ESTUDIOS CLÍNICOS
Onicocriptosis del hallux
Análisis comparativo entre la técnica de preservación de la matriz
y la técnica con lesión de la matriz ungular
Juan M. Yáñez Aráuz, Javier Del Vecchio y Nicolás Raimondi
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina
Recibido el 11-8-2009.
Aceptado luego de la evaluación el 3-3-2010.
Correspondencia:
Dr. Juan M. Yáñez Aráuz jmyanez@cas.austral.edu.ar
Resumen
Introducción: La onicocriptosis es una patología de
observación común en la especialidad. Se describieron
múltiples tratamientos, con resultados variados, según
consta en la bibliografía. El objetivo del presente estudio
es comparar los resultados clínicos-funcionales de los
pacientes tratados por onicocriptosis mediante dos técnicas
diferentes: con conservación de la matriz ungular y
con lesión de la matriz ungular.
Materiales y métodos: Entre marzo de 2002 y octubre
de 2006 se evaluaron dos grupos de pacientes tratados
quirúrgicamente por onicocriptosis: grupo A sin lesión de
la matriz (54 casos) y grupo B con lesión de la matriz (33
casos). La edad promedio de ambos grupos fue de 35
años. Se analizó la evolución clínica, la comodidad con el
resultado estético y con el calzado, y las complicaciones
y recidivas. El seguimiento promedio fue de 19 meses en
el grupo A y de 24 meses en el grupo B. Se utilizó el
método estadístico para comparar ambos grupos.
Resultados: Recidiva: grupo A 11% y grupo B 6%. En
cuanto al dolor posoperatorio, ambos grupos presentaron,
según la escala visual, menos de 0,5/10 de dolor. En el
grupo A, el 16,6% presentó dolor leve y en el grupo B lo
presentó el 3%. Estética: satisfacción del 100% en ambos
grupos.
Conclusiones: El tratamiento de onicectomía sin lesión
de la matriz estaría indicado en los casos primarios. En el
caso de recidiva indicamos la cirugía con lesión parcial
de la matriz (borde comprometido), ya que presenta menor
tasa de recidiva.
Palabras Clave: Onicocr iptosis; Hallux; Uña encarnada; Onicectomía.
Onychocryptosis on the hallux. Comparison between matrix preserving and ungueal matrix excision techniques
Abstract
Background: onychocryptosis is commonly seen in our
specialty. Many treatments have been described in the
literature with varying results. The purpose of this study
is to compare the clinical-functional results of patients
treated for onychocryptosis with two different techniques:
ungueal matrix preservation, and ungueal matrix
excision.
Methods: Between March 2002 and October 2006 we
evaluated 2 groups of patients surgically treated for onychocryptosis:
Group A: without matrix excision (54
cases); Group B: with matrix excision (33 cases). In both
groups the average age was 35. We analyzed the clinical
evolution, cosmetic and footwear comfort, and complications
and recurrences. Average follow-up: 19 months in
Group A and 24 months in Group B. The statistical method
was used to compare both groups.
Results: Recurrence: Group A: 11%, and Group B: 6%.
POP pain: based on the visual scale both groups presented
less than 0.5/10. In Group A, 16.6% had mild pain,
and in Group B 3%. Cosmesis: 100% satisfaction in both
groups.
Conclusions: Onychectomy treatment without matrix
excision is indicated in primary cases. We indicate surgery
with partial excision of the matrix (involved area) in
relapses, since recurrence rates are lower.
Key Words: Onychocryptosis; Hallux; Ingrown nail; Onychectomy.
La onicocriptosis del hallux es una patología de consulta
frecuente en los consultorios de diversas especialidades,
fundamentalmente ortopedia y traumatología, y
dermatología.
