ESTUDIOS CLÍNICOS
Fallas de origen mecánico en fracturas inestables de cadera tratadas con clavo-placa DHS y técnica de Dimon
Santiago P. Vedoya
Hospital Británico de Buenos Aires
Recibido el 19-8-2009.
Aceptado luego de la evaluación el 20-4-2010.
Correspondencia:
Dr. Santiago P Vedoya spvedoya@gmail.com
Resumen
Introducción: Prácticamente la mitad de las fracturas de
cadera presentan un patrón inestable, lo cual se define por
el compromiso de la cortical posterointerna del fémur a la
altura del trocánter menor. Si bien es discutida la forma
de tratamiento de estas fracturas, la necesidad de movilizar
al paciente lo antes posible llevó al desarrollo de técnicas
de estabilización como la de Dimon.
Materiales y métodos: El presente trabajo analiza las
fallas y complicaciones de aspecto puramente mecánico
en relación con esta técnica quirúrgica en 78 pacientes
operados en nuestro servicio.
Resultado: Siete pacientes evolucionaron a la no consolidación
de la fractura y fueron divididos en fracasos relacionados
con errores de la técnica quirúrgica y fallas de
origen mecánico.
Conclusiones: La imposibilidad de impactación del
foco de fractura desempeña un papel fundamental en el
pronóstico, por lo que deben optimizarse todos los
aspectos que pudieran garantizar un sistema estable pero
dinámico.
Palabras Clave: Dimon; Fractura; Cadera; Lateral.
Mechanical failures in unstable hip fractures treated with DHS plates and Dimon technique
Abstract
Background: Almost half of the hip fractures have an unstable
pattern, which is defined by the lesser trochanter
involvement. Although the treatment of these fractures is
contested, the need to mobilize patients as soon as possible
led to the development of specific surgical techniques.
Methods: This paper analyzes Dimon technique's
mechanical failures and complications, in 78 patients
who underwent surgery in our service.
Results: In 7 patients the treatment failed, and they were
divided in two groups: Surgical technique errors and
mechanical failures.
Conclusions: the impossibility to impact the fracture site
plays an essential role in the prognosis. Therefore, all
aspects that could guaranty a stable but dynamic system
should be considered.
Key Word: Dimon; Fracture; Hip; Lateral.
El aumento en la expectativa de vida ha generado un
incremento en las fracturas de cadera, tanto mediales
como laterales. Nueve de cada 10 fracturas se producen
en pacientes mayores de 65 años, de las cuales aproximadamente
la mitad son fracturas laterales.14,15,18 Son
varios los factores para tomar en cuenta en el momento de
tratar a un paciente de edad avanzada por una fractura de
cadera, pero quizás el más importante es que muchos de
estos enfermos presentan comorbilidades que hacen fundamental
una rápida recuperación de la capacidad de
marcha. Por lo tanto, la elección del método de tratamiento
dependerá tanto del trazo de fractura estable o
inestable, como del estado de salud del enfermo, y de su
estilo y calidad de vida.
La inestabilidad de una fractura lateral de cadera se
define por el compromiso de la cortical posteromedial en
la zona del trocánter menor, ya que por allí pasan las fuerzas
de carga desde la articulación hacia el fémur distal y
es su reconstrucción lo que asegurará la estabilidad de la fractura. Estas fracturas se definen por la presencia de un
fragmento cervicocefálico, la diáfisis femoral, un fragmento
posterointerno que incluye el trocánter menor y un
fragmento posterolateral del trocánter mayor.1-4,6,8,9,15-18
Las fracturas laterales inestables de cadera (FLIC)
generan controversia con respecto al método de tratamiento.
Esto se debe a que, como en el caso de toda fractura
inestable, si se realiza la osteosíntesis sin mejorar la
estabilidad, inevitablemente las fuerzas serán transmitidas
por el implante, lo que aumenta el riesgo de desplazamiento
al varo de la fractura, seudoartrosis y eventual
rotura. El fragmento posterointerno puede no observarse
con claridad en la radiografía de frente, pero suele ser
identificable en la de perfil.11 Si la inestabilidad del trazo
no se reconoce preoperatoriamente, la reducción anatómica
no restablecerá la estabilidad.3 Esto obedece a que
la fuerza de los aductores tienden a desplazar la diáfisis
medialmente y las fuerzas musculares y del peso corporal
desvían la fractura en varo debido a la solución de
continuidad de la cortical posteromedial.
