ESTUDIOS CLÍNICOS
Secuela de las parálisis obstétricas del hombro
Carlos A. N. Firpo, Hugo Miranda y Nicolás Franzosi
Hospital Aeronáutico Central de Buenos Aires
Recibido el 26-1-2010.
Aceptado luego de la evaluación el 12-5-2010.
Correspondencia: Dr. CARLOS A. N. FIRPO canfirpo@fibertel.com.ar
Resumen
Introducción: Es una afección infrecuente; nuestra experiencia
consiste en 92 casos tratados en 25 años.
Materiales y métodos: De los 92 pacientes operados, 67
presentaron deformidades osteoarticulares y 31, deformidades
de las partes blandas.
La metodología fue retrospectiva clínico-funcional, analítica
y descriptiva considerando las historias clínicas y la
valoración personal. Para el tratamiento se utilizó el algoritmo
de Bennett y Christopher. Se efectuó en ocasiones
la microcirugía temprana del plexo. A los 4 años algunos
pacientes pueden requerir cirugías paliativas.
Resultados: Con las cirugías del plexo y paliativas, se
consiguió, en las lesiones C5-C6, la recuperación hasta
en el 80% de los casos. Tratándose de cuadros distintos
no comparables que requieren técnicas diversas, se consideraron
los resultados en un porcentual global.
Conclusiones: La reparación microquirúrgica del plexo
braquial, efectuada en tiempo y forma, mejora los resultados
en hasta un 75%. Agrupamos las secuelas en dos
grandes grupos: uno sin alteraciones en la morfología
osteoarticular y uno con ellas (displasia glenoidea, retroversión
de la cabeza humeral y aplanamiento de la cabeza
humeral). Las técnicas originales de Sever y de Sever-
L'Episcopo están proscritas. Destacamos la utilidad del
procedimiento de Roper efectuado antes de los 5 años de
edad. Entre las cirugías del plexo y paliativas se puede
lograr, en las lesiones C5-C6, una recuperación de hasta
el 80%.
Palabras clave: Parálisis obstétrica; Secuelas de las parálisis obstétricas; Plexo braquial; Secuelas de la parálisis obstétrica del hombro.
Shoulder deformities and sequelae secondary to brachial plexus birth palsy
Abstract
Background: This infrequent pathology calls for broad
experience and knowledge. The paper describes the clinical
findings and treatment outcome.
Methods: We evaluated 92 brachial plexus birth palsy
patients requiring surgical treatment during 25 years; 67
present bone deformities and 31 soft tissue deformities.A
retrospective, clinical-functional, analytical and descriptive
methodology was used.We reviewed clinical records
and personal observations.
We followed the Bennett and Christopher algorhitm.
When indicated we performed early plexus microsurgery.
At 4 years post-op a secondary reconstruction might be
necessary in certain cases.
The limb was assessed with maneuvers and the DLA.
Results: Our goal is to provide active abduction and
external rotation. Different procedures were employed:
early brachial plexus repair and palliative surgery. For
such different pathologies that require varied surgical
techniques the results will be considered in overall percentages.
We achieved 80% functional improvement in
C5-C6 and even C7 lesions.
Conclusions: In birth palsy, microsurgical repair improves
results. The Roper technique improves limb function.
Studies indicate that children with severe injuries do better
with both, i.e. primary and secondary surgical treatment.
In C5-C6 lesions, it is possible to obtain up to 80%
recovery.
Key words: Birth palsy; Brachial plexus birth palsy; Obstetrical paralysis sequelae; Shoulder sequelae.
La parálisis obstétrica fue descrita por Smellie en
1764.29 En 1861 Duchenne8,9 la definió como "parálisis obstétrica del plexo braquial". Se trata de una patología
poco frecuente, que exige conocimientos y mucho criterio
de parte del médico tratante. Si bien el trauma obstétrico
(fetos grandes, manipulación traumática, desproporción
cefalopelviana, distocia de hombro, presentación de
nalgas, etc.) ha disminuido a medida que mejoraron los
conocimientos y las condiciones sanitarias, su complejidad
y variedad obligan a profundizar en los aspectos poco
conocidos para alcanzar el éxito. En general, se ha avanzado
en el tratamiento hasta llegar a un 80% de casos
mejorados tendientes a una función normal. Decidimos
dar a conocer nuestra experiencia sobre 92 casos tratados
en el lapso de 25 años en los distintos medios en los que
actuamos.
En su etiología se incluyen la manipulación traumática
durante el parto de fetos grandes, la desproporción cefalopelviana,
la presentación de nalgas y la distocia de
hombros. La ayuda externa para el parto puede tener su
participación en la aparición de estas lesiones.
Se calcula que tiene una frecuencia de 0,4 a 2,5 por
1.000, según Jackson, Hoffer y Parrish.16 La tasa de recuperación
espontánea es alta (alrededor del 80% a 95% de
los casos).3
El traumatismo obstétrico puede afectar distintos tejidos,
como el óseo (luxaciones y subluxaciones epifisarias
y lesiones fisarias del húmero; fracturas diafisarias del
húmero o de la clavícula; lesiones de la glena); el nervioso
(distintos grados de lesiones del plexo braquial) y las
partes blandas (elongaciones y traumatismos capsuloligamentarios
y musculares).