Se define como la inserción de la placa ungular en el
tejido blando periungular, que lleva a una necrosis compresiva
con reacción inflamatoria local y frecuente contaminación
infecciosa.12
Finalmente, la región lateral a la placa involucrada
reacciona con formación de tejido granulomatoso, que en
su evolución determina una hipertrofia del pliegue ungular
lateral.4,5
Es más frecuente en los varones (3:1) según algunos
autores,13 y si bien puede aparecer en cualquier grupo
etario, es más común en la segunda y la tercera década de
la vida.6
Se trata de una patología que genera un problema no
sólo para el paciente sino también para la determinación
terapéutica del profesional, ya que se describen diversos
tratamientos, con técnicas quirúrgicas múltiples, y el
índice de recidiva, así como la insatisfacción del paciente
con el resultado obtenido, son elevados.7,9
Su etiología es incierta, pero existen diversos factores
predisponentes o desencadenantes para considerar, como
anormalidades anatómicas (hallux valgus, rigidus, etc.),
factores generales (diabetes, obesidad, hiperhidrosis,
etc.), y factores externos (tipo de calzado, mal hábito
higiénico, corte ungular incorrecto, traumatismos, etc.).8
Heifitz clasificó las lesiones en tres estadios.6
El tratamiento conservador es el de elección en los
pacientes con estadio I, pero no presenta buenos resultados
en el tratamiento de los estadios II y III.1 Entre las
técnicas agresivas se mencionan la resección y desbridamiento
del reborde ungular, la onicectomía total o parcial,
la incisión y desbridamiento del absceso lateral, la
resección parcial con resección en cuña del lecho ungular,
las matricectomías totales o parciales quirúrgicas, la
fenolización de la matriz, la matricectomía con láser de
CO2, etc.
En general, se informa que la resección ungular sin
matricectomía asociada trae aparejada una recidiva de la
patología del 64% al 83% según los autores.10,14
Puede decirse que el tema de la onicocriptosis está poco analizado en la literatura médica internacional, así como en los trabajos nacionales de la especialidad, ya
que se han realizado muy pocas publicaciones en nuestro
medio.3
El objetivo del presente estudio es comparar los resultados
clínicos-funcionales de los pacientes tratados por la
misma patología de onicocriptosis del hallux, mediante
dos técnicas diferentes: con conservación de la matriz
ungular y con lesión de la matriz ungular, para ofrecer así
la mejor terapéutica a los pacientes con esta patología.
Materiales y métodos
Entre marzo de 2002 y octubre de 2006 se operaron en nuestro hospital 149 pacientes por patología de onicocriptosis (Fig. 1). Del total de ellos se evaluaron retrospectivamente, en el presente estudio, 54 pies de 45 pacientes tratados con la técnica de resección parcial o total de la placa ungular, sin lesionar la matriz (técnica de Finochietto modificada); y 33 pies de 29 pacientes tratados con la técnica de resección parcial o total de la placa ungular, con lesión parcial o total de la matriz respectiva.
Figura 1. Onicocriptosis clínica del hallux.
A los pacientes en los que se respetó la matriz se los clasificó como grupo A, mientras que aquellos en los que se realizó la
lesión de la matriz, sea parcial o total, se los clasificó como
grupo B. Ambos grupos pertenecen a una misma población
blanco, excepto por la técnica quirúrgica realizada.
En ambos grupos se definieron criterios de inclusión, exclusión
y eliminación.
Los criterios de inclusión fueron:
• Pacientes con onicocriptosis, sin deformidades ungulares
asociadas (p. ej., onicogrifosis).
• Onicocriptosis de grado II o III de la clasificación de
Heifitz.
• Onicocriptosis primarias en el caso de técnica con conservación
de la matriz (Finochietto modificada).15
• Onicocriptosis primarias o recidivadas en el caso de técnica
con lesión de la matriz (parcial o total).
Todos tratados con cirugía con lesión o no de la matriz ungular (dos técnicas).
Los criterios de exclusión fueron:
• Onicogrifosis.
• Onicomicosis severa.
• Pacientes con onicocriptosis de grado I de Heifitz.
• Exostosis subungulares u otro tipo de tumoraciones de la
tercera falange.
• Osteomielitis asociada de la tercera falange.
Los criterios de eliminación fueron:
• Pérdida de seguimiento.
• Decisión unilateral (paciente) de no colaborar con el estudio.
Características del grupo A
Pacientes: 34 fueron varones y 16 mujeres, con una relación
de 2:1.
La edad promedio fue de 35 años (entre 13 y 83 años).
Diez hallux presentaron onicocriptosis de grado II y 40, de
grado III.
Cuatro pacientes presentaron la patología en ambos hallux, el
resto fueron unilaterales.
Veintinueve pies fueron izquierdos y 25 derechos.
En 4 hallux se trató de compromiso tanto del borde medial
como lateral de la placa ungular.
