ESTUDIOS CLÍNICOS
Osteotomía periacetabular de Ganz Anatomía vascular en relación con el acetábulo y la cabeza femoral
Santiago Vedoya
Hospital Británico de Buenos Aires
Recibido el 21-12-2009.
Aceptado luego de la evaluación el 8-3-2010.
Correspondencia: Dr. Santiago Vedoya spvedoya@gmail.com
Resumen
Introducción: Esta presentación estudia el fundamento
vascular de la técnica quirúrgica propuesta por Ganz, evaluando
la relación entre esta cirugía y la anatomía vascular
del acetábulo y la cabeza femoral.
Materiales y métodos: La evaluación se realizó mediante
el estudio de la irrigación acetabular en descripciones
clásicas sobre el tema; la opinión de cirujanos reconocidos
en la materia, entre ellos el profesor Ganz; el análisis
de bibliografía que estuviera en desacuerdo con los conocimientos
clásicos al respecto y el estudio de la irrigación
mediante trabajos de disección cadavérica en dos preparados inyectados con látex coloreado.
Resultados: La irrigación del acetábulo y la cabeza
femoral está dada por un sistema arterial interno y otro
externo, que ordena las arterias según su zona de irrigación
y no según su origen. Durante la osteotomía periacetabular
se lesionan varias de estas arterias.
Conclusiones: Los vasos remanentes, asociados fundamentalmente
con la prolífica red de anastomosis involucrada,
aseguran la irrigación del acetábulo y la cabeza
femoral.
Palabras Clave: Ganz; Osteotomía; Periacetabular; Irrigación.
Ganz periacetabular osteotomy: vascular anatomy in relation with the acetabulum and femoral head.
Background: This paper studies the vascular anatomy in
relation to the Ganz Pariacetabular Osteotomy.
Methods: This study is based on document reviews, on
personal communications with Prof. Ganz and other relevant
surgeons, and on the dissection of two cadaver
Pelvis specimens injected with colored Latex.
Results: During the surgery, some of the arteries of the
blood supply of the acetabulum and femoral head were cut.
Conclusions: The remaining arteries and the anastomotic
net are enough to guaranty the acetabular and femoral
head blood supply.
Key Words: Ganz; Osteotomy; Periacetabular; Blood supply.
Sin lugar a dudas, la osteotomía periacetabular de Ganz
(OPAG) ha generado una revolución en el enfoque terapéutico
de la displasia de cadera en el adulto joven. Esto
obedece, fundamentalmente, a que si bien es una técnica
quirúrgica muy demandante, sus resultados han sido
reproducibles a lo largo del tiempo, y en especial, por
diferentes cirujanos.
La cirugía consta de una serie de cortes óseos alrededor
del acetábulo, los que generan un fragmento óseo libre
que permite reorientar la cavidad según las necesidades
de cada paciente y sin algunas de las limitaciones de otras
técnicas quirúrgicas8,10,12,15,16,18,21 (Fig. 1). Son muchas
las certezas, pero también muchos los interrogantes surgidos
con respecto a la OPAG. Una de las preguntas fundamentales
es qué sucede con la irrigación del fragmento
acetabular una vez realizadas las osteotomías, ya que este
es liberado prácticamente de todas sus estructuras de sostén
(Figs. 1 y 2).
Figura 1. Técnica quirúrgica de la osteotomía periacetabular de Ganz. 1. Abordaje de Smith-Petersen modificado. A. Osteotomía
incompleta del isquion. B. Osteotomía completa del pubis. C, D y E. Osteotomía en chevron supraacetabular y retroacetabular.
Figura 2. Paciente de 39 años operada de ambas caderas. A. Radiografías prequirúrgicas. B. La misma paciente con ambas caderas
ya operadas. La cadera derecha lleva 1 año de la OPAG y la izquierda, 20 días.
