, safe and reliable technique.
Methods: Between 1997 and 2006 we performed 116
extended trochanteric osteotomies in 101 hips in 100
patients. The indications for the revision were: aseptic
loosening (42.5%), infection (43.5%), periprosthetic fracture
(10.8%), instability (0.9%), polyethylene wear with
osteolysis (0.9%), and failed hemiarthroplasty (0.9%).
67 cementless femoral stems and 8 long cemented femoral
stems were implanted, 9 patients got a spacer as part
of a two-stage revision, 3 patients retained the spacer as a
definitive treatment method, and in 5 cases a resection
arthroplasty was performed.
Results: Of the 113 osteotomies, only one non-union
(0.8%) was identified. We reported 8 femoral fractures
(7%), 6 of them with a non-displaced longitudinal line,
and 5 fractures of the osteotomized fragment.
Conclusions: The extended trochanteric osteotomy is an
efficient, safe and reliable technique for removing the
femoral components. However, it is not devoid of complications
that might be prevented or treated without
affecting the final functional result.
Key Words: Extended trochanteric osteotomy; Extended proximal femoral osteotomy; Exposure femoral revision.
La aplicación del reemplazo protésico de la cadera se
ha extendido porque se trata de un procedimiento confiable.
Sin embargo, su uso no está exento de complicaciones
y la extracción del componente femoral puede ser
necesaria en situaciones como aflojamiento mecánico,
infección, mala posición, inestabilidad, daño o rotura,
osteólisis, dolor del muslo, fractura periprotésica o
incompatibilidad con el componente acetabular.25,33
La revisión protésica de la cadera, sea del componente
femoral aislado o del acetabular, requiere un preciso planeamiento
preoperatorio que deberá definir, no sólo la
técnica de reconstrucción más adecuada de acuerdo con
el capital óseo disponible y la etiología que la originó,
sino además un apropiado abordaje que reduzca al mínimo
las complicaciones y el daño agregado, producto de la
extracción de los componentes y el cemento.
Se podrá recurrir con este fin a la osteotomía trocantérea
convencional, la osteotomía trocantérea extendida, el
deslizamiento trocantéreo, el deslizamiento del vasto
lateral y otras técnicas, con la realización o no de ventanas
o perforaciones en el fémur.36
La osteotomía trocantérea extendida es una técnica eficaz,
segura y confiable para extraer los implantes del
fémur. Sus ventajas incluyen facilitar el acceso a la interfaz
de fijación protésica disminuyendo el riesgo para el
hueso remanente, facilitar la extracción del cemento,
facilitar el fresado concéntrico para la colocación en eje
del próximo implante, una predecible consolidación, la
posibilidad de retensado del aparato abductor mediante el
descenso del fragmento osteotomizado, la posible disminución
del tiempo quirúrgico y el mejoramiento de la
exposición acetabular.
El propósito de este estudio es mostrar nuestros resultados
utilizando la osteotomía trocantérea extendida,
como también puntualizar sus indicaciones, su técnica y
sus posibles limitaciones.
Materiales y métodos
Desde marzo de 1997 hasta diciembre de 2006 se realizaron
116 osteotomías trocantéreas extendidas en 101 caderas de 100
pacientes. El procedimiento se efectuó en el 37% de las revisiones
de este grupo de trabajo en dicho lapso.
Sesenta y ocho pacientes eran mujeres y 32, varones, a uno
de los cuales se le realizó la osteotomía en ambas caderas.
Cincuenta y tres caderas fueron derechas y 48, izquierdas. La
edad promedio fue de 69 años, con un rango entre 35 y 89.
Las indicaciones de la revisión fueron aflojamiento aséptico
en 43 casos (42,5%), infección en 44 casos (43,5%), fractura periprotésica en 11 casos (10,8%), inestabilidad en 1 caso (0,9%),
desgaste severo del polietileno con lisis femoral en 1 caso
(0,9%) y hemiartroplastia fallida en 1 caso (0,9%) (Fig. 1).
Figura 1. Revisión femoral por una fractura periprotésica
Vancouver de tipo B2, con un tallo no cementado cónico utilizando
la osteotomía trocantérea extendida.
De los 44 casos de artroplastia fallida por infección, en 39 se
realizó una revisión en dos tiempos con uso de un espaciador
cargado con antibióticos, mientras que en los 5 restantes se optó por no reconstruir y se dejó una artroplastia por resección.