La estabilidad de las FLIC luego de la osteosíntesis se
determina por la capacidad del cirujano de aproximar las
corticales del fémur (fundamentalmente las mediales) a
nivel de la fractura.19
Dimon y Hughston3 describieron, en 1967, una técnica
quirúrgica con el objetivo de dar estabilidad, de un
modo no anatómico, a las FLIC. Esta técnica propone la
medialización de la diáfisis femoral, la valguización del
fragmento proximal y la impactación de la espícula ósea
del calcar en el conducto femoral. La osteosíntesis se realizaba
con un clavo-placa de Jewett y, según su informe,
pasaron de un índice de complicaciones del 51% con
reducción anatómica al 8% con la nueva técnica.3
Harrington, en 1973, publicó sus resultados con la utilización
de la técnica de Dimon-Hughston con un tornillo-
placa deslizante (tipo DHS) y describió sus beneficios
al evitar las complicaciones mecánicas asociadas con el
clavo-placa de Jewett.6
Esta técnica quirúrgica, y la importancia del concepto
de estabilidad en el enfoque terapéutico de las fracturas
laterales de cadera, fueron descritas en el país ya en 1976
por Milstein y Henry.16 Lopreite,13 en 2000, presentó un
estudio retrospectivo de 24 pacientes con FLIC tratados
con la técnica de Dimon-Hughston con un tornillo-placa
deslizante (DHS) como osteosíntesis, en el cual describió con claridad la técnica quirúrgica y sus resultados. Estos
avances técnicos disminuyeron sensiblemente las complicaciones
en el tratamiento de estas fracturas; sin embargo,
el éxito de la técnica de Dimon y Hughston radica en
una serie de características mecánicas que deben respetarse
para garantizar la estabilidad dinámica del sistema.
El objetivo de este trabajo es analizar las fallas y complicaciones
de aspecto puramente mecánico en relación
con esta técnica quirúrgica en 78 pacientes operados en
nuestro servicio.
Materiales y métodos
Entre enero de 2000 y diciembre de 2006 fueron operados en
nuestro centro 235 pacientes por fractura lateral de cadera.A 78
de ellos (34%), que presentaron 79 FLIC (un paciente fue operado
de ambas caderas, en episodios separados), se les realizó una osteosíntesis con DHS y técnica de Dimon. Las cirugías
fueron practicadas por cuatro médicos de planta con el cuerpo
de residentes del hospital.
Se realizó el análisis retrospectivo de estos 78 pacientes.
Diecisiete de ellos fueron retirados del estudio por falta de
seguimiento o por presentar complicaciones de origen no mecánico
(infección, fallecimiento, etc.). De los 61 pacientes incluidos
(62 fracturas), 52 fueron mujeres y 9 varones, con una edad
promedio de 77,8 años (rango 58 a 98 años) Se operaron 32
pacientes de la cadera derecha y 30 de la izquierda. El seguimiento
promedio fue levemente superior al año, con un máximo
de 36 y un mínimo de 8 meses. El promedio de días desde la
fractura hasta la cirugía fue de 3,7 días (rango 1 a 16).
Una característica importante, aunque no cuantificable, es
que por su avanzada edad la mayoría de los pacientes presentaban
comorbilidades significativas. La indicación quirúrgica no
sólo fue supeditada al estado general del paciente, sino también
a la capacidad por parte de este de realizar una marcha útil antes
de la fractura.
Se utilizó la clasificación de Evans5 para fracturas laterales de
cadera, modificada por Jensen y Michalsen7 (Fig. 1). De las 62
fracturas evaluadas, 2 correspondían al tipo III, 21 al tipo IV y
39 al tipo V.
Figura 1. Clasificación de fracturas laterales de cadera
de Evans modificada: Tipo 1: Estable no desplazada.
Tipo 2: Estable desplazada. Tipo 3: Inestable por fragmento
posteroexterno. Tipo 4: Inestable por fragmento
posterointerno. Tipo 5: Inestable conminuta.
