ESTUDIOS CLÍNICOS
Fractura intraoperatoria del acetábulo en la artroplastia total de cadera primaria
Fernando A. Lopreite, Sergio Sandrigo y Hernán Del Sel
Servicio de Ortopedia y Traumatología. Hospital Británico de Buenos Aires
Recibido el 22-12-2009.
Aceptado luego de la evaluación el 5-4-2010.
Correspondencia: Dr. FERNANDO A. LOPREITE flopreite@hotmail.com
Resumen
Introducción: El objetivo de este estudio es analizar las
causas, los factores predisponentes y las alternativas para
solucionar esta complicación al colocar un acetábulo no
cementado.
Materiales y métodos: Se analizaron retrospectivamente,
desde junio de 1997 hasta junio de 2007, 483 artroplastias
totales de cadera en las que se utilizaron cotilos
no cementados.
Todas las artroplastias totales de cadera primarias se realizaron
con la misma técnica quirúrgica, a través de un
abordaje anterolateral directo.
En todos los casos se utilizaron cotilos 2 mm más grandes
que la última fresa pasada para lograr una correcta
fijación inicial.
La mayoría de los implantes fueron cotilos hemiesféricos
(Duraloc 100 y 300, de Johnson y Johnson Medical) sin
tornillos.
El plan de rehabilitación contempla sedestación al borde
de la cama el primer día posoperatorio, bipedestación y
marcha con andador a partir del segundo día.
Resultados: En dos casos fue necesario cambiar el tamaño
de los cotilos previamente seleccionados por ser inestables.
Se detectó en ambos casos una fractura acetabular intraoperatoria
en el control radiográfico del posoperatorio
inmediato.
Las dos pacientes eran mujeres y mayores de 65 años.
Las fracturas se consolidaron a las 12 semanas y ambas
pacientes evolucionaron favorablemente.
Conclusiones: Es necesario tomar ciertos recaudos en la
elección del paciente y del implante por utilizar para disminuir
el riesgo de esta complicación.
Se debería sospechar la presencia de una fractura del acetábulo
cuando, luego de seleccionar el implante definitivo,
se detecta que es inestable.
Palabras clave: Fractura del acetábulo intraoperatoria; Complicaciones; Cotilos no cementados.
Intraoperative acetabular fracture in primary total hip arthroplasty
Background: The main purpose of this study is to
analyze the causes, predisposing factors and options
to resolve this complication using an uncemented acetabulum.
Methods: From June 1997 to June 2007 we retrospectively
analyzed 483 total hip arthroplasties with uncemented
Acetabular Cup.
All primary total hip arthroplasties were performed by
the same surgical team using the same technique, through
a direct anterolateral approach.
In all cases the Acetabular Cup was selected 2 mm larger
than the size used to drill in order to achieve good initial
fixation.
Most implants were hemispherical Acetabular Cups
(Duraloc 100 and 300, Johnson & Johnson Medical) without
screws.
The rehabilitation plan included sitting on the edge of the
bed the first day post-op and standing and walking with a
walker on the second day.
Results: In 2 cases (0.42%) the size had to be changed
because of intraoperative instability in the short-term
post-op X-ray an acetabular fracture was detected. Both
patients were females and older than 65. The fractures
healed at 12 weeks and both patients did well.
Conclusions: Care must be taken when choosing both
the patient and the implant in order to reduce complication
risks.
An acetabular fracture should be suspected when the
selected implant is unstable.
Key words: Intraoperative acetabular fracture; Complications; Uncemented acetabular cups.
La artroplastia total de cadera (ATC) constituye el tratamiento
más eficaz para los grados avanzados de artrosis
de cadera y es una de las intervenciones quirúrgicas
con mayor índice de resultados exitosos de la ortopedia.
Diversos estudios con cohortes seleccionadas de
pacientes y los registros escandinavos sobre cirugía de
cadera han demostrado tasas elevadas de supervivencia
después de más de veinte años.5 Como consecuencia de
esta elevada tasa de éxito las prótesis de cadera se
implantan en pacientes cada vez más jóvenes y activos.
Por ello, se introdujeron muchas opciones de sistemas no
cementados, con diferentes superficies de fricción. Con el
uso cada vez más frecuente de estos dispositivos se fueron
evidenciando sus complicaciones, como el desgaste,
la pérdida de orientación adecuada y las fracturas, entre
otras.
Es bien sabido que la ATC puede asociarse con fracturas
intraoperatorias. Las del fémur son las más frecuentes;
las de la rama pubiana son raras y suelen tener poco
significado.4 Es probable que las fracturas acetabulares
sean más frecuentes de lo que se piensa.
Sin embargo, hay escasos informes sobre los factores
de riesgo, el tratamiento y el seguimiento de esta complicación.
El propósito del presente estudio es analizar las
causas, los factores predisponentes y las alternativas para
solucionar esta complicación intraoperatoria en la colocación
de un acetábulo no cementado.