La bibliografía acerca de la irrigación del acetábulo no
es muy extensa y menos aun sobre su relación con técnicas
quirúrgicas periacetabulares.7,9,10,11,18,21 Lo que sabemos por estas publicaciones es que existe
una importante irrigación intraósea y que la arteria más
importante, al menos con respecto al techo acetabular, es
la iliolumbar.1,9
Algunas publicaciones, si bien la mayoría están referidas
a la osteotomía esférica periacetabular, informan
sobre casos de necrosis avascular del fragmento acetabular;
otras describen que la única irrigación del acetábulo
posterior a una OPAG es la dependiente de la arteria
obturatriz o señalan los riesgos de una completa interrupción
de la irrigación del fragmento acetabular durante la
operación.8,10,11,14-16
La prevención de la necrosis avascular durante una
OPAG depende de la preservación de la irrigación.
Esto se logra mediante un correcto conocimiento de la
anatomía vascular y, por supuesto, de la técnica quirúrgica.
Materiales y métodos
La evaluación de la irrigación acetabular en relación con la OPAG se abordó desde la mayor cantidad de enfoques posibles: el estudio de esa irrigación en descripciones clásicas sobre el tema2,4,9,13,19; la opinión de cirujanos reconocidos en la materia mediante discusiones personales,3,20 entre ellos Ganz, creador de la técnica quirúrgica; el análisis de la bibliografía que estuviera en desacuerdo con los conocimientos clásicos al respecto; y el estudio de la irrigación mediante trabajos de disección cadavérica en preparados inyectados con látex coloreado.
Resultados
La irrigación del acetábulo y la cabeza femoral está dada
por un sistema arterial interno y otro externo, que ordena
las arterias según su zona de irrigación y no según su origen.
El interno está compuesto por la ya mencionada arteria
iliolumbar (AIL), la cuarta arteria lumbar y la arteria
circunfleja ilíaca posterior. El complejo externo lo forman
las arterias glútea superior (AGS), glútea inferior (AGI),
obturatriz (AOb), y las arterias circunflejas femoral medial
(ACFM) y femoral lateral (ACFL).2,5,6,7,9,17-19
Todo este sistema vascular se encuentra estrechamente
relacionado por medio de un complejo sistema de anastomosis.
5,6,7,9,17 Esto, si bien mejora la perspectiva de mantener
una adecuada irrigación acetabular luego de una
osteotomía, no la garantiza si se lesionan algunos vasos
sanguíneos fundamentales.
Complejo arterial interno
Arteria iliolumbar
Esta arteria, única de relevancia en el complejo arterial
interno, nace de la arteria hipogástrica y se dirige posterosuperiormente
a la vez que da varias ramas. De ellas, la
que nos interesa es la arteria ilíaca (AI) que, dirigiéndose
hacia afuera, irriga el músculo psoas y termina en el
hueso ilíaco, casi siempre por fuera del anillo de la pelvis.
Esta arteria, la mayor de las ramas de la arteria iliolumbar,
es la fuente de irrigación más importante del
techo acetabular. Sin embargo, al realizar la osteotomía
supraacetabular y retroacetabular, la irrigación se interrumpe,
ya que esta arteria suele ingresar en el hueso ilíaco
más atrás de la zona del corte1,3,5,7,9,20 (Fig. 3A).
Figura 3. Anatomía vascular en relación con las osteotomías. A. Arteria iliolumbar. B. Rama superior de la AGS. C. Rama
inferior de la AGS. D. Rama supraacetabular de la AGS.
E. Rama acetabular de la AGS. F. AGI con sus ramas
transversa y descendente. G. Rama acetabular de la AOb.
H. AOb.
Como en el caso de todas las ramas de la arteria hipogástrica, esta también puede tener muchas variantes en su origen y puede ser rama del tronco posterior, de las arterias ilíaca primitiva e ilíaca externa o de la obturatriz.
Complejo arterial externo
Arteria glútea superior
Esta arteria, mediante sus ramas, irriga la parte superior
del acetábulo, la cápsula superior y una pequeña porción
del trocánter mayor. Al emerger de la escotadura ciática
se divide en una rama superficial y una profunda. 2,7,18 De
esta última surgen las cuatro ramas comprometidas en la
irrigación del acetábulo.
Estas cuatro arterias son:
• Rama superior: transcurre por el borde superior del
músculo glúteo menor debajo del músculo glúteo
medio hacia la espina ilíaca anterosuperior, donde se
anastomosa con las arterias circunflejas ilíiacas superior
e inferior. Irriga el acetábulo superior2,6,7,9,19 (Fig. 3B).