Cuando se efectuó la reconstrucción el intervalo entre las cirugías
fue de 14 semanas promedio con un rango entre 7 y 29.
De las revisiones en dos tiempos, en 15 se efectuó osteotomía
en ambos tiempos, en 23 casos sólo en el primer tiempo y finalmente
en un caso sólo en el segundo tiempo. Se completaron así las 116 osteotomías trocantéreas extendidas en 101 caderas de
100 pacientes.
El promedio de cirugías previas fue de 1,3, con un rango
entre 1 y 4 cirugías, y los tallos femorales extraídos fueron 94
cementados y 7 no cementados.
La osteotomía se realizó para facilitar la extracción del cemento
en 32 casos (27,5%), de cemento y prótesis en 12 casos
(10,3%) y de una prótesis no cementada en 4 casos (3,4%); para
facilitar la limpieza quirúrgica en 42 casos (36,2%); por deformidad
en varo del fémur en 4 casos (3,4%); para permitir el
abordaje por prótesis encarceladas, cotilos de retención o migración
intrapelviana en 9 casos (7,7%); y para permitir una colocación
más segura del tallo de revisión en 13 casos (11,2%).
En numerosas oportunidades se combinaban más de una indicación.
La longitud promedio de la osteotomía fue de 14 cm, medida
desde el extremo del trocánter mayor o 9 cm, medidos desde el
trocánter menor.
Se utilizaron en general para su síntesis tres o cuatro lazadas
de alambre o cables.
La mayoría de las osteotomías se realizaron luego de la luxación
de la cadera y extracción del implante femoral, 12 (10,3%)
se efectuaron luego de la luxación pero antes de la extracción
del tallo y 9 (7,7%), antes de la luxación y, obviamente, con el
componente femoral in situ (Fig. 2).
Figura 2. Revisión por aflojamiento mecánico con cotilo
y tallo no cementado. Debido al encarcelamiento protésico
por la osificación heterotópica Brooker IV se efectuó un abordaje con osteotomía trocantérea extendida antes
de la luxación y con el tallo in situ.
Se implantaron 67 (66,3%) tallos no cementados cilíndricos
de superficie porosa extensa (10 rectos de 8 pulgadas de longitud
y 57 curvos de 10 pulgadas), 9 (8,9%) tallos no cementados
cónicos, 8 (7,9%) tallos cementados largos, 9 (8,9%) pacientes
mantienen el espaciador en espera del segundo tiempo, 3 (2,9%)
pacientes mantienen el espaciador y no se realizarán ninguna
cirugía reconstructiva por propia decisión y, finalmente, en 5
(4,9%) casos se realizó una artroplastia por resección.
En el lado acetabular, en 48 casos (47,5%) se efectuó una revisión
con un cotilo no cementado, en 14 (13,8%), una revisión
con un anillo de reconstrucción acetabular de tipo Burch-
Schneider o similar y cotilo cementado, en 4 casos una revisión
con cotilo cementado (3,9%) incluido uno con técnica de impactación
de hueso esponjoso, en 4 (3,9%) cambio de inserto de
polietileno, en 3 (2,9%) cementado de un inserto de polietileno
en el componente metálico y en 28 (27,7%) ninguna cirugía.
Sólo se utilizaron injertos en tabla en un caso y no se efectuaron
descensos del fragmento osteotomizado.
Los pacientes fueron evaluados clínica y radiológicamente a
las 3 semanas, 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y luego
anualmente.
Se valoraron especialmente para este trabajo las variables
inherentes a la osteotomía trocantérea extendida, como complicaciones
intraoperatorias o alejadas, consolidación, rotura o
migración del fragmento osteotomizado, y se informa también la
evolución del implante, aunque al incluir casos con un seguimiento
corto, suficiente para valorar la osteotomía pero no la
evolución protésica, esta última tiene sólo un valor de referencia.
Tres pacientes asintomáticos murieron por causas no relacionadas
con la cirugía a los 12, 22 y 58 meses de esta y son incluidos
hasta su última evaluación.
Tres pacientes murieron en el período posoperatorio y ninguno
se perdió en el control, por lo que se evaluaron 98 caderas de
97 pacientes con 113 osteotomías.
El seguimiento promedio fue de 36,3 meses (3,1 años), con
un rango entre 123 y 6.
Planificación preoperatoria y técnica quirúrgica
Con el paciente en decúbito lateral y luego del lavado, embrocado
y colocación de campos se efectúa la incisión en la piel.
