ESTUDIOS CLÍNICOS
Reemplazo total de rodilla bilateral. Análisis de costos entre uno y dos tiempos
Diego Mana Pastrián, Germán Garabano, Gabriel Nazur, César Pesciallo, Santiago Vedoya, Germán Viale, Fernando Lopreite y Hernán Del Sel
Servicio de Ortopedia y Traumatología
Hospital Británico de Buenos Aires
Recibido el 11-12-2009.
Aceptado luego de la evaluación el 16-3-2010.
Correspondencia: Dr.Diego Mana Pastrián mana.diego@gmail.com
Resumen
Introducción: Un tercio de todos los pacientes que reciben
un reemplazo unilateral de cadera o rodilla padecen
enfermedad sintomática bilateral.
El objetivo de este trabajo es evaluar y comparar el costo
para el paciente o el sistema de salud asociado con
un reemplazo total de rodilla bilateral, en uno o en dos
tiempos.
Materiales y métodos: Se incluyeron en el trabajo
pacientes operados de reemplazo total de rodilla bilateral
simultáneo entre 2004 y 2008. También fueron incluidos
12 pacientes operados de reemplazo total de rodilla bilateral
en dos tiempos en forma aleatoria.
Se tuvieron en cuenta: edad, sexo, diagnóstico, tipo de
cirugía, tipo de anestesia, tiempo de cirugía, tipo de prótesis,
días de internación, días de rehabilitación, número
de transfusiones y uso de medicación. Además, se registró en cada caso: necesidad de retorno a la sala de cirugía,
estadía en la sala de cuidados intensivos, egreso a centro
de rehabilitación, readmisión hospitalaria dentro de los
primeros 7 días del egreso y muerte dentro de los 30 días
de la cirugía.
Se confeccionó, con los datos recolectados, un presupuesto
de cada paciente. Se obtuvieron así los costos finales
exactos de cada procedimiento realizado en cada caso.
El grupo A quedó constituido por 13 pacientes (26 rodillas),
con una edad promedio de 68,8 años (56 a 78 años).
Diagnósticos: genu varo artrósico (25 rodillas) y genu
valgo artrósico (1 rodilla).
El grupo B estuvo formado por 12 pacientes (24 rodillas),
con una edad promedio de 68,2 años (23 a 94 años).
Diagnósticos: genu varo artrósico (19 rodillas), artritis
reumatoide (4 rodillas) y genu valgo artrósico (1 rodilla).
Resultados: El costo de los implantes para cada grupo
fue el mismo: 18.000 pesos en prótesis (9.000 pesos cada
una). El costo de las transfusiones fue en total de 3.560
pesos (1.235-5.815) en el primer grupo y de 3.860 pesos
(1.055-6.880) en el segundo. El costo de uso de quirófano
fue para el primer grupo de 2.875 pesos (1.680-3.360)
contra 3.202 pesos (2.310-3.780).
En el grupo A el gasto promedio de internación fue de
5.539 pesos (4.696-10.958) y de 9.783 pesos (7.040-20.351)
para el grupo B. Si se analiza la diferencia, el valor es cercano
al doble del producido por el primer grupo.
El costo en rehabilitación hospitalaria fue en el grupoA de
495 pesos (420-980) y en el B, de 873 pesos (560-1.820).
Conclusiones: En el presente análisis, el costo hospitalario
total promedio fue de 37.159,69 pesos para quienes
recibieron un RTR simultáneo, frente a 47.627,5 para
quienes se sometieron al mismo procedimiento en dos
tiempos. La mayor diferencia residió en la disminución
de la estadía hospitalaria, menor uso de medicación y
reducción del número de anestesias. Diferencias menores
pueden observarse en el costo de rehabilitación, interconsulta
clínica y necesidad de internación en la unidad de
cuidados intensivos. Uno de los resultados más significativos
del estudio es que el RTRB simultáneo es un procedimiento
altamente costo-eficaz. En los pacientes que
presentan patología sintomática bilateral reduce hasta un
34% los costos finales, en comparación con realizarlo en
dos procedimientos separados.
Palabras Claves: Reemplazo total de rodilla bilateral; Costo-eficacia; Complicaciones.
Bilateral total knee replacement. one and two stages. cost analysis.
Abstract
Background: One third of all patients undergoing unilateral
hip or knee replacement suffer bilateral symptomatic
disease. The main purpose of this study was to evaluate and compare the cost of bilateral total knee replacement,
in one or two stages, to the patient and / or the
health care system.