• Rama inferior: discurre entre los músculos glúteo
medio y glúteo menor, en la misma dirección pero
distal a la rama superior, hasta anastomosarse justo
debajo de la espina ilíaca anterosuperior con ramas
de la AIL y con laACFL en el trocánter mayor. Irriga
p
el acetábulo superior2,6,7,9,19 (Fig. 3C).
• Rama supraacetabular: esta arteria, 70% de las veces
originada en la rama superior, 17% en la inferior y el
resto directamente de la escotadura o en forma combinada,
penetra la masa muscular del glúteo menor y
termina en el techo acetabular, al cual irriga (Fig 3D).
Se anastomosa con la rama acetabular de la
AGS.2,6,7,9,19 Es probablemente la más importante de
las ramas de la AGS para la irrigación superior del
acetábulo, ya que al transcurrir por dentro de músculo
glúteo menor, se encuentra protegida de cualquier
daño durante la osteotomía supraacetabular. Por lo
tanto, es importante realizar esta osteotomía mediante
una disección mínima de los músculos glúteos de
la tabla externa de la pelvis.3,20
• Rama acetabular: llega directamente desde la escotadura
ciática mayor, por debajo del músculo piramidal
y se anastomosa con la rama supraacetabular de la
AGS y con la rama transversa de la AGI. Irriga el
acetábulo posterior2,6,7,9,19 (Fig. 3E). Sus ramas permanecen
indemnes debido a que la osteotomía retroacetabular
se realiza mediante una fractura controlada
y sin elementos cortantes.
• Varias ramas de estas arterias llegan a la zona de
inserción de los músculos glúteos menor y mayor, y a
la punta del trocánter mayor, creando una zona de irrigación
común con las AGI, ACFM y ACFL.2,6,7,9,19
Arteria glútea inferior
Emerge por debajo del músculo piramidal y medial al
nervio ciático. Su rama transversa pasa por sobre este
nervio irrigándolo, para luego dar una rama descendente
que irriga el acetábulo posteroinferior y su cápsula adyacente2,6,7,9,19
(Fig. 3F).
La rama transversa, que se anastomosa con la rama
acetabular de la AGS para irrigar el acetábulo posterior,
continúa entre el tendón conjunto y el piramidal para llegar
a la punta del trocánter mayor, donde comparte la
zona de irrigación antes mencionada.
Medial al nervio ciático, la rama descendente transcurre
entre este y la parte posterior del acetábulo, tomando
luego un curso anterior alrededor del isquion por la escotadura
formada entre el borde inferior del acetábulo y la
tuberosidad isquiática, hasta llegar al orificio obturador,
donde se anastomosa con la AOb e irriga el acetábulo
inferior.2,6,7,9,19 Esta anastomosis es seccionada durante la
osteotomía del isquion, lo que suele generar un sangrado
que puede persistir por unos minutos.3,20
Arteria obturatriz
Generalmente rama de la arteria hipogástrica (66%),
presenta importantes variaciones al respecto, pudiendo
ser rama de la arteria epigástrica (15%) o de la ilíaca
externa (1,5%).2,9,19 Se dirige hacia anterior e inferior,
paralela al anillo de la pelvis, acompañando al nervio
obturador (Fig 3H). Con este nervio penetra el conducto
subpúbico para atravesar el orificio obturador y hacerse
extrapelviana. Su rama colateral intrapelviana que más
nos interesa es la anastomótica (corona mortis).2,9,19,22 Esta arteria nace justo antes de que la arteria obturatriz
ingrese en el conducto subpúbico, se dirige hacia arriba
cruzando perpendicularmente la rama del pubis y desemboca
en la arteria epigástrica, rama de la arteria ilíaca
externa.
La importancia de la arteria anastomótica se debe a
que, en ocasiones, su calibre es tal que puede considerarse
la arteria obturatriz una rama de la epigástrica. Es fundamental
tener en cuenta todas estas variaciones durante
la osteotomía del pubis, ya que la insuficiente protección
de esta rama durante este paso puede no sólo generar un
profuso sangrado intraoperatorio difícil de controlar, sino
que podría comprometer la irrigación más importante que
recibe el fondo acetabular3,20 (Fig. 4).