Esta sigue los reparos del abordaje posterolateral extendiéndola
a distal tanto como sea necesario, de acuerdo con el cálculo preoperatorio
de la longitud de la osteotomía. Una vez incidida la
fascia y divulsionadas las fibras del glúteo mayor se identifica
el complejo muscular glúteo medio-vasto lateral. El límite posterior
del glúteo medio se separa de los músculos pelvitrocantéreos
o su cicatriz, lo que permite abrir la cápsula articular posterior
e identificar el cuello y la cabeza protésicos. Se libera el
tendón de inserción distal del glúteo mayor para relajar la tensión
de las estructuras posteriores y favorecer la movilización
del fémur proximal.
En general, la luxación es posible y se efectúa con suaves
maniobras de flexión, aducción y rotación interna.
Excepcionalmente, en casos de severa protrusión o subsidencia,
osificación heterotópica, componentes constreñidos, rigidez,
etc., esta es muy dificultosa y deberá realizarse la osteotomía
sin luxación previa.
Se procede luego a la extracción del tallo femoral, lo que facilita
la realización de la osteotomía, pero si esta no es posible se
procede a su ejecución con el tallo in situ.
La osteotomía podrá realizarse entonces en tres momentos
distintos del procedimiento quirúrgico: antes de la luxación,
luego de la luxación pero antes de la extracción del tallo o luego
de la luxación y extracción del tallo, lo que facilita mucho su
ejecución.
El borde posterior del vasto se separa de la línea áspera prestando
especial atención a la identificación de los vasos perforantes
provenientes de la arteria femoral profunda, que deben
ser debidamente coagulados. El vasto lateral preserva su inervación
que proviene desde anterior. Se procede luego a la separación
hacia anterior del músculo vasto lateral para exponer
debidamente la porción posterolateral del fémur, manteniendo
siempre segura su inserción proximal en la cresta rugosa de la base del trocánter mayor. Se legran no más de 5 a 10 mm de cortical
en forma longitudinal para facilitar la posterior introducción
de la sierra o mecha.
Con la cadera en extensión y rotación interna de 90° se mide
la longitud de la osteotomía longitudinal, calculada en el planeamiento
preoperatorio, desde la punta del trocánter mayor, el
calcar o el trocánter menor (Fig. 3).
Figura 3. Con la cadera en extensión y rotación interna
de 90° se mide la longitud de la osteotomía longitudinal,
calculada en el planeamiento preoperatorio, desde la punta
del trocánter mayor, el calcar o el trocánter menor.
El tamaño ideal del fragmento por osteotomizar dependerá de
cada caso, pero existen algunos principios que deben seguirse.
La osteotomía debe extenderse lo necesario para permitir el
seguro retiro de los materiales del conducto femoral sin comprometer
la diáfisis.25
Nunca la osteotomía podrá ser tan larga como para comprometer
la fijación del siguiente implante, por lo que se debe
manejar un criterioso equilibrio entre la extensión necesaria
para favorecer la extracción y limpieza y la necesidad de diáfisis
remanente para la fijación segura y predecible del implante
de revisión.
La longitud de la osteotomía dependerá, entonces, de la longitud
del implante extraído y de la longitud del implante por
colocar.24
Si existiera una deformación del fémur proximal en varo la
osteotomía deberá extenderse hasta la "zona de conflicto", definida
como aquella en la que, colocando el tallo en eje con la diáfisis,
violaría la cortical lateral. Este cálculo se realiza colocando
la transparencia de la prótesis adecuada sobre una radiografía
de frente, que debe incluir la cadera y el fémur hasta por lo
menos su tercio medio.1,22,25,26,37
Similar medición debe realizarse en una placa de perfil donde
se evaluará, en el caso de las revisiones con tallos no cementados
largos, la necesidad de uno recto o curvo.
En el caso de tener que retirar un tallo cementado primario la
osteotomía debería llegar hasta el extremo del implante o ligeramente
distal a este para permitir la fácil extracción de la
columna de cemento distal y del restrictor de cemento, si está presente.24
Cuando hay que extraer un tallo no cementado de superficie
porosa extensa la osteotomía debe extenderse hasta algo más
distal de la unión de la porción cónica proximal y la cilíndrica
distal de este.24,30
Finalmente, si se debe retirar un tallo no cementado de superficie
porosa proximal, la osteotomía podrá ser más corta y abarcar
sólo la porción rugosa metafisaria del implante.
