PRESENTACIÓN DE CASOS
Artroplastia patelofemoral. Historia y estado actual
A propósito de un caso
Sebastián Enrique Valdez y Mariano Arregui
Clínica 25 de Mayo, Mar del Plata, Argentina
Sanatorio Central EMHSA, Mar del Plata, Argentina
Recibido el 30-11-2007.
Aceptado luego de la evaluación el 8-2-2010.
Correspondencia: Dr. Sebastián Enrique Valdez quique_valdez@hotmail.com
Caso clínico
Una paciente de 66 años, con un índice de masa corporal
(IMC) de 30, consulta por gonalgia derecha. En el
examen físico presenta dolor anterior de la rodilla derecha
e hidrartros.
Antecedentes: gonalgia derecha de años de evolución
que se exacerbó en el último semestre. Ya había recibido
tratamiento con AINE y "antiartrósicos", y tratamiento
kinésico, con malos resultados. El rango articular de flexión-
extensión era de 110° a 0°, la rodilla era estable en
el plano lateral y los compartimientos femorotibiales eran
indoloros. Relata dolor al incorporarse y al subir escaleras
y lomas, principalmente. La marcha sobre terreno
plano era ilimitada. Es jubilada y no realiza actividades
deportivas. Puntaje de Lysholm: 63.
Evaluación radiológica: se realizaron radiografías en
incidencias anteroposterior con y sin estrés varo-valgo,
lateral y axial a 30°, y un espinograma de los miembros
inferiores para valorar el eje femorotibial. El diagnóstico
fue artrosis patelofemoral aislada, que se clasificó como
grado IV de Iwano20 (Fig. 1).
Figura 1 A B C. Algunas de las radiografías solicitadas en el
prequirúrgico, evidencia de artrosis solo femoropatelar.
Cabe destacar la presencia de radiografías de estrés
varo-valgo y en posición de esquiador. La paciente poseía
una resonancia magnética (RM) realizada en otra institución
donde se comprobaba la indemnidad de los ligamentos
cruzados, como también de los meniscos. Se
decidió realizar una artroplastia patelofemoral (APF).
Se utilizó la prótesisAvon® (Stryker), que consta de un
componente troclear de cromo-cobalto cementado y un
componente patelar de polietileno cementado (Fig. 2).
Figura 2A y B. Controles postoperatorios.
Se realizó un abordaje longitudinal con capsulotomía
medial, sin ningún procedimiento concomitante (liberación
externa, osteotomía de la tuberosidad tibial, etc.).
Instrucciones posoperatorias: la profilaxis de la tromboembolia
se continuó por 4 semanas. La paciente se
levantó y caminó en el primer día de la operación.
La reeducación es similar a la de un reemplazo total,
aunque más rápida.
Al alta hospitalaria, se logró 90° de flexión. El drenaje
se retiró a las 24 horas. Se le aconsejó no correr ni saltar.
No existía límite de la flexión en la cadena abierta y se
aconsejó, en caso de colocarse en cuclillas, no sobrepasar
los 90°. Se le permitieron las actividades recreacionales,
como marcha y bicicleta.
En la actualidad, a los 18 meses de la operación, el
resultado es excelente según el puntaje de Lysholm, con
una buena función y estabilidad de la rodilla que le permite
realizar sus actividades diarias sin dolor ni requerimiento
de bastones.
La flexión alcanzada superó los 120°. El puntaje de
Lysholm a los 45 días fue de 91 y al año, de 95.