Con respecto a los aspectos puramente mecánicos, tema de
esta evaluación, se realizaron en las radiografías posoperatorias
las siguientes mediciones:
1. Ubicación del tornillo cefálico con respecto al eje cérvicocefálico
y al centro de la cabeza femoral. Se utilizó el sistema
descrito por Kyle10 para medir su ubicación, dividiendo la cabeza
femoral en tres zonas, tanto en la radiografía de frente como
en la de perfil, para evaluar su ubicación con respecto al núcleo
duro (Fig. 2). La posición ideal es levemente inferior y posterior
al eje central del cuello femoral, zona de entrecruzamiento de
las trabéculas de tensión y compresión. Esto optimiza la toma
del tornillo en el hueso habitualmente osteopénico, y reduce las
fallas por colapso y protrusión.
Figura 2. Zonas de la cabeza femoral. A. Frente: 1- superior, 2- central, 3- inferior. B. Perfil: 1- anterior, 2- central, 3- posterior.
2. Colocación subcondral del tornillo cefálico. Lo ideal es a
menos de 10 mm del hueso subcondral. Esto permite incrementar
la capacidad de deslizamiento del tornillo en el barril de la placa, aumentando la impactación del foco y estimulando así la
consolidación. El promedio fue de 9,7 mm en el frente (2 a 26
mm) y 10,8 mm en el perfil (3 a 24 mm). Esta colocación es más
compleja que en una reducción anatómica.
3. Angulación cervicodiafisaria posoperatoria. Debe buscarse
una angulación de 135º o mayor para disminuir las fuerzas de
tensión y aumentar las de compresión en el foco de fractura, lo
que a la vez disminuye el paso de fuerzas por el implante. El
promedio de angulación fue de 142,4º (mínimo 130º y máximo
150º).
4. Distancia entre la espícula proximal del calcar y la cortical
interna diafisaria.A menor distancia entre las corticales internas
de los fragmentos mejores serán la mecánica y la estabilidad
posoperatorias, ya que es por allí por donde pasan las mayores
fuerzas de compresión. Esto no siempre es sencillo debido a las
diferencias anatómicas de cada paciente y de cada fractura. La
distancia promedio fue de 7 mm (1 a 27 mm).
5. Capacidad de impactación posoperatoria del tornillo en la
placa. Si la potencial impactación (hasta que hace tope) es mínima
o nula, el sistema en realidad será rígido y no deslizante.
Esto puede depender no sólo de las características anatómicas
del paciente y la fractura (las fracturas muy conminutas o bajas
generan un tope temprano del tornillo, sin que se produzca un
apropiado contacto y compresión entre los fragmentos), sino,
como ya se dijo, de la colocación subcondral del tornillo. El
deslizamiento promedio fue de 9 mm (0 a 50 mm). Se tomaron
arbitrariamente 5 mm de deslizamiento como un mínimo deseable
para considerar una fractura impactada.
Para evaluar lo más finamente posible los pequeños detalles
de técnica que pudieran tener un efecto no deseado en la evolución,
se consideraron aparte los casos con defectos de técnica
quirúrgica que claramente comprometieran la estabilidad y, por
lo tanto, la evolución de la fractura. Estos casos serán explicados
individualmente.
Resultados
De las 62 fracturas evaluadas, 55 evolucionaron favorablemente
con signos radiográficos de consolidación a
los 4,2 meses de promedio (2,3 a 9 meses). Los 7 pacientes
que fallaron (11%) fueron divididos en dos grupos
según la causa del fracaso: grupo 1, por evidentes errores
de la técnica quirúrgica, y grupo 2, por alguna causa
mecánica que pudiera afectar la construcción y biomecánica
del sistema. Estas últimas fueron de dos tipos: A, por
algún aspecto anatómico de la fractura que comprometiera
la biomecánica del resultado quirúrgico y B, por causas
de otro origen que fueron evaluadas según las mediciones
tomadas.
En este grupo se incluyó a una paciente en el cual la
fractura consolidó en posición correcta, pero luego de
que fallara el sistema de fijación (Fig. 3). Esta paciente
fue incluida porque el objeto del presente trabajo es evaluar
cualquier aspecto mecánico que pudiera conducir a
un eventual fracaso.
Figura 3. Paciente de 84 años que presenta un correcto resultado posoperatorio. Obsérvese el escaso deslizamiento del tornillo
cefálico (esta marca de osteosíntesis hace tope 3 mm antes de la rosca) A. Posoperatorio. B. A los 7 meses la paciente refiere
2 meses de dolor en el muslo y el implante está flojo. C. Radiografía de los 12 meses de la operación. El dolor desapareció a los 8 meses y la fractura se consolidó.