De todas maneras, las osteotomías deberían tener como mínimo
unos 12 cm de longitud desde la punta del trocánter mayor
a fin de contar con suficiente hueso a distal del trocánter menor
para una adecuada fijación posterior que permita la colocación
de al menos dos cables o lazadas de alambre.25,36
Se procede a la realización de la osteotomía con sierra oscilante
desde la cortical posteroexterna del fémur, justo lateral a
la línea áspera intentando separar un tercio de la diáfisis femoral,
desde proximal de la base del trocánter mayor debe dirigírsela
a medial de manera de incluirlo por completo en el fragmento
osteotomizado.
La osteotomía puede marcarse antes con mecha o fresas de
punta de alta velocidad, lo cual es muy útil en su extremo distal
para evitar su propagación. Si el tallo ha sido removido se debe
intentar marcar la cortical opuesta de dentro afuera (Fig. 4).
Figura 4. Realización de la osteotomía con sierra oscilante
desde la cortical posteroexterna del fémur justo lateral
a la línea áspera intentando separar aproximadamente
un tercio de la diáfisis femoral.
Con el miembro en extensión de cadera y rotación neutra, de manera de exponer la cortical lateral, se procede a realizar la osteotomía horizontal. Ambas osteotomías no deberán encontrarse en forma perpendicular para evitar una zona de concentración de estrés y potencial fractura, por lo que se sugieren los bordes redondeados (Fig. 5).
Figura 5. Con el miembro en extensión de cadera y rotación
neutra de manera de exponer la cortical lateral se procede
a realizar la osteotomía horizontal.
Se regresa luego a la posición de extensión y rotación interna
de 90° que expone la porción posterolateral del fémur y se
colocan varios osteótomos o escoplos anchos desde posterior a
anterior, en un intento por penetrar en la marca ya realizada con
la sierra en la cortical opuesta. Se desplazan en conjunto hacia
anterior, de manera de disminuir la concentración de solicitaciones
mecánicas con la posibilidad de fractura del fragmento
osteotomizado.
Se producirá entonces la apertura de un fragmento óseo formado
por el trocánter mayor y la cortical lateral del fémur, que
se refleja hacia anterior en continuidad con sus inserciones del
glúteo medio, glúteo menor y vasto externo (Fig. 6).
Figura 6. Apertura de un fragmento óseo formado por el
trocánter mayor y la cortical lateral del fémur que se refleja
hacia anterior en continuidad con sus inserciones del glúteo
medio, glúteo menor y vasto externo.
Es importante liberar el denso tejido cicatrizal a anterior del
trocánter mayor, ya que se facilita la apertura de la osteotomía
y se mejora también la exposición acetabular.
Si la osteotomía incorpora más de un tercio de la circunferencia
femoral, se aumenta el riesgo de fractura del fragmento
medial en continuidad con la diáfisis durante la extracción del
cemento, y si el fragmento osteotomizado es menor de un tercio
de la circunferencia, se incrementa el riesgo de su fractura y se
compromete el acceso al fémur distal.
Si el escenario es el de un tallo no cementado de superficie
porosa extensa fijo se deben considerar algunas variantes. Se
procede a la preparación de la osteotomía en la cortical posterior
de manera similar, pero la mecha y la sierra encontrarán su
camino a la cortical anterior condicionado por la prótesis.
Podrían realizarse perforaciones directamente en la cortical
anterior intentando condicionar el lugar de la apertura de la
osteotomía o conformarse con una osteotomía más pequeña que
pase inmediatamente lateral al borde externo de la prótesis. La
osteotomía extendida debería realizarse hasta pasar la zona de
unión entre la porción cónica y la cilíndrica del tallo. Una vez
efectuada la apertura de la osteotomía se utiliza una sierra de
Gigli para separar la porción medial del tallo del hueso vecino
y se corta el tallo con fresas de alta velocidad. La porción distal
del tallo se extrae utilizando trefinas cilíndricas del diámetro
adecuado.13,24,25,30
Si se tratara de un tallo no cementado de fijación metafisaria
fijo la osteotomía también se vería condicionada por la presencia
del tallo. Luego de su realización se debe trabajar la porción
proximal con escoplos flexibles o sierra de Gigli hasta conseguir
la completa separación del hueso que permita su extracción.
Se procede luego, según sea el caso cementado o no, a extraer
todo el cemento, la membrana y el restrictor endomedular o
pedestal, la membrana y la neocorteza, de manera sencilla y
bajo control visual directo.