Materiales y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo utilizando el archivo de
cadera y rodilla del Servicio de Ortopedia y Traumatología del
Hospital Británico de Buenos Aires.
El período de estudio abarcó desde junio de 1997 hasta junio
de 2007.
De 1.168 ATC primarias, se analizaron retrospectivamente
483 (41%) en las que se utilizaron cotilos no cementados en 468
pacientes (15 bilaterales). De ellos, 271 pacientes (58%) fueron
varones y 197 (42%), mujeres.
La edad promedio del grupo fue de 62 años (rango 32 a 79
años).
Todos los datos se informatizaron con el programa Microsoft
Excel 2007®.
Todas las artroplastias totales de cadera primarias se realizaron
con la misma técnica quirúrgica, a través de un abordaje anterolateral directo (vía de Hardinge modificada) y por un
grupo de cirujanos experimentados. Los implantes utilizados
fueron importados. En todos los casos se utilizaron cotilos 2 mm
más grandes que la última fresa pasada para lograr una correcta
fijación inicial.
La mayoría de los implantes fueron cotilos hemiesféricos
(Duraloc 100 y 300, de Johnson y Johnson Medical) sin tornillos.
El plan de rehabilitación contempló la sedestación al borde
de la cama el primer día, la bipedestación y marcha con andador
el segundo día, la marcha con bastones canadienses el tercero
o cuarto día y el egreso hospitalario el quinto o sexto día,
siempre que la condición general del paciente lo permitiera.
Cada caso fue evaluado con historia clínica y radiografías
preoperatorias, y los datos clínicos y radiológicos de las consultas
posoperatorias, a las 3 y 6 semanas, a los 3 meses, a los
6 meses y al año.
Resultados
De los 483 casos evaluados, se registraron 2 fracturas
acetabulares intraoperatorias (0,42%), que se detectaron
en el control radiográfico del posoperatorio inmediato.
Los 2 casos correspondieron a mujeres mayores de 65
años (Fig. 1A).
Figura 1A. Mujer de 67 años en tratamiento por osteoporosis
(con alendronato y calcio por vía oral), que consultó por
coxartralgia bilateral de aproximadamente 4 años de evolución,
más intensa del lado derecho. B. Se realizó una artroplastia
total de cadera derecha híbrida. Se utilizó un implante de
prueba de 48 mm que se adaptaba perfectamente al lecho
acetabular, por lo que se utilizó un implante definitivo de
50 mm de diámetro Duraloc 100 (Johnson y Johnson). Luego
de impactar el cotilo definitivo, no se consiguió un ajuste a
presión satisfactorio, por lo que se decidió utilizar un cotilo
de 52 mm de diámetro Duraloc 300 (con púas) y se logró un
adecuado ajuste a presión. En el control radiográfico posoperatorio
inmediato se apreció una fractura de la columna anterior
del acetábulo. Se indicó carga parcial en el miembro inferior
afectado por 6 semanas. C. La fractura se consolidó a las
12 semanas, aunque con mínima protrusión acetabular.
A los 12 meses de la operación de la cadera derecha,
la paciente está libre de dolor, camina sin bastón y con fijación
acetabular satisfactoria en la radiografía, cursando el tercer
mes posoperatorio de la artroplastia de cadera izquierda
con excelente evolución.
En cuanto al patrón fracturario, ambas fueron fracturas
de la pared anterior.
En el intraoperatorio fue necesario cambiar el tamaño
de los cotilos previamente seleccionados, a partir del
implante de prueba, ya que no se logró un ajuste a presión
adecuado. En ambos casos los componentes acetabulares
definitivos estaban firmes.
Las fracturas pasaron inadvertidas en el intraoperatorio
y se detectaron con la radiografía posoperatoria inmediata
(Fig. 1B).
Como tratamiento para este evento adverso se indicó carga parcial en el miembro inferior afectado durante 6
semanas.
Las fracturas se consolidaron a las 12 semanas, aunque
con mínima protrusión acetabular y las dos pacientes evolucionaron
favorablemente (Fig. 1C).
Discusión
La fractura del acetábulo durante la ATC primaria es
una complicación rara, que suele asociarse con la colocación
de cotilos no cementados.9 Los patrones fracturarios
son diversos e incluyen fracturas de las paredes anterior y
posterior, del labio inferior del acetábulo y fracturas
transversas del fondo acetabular.7 Pueden ocurrir durante
la exposición del acetábulo, la luxación de la cadera, el
fresado o, lo que es más frecuente, durante la impactación
del componente acetabular no cementado.3
Es probable que las fracturas acetabulares sean más frecuentes
de lo que se piensa. Además, su incidencia
aumentó con el advenimiento de los componentes acetabulares porosos sobredimensionados para ajuste a presión.8 Su presencia puede quedar oculta por el componente,
quizá no comprometan la estabilidad inicial del
implante y muchas veces no se evidencian en las radiografías
posoperatorias.9
Estudios previos, tanto en cadáveres como clínicos,
muestran que un fresado insuficiente del acetábulo y la
impactación de un componente acetabular no cementado
sobredimensionado predisponen a la fractura intraoperatoria.1,3
Curtis y cols.1 realizaron un estudio cadavérico para
determinar la diferencia de diámetro óptima que debería
existir entre la última fresa utilizada y el cotilo no cementado
por implantar. Para obtener la máxima estabilidad
inicial se recomienda utilizar un implante 2 o 3 mm
mayor que el diámetro del fresado acetabular. Observaron
que con 1 mm de diferencia no se lograba una fijación
estable y que con 4 mm se producían algunas fracturas.