Methods: We included patients operated on for simultaneous
bilateral total knee replacement between 2004 and
2008. Also included were 12 patients operated on for
bilateral total knee replacement in 2 stages randomly performed.
Parameters such as: age, sex, diagnosis, type of
surgery, type of anesthesia, length of surgery, type of
prosthesis, hospital days, rehabilitation days, transfusions
and medications were taken into account. In each case the
following were also recorded: return to the OR, ICU stay,
discharge to rehabilitation center, readmission within the
first 7 days of discharge, and death within thirty days
from surgery. We obtained the exact final cost of each
procedure. Group A: 13 patients (26 knees). Age: 68.8
years (range 56-78). Diagnosis: Arthritic genu varum (25
knees) and arthritic genu valgus (1 knee). Group B: 12
patients (24 knees). Age: 68.2 years (range 23-94).
Diagnosis: Arthritic genu varum (19 knees), rheumatoid
arthritis (4 knees) and arthritic genu valgus (1 knee).
Results: Implants' cost was the same in both groups: AR
pesos 18,000, i.e., AR pesos 9,000 each implant. The cost
of transfusions amounted to AR$ 3,560 (AR $ 1,235-
5,815) in the first group and AR $ 3,860 (AR $ 1,055-
6,880) in the second. The cost of OR use was AR$ 2,875
(AR$ 1,680-3,360) for the first group versus AR$ 3,202
(AR$ 2,310-3,780). In group A the average hospitalization
cost was AR$ 5,539 (AR$ 4,696-10,958), whereas
for group B, the cost was AR$ 9,783 (AR$ 7,040-
20,351). Analyzing the difference, note that the value is
nearly twice that of the first group. Hospital rehabilitation
cost was AR$ 495 (AR$ 420-980) in group A, and AR$
873 (AR$ 560-1,820) in group B.
Conclusions: In this analysis, the average total hospital
cost was AR$ 37,159.69 for those who received a simultaneous
TKR compared to AR$ 47,627.5 in patients who
underwent the same procedure in two stages. The largest
difference was found in: hospitalization time, use of
medication and amount of anesthesia. Minor differences
appeared in the cost of rehabilitation, clinic follow up and
ICU. One of the most significant results is that simultaneous
bilateral TKR is a highly cost-effective procedure,
which, conducted in patients with bilateral symptomatic
disease reduces up to 34% the final costs as compared to
2 separate stages.
Keywords: Bilateral total knee replacement; Cost effectiveness and complications.
El reemplazo total de rodilla es un procedimiento con
una excelente relación costo-beneficio, ya que provee una
sustancial mejoría en la calidad de vida, reduce el dolor y
mejora, en muchos casos, la movilidad.5,10
Un tercio de los pacientes que reciben un reemplazo
unilateral de cadera o rodilla padecen una enfermedad
sintomática bilateral.3,13
Varios autores han demostrado que el RTR bilateral
(RTRB) en simultáneo tiene similar o, incluso, menoríndice de complicaciones que los procedimientos unilaterales. 1-12 También se postula que los procedimientos bilaterales
son mejores en cuanto al número de anestesias, el
tiempo de estadía hospitalaria, la cantidad de medicamentos
administrados y el tiempo de exposición a sus
efectos adversos, el tiempo total de rehabilitación, el
requerimiento de terapia física y el costo total del procedimiento. 1,3
El objetivo de este trabajo es comparar el costo para el
paciente o el sistema de salud asociado con un reemplazo
total de rodilla bilateral, realizado en uno o en dos
tiempos.
Materiales y métodos
Los pacientes operados de un reemplazo total de ambas rodillas
en el mismo día y bajo la misma anestesia conformaron el
grupo A (reemplazo total de rodilla bilateral en simultáneo).
Los pacientes operados de ambas rodillas en días separados
constituyeron el grupo B (reemplazo total de rodilla bilateral en
dos tiempos).
Se incluyeron en el presente trabajo todos los pacientes operados
en este centro de reemplazo total de rodilla bilateral
simultáneo entre diciembre de 2004 y septiembre de 2008.
También se incluyeron, en forma aleatoria, 12 pacientes operados
de reemplazo total de rodilla bilateral en dos tiempos. Los últimos 12 pacientes fueron seleccionados por haber sido los
primeros en concurrir a control desde el comienzo del estudio y
fueron agregados en forma consecutiva hasta obtener un grupo
de control de un tamaño similar al grupo de estudio.
De los registros de cada paciente se recolectaron los siguientes
datos: edad, sexo, diagnóstico, tipo de cirugía, tipo de anestesia,
tiempo de cirugía, tipo de prótesis, días de internación,
días de rehabilitación, número de transfusiones y uso de medicación.