Si se ha decidido por una revisión con un tallo no cementado
de fijación diafisaria, ya sea cilíndrico o cónico, la osteotomía
previa permite un preciso fresado centrado y en eje que disminuye
significativamente las posibilidades de fracturas y perforaciones
en la diafisis distal. Una vez definido el tamaño del vástago
y luego de las pruebas correspondientes, se introduce el
componente femoral definitivo. Se sugiere siempre la colocación
de un cable o lazada de alambre profiláctica a distal del
sitio de osteotomía antes de introducir el tallo por la posibilidad
de fracturas, en especial si se ha optado por un fresado menor
que el diámetro protésico. Siempre que se use un tallo cilíndrico
se debe contar con al menos 5 cm de estrecho contacto
implante-hueso a distal de la osteotomía, lo que brinda elevadas
posibilidades de excelentes resultados.1,2,16,25,26,35,37 Esta distancia
podría ser menor en casos de tallos cónicos.
Se procede luego al cierre de la osteotomía con cables o
alambres colocados a distal del trocánter menor e introducidos
cuidadosamente con pasadores especiales que rodean la diáfisis
femoral, evitando atrapar las partes blandas (Fig. 7).
Figura 7. Cierre de la osteotomía con cables o alambres
colocados a distal del trocánter menor e introducidos
cuidadosamente con pasadores especiales que rodean
la diáfisis femoral evitando atrapar las partes blandas.
Si por la debilidad del fragmento osteotomizado existiera riesgo de fractura del trocánter mayor o esta hubiese ocurrido, se coloca un cable o alambre a manera de ocho desde el tendón del glúteo medio hasta la cortical medial por debajo del trocánter menor. Algunos autores sostienen las ventajas del uso sistemático de este montaje que combina cables o cerclajes verticales y horizontales, ya que los primeros se oponen con mayor eficacia a la fuerza de tracción de los músculos abductores que los que se colocan perpendiculares a la osteotomía20 (Fig. 8).
Figura 8. Revisión protésica por aflojamiento mecánico
utilizando injerto, anillo acetabular y cotilo cementado,
asociado con un tallo no cementado de superficie porosa
extensa utilizando un abordaje con osteotomía trocantérea
extendida. Esta fue fijada con un montaje combinado
con cables horizontales y verticales por haberse producido
la fractura del fragmento trocantéreo.
Pueden utilizarse injertos óseos estructurales en tabla, tanto
en la cortical medial como lateral, si el hueso estuviera debilitado,
e injerto esponjoso para llenar cualquier defecto que quedara
luego del cierre de la osteotomía.
Si se lo considera útil, la osteotomía trocantérea extendida
ofrece la posibilidad de descender el fragmento osteotomizado
y mejorar la tensión del abanico glúteo.25
Si bien la osteotomía trocantérea extendida se describió para
la utilización de tallos no cementados de fijación diafisaria, se
la ha utilizado también en revisiones con tallos cementados. En este escenario, el principio más importante debe ser la más perfecta
reducción y síntesis del fragmento osteotomizado antes de
la introducción del cemento y la prótesis.28
Se la ha combinado también con la técnica de impactación de
hueso esponjoso y posterior cementado de un tallo femoral descrita
por el grupo de Exeter, Inglaterra,8 en la cual, a pesar de
algunos informes iniciales adversos,19 la osteotomía no parece
afectar la estabilidad del montaje. Al igual que en el caso anterior,
se sugiere la más perfecta síntesis y sobrepasar el nivel de
la osteotomía con un tallo, por lo menos dos diámetros femorales
más largo que esta.10,11,19,21
Existen informes de buenos resultados con el uso de la osteotomía
femoral extendida con vástagos de revisión no cementados
de fijación proximal. En estos casos, la osteotomía deberá cerrarse antes de la preparación del conducto y utilizar tallos
que superen su nivel más de dos diámetros femorales y cuenten
con estabilidad rotacional.3,4,7
Si se ha efectuado la osteotomía extendida en el contexto de
una revisión en dos tiempos por una complicación séptica, utilizamos
de rutina un espaciador de cemento cargado con antibióticos
en el intervalo entre los procedimientos quirúrgicos.
Dicho espaciador deberá ser de tallo largo de manera de superar
el nivel de la osteotomía por lo menos dos diámetros femorales
para evitar una zona de concentración de estrés y potencial
fractura, el cual puede ser introducido antes o después del cierre
de la osteotomía.14
En el segundo tiempo quirúrgico podrá o no realizarse una
osteotomía trocantérea extendida, de acuerdo con la elección
reconstructiva del cirujano.