Discusión
El dolor patelofemoral es un síntoma común y desafiante
en la práctica ortopédica; la artrosis del compartimiento
anterior de la rodilla es una de sus tantas causas.20
La artrosis patelofemoral aislada se reconoce actualmente
como una patología más frecuente de lo que se
pensaba.14,16,20 La artrosis limitada a la articulación
femoropatelar suele ocasionar una sintomatología funcional
poco importante; la mayoría de los pacientes pueden
ser tratados de manera no quirúrgica y el riesgo de progresión
a la enfermedad degenerativa es bajo.17,31,48
Sin embargo, en algunos pacientes el dolor es intolerable
y no se maneja correctamente con medidas no operatorias, por lo que se debe considerar la intervención quirúrgica. 6,20,31
Dentro del arsenal quirúrgico existen numerosas intervenciones,
desde un simple lavado artroscópico hasta el
reemplazo total de rodilla. Todas estas cirugías, sin una
indicación precisa de cada una de ellas, se basan en revisiones
retrospectivas, con resultados diversos y, muchas
veces, impredecibles. Estos procedimientos, solos o combinados,
no siempre brindan buenos resultados en el
manejo de la artrosis del compartimento anterior de la
rodilla. 2,6,17,18,20,31,42,45,48
Intentamos brindar la información necesaria para considerar
la prótesis patelofemoral en el algoritmo de tratamiento
de los pacientes adultos con artrosis patelofemoral
aislada. El objetivo es identificar los diferentes factores
que contribuyen al éxito o a la falla de la artroplastia,
según datos brindados por las diferentes publicaciones y
el análisis de los pacientes operados por uno de los cirujanos del servicio donde nos formamos, a propósito del
caso que describimos a continuación.
McKeever, en 1955, fue el primero en publicar buenos
resultados con el uso de una prótesis patelar metálica fijada
con un tornillo transversal.33 A partir de él, otros autores
informaron sobre sus resultados, con tasas de éxito
variables (Tabla 1) y dependientes, principalmente, de la
selección de los pacientes, la técnica quirúrgica y el
implante utilizado.3,4,5,8,10,11,15,16,24,27,31,36,41,42
Tabla 1. Resultados publicados por diversos autores con el uso de prótesis patelofemorales 1,3,4,5,8,9-11,14,15,19,21-23,31,32,34,39,41,42,45,46
En la actualidad la experiencia de muchos autores ha
mostrado resultados alentadores siempre y cuando se
sigan en forma rigurosa las indicaciones, las contraindicaciones
y la técnica quirúrgica.
La práctica de la artroplastia patelofemoral se describe
desde 1955.
Hasta no hace mucho, el reemplazo patelofemoral no
era bien aceptado,9,32 pero las publicaciones recientes lo
consideran una opción valiosa en pacientes cuidadosamente
seleccionados.
Al hacer una investigación bibliográfica exhaustiva y
revisar los casos de uno de los cirujanos de la institución
donde nos formamos, se plantea una limitación inherente
al comparar un estudio con otro, cuando se han usado distintos
implantes, diferentes procedimientos asociados, y
distintos puntajes y criterios de selección de los pacientes.
Sin embargo, ciertos puntos sobre el diagnóstico, las
indicaciones, las contraindicaciones, la técnica quirúrgica
y los cuidados posoperatorios pueden generalizarse:
Diagnóstico: el dolor es el síntoma principal y se manifiesta
en la cara anterior de la rodilla, al subir escaleras y
al levantarse de una silla.11,20 Es tentador atribuirlo a
cambios claramente visibles en las radiografías, la resonancia
magnética o la tomografía computarizada (TC).
Se deben descartar, mediante el examen físico y los
métodos por imágenes, sobreuso, tilt patelar, neuromas,
síndrome doloroso regional complejo, tumores, infecciones,
lesiones meniscales, artrosis tibiofemoral, fracturas
de estrés, tendinitis, sinovitis, lesiones focales y dolores
referidos de la columna o la cadera.
Imágenes: el principal objetivo de los estudios solicitados
no sólo es reconocer la artropatía degenerativa del
compartimiento anterior de la rodilla, sino también conocer
su causa, como descartar la afectación de la articulación
tibiofemoral, principal motivo de "falla" de la artroplastia.
Esto se logra con simples radiografías que deben
incluir incidencias anteroposterior, perfil, axial a 30°, vista del túnel o schuss, escanograma y en carga monopodálica
y con estrés varo-valgo.20,24,31,35,44,45
Muchos cirujanos prefieren una RM o una TC a las
radiografías convencionales; sin embargo, no suelen ser
necesarios ni son costo-eficaces, al igual que la artroscopia.