Además, el riesgo de fractura varía de acuerdo con el
diseño del cotilo. Los cotilos elípticos se asocian con un
mayor número de fracturas que los cotilos hemiesféricos.
El riesgo de fractura intraoperatoria es mayor con los
cotilos elípticos, ya que estos se insertan en un lecho acetabular
preparado con un fresado hemiesférico. Así, la
fuerza expansiva generada sobre el reborde acetabular
durante la impactación es mayor que con los componentes
acetabulares hemiesféricos.3
Consideramos causas posibles de estas fracturas la calidad ósea de los pacientes, como ocurre en las mujeres
con osteoporosis (casi siempre posmenopáusicas),2 la
osteólisis, la exagerada medialización en el fresado, la
diferencia de diámetro entre las fresas utilizadas en el
labrado del lecho acetabular y el implante (≤ 2 mm sería
la diferencia ideal), y la violencia en el impactado del
cotilo.
En los pacientes con osteoporosis sería recomendable
fresar ≤ 1 mm del implante definitivo, realizar maniobras
suaves de colocación e impactación, y eventualmente,
ante la duda de una fijación inicial inadecuada, suplementarla
con tornillos.
Cuando se detecta que el cotilo en el impactado inicial
es inestable, sería conveniente cambiarlo por otro similar
de un diámetro mayor o por otro con un sistema adicional
de fijación, preferentemente con tornillos. De rutina,
se recomienda colocar injerto óseo molido en el lecho
fracturado. Si la fractura resulta inestable y no es suficiente
el uso de cotilos con tornillos, existen otros dispositivos
de salvataje, como los anillos y las celdas con cotilos
cementados.6,9
En nuestra institución se utilizan cotilos hemiesféricos.
La diferencia entre el diámetro de la última fresa utilizada
en la preparación del lecho acetabular y el cotilo por
impactar siempre es ≤ 2 mm. De acuerdo con el ajuste a
presión del implante de prueba, se elige un componente
con tres prominencias que se incrustan en el acetábulo
asegurando un mayor control rotatorio, llamadas vulgarmente "púas" (Fig. 2A) (Duraloc 300), o sin ellas (Fig.
2B) (Duraloc 100). Son raros los casos en que utilizamos
cotilos con tornillos como sistema de fijación (Fig. 2C)
(Duraloc 1200) en una ATC primaria.
Figura 2A. Cotilo no cementado Duraloc 300 (Johnson y
Johnson), con púas y sin orificios para tornillos. B. Cotilo
no cementado Duraloc 100 (Johnson y Johnson), sin púas
ni orificios para tornillos. C. Cotilo no cementado Duraloc
1200 (Johnson y Johnson) con orificios para tornillos.
Según Haidukewych y cols., las fracturas intraoperatorias
del acétabulo ocurren en el 0,4% de los casos.3 En
nuestra serie, registramos estos 2 casos (fracturas de la
pared anterior en ambos casos) que representaban el
0,42%. Ambas pacientes eran mujeres y posmenopáusicas.
No se sospecharon las fracturas en el acto intraoperatorio,
aunque fue necesario cambiar el diámetro del
cotilo elegido en primera instancia por otro mayor y se
cambió de un sistema Duraloc 100 (sin púas) a un
Duraloc 300 (con púas) en ambos casos (ya que no se
logró un ajuste a presión adecuado). Con esto se obtuvo
una adecuada fijación inicial. En los dos casos se arribó al diagnóstico de fractura del acétabulo por la radiografía
posoperatoria inmediata.
Como ya se dijo, las fracturas de acetábulo en las ATC
primarias podrían ser más frecuentes de lo que se piensa,
por lo que es necesario tomar ciertos recaudos en la elección
del paciente y del implante. Se deberían sospechar
cuando, en la colocación de un cotilo no cementado, se
detecta que el implante es inestable. Ante esta situación,
es conveniente cambiar el implante por otro similar de un
diámetro mayor o por otro con un sistema adicional de
fijación, generalmente con tornillos. Se recomienda, en
algunos casos, colocar injerto óseo molido en el lecho
fracturado. Si la fractura resulta inestable y no es suficiente
el uso de cotilos con tornillos, existen otros montajes,
como la reconstrucción acetabular con anillos o celdas
con cotilos cementados, en un segundo tiempo.6
1. Curtis MJ ,Jinnah RH,Wilson VD, Hungerford DS. The initial stability of uncemented acetabular components. J Bone Joint Surg Br 1992;74-B:372-6.
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