El último escenario posible es el de la realización de la osteotomía
para extracción de implantes y limpieza de un fémur con
una artroplastia infectada que se ha optado por no reconstruir.
En ese caso, luego de la síntesis de la osteotomía se procede al
cierre por planos, casi siempre bajo drenaje espirativo.
El protocolo de rehabilitación dependerá de cada uno de los
escenarios descritos en cuanto a la carga, pero deberá siempre
limitarse la abducción activa por 6 a 8 semanas.23
Resultados
Sólo se registró falta de consolidación en una de las
113 osteotomías evaluadas (0,8%). Se trataba de un primer
tiempo de un intento de revisión en dos tiempos de
una artroplastia infectada de cadera en la cual, ante la
falta de control infectológico, se procedió a una nueva
limpieza a las 14 semanas comprobándose la falta de
unión de la osteotomía. No obstante, no se había producido
la migración del fragmento osteotomizado en este ni
en ningún otro caso.
En forma intraoperatoria se registraron 8 fracturas
femorales (7%): 6 (5,3%) eran trazos fracturarios longitudinales
sin desplazamiento que se extendían a distal de
la osteotomía producidos durante la introducción de los
76 tallos no cementados de revisión. En 3 de ellos se
colocó, además de la profiláctica, una o más lazadas de
alambre o cables distales a la osteotomía. No se registraron
complicaciones alejadas en ninguno de estos casos.
Dos fueron trazos desplazados (1,7%): uno oblicuo al
introducir un tallo no cementado y otro espiroideo al
intentar luxar un espaciador en un segundo tiempo de una
revisión de una artroplastia infectada.
Se produjeron 5 fracturas del fragmento osteotomizado
(4,4%), 4 se observaron en forma intraoperatoria y 1, en
un control radiológico posoperatorio.
De los 84 pacientes revisados, 76 con tallos no cementados
y 8 con tallos cementados, se produjo un solo caso
de aflojamiento de un tallo no cementado (1,1% del total
y 1,3% de los tallos no cementados).
Se comprobaron 2 casos de inestabilidad (2,3%): uno
alejado debido al desgaste del componente acetabular que
no fuera revisado 6 años antes durante la revisión femoral
por fractura periprotésica y otro luego de la colocación
de un tallo no cementado con defectos de orientación.
En el primer caso se efectuó la revisión acetabular con
un cotilo no cementado y en el segundo se modifico la
orientación y despegue horizontal de la porción metafisaria,
pues se trataba de un tallo modular.
Se registraron 2 fracturas periprotésicas (2,3%): una en
un tallo no cementado y otra en un tallo cementado.
Se produjeron 2 infecciones (2,3%), una probablemente
aguda hematógena luego de un cuadro séptico 7 años
después de la revisión y otra crónica tardía.
La mortalidad perioperatoria fue de 3 pacientes (3%): 2
de 80 y 87 años con mal estado general por sepsis a partir
de la infección de la cadera, que fueron operados como
urgencias infectológicas. En el caso del paciente restante,
de 83 años, se trató de una cirugía electiva debido a un
aflojamiento mecánico.
De los 44 casos infectados tratados, 39 con revisión en
dos tiempos y 5 con artroplastias por resección, se obtuvo
el control de la infección en 43 casos (97,7%).
En 2 casos de las 113 cirugías (1,7%) se produjo trombosis
venosa profunda sintomática y en uno (0,8%), una
hemorragia importante que requirió más de 4 unidades de
transfusión en las primeras 24 horas posoperatorias.
Discusión
La osteotomía trocantérea o femoral extendida no es un
procedimiento nuevo. Ya en la década de 1980 Wagner
describió una técnica de revisión femoral con la utilización
de una osteotomía femoral y colocación de una prótesis
no cementada de fijación diafisaria.