Otros aconsejan realizar un centellograma óseo para
evaluar la actividad metabólica de los compartimentos
femorotibiales. En caso de pensar asociar gestos quirúrgicos
sobre las partes blandas o en la transposición de la
tuberosidad tibial anterior (TAT), se solicita una TC.20,45
Los estudios costosos e innecesarios se deberían evitar,
ya que se sabe que la capacidad de las modernas técnicas
por imágenes para evaluar la superficie articular patelofemoral
no ha mejorado la habilidad del cirujano para tratarla. 12,20 En ocasiones, el paciente ya fue sometido a una
artroscopia y sus hallazgos son de utilidad para conocer
tanto la extensión de la artrosis patelofemoral, como el
estado del cartílago femorotibial y los meniscos.31
Información para brindar al paciente: riesgos quirúrgicos
usuales, descarga parcial según tolerancia (en general
2 a 4 semanas), profilaxis de TVP, posibilidad de
necesidad de una futura cirugía de realineación y eventual
progresión artrósica tibiofemoral, así como efectuar
modificaciones de sus actividades en el posoperatorio.
Indicaciones: la selección del paciente debe ser precisa
para conseguir un buen resultado. Para ello, se deben
cumplir ciertos requisitos: 4,5,8,11,15,23,25-27,30,31,38,42,44,45
• Pacientes bien estudiados.
• Artrosis limitada a la articulación patelofemoral.
• Síntomas severos.
• Falla de los procedimientos conservadores.
• Artrosis secundaria (mala alineación, displasia
postraumática).
• Afectación de ambas facetas rotulianas.
• Rodilla correctamente alineada (Fig. 3).
Figura 3A y B. Paciente de 65, con artrosis
femoropatelar aislada, en una rodilla bien alineada.
Figura 3C y D. Buena evolución a 13 años
de seguimiento. (Caso del Institut Calot,
autorización Dr Bouxin.)
La decisión final se debe realizar en el momento de la artrotomía. Si hay cambios degenerativos femorotibiales, se decidirá cambiar la estrategia quirúrgica (rara vez si el paciente está bien estudiado). En algunos casos se requiere realizar una artroplastia total (Ackroyd, comunicación personal).
Contraindicaciones:4,5,8,11,15,23,25-,27,30,31,38,42,44,45
• No haber intentado el tratamiento médico.
• Artrosis tibiofemoral.
• Artropatía inflamatoria sistémica.
• Rótula baja.
• Infección activa.
• Déficit de extensión (-10°).
• Déficit de flexión (110°).
• Edad menor de 40 años.
• Pacientes mal estudiados, sin descartar otras causas
de dolor anterior de rodilla.
En caso de mala alineación tibiofemoral sin artrosis, se la debe corregir. Los límites aceptados son 3° de varo y 5° de valgo (Fig. 4).
Figura 4A y B. Paciente con enfermedad degenerativa
patelofemoral, mala alineación tibio-femoral (valgo)
y signos incipientes de artrosis del compartimento
externo
Figura 4C y D. Progresión de la artrosis
al compartimiento externo. Mala evolución
de la artroplastía, por error en la indicación.
(Autorización Dr Bouxin, Institut Calot.)
Factores que podrían afectar el resultado:4,5,8,11,15,23,25-
27,30,31,38,42,44,45
• Meniscectomía previa.
• Compensación laboral.
• Antecedentes de múltiples procedimientos.
• Inestabilidad ligamentaria tibiofemoral.
• Condrocalcinosis.
• Pacientes activos con expectativas no realistas.
• Obesidad (IMC mayor de 30).
• Rótula alta.
• Antecedente de artrofibrosis local o a distancia.
• Artrosis primaria. 3,4,5,15
• Poca experiencia en cirugía de realineación del
mecanismo extensor.
• Modelos deficientes de prótesis y de fijación.
Cirugía: a pesar de los distintos implantes disponibles, existen
detalles técnicos generales aplicables a todos los casos.
Los mejores resultados se obtienen si se atiende no sólo
los cortes óseos sino también las partes blandas.
En cuanto al abordaje, existe consenso en el abordaje
longitudinal sobre la línea media, pudiendo usarse técnicas
de miniincisión; esto último no es recomendable en
pacientes obesos ni en aquellos con procedimientos quirúrgicos
previos.27 En el caso de cirugías anteriores se
adapta la incisión para evitar la necrosis cutánea.