Figura 4. Vista interna de la pelvis en la que se observa
la arteria obturatriz como rama de la arteria ilíaca externa.
Puede apreciarse su gran calibre y cómo las variantes en su
origen obligan a extremar las precauciones al realizar
la osteotomía del pubis. AOb: arteria obturatriz. AIE: arteria
ilíaca externa. P: pubis. S: sacro. NO: nervio obturador.
Luego de atravesar el orificio obturador hacia la pelvis externa, la AOb se divide en una serie de ramas terminales (Fig 3G). Estas son la interna o anterior, que irriga músculos de la zona y se anastomosa con la ACFL, y la rama externa o posterior, que antes de anastomosarse con la arteria isquiática da origen a la arteria acetabular, la cual pasa por debajo del ligamento transverso y llega a la fosa acetabular (Fig 3G). Esta arteria acetabular es la principal fuente de irrigación de la fosa acetabular, el hueso subcondral de toda la articulación, la pared anterior del acetábulo y el labrum. Una rama de la arteria acetabular es la arteria del ligamento redondo, que llega a la cabeza femoral aportando una parte insignificante de su irrigación.2,6,7,9,19
Arteria circunfleja femoral lateral
Esta arteria suele originarse en la arteria femoral profunda.
Luego de pasar lateralmente sobre el músculo
psoas ilíaco, se divide en varias ramas, una de las cuales
termina irrigando la base del cuello femoral y el trocánter
mayor.
Una rama de esta arteria, que irriga el cuello intracapsular,
penetra la cápsula (dándole irrigación) por la zona
de menor densidad de esta, pasa entre las bandas ascendente
y transversa del ligamento de Bigelow y continúa
luego bajo la sinovial visceral. Esta arteria puede entrar
en el cuello femoral apenas se hace intracapsular o en la
mitad del cuello (Fig 5A).
Figura 5. Irrigación del fémur proximal. A. Arteria circunfleja femoral lateral. B. Arteria circunfleja femoral medial.
TM: trocánter mayor. L: labrum. OE: músculo obturador externo.
Dos o tres ramas continúan lateralmente para irrigar
las zonas anterior y lateral de trocánter mayor. La rama
superior irriga la zona de inserción del glúteo medio,
anastomosándose con la ACFM que irriga la zona superior
del cuello femoral. La rama más inferior se lateraliza
por debajo del vasto lateral hasta la inserción de este en
la cresta femoral donde se inserta. Allí se distribuye irrigando
la zona lateral de trocánter mayor y anastomosándose
con la AGS para irrigar el acetábulo anterior.2,6,7,9,19
Esta arteria permanece indemne durante la OPAG.
Arteria circunfleja femoral medial
Esta arteria, originada casi siempre en la arteria femoral
profunda, inmediatamente se profundiza pasando
entre los músculos psoas ilíaco y pectíneo. Durante su
trayecto posterior aporta ramas a los músculos aductores,
recto interno y obturador externo. Comúnmente existen
anastomosis entre los vasos que irrigan el músculo aductor
menor y la AOb.9,17,19
Luego se dirige hacia posterior y lateral por el borde
inferior del músculo obturador externo. Desde allí salen
una o dos ramas que irrigan la zona posterolateral del trocánter
mayor, y otras dos o tres que nutren el trocánter
menor. Casi en la inserción del músculo obturador externo
en el fémur nace la rama ascendente, que sube por detrás
del trocánter mayor y lo irriga. Esta arteria pasa por debajo
del tendón conjunto y es bajo su inserción en el trocánter
mayor donde penetra la cápsula para formar las arterias
retinaculares, las cuales son la principal fuente de irrigación
de la cabeza femoral20 (Fig 5B). Al pasar por la fosa
trocantérea se desprenden varias ramas para irrigar la base
del cuello femoral. Irriga también, mediante anastomosis
con las AGS y AIL, el acetábulo anterior.2,4,6,7,9,17,19
Esta arteria, que aporta la irrigación de la cabeza femoral,
permanece indemne durante la OPAG, incluso si se
realiza la capsulotomía anterior de la cadera.