Si sólo se consideran los casos de no consolidación, sin fallas de técnica quirúrgica evidentes, que debieron ser reoperados en nuestra serie, el número es de 4 pacientes (6%).
Grupo 1. Dos pacientes presentaron claros defectos de técnica quirúrgica. En uno de ellos los tornillos de la placa tomaron insuficientemente la cortical interna, por lo que debió ser reoperado por arrancamiento de la placa a los 35 días. El otro paciente presentó un desacople del tornillo cefálico del tambor de la placa debido a la utilización de un tornillo demasiado corto y la consecuente mala colocación del tornillo compresivo. Ambos fueron reoperados con la misma técnica y evolucionaron de manera favorable.
Grupo 2-A. En 2 pacientes la fractura presentaba características especiales de inestabilidad, lo que sugiere que la indicación de esta técnica quirúrgica fue, al menos, discutible. Uno de ellos presentaba una fractura muy baja, que sin ser subtrocantérea tenía un gran fragmento posterointerno y conminución del trocánter mayor. Esto generó la falta de contacto y compresión entre los fragmentos por un insuficiente deslizamiento debido al tope precoz del sistema (Fig. 4). El segundo paciente de este grupo fue operado sin que se hubiera podido advertir, en las radiografías prequirúrgicas, que en vez de una espícula en la zona del calcar había un defecto en forma de V invertida. Por ello, fue necesario rotar y desplazar hacia posterior el fragmento proximal y medializar excesivamente la diáfisis para armar un sistema estable, aumentando la distancia calcar-cortical interna y disminuyendo el potencial deslizamiento del tornillo, lo que creó un sistema de transmisión de fuerzas incorrecto. Una característica común de los dos pacientes es que presentaron una capacidad de impactación limitada, con tope precoz. En ambos se realizó una artroplastia total de cadera como rescate, con buen resultado hasta la fecha.
Figura 4. A. Paciente en el cual se observa cómo la no colocación del tornillo en forma subcondral genera un tope temprano
(este implante hace tope a 3 mm de la rosca), con la falla a los 10 meses de operado. B. Paciente con fractura baja en el cual
no se logró la compresión entre los fragmentos por falta de deslizamiento del tornillo cefálico por el tope precoz.
Grupo 2-B. Este grupo, que es el que más nos interesa, incluyó a 3 pacientes con un resultado posoperatorio aparentemente correcto. Sin embargo, analizando las mediciones se observa que todos presentaban una impactación posoperatoria menor de 5 mm (2, 2 y 3 mm), con tope del tornillo cefálico en el tambor, y que en 2 de ellos el tornillo no fue colocado en forma subcondral (Tabla 1). Uno de estos casos consolidó en posición correcta al aflojarse el implante (Fig. 3).
Tabla 1. Análisis de los aspectos mecánicos, excluyendo los casos con errores de técnica quirúrgica
Si se analizan los datos de los pacientes del grupo 2
(Tabla 1), se advierte que en 4 de los 5 pacientes el deslizamiento
hasta el tope es menor de 5 mm. Además, la no
colocación del tornillo en forma subcondral, como se ve
en los pacientes 4 y 5, disminuye el potencial deslizamiento
del tornillo por tope precoz (Fig. 4 A). El paciente
restante (n.º 1) es el que presentaba una fractura baja,
por lo que si bien el deslizamiento fue de 6 mm hasta el
tope del sistema, radiográficamente parece insuficiente
para generar impactación entre los fragmentos (Fig. 4 B).
Con respecto al resto de los datos que se desprenden de
la Tabla 1, todos los pacientes presentaban fracturas de
tipo 5 de Evans. En todos la posición del tornillo en la
cabeza fue correcta. En el paciente n.º 2 la distancia calcar-
cortical interna fue de 27 mm como consecuencia de
la falta de espícula proximal.
Discusión
Dimon y Hughston describieron su técnica de fijación
de las FLIC con el objetivo de dar estabilidad mecánica
no anatómica a estas fracturas, transfiriendo las fuerzas
del implante al hueso y evitando así gran parte de las complicaciones que ocurren como consecuencia de los
intentos de reducción anatómica.