La capsulotomía utilizada suele ser medial; sin embargo,
en algunos casos en los que se prevee una liberación
lateral o transposición de la tuberosidad tibial anterior
(TAT) en la planificación prequirúrgica, podría preferirse
una capsulotomía lateral, que facilita el encarrilamiento
rotuliano y evita así la desvascularización rotuliana excesiva
(Cazenave, comunicación personal).36
Una vez realizada la artrotomía, es tan importante evaluar
la articulación femoropatelar como la femorotibial,
así también el estado de los meniscos y los ligamentos
cruzados.26,29,47
Se debe evitar la lesión meniscal en la parte inferior de
la incisión.
Parte femoral: especial atención en remover los osteofitos
(no sólo femorales sino también patelares y del
surco intercondíleo, para precisar las dimensiones exactas),
evitar lesiones sobre el cartílago de carga y medir
exactamente los componentes; los de mayor tamaño
aumentan las fuerzas de tensión e irritan los retináculos,
y son una causa frecuente de dolor. Suele ser útil en las
prótesis no anatómicas (Autocentric®, Sferocentric®,
etc.), luego de utilizar los componentes de prueba, marcar
con azul de metileno o electrobisturí el futuro margen
de resección.
La preparación del lecho troclear debe evitar la excesiva
remoción de hueso subcondral y los bordes de este componente
deben continuarse con el cartílago adyacente.
Componente patelar: la preparación se realiza de forma
similar a un reemplazo total. En casos de artrosis femoropatelares
evolucionadas o condrocalcinosis, suele haber
un déficit de capital óseo, principalmente en la vertiente
externa, lo cual debe tenerse en cuenta para evitar problemas
graves. Algunos autores proponen en estos casos no
resuperficializar la rótula, al igual que en los reemplazos
totales, aunque no existen trabajos al respecto. Esta
opción no tuvo aceptación en las jornadas lionesas sobre
patología patelofemoral de 2007, que recomiendan la
colocación sistemática del componente rotuliano.
En cuanto al talle del medallón, es sabido que a pesar de
los cortes, la superficie no es casi nunca circular y es difícil
obtener un componente exacto, por lo que se debe decidir
entre un tamaño más pequeño o más grande del ideal;
en el primero de los casos existe un riesgo de contacto
entre la tróclea metálica y el hueso rotuliano, con el consiguiente
desgaste por cuerpo extraño y dolor; en el segundo,
el componente sobrepasa la superficie ósea. Es preferible
la opción de colocar un componente un poco más
grande, que sobrepase la rótula hacia los costados, no así en sentido vertical para evitar conflictos tendinosos.
Respecto del grosor rotuliano, luego de la resección
articular debe superar los 10-13 mm. Su menor grosor se
podría asociar con complicaciones, ya bien descritas en el
RTR;7,13,29,39,40 su aumento de grosor eleva la tensión de
los tejidos blandos y ocasiona dolor.
Al probar los implantes, se debe desinflar el mango
hemostático y comprobar el contacto de los componentes
en extensión, lo que evita trastornos de encarrilado, como
también en flexión, corroborando la ausencia de pinzamiento
patelofemoral medial,25 asociado con dolor e
inflamación. En el uso de prótesis no anatómicas, sugerimos
no medializar el implante rotuliano como en los
casos de los reemplazos totales.
Según publicaciones recientes, los nuevos diseños anatómicos
eliminan muchas de las complicaciones asociadas
con los implantes más antiguos (Autocentric®).1,27,31,34,35,43
En lo que se refiere al diseño de las prótesis, lo recomendable
es utilizar componentes rotulianos que articulen
exactamente con sistemas articulares totales. En caso
de progresión degenerativa a los compartimientos femorotibiales
y necesidad de revisión a una artroplastia total,
una prótesis rotuliana bien cementada y con un diseño
correcto no necesitaría ser revisada,4 lo que evita la alta
tasa de complicaciones que acompañan la revisión del
componente patelar.3,28,39,43
Revisión por artroplastias totales: la posibilidad de
transformar sin problemas un reemplazo patelofemoral
en uno total es otro de los argumentos a favor de este tipo
de implantes.1,4,27,32,33,34 Las posibilidades de éxito de un
eventual posterior reemplazo total se alteran principalmente
al cometer errores durante la colocación de la prótesis
patelofemoral.7,27 El aflojamiento no suele ser un
problema en la bibliografía.5,8,10,15,22,23,32,33,41,42
Los cambios iterativos de los componentes rotulianos
exponen a la rótula a fracturas y aflojamientos. Creemos
razonable evitar, en caso de fallas de las prótesis patelofemorales,
las revisiones reiteradas y pasar enseguida a
un reemplazo total.26,37
Si se presentan dificultades, estas suelen ocurrir en el
mecanismo extensor, ya que la pequeña pérdida de sustanciaósea de la tróclea no genera problemas.Argenson4 retuvo
el componente rotuliano en todos los casos de revisión
a prótesis total, excepto en un caso de fractura, sin tener
problemas femoropatelares en sus artroplastias totales.