Discusión
Desde su creación hasta la actualidad, la técnica quirúrgica
de la OPAG ha sufrido modificaciones con objeto
de convertirla en una cirugía más segura y sencilla de
reproducir. Se han realizado cambios, tanto en el abordaje
quirúrgico, como en los métodos de control durante las
osteotomías.20 Sin embargo, estas últimas no han sido
modificadas con respecto a la primera publicación de
Ganz, en 1988.5
Esto significa que el concepto en lo referente a la preservación
de la irrigación sanguínea del acetábulo, si bien
se ha intentado reducir la agresión a los diferentes planos
y en especial a los vasos glúteos, es el mismo que al principio.
Cada zona acetabular es irrigada por ciertos vasos
en particular (Tabla 1), pero también por un complejo sistema
de anastomosis entre varias de las arterias involucradas
(Tabla 2).
Tabla 1. Zonas acetabulares con su respectiva irrigación principal y secundaria
Tabla 2. Sistema de anastomosis
Sin embargo, hay vasos que, por la misma definición de los trazos de la osteotomía, inevitablemente verán interrumpido su aporte sanguíneo al acetábulo. El más importante de estos vasos es, sin lugar a dudas, la arteria iliolumbar, que al quedar por fuera de la osteotomía retroacetabular y ser una arteria de irrigación intraósea, verá interrumpida por completo su irrigación3,5,7,20 (Fig. 6).
Figura 6. Con una cruz se marcan las arterias que son
seccionadas durante la OPAG y con un círculo, las que
permanecen permeables.
Los otros vasos que con seguridad son dañados durante
el procedimiento son la anastomosis entre la rama inferior
de la AGS y la arteria iliolumbar, que irriga el acetábulo
anterior, y la rama descendente de la AGI cuando se
une a la arteria obturatriz, que irriga el acetábulo inferior.
Estas son seccionadas en la osteotomía supraacetabular y
en la del isquion respectivamente3,5,7,20 (Fig. 6).
En mediciones realizadas intraoperatoriamente por
Doppler, el flujo sanguíneo, luego de la osteotomía supraacetabular,
disminuye hasta un 57%, y luego de realizados
todos los cortes, hasta un 77%. Sin embargo, esto no
sólo se debe a los cortes efectuados, sino también a factores
dinámicos inherentes al procedimiento. De todos
modos, el flujo remanente aparenta ser suficiente para
evitar una eventual necrosis avascular del acetábulo.7
Los vasos que permanecen indemnes luego de la OPAG
son las arterias supraacetabular y acetabular, ramas de la
AGS, que irrigan el acetábulo superior; la arteria obturatriz, que mediante su rama acetabular irriga el acetábulo
inferior y todo el fondo acetabular; y muy probablemente
la AGI, que irriga el acetábulo posterior, ya que la osteotomía
retroacetabular se realiza mediante una fractura
controlada y no mediante escoplo o sierra3,5,7,20 (Fig. 6).
También permanecen indemnes las arterias circunflejas
femoral medial y lateral, por lo que la irrigación del
fémur proximal, y particularmente, de la cabeza femoral,
no sufre alteraciones.3,5,6,7,17,20,21
Además, es inevitable tener en cuenta el complejo sistema
de anastomosis que relacionan a casi todos los vasos
involucrados como uno de los factores primordiales que
favorecen la persistencia de una irrigación adecuada del
fragmento acetabular una vez realizada la
OPAG3,4,5,6,7,9,17,18,19,20,21 (Tabla 2).
Es evidente que no sólo el complejo sistema de irrigación
y su red de anastomosis determinan que el acetábulo
y la cabeza femoral mantengan un correcto aporte sanguíneo.
El conocimiento de la técnica quirúrgica, que
incluye una mínima disección glútea de la tabla externa,
la disección subperióstica de la tabla interna, la protección
de los vasos durante la osteotomía del pubis, la terminación
del corte retroacetabular mediante una fractura controlada y el trato meticuloso de las partes blandas son
aspectos fundamentales a la hora de preservar una correcta
irrigación, tanto del acetábulo como del fémur proximal
durante la OPAG.
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