Su abordaje, conocido como transfemoral, consistía en
una osteotomía longitudinal del fémur a lo largo de la
línea áspera limitada a distal por una osteotomía horizontal
lateral; a proximal preservaba la porción posterior del
trocánter mayor junto con el fragmento mayor y rara vez
utilizaba cerclajes como elemento de síntesis o cierre por
considerarla inherentemente estable.38,39
Dos estudios recientes informan buenos resultados utilizando
esta técnica.6,17
Se describieron modificaciones de la técnica original
deWagner realizando la osteotomía en el plano coronal y
no en el sagital.9
Cameron, en 1991, modificó la osteotomía trocantérea
tradicional extendiéndola más a distal en la cortical lateral
y propuso su utilización para la revisión de componentes
no cementados de fijación proximal. Sin embargo,
se mostró cauteloso respecto de la posterior utilización de
componentes cementados.8
Los informes de estas osteotomías asociadas con revisiones
cementadas no tardaron en llegar y mostraron
resultados alentadores.35
La osteotomía trocantérea extendida más utilizada en la
actualidad es la versión popularizada en la década de
1990 por Paprosky y cols., que se describió en detalle. 1,22,26,37 Existen modificaciones a esta técnica utilizando
un abordaje lateral.5,27 La extracción de un componente femoral durante una
cirugía de revisión protésica de la cadera continúa siendo
un desafío.
La extracción del tallo con la mínima pérdida posible
de capital óseo es tan importante como una adecuada
reimplantación.
Deberá contarse en el quirófano con el instrumental
adecuado para trabajar en la interfaz implante-hueso o
cemento-hueso, como escoplos ad hoc flexibles y rígidos,
fresas de alta velocidad, instrumental ultrasónico o
extractores femorales generales o específicos para cada
modelo protésico.
Se describieron numerosas técnicas para facilitar la
extracción del componente femoral y el cemento con el
objeto de reducir la pérdida ósea asociada, limitar la
disección de las partes blandas y disminuir el tiempo quirúrgico.
La osteotomía trocantérea convencional, el deslizamiento
trocantéreo y el deslizamiento del vasto lateral,
con la realización o no de ventanas o perforaciones, favorecen,
sin duda, la extracción del tallo y el cemento, pero
no permiten, como lo hace la osteotomía trocantérea
extendida, la extracción de un tallo no cementado fijo, la
corrección de la remodelación en varo, el acceso al fémur
distal ni la extracción del componente en una cadera
encarcelada.13,24,30,33,36
La osteotomía trocantérea extendida permite, además,
una consolidación predecible, la posibilidad de retensado
del aparato abductor mediante el descenso del fragmento
osteotomizado, una posible disminución del tiempo quirúrgico,
el mejoramiento de la exposición acetabular y la
posibilidad de una limpieza inigualable cuando se debe
tratar una complicación séptica.
Si bien aparenta ser un procedimiento quirúrgico agresivo,
reduce los riesgos de complicaciones como fracturas,
perforaciones o fresados excéntricos, que llegan a
más del 50% cuando no se la utiliza en revisiones removiendo
componentes protésicos fijos o colocando nuevos
implantes en un fémur con remodelación proximal en
varo.15,36
Es utilizada por algunos cirujanos en todos los casos en
que se requiera una revisión del componente femoral porque
permite una excelente exposición del fémur proximal y del acetábulo, y disminuye el tiempo y los riesgos quirúrgicos;
pero es particularmente útil en los casos en que es
necesario retirar un componente femoral fijo, cementado o
no cementado, o cuando el componente se ha roto.13,24,30
Se presenta, además, como la alternativa más lógica
cuando es necesario retirar un componente femoral
encarcelado.
Su uso en revisiones femorales con posterior colocación
de un tallo no cementado cónico o cilíndrico se ha
asociado consistentemente con excelentes resultados.
Las complicaciones asociadas con la osteotomía trocantérea
extendida son seudoartrosis (1-3%), fracturas
del fragmento osteotomizado o del fémur (4-20%), infección
(1-3%) y, excepcionalmente, migración, aflojamiento
protésico y dolor relacionado con los elementos de síntesis. 1,12,16,,23,26,32,34,35,37
Algunas de ellas, como la falta de consolidación, la
migración o la fractura del fragmento osteotomizado, se
observaron con mayor frecuencia con el abordaje lateral
que con el posterolateral.27
La mayoría de estas complicaciones pueden evitarse o
tratarse en forma eficaz y previsible. La realización prolija
y siguiendo la técnica evita casi siempre la fractura,
tanto del fragmento osteoteomizado como de la diáfisis.
Pero si esta se produce en el fragmento osteotomizado,
como sucedió en el 4,4% de nuestra casuística, se agregan
más lazadas de alambre o cables para estabilizar cada
fragmento, podría colocarse un injerto estructural en
tabla y no se produciría ninguna secuela posterior.
De todas maneras, adoptamos la fijación combinada
del fragmento osteotomizado, ya que de producirse un
trazo inadvertido que separe el trocánter mayor del resto,
este estaría mejor controlado.