Además, se registró en cada caso: necesidad de retorno
a la sala de cirugía, estadía en la sala de cuidados intensivos,
egreso a centro de rehabilitación, readmisión hospitalaria dentro
de los primeros 7 días del egreso y muerte dentro de los 30
días de la cirugía.
En cada caso se confeccionó, con los datos recolectados, una
solicitud de presupuesto de cada paciente. Luego se pidió alárea de presupuesto del hospital la realización de una cuenta
final de gastos de cada paciente. Así, se obtuvieron los costos
finales exactos de cada procedimiento realizado. Todos los presupuestos
fueron presentados y realizados en el mismo día, para
evitar variaciones de precio de un mismo ítem causado por diferencias
de tiempo. En ningún caso se tuvo en consideración la
cobertura médica del paciente, para evitar un posible sesgo producido
por eventuales beneficios contractuales de algún tipo de
cobertura en particular con el centro de salud.
Como el objetivo primario del trabajo era analizar los gastos
finales ocasionados por cada procedimiento y compararlos, no
fue necesario establecer grupos de estudio de gran tamaño. No se definió un seguimiento mínimo obligatorio, ya que lo que se
quiso evaluar fueron los costos del procedimiento y de sus complicaciones
inmediatas.
En cuanto a la técnica quirúrgica, en todos los casos de utilizó un abordaje anterior en la línea media, con abordaje pararrotuliano
medial. En los casos de RTRB simultáneo, la cirugía en
la segunda rodilla comienza una vez que la primera rodilla es
implantada, justo antes del cierre de herida. Existe una superposición
aproximada de 20 minutos entre los dos lados.
Siempre se utilizó manguito hemostático y profilaxis antitrombótica
posoperatoria (Figs. 1 y 2).
Figura 1. Abordaje pararrotuliano
medial.
Figura 2 A y B. Manguito
neumático colocado en ambos
miembros antes de comenzar
A B con los campos quirúrgicos.
En cuanto a los datos extraídos de la cirugía de ambos grupos,
en todos los casos se utilizó quirófano con cámara de flujo
laminar, anestesia regional (raquídea), vendaje posoperatorio y
drenajes de herida, y el implante fue de origen importado.
En el grupo de RTR bilateral en dos tiempos, a todo lo referente
a tiempo de cirugía, transfusiones, días de internación
totales y en la unidad de cuidados intensivos, así como los costos,
se sumaron los datos de la primera y la segunda intervención,
para poder comparar los datos finales con los recolectados
de las rodillas bilaterales simultáneas. De no hacerlo de esta
manera, la evaluación hubiera sido incorrecta.
El grupo A quedó constituido por 13 pacientes (26 rodillas),
8 mujeres y 5 hombres, con una edad promedio de 68,8 años (56
a 78 años). El diagnóstico que motivó la cirugía fue: genu varo
artrósico tricompartimental (25 rodillas) y genu valgo artrósico
tricompartimental (1 rodilla). Entre los antecedentes patológicos
previos se encontraron 7 casos de hipertensión arterial y 3
carcinomas (Tabla 1).
Tabla 1. Datos demográficos preoperatorios
El grupo B estuvo formado por 12 pacientes (24 rodillas), 9 mujeres y 3 hombres, con una edad promedio de 68,2 años (23 a 94 años). El diagnóstico que motivó la cirugía fue genu varo artrósico tricompartimental (19 rodillas), artritis reumatoide (4 rodillas) y genu valgo artrósico tricompartimental (1 rodilla). Entre los antecedentes patológicos previos se encontraron 5 casos de hipertensión arterial, 2 carcinomas y 1 colitis ulcerosa (Tabla 1).
Resultados
Los pacientes con RTRB en uno y dos tiempos fueron
similares en cuanto a edad, sexo y comorbilidad previa.
Tampoco se hallaron diferencias a la hora de evaluar la
patología que motivó la operación.
El tiempo de cirugía total fue de 201 minutos en el
primer grupo (180 a 250) y de 219 minutos en el segundo
(170 a 270 m). El número total de transfusiones fue
similar en ambos grupos: 3,20 unidades (1 a 5) en el primero
contra 3,25 unidades (1 a 6) en el segundo (Tabla
2).
Tabla 2. Datos extraídos del análisis
Los días totales de internación fueron, en promedio, 7
(6 a 14) para los RTRB simultáneos y 12,5 (8-26) para el
grupo en dos tiempos. La estadía en la unidad de cuidados
intensivos fue similar en ambos grupos: un día de
promedio (Tabla 2).