La posibilidad de una rápida bipedestación y marcha
por parte del paciente a quien se le realiza una estabilización
con técnica de Dimon mejora la expectativa de supervivencia
de los que sufrieron una FLIC.5,8,9,10,13,15 Esto es
un factor crucial en el momento de evaluar el porcentaje
de fallas, ya que la mortalidad de los pacientes con FLIC
puede llegar al 20% durante la hospitalización y superar el
30% durante los primeros 6 meses de la operación.2,10 Si
esta técnica permite el comienzo de la marcha a las 24 o
48 horas, mejorando la posibilidad de supervivencia, probablemente
el porcentaje de no consolidación aumente en
comparación con las publicaciones, con un período inicial
de reposo en cama más prolongado.
Los índices de no consolidación informados en las
fracturas inestables son del 7% al 13%.6,10 En nuestra
serie observamos un mayor porcentaje de fracturas de
tipo 5 de Evans que en otros trabajos, por lo que las comparaciones
son también de utilidad relativa. Otro aspecto
que dificulta la comparación de los resultados es que
otras publicaciones2,18 no consideran falla del tratamiento
el colapso de la fractura al varo, o incluso la protrusión
del tornillo en la cabeza femoral, si es que la fractura se
consolida luego.
Sin duda, son los 5 pacientes del grupo 2 los que más
nos interesan en este análisis. En 4 de ellos encontramos
una capacidad de desplazamiento del tornillo hasta el
tope (para convertirse en un sistema rígido) de menos de
5 mm, y si bien en el paciente restante se deslizó 6 mm,
el tope del sistema es precoz en relación con la impactación
entre los fragmentos. Esto impide uno de los principios
fundamentales de esta técnica, como lo es la impactación
entre los fragmentos para estimular la consolidación
de la fractura. Si comparamos las fallas dentro del
grupo de 23 fracturas con deslizamiento menor de 5 mm
(4 pacientes = 18%) con las fallas del grupo de 39 fracturas
con deslizamiento mayor de 5 mm (1 paciente = 2%),
observamos que existe una diferencia significativa que
confirma la importancia de generar un sistema dinámico
para optimizar la posibilidades de éxito por impactación
del foco.
Kyle insinuó, ya en 1979, la posibilidad de que el deslizamiento
completo del tornillo cefálico de manera precoz
produjera fallas de consolidación por transformar el
sistema en uno rígido10. Las causas de esta falta de potencial
impactación pueden tener tres orígenes. La modificación
de primero no está en manos del cirujano, ya que
depende de las características de la fractura y la anatomía
del paciente. Si el cuello es corto, el deslizamiento será insuficiente, pues el tope del sistema será previo a una
adecuada impactación de la fractura. También deben considerarse
especialmente las fracturas con un trazo bajo
porque en ellas es más difícil generar un sistema estable
que cumpla con los objetivos de la técnica de medialización
femoral, como el contacto cortical medial de los
fragmentos y la impactación controlada de estos con
compresión del foco. En segundo lugar, es fundamental
una colocación correcta del tornillo cefálico. Si se lo
coloca subcondral, el deslizamiento potencial se optimiza,
y para esto lo ideal es buscar una posición 2-2 en la
cabeza femoral. Por último, existen implantes que permiten
una impactación del tornillo hasta la rosca, mientras
que otros hacen tope 3 mm antes de esta. Si se ganan unos
milímetros cuidando cada aspecto mencionado, seguramente
podremos optimizar la mecánica del sistema y
aumentar las probabilidades de éxito.
Una solución para evitar definitivamente un tope precoz
podría ser la utilización de placas con barril corto (el
largo mide 40 mm), pero esto plantea el inconveniente
teórico de disminuir la capacidad de deslizamiento del
tornillo por fricción dentro del barril. A medida que el
tornillo se alarga, las fuerzas de fricción dentro del barril
se incrementan, por lo que será importante una mayor
longitud de tornillo en su interior para disipar estas fuerzas
y evitar el atascamiento del sistema. Kyle recomienda
un mínimo de 2,5 cm de tornillo dentro del barril.
Resulta claro que la imposibilidad de impactación del
foco de fractura desempeña un papel fundamental en el
pronóstico, por lo que deben optimizarse todos los aspectos
que pudieran garantizar un sistema estable pero dinámico:
la ubicación subcondral del tornillo y su correcta
colocación en la cabeza femoral, elegir una osteosíntesis
que permita la mayor impactación (deslizamiento hasta la
rosca, largo del tambor, etc.), y por supuesto, la indicación
correcta de esta técnica.
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