En 25 casos hubo compromiso sólo del borde lateral y en 21
sólo del borde medial del dedo. La relación lateral/medial obtenida
fue de 1,2:1.
En 5 pies se realizó onicectomía total, y en los restantes 49
pies, onicectomía sólo del borde comprometido (Fig. 2).
Figura 2. Resección de borde ungular comprometido
con el granuloma.
El seguimiento promedio fue de 19 meses, con un mínimo de 4 meses y un máximo de 55 meses.
Características del grupo B
Del total de pies de pacientes evaluados, 19 pertenecieron a
los varones y 14 a las mujeres, con una relación de 1,35:1.
La edad promedio de los pacientes fue de 35,42 años (entre
14 y 65 años).
Cinco pacientes presentaron la patología en ambos hallux, el
resto fueron unilaterales.
De los casos unilaterales, 12 pies fueron izquierdos y 16 derechos.
En 8 hallux se trató tanto el borde medial como el lateral, ya
que presentaban compromiso bimarginal de la placa ungular.
En 15 casos hubo compromiso sólo del borde lateral y en 10,
sólo del borde medial del dedo. La relación lateral/medial obtenida
fue de 1,3:1.
En 4 pies se realizó onicectomía total con lesión total de la
matriz; en los restantes 29 pies, onicectomía parcial con lesión
de la matriz sólo del borde comprometido (Fig. 3).
Figura 3. Resección parcial de la matriz ungular y curación final.
En 15 casos se trató de onicocriptosis primarias, en 15 casos
de onicocriptosis recidivada (segundo episodio) y los 3 casos
restantes fueron recidivas de tres o más episodios.
El seguimiento promedio fue de 24,33 meses, con un mínimo
de 11 meses y un máximo de 54 meses.
En la Tabla 1 se resumen las características comparativas de
ambos grupos.
Tabla 1. Datos comparativos de ambos grupos
Evaluación
Todos los pacientes (ambos grupos) fueron evaluados mediante una tabla funcional creada para el presente estudio (Tabla 2), en donde se consideró la comodidad con el calzado, la estética subjetiva del paciente, la recidiva y la presencia de dolor residual. A tal efecto se utilizó la escala visual analógica de dolor (VAS) en el preoperatorio y en el posoperatorio mayor de 10 meses, donde 10 fue dolor máximo y 0 sin dolor.
Tabla 2. Ficha de registro y evaluación funcional de los pacientes
También se constató la presencia de complicaciones, como la infección.
Diseño y análisis estadístico
Se realizó un estudio retrospectivo, de correlación y transversal,
pero con seguimiento prospectivo de los pacientes analizados, y se compararon los resultados obtenidos con ambos tipos
de técnica quirúrgica.
Se utilizó el método estadístico con proporciones, porcentajes
y estudio de dispersión de los diferentes casos evaluados.
A pesar de ser casos de onicocriptosis primarias en el grupo
A y casos de onicocriptosis primarias y recidivadas en el grupo
B, ambas patologías en el momento de presentación son "onicocriptosis" (con presentación clínica similar y comparativa,
sea esta primaria o recidivada). Por ello, se aceptaron como iguales en el momento de hacer los análisis comparativos.
Para el análisis comparativo se utilizó la prueba de Student.
Se consideró diferencia significativa un valor de p ≤ 0,05.
Para la realización de la prueba en cuanto a recidivas, se proyectó estadísticamente el grupo B al "n" de los casos del grupo A y se aceptó como valor 1 cada caso no recidivado y como
valor 0,1 cada caso recidivado.
En el análisis del dolor preoperatorio y posoperatorio se proyectó al grupo B al "n" del grupo A y se calculó por valores
absolutos de acuerdo con el resultado de la escala visual analógica.
En cuanto a las proporciones, se describen como porcentajes
del total de pacientes estudiados.
Resultados
La recidiva en el grupo A fue del 11% y en el grupo B,
del 6%.
En el estudio comparativo se observó que a pesar de los
porcentajes diferentes de recidiva, la prueba presentó una
p = 0,3 no significativa.