En ningún caso fue necesaria la revisión del implante
protésico o la reinternación prolongada. En un paciente
del segundo grupo fue necesario realizar una movilización
artroscópica, por falta de progresión de la movilidad
durante la rehabilitación. El procedimiento se llevó a
cabo al tercer mes posoperatorio.
Análisis de costos de cada ítem
Implante de rodilla
El costo de los implantes protésicos en cada grupo fue
idéntico. Si bien podrían existir diferencias, en los
pacientes incluidos sólo se implantaron prótesis importadas
entregadas por el mismo proveedor. El costo para
ambos grupos fue de 18.000 pesos (9.000 pesos cada prótesis).
En todos los casos se utilizaron implantes tipo
Sigma, de Johnson y Johnson.
Transfusiones
El número de total de transfusiones que necesitaron
ambos grupos fue similar, escasamente mayor para el
segundo grupo. Representó un total de 3.560 pesos
(1.235-5.815) en el primer grupo y 3.860 pesos (1.055-
6.880) en el segundo.
Medicación durante la internación
La medicación utilizada durante la internación en
ambos grupos es uno de los puntos en los que se hallaron
mayores diferencias. En ambos grupos se incluyeron los
medicamentos utilizados durante la anestesia y la estadía
en terapia intensiva. En el grupo de RTRB simultáneo, el
costo fue de 4.631 pesos (3.251-7.184). En el grupo de
RTRB en dos tiempos, la cifra fue de 7.620 pesos (4.540-
23.242).
Utilización del quirófano
Para calcular el costo por uso del quirófano, se tiene en
cuenta el tiempo total de uso en minutos. Debe incluirse
el costo por monitoreo cardiológico intraoperatorio,
material descartable y radiografías posoperatorias. Para
el primer grupo el costo calculado fue de 2.875 pesos
(1.680-3.360) contra 3.202 pesos (2.310-3.780) para el
segundo.
Anestesia
El costo de cada procedimiento de anestesia fue el
mismo en ambos grupos. Al compararlos, se observa que
la diferencia obedece sólo a la necesidad de realizar dos
procedimientos en cada paciente del segundo grupo. Son
entonces 1.063 pesos en el grupoA contra 2.126 pesos en
el grupo B.
Estadía hospitalaria
Los pacientes operados en dos tiempos debieron ser
internados en dos oportunidades, lo cual lógicamente
genera un gasto adicional. En el grupo A el gasto promedio
de internación fue de 5.539 pesos (4.696-10.958) y en
el grupo B, de 9.783 pesos (7.040-20.351). Analizando la
diferencia nótese que el valor es cercano al doble del producido
por el primer grupo.
Unidad de cuidados intensivos
El primer grupo tuvo un gasto promedio de 211 (0-
2.651) y el segundo, de 802 pesos (0-9.627). Debe tenerse en cuenta que la evaluación de la morbilidad preoperatoria
en ambos grupos fue similar, por lo que la posibilidad
de utilizar la unidad de cuidados intensivos era igual
para ambos antes de realizar la intervención.
Seguimiento clínico
En este concepto se incluye el gasto de seguimiento
médico durante la internación, es decir, los honorarios
médicos de los profesionales que controlan diariamente
al paciente. Constituye un gasto fijo directamente ligado
a la duración de la internación y no a la complejidad del
manejo clínico del paciente.
En el grupo de RTRB simultáneo el costo fue de 784
pesos (651-1.519) y en el de RTRB en dos tiempos, de
1.355 pesos (868-2.821).
Rehabilitación hospitalaria
Se incluye el gasto de tratamiento kinesiológico durante
la internación, es decir, los honorarios profesionales de
los kinesiólogos que visitan dos veces por día al paciente.
Constituye un gasto fijo directamente proporcional a
la duración de la internación, no a la complejidad del tratamiento
del paciente.
En el grupo A, el costo fue de 495 pesos (420-980) contra
873 pesos (560-1.820) en el segundo grupo.
Reintervención quirúrgica
Sólo fue necesario en un solo caso del segundo grupo.
La falta de progresión de la movilidad luego de un RTR
responde a muchas causas, en este caso en particular se
debió a que el paciente no cumplió con las instrucciones
establecidas por el equipo quirúrgico. El costo adicional
de esta práctica fue de 4.570 pesos, que incluyó un día de
internación, anestesia, uso de quirófano y honorarios
médicos.
Discusión
Varios estudios encontraron que el RTRB simultáneo
es un procedimiento exitoso en comparación con el RTR
en dos tiempos.1,11 Sin embargo, algunos autores
plantean que existiría cierta asociación entre el RTRB
simultáneo y un incremento de complicaciones de la herida,
infección y tromboembolia pulmonar.