Procedimientos asociados: su frecuencia es variable;
algunos autores realizan la liberación lateral o transposiciones
de la tuberosidad tibial anterior de forma sistemática
(en prótesis no anatómicas), mientras otros lo efectúan
según necesidad. Consideramos útil evaluar la necesidad
de un procedimiento "a la carta", una vez colocados
los componentes y verificada la eventual anomalía del
curso rotuliano. En caso de mal encarrilamiento, se decideentre liberación lateral, plicatura medial, avance del
vasto interno o transposición de la TAT, según el caso. Si
con esto no es suficiente, hay que evaluar la posibilidad
de un reemplazo total, el cual siempre debe estar disponible
en la mesa quirúrgica.
Los nuevos diseños con off-set rotuliano y trócleas anatómicas,
como la utilizada en este caso, tienen una
corrección intrínseca de la TAGT y ayudan en los casos
de artrosis por inestabilidad patelofemoral.1,34,35,41,42
Controversias: aún no hay acuerdo sobre la edad ideal ni
sobre los resultados según la etiopatología.19,20,27,31,42,45
En cuanto a la edad, en los grupos más jóvenes los tratamientos
quirúrgicos conservadores (no protésicos) son
los más indicados, teniendo en cuenta que los pasos por
seguir ante la falla de la cirugía protésica son la patelectomía
(actualmente en desuso) o el reemplazo total, no
recomendado en los pacientes jóvenes.
En los pacientes mayores, a pesar de que el reemplazo
total de rodilla es una de las opciones propuestas del tratamiento,
7,13,24,29,31,37,39,40 creemos que, al igual que en
los casos de la artrosis unicompartimental tibiofemoral
aislada, es un procedimiento demasiado agresivo para
una patología que afecta sólo un compartimiento. En
estos pacientes es preferible reducir la disección quirúrgica,
el tiempo operatorio y la pérdida sanguínea,20 preservando
los compartimentos femorotibiales como los
ligamentos cruzados. Además, es más económico.45
Respecto de la etiología, los pocos trabajos publicados
no permiten sacar conclusiones, aunque existe una asociación
entre los casos de artrosis primaria y su progresión
hacia los compartimentos tibiofemorales.3,4,5,15,31 Los
mejores resultados se obtienen en los casos secundarios a
inestabilidad, displasia4,5,15 y artrosis postraumática.
Conclusiones
La artroplastia patelofemoral no es una opción popular
entre los ortopedistas argentinos ni del resto de América
para el tratamiento de la artrosis anterior de la rodilla. En
la práctica, a los pacientes relativamente jóvenes se les
invitaba a vivir con dolor e incapacidad, debido a que
eran "muy jóvenes" para un RTR, y a los pacientes ancianos
se les ofrecía un RTR como única opción.
Consideramos la APF una opción razonable para el tratamiento
de la artrosis aislada con dolor refractario y discapacidad
severa, con resultados probados y duraderos
sobre la función y el dolor.
Creemos que esta cirugía se ha ganado su lugar en el
algoritmo de tratamiento quirúrgico de la artrosis aislada
del compartimiento anterior de la rodilla y no cierra el
camino para un tratamiento definitivo, como el reemplazo
total de rodilla.
Los mejores resultados se logran en pacientes cuidadosamente
seleccionados, con patología degenerativa aislada,
secundaria a trauma, displasia o inestabilidad, con
una correcta alineación del mecanismo extensor, utilizando
un implante adecuado de forma correcta.
La degeneración progresiva de la articulación tibiofemoral
es la principal causa de revisión de las artroplastias
patelofemorales.
Un error en la apreciación de la artrosis femorotibial
presente o incipiente, en pacientes incorrectamente evaluados
y en los que la causa de la artrosis no tiene un
claro origen, se asocia con peores resultados.
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