En cuanto al dolor en el preoperatorio los resultados
fueron los siguientes:
a) Grupo A: media 7,4 con IC 95% 7 a 7,75
Desviación estándar: 1,35
Valor máximo 10 y mínimo 5
b) Grupo B: media 7,9 con IC 95% 7,54 a 8,23
Desviación estándar 1,22
Valor máximo 10 y mínimo 5
En ambos grupos el dolor en el posoperatorio alejado
fue, en promedio, menor de 0,5/10. En el análisis comparativo
de acuerdo con el número de pacientes que manifestaron
algún tipo de dolor residual en el posoperatorio,
en el grupo B hubo sólo 1 paciente, y el grupo A, 9
pacientes, con una p = 0,014 (diferencia estadísticamente
significativa). Sin embargo, si se compara la intensidad
de dolor de los pacientes que lo presentaron: p = 0,78 (no
significativa). Esto se debe a la baja intensidad del dolor
de los pacientes del grupo A según la VAS.
En cuanto al aspecto estético, ambos grupos presentaron
satisfacción con sus resultados. Sólo un paciente, del
grupo B, tuvo inconvenientes con el calzado.
En la Tabla 3 se muestran los resultados generales comparativos
de cada grupo.
Tabla 3. Resultados generales comparativos de cada
grupo
Discusión
Se propusieron múltiples estrategias para la terapéutica
de la onicocriptosis. Entre ellos, los tratamientos conservadores
se consideran válidos sólo para los casos de onicocriptosis
de grado I de Heifitz.
Dentro de las técnicas quirúrgicas existen los procedimientos
ablativos, en los cuales se lesiona la matriz ungular
con el propósito de que no crezca más ese segmento
de placa, y los procedimientos no ablativos, que conservan
la matriz.
Diferentes estudios sobre las lesiones de la matriz ungular
p
(ya sea tratadas mediante fenolización, lesión quirúrgica,
láser de CO2, hidróxido de sodio al 10%, etc.), informan
porcentajes de recidiva que oscilan entre el 4,3% y el 16%.
Con el tratamiento de conservación de la matriz se
registraron altas tasas de recidiva.10 Aksakal y cols. 2 publicaron una técnica quirúrgica y sus resultados,
mediante ampliación del lecho ungular con conservación
de la matriz, en que el porcentaje de recidiva fue del
16,4%. En el presente estudio,15 las recidivas observadas
p
con la técnica de conservación de la matriz fueron del
11%. Si bien el porcentaje de recidiva del grupo A fue
mayor respecto del grupo B (6,6%), se respetó el crecimiento
de la placa ungular, con mejor resultado estético
para el paciente y sin complicaciones con el calzado.
Otro tratamiento propuesto recientemente por Çöloglu
y cols.3 consiste en realizar una técnica quirúrgica con
resección en cuña del borde lateral, similar a la presentada
en este estudio, con la asociación de lesión parcial de
la matriz ungular y sutura del colgajo remanente. Los
autores informaron recidivas del 8,1% y crecimiento anómalo
de la espícula ungular del 36,7%, debiendo ser reintervenidos
el 20,4% de los pacientes. En el presente análisis,
con técnica similar de lesión parcial/total de la
matriz, hubo un 6,6% de recidivas y un 3,3% de crecimiento
anómalo de la espícula ungular.
Se describe también el mayor riesgo de infección ósea
en los pacientes sometidos a técnicas con lesión de la
matriz germinal, ya que se accede hasta tomar contacto
con la falange. En el presente estudio, en el grupo B no
se ha presentado esta complicación infecciosa.
Conclusiones
El tratamiento quirúrgico de la onicocriptosis debe reunir
ciertos requisitos:13,14 ser un procedimiento simple,
ambulatorio y de bajo costo, con buen manejo del posoperatorio
y comodidad del paciente; permitir el reintegro
de este a las actividades habituales en el menor tiempo
posible; obtener resultados estéticamente aceptables; y
presentar bajo índice de complicaciones y de recidivas.
Ambas técnicas quirúrgicas han demostrado cumplir
con las premisas mencionadas.
En nuestra experiencia, y de acuerdo con el estudio
presentado, consideramos que la técnica de resección
parcial del plateau ungular con conservación de la matriz
germinal estaría indicada en los procedimientos primarios
de onicocriptosis. Si se trata de una recidiva de onicocriptosis
o deformidad severa de la uña, preferimos el
procedimiento con lesión parcial de la matriz, ya que
ofrece menor recidiva frente al tratamiento de una recidiva
instalada. Se deben evitar, en lo posible, los procedimientos
que incluyen la lesión total de la placa germinal.
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