En el presente estudio no hacemos alusión a los resultados
clínicos obtenidos en los distintos grupos, que posiblemente
serán objeto de una futura presentación, sino
que sólo nos limitaremos al aspecto económico de las distintas
prácticas.
Los beneficios de un RTRB simultáneo realizado bajo
una misma anestesia, en comparación con un RTRB en
dos tiempos son: menor duración de la hospitalización,4,6 menor tiempo de anestesia total,12 menor tiempo de rehabilitación4,
menos complicaciones de la herida, lo que
determina un tratamiento con mejor relación costo-eficacia. 4,8,11
En el presente análisis el costo hospitalario total
promedio fue de 37.159,69 pesos para quienes recibieron
un RTR simultáneo, frente a 47.627,5 pesos para quienes
fueron sometidos al mismo procedimiento en dos tiempos;
el ahorro para el grupo A fue de 10.467,81 pesos.
La mayor diferencia está dada por la disminución de la
estadía hospitalaria, el menor uso de medicación y la
reducción del número de anestesias. Diferencias menores
pueden observarse en el costo de la rehabilitación, la
interconsulta clínica y la necesidad de internación en la
unidad de cuidados intensivos.
Uno de los resultados más significativos del presente
estudio es que el RTRB simultáneo es un procedimiento
altamente costo-eficaz, ya que realizarlo en los pacientes
que presentan patología sintomática bilateral reduce un
22% los costos finales, en comparación con efectuarlo en
dos procedimientos separados. Si se tiene en cuenta que
el costo por los implantes es fijo e igual en ambos grupos,
podemos extraerlo del análisis y, así, la reducción del
costo asciende al 34,3%.
Reuben y cols. informan en su trabajo una reducción
del 36% del costo total en los casos de RTR bilateral y del
25% en los casos de RTC bilateral.9
Brotherton y cols. establecieron en su estudio que la
cuenta hospitalaria final podría ser hasta un 50% mayor
en los casos de RTR bilateral realizados en dos tiempos
respecto de los procedimientos simultáneos.1
El porcentaje de gasto que representa la prótesis, del
costo total del procedimiento, es del 48% en el grupo de
RTRB simultáneo, en relación con el 37% que representa
en el otro grupo. Estos valores concuerdan con los
informados por Healy y cols.2 y por Meyers y cols.7,
que publicaron un rango entre 28% y 43% para las prótesis.
Los costos en cada centro de atención son asignados en
forma arbitraria, lo que hace muy difícil comparar exactamente
los costos de otros centros. Además, existen
variaciones entre los diferentes hospitales en relación con
los insumos y los proveedores. Los implantes muchas
veces están sujetos a descuentos por cantidad, como plantea
Zuckerman y cols.14 En nuestra experiencia, independientemente
del tipo de procedimiento, el costo por prótesis
fue el mismo en ambos grupos.
Ritter y cols.11, en un análisis de más de 62.000 pacientes,
establecen que los pacientes con procedimientos bilaterales
tienen más del doble de días de internación en la
unidad de cuidados intensivos que quienes se realizan
cirugías unilaterales. En nuestra experiencia, si bien el
tamaño de la muestra es mucho menor, no encontramos
esa tendencia sino lo contrario. Esto puede deberse a una
exhaustiva selección del paciente que será sometido a
este procedimiento en lo que a su condición clínica se
refiere.
Actualmente, algunas empresas de medicina prepaga,
obras sociales y tercerizadores de servicios de salud reconocen
el pago del 100% de los honorarios médicos del
primer procedimiento, pero sólo el 50% de los del segundo,
ya sea hecho en el mismo acto o diferido en menos de
90 días. Es aún incierto el fundamento de continuar con
esta política, ya que se encuentra bien documentada la
disminución, o al menos, la similitud de riesgos para el
paciente en los procedimientos bilaterales. El único motivo
evidente parecería ser no sólo beneficiarse de este
22% de descuento, sino aprovechar un segundo descuento
del 50% de los honorarios médicos.
Consideramos que, desde el análisis de costos, realizar
el reemplazo total de ambas rodillas en un tiempo en los
pacientes con sintomatología bilateral es, sin duda, más
económico, no debiendo por ello sobreindicarse la práctica.
Hay que seleccionar con cuidado a los pacientes a
quienes se les ofrece, ya que hacerlo en los pacientes deriesgo podría, incluso, acrecentar considerablemente los
gastos.
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