Si se produce en la diáfisis durante la introducción del
tallo no cementado en general se trata de trazos longitudinales
incompletos, como observamos en el 5,3% de
nuestros casos, y que son debidamente controlados por la
lazada profiláctica que siempre debe colocarse. Si se
extiende o resta mucha prótesis por impactar podrá evaluarse
la posibilidad de retirar la prótesis y progresar con
el fresado.
Aun el más dramático trazo transversal que completaría
la osteotomía dejando tres fragmentos de fémur podría
tratarse confiablemente con un tallo no cementado de
fijación distal, como de hecho comprobamos en nuestros
11 casos de fracturas periprotésicas con 100% de consolidación
y fijación protésica, donde dicha situación se
genera adrede, al agregar al trazo fracturario la osteotomía
femoral para el retiro del cemento e implante.
Quizás el peor escenario sea el de la fractura espiroidea
distal a la osteotomía que se produce durante la rotación
femoral porque puede comprometer la zona de fijación
protésica. Esta rara situación se produjo en nuestra serie
en 1 caso de las 116 osteotomías (0,8%) en un segundo
tiempo del tratamiento de una prótesis infectada, al intentar
luxar el espaciador.
A pesar de su baja frecuencia, su gravedad amerita ultimar
los recursos para evitarla realizando las maniobras de
rotación femoral, en especial la luxación protésica, del
espaciador o del componente de prueba, con sumo cuidado,
ya que la resistencia del fémur a la rotación disminuye
con una osteotomía extendida.31
El uso de la osteotomía trocantérea extendida en el contexto
de una infección ofrece, además de las ventajas
comunes a todas las revisiones, una posibilidad inmejorable
de realizar una limpieza eficaz. Como el conducto
femoral está expuesto, el adecuado retiro de todo material
y tejido sospechoso se realiza bajo un control visual
directo. El fragmento osteotomizado conserva una excelente
vascularización, por lo que, aun en este contexto, es
previsible su consolidación.
Algunos autores que la utilizan prefieren no usar elementos
de osteosíntesis en el primer tiempo quirúrgico,
de limpieza y colocación del espaciador, sin encontrar
mayores problemas para su síntesis en el segundo tiempo
reconstructivo.29
En nuestra serie de 44 infecciones protésicas tratadas
con revisiones en dos tiempos o artroplastias por resección,
que incluyeron al menos una osteotomía trocantérea
extendida, utilizamos siempre lazadas de alambre como
elemento de fijación.
Obtuvimos control infectológico en un 97,7% de los
casos, por lo que creemos que pueden usarse en forma
segura las mínimas lazadas necesarias para obtener la
estabilidad del fragmento y reducir los riesgos y complicaciones
de su falta de síntesis.
Como se advierte consistentemente en la bibliografía,
el uso de la osteotomía trocantérea extendida, ajustándose
a los principios enunciados, no comprometió la fijación
posterior del componente de revisión, tanto con vástagos
no cementados, con los que originalmente se los
combinó, como con los tallos cementados.
Nuestro índice de aflojamiento fue del 1,1%, y aunque
la mayoría de los pacientes presentan un seguimiento de
mediano plazo, la inclusión de otros con corto plazo hace
que tenga sólo un valor de referencia.
No hemos utilizado la osteotomía con técnicas de
impactación de esponjosa ni tallos no cementados de fijación
proximal, pero el uso por parte de sus mentores
demuestra el interés por utilizar sus ventajas con técnicas
de revisión con las que inicialmente parecía no poder
combinarse.
Las complicaciones clínicas fueron las habituales en
las cirugías de esta magnitud. La mortalidad perioperatoria
del 3%, aunque seguramente influenciada por la edad
y el estado general de los pacientes más que por la técnica
de abordaje y de revisión utilizada, debe alertarnos
sobre la necesidad de preparar al enfermo y prever las
medidas para su óptimo control intraoperatorio y posoperatorio.
Un abordaje adecuado es importante en todo procedimiento
quirúrgico, pero es esencial en una revisión
protésica de la cadera, sobre todo si es compleja. La osteotomía trocantérea extendida se ofrece como una
alternativa previsible y eficaz para utilizar en estos escenarios
cuando el cirujano lo considere necesario, cualquiera
que sea el tipo de reconstrucción protésica elegida.
Es una técnica eficaz, segura y confiable para extraer
implantes del fémur, pero no está exenta de complicaciones,
las cuales pueden prevenirse o tratarse, en su mayoría,
sin compromiso del resultado funcional final.
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