El traumatismo obstétrico óseo no es importante,
excepto el articular glenohumeral, que es raro. Las fracturas
se curan rápidamente sin secuelas, salvo las lesiones
epifisarias y las subluxaciones o luxaciones.
El traumatismo del plexo braquial tiene variantes topográficas
(C5, C6, C7, C8 y D1) y variantes de intensidad;
estas últimas abarcan desde una leve neuroapraxia totalmente
recuperable hasta la neurotmesis y el arrancamiento
radiculomedular, que es muy grave. El resto de las
lesiones de las partes blandas es intrascendente y se repara
con rapidez.
La parálisis desequilibra la función de agonistas y antagonistas.
Los grupos sanos constituyen el factor deformante.
Se retraen los músculos sin oposición y los tejidos
periarticulares. Los huesos (en parte cartilaginosos)
sufren presiones anormales y se deforman: la glenoides,
la epífisis proximal humeral y radial y la diáfisis del cúbito
y del radio sufren las mencionadas deformaciones.
Se describió el esquema de Comtet y Auffray5 (Fig. 1)
para estudiar el desequilibrio de las fuerzas en la articulación
del hombro, con la consecuente aparición de presiones
anormales y su secuela de deformaciones y alteraciones
osteoarticulares.
Figura 1. Esquema de Comtet y Auffray.
En la parálisis estos vectores se desequilibran; las presiones
anormales representan el factor deformante.
La articulación glenohumeral puede resultar incongruente
por deformación, subluxarse o luxarse a posterior
(más raro) (Fig. 2). En la Figura 3 se observan los cuatro
tipos de deformidades de la glenoides: tipo I, concéntrico;
tipo II, plano; tipo III; bicóncavo; tipo IV, seudoglenoides.
La cabeza humeral, ante las presiones musculares
anormales sufridas desde el nacimiento, presenta deformidades,
las más notorias de las cuales son su aplanamiento
y la incongruencia con respecto a la glenoides, de
lo que resulta una alteración de los movimientos articulares
normales.
Figura 2. Trazado del ángulo de versión glenoideo.
Figura 3. Tipos de deformación glenoidea en la parálisis
obstétrica.
Waters y cols.5 describieron la luxación escapulohumeral obstétrica, a la que denominaron de tipo IV (Fig. 4).
Figura 4. Tomografía de una luxación glenohumeral
obstétrica.
Materiales y métodos
Se trataron quirúrgicamente 92 pacientes durante 25 años, de los cuales 67 presentaron deformidades osteoarticulares que fueron corregidas con operaciones óseas. Los restantes 31 pacientes fueron tratados con operaciones de las partes blandas (Fig. 5).
Figura 5. Casuística de 92 operaciones realizadas.
Para considerar nuestra casuística empleamos una metodología
retrospectiva clínico-funcional, analítica y descriptiva,
teniendo en cuenta las constancias de las historias clínicas y el
trabajo efectuado en la atención personal de este numeroso
grupo (cabe recordar que es una afección poco usual).
Utilizamos la clasificación de Mallet,6 que se emplea para categorizar
la función del miembro en la parálisis obstétrica. Mallet
agrupó los pacientes en cinco categorías de cinco parámetros
cada una, siendo el número uno la más grave y el cinco la normal.
El grupo 1 no posee abducción global ni rotación externa,
no llega con la mano al cuello ni a la boca y no tiene rotación
externa. El grupo 2 abduce menos de 10º, rotación externa 0º, la
mano al cuello es imposible, la mano a la boca presenta un
signo del trompetín marcado y la rotación interna es imposible.
El grupo 3 abduce 30º a 90º, rotación externa de 0 a 20º, la
mano llega al cuello con dificultad, en la prueba de la mano a la
boca forma un signo del trompetín parcial, en la rotación interna
llega al sacro. El grupo 4 tiene más de 90º de abducción global,
más de 20º de rotación externa, llega fácilmente con la
mano al cuello, cuando se trata de llevar la mano a la boca se
produce una abducción de menos de 40º y en la rotación interna
llega al pasaje dorsolumbar. En el grupo 5 los cinco parámetros
son normales.
Según la clasificación topográfica, las parálisis se dividen en:
parálisis de Duchenne-Erb o proximal (la más frecuente);8.9 parálisis de Dejerine-Klumpke o distal;6,18 y parálisis completa
(excepcional).
A su vez, la parálisis de Duchenne-Erb o proximal tiene dos
subgrupos: a) miembro en rotación interna, con limitación de la
abducción, sin o con mínima deformación osteoarticular; y b)
igual que el anterior (retracción de partes blandas) con deformidad
articular y eventual subluxación o luxación posterior
(maniobra de Putti positiva).
La maniobra de Putti23 se efectúa con el paciente sentado o de
pie: pasivamente se lleva el miembro superior a la aducción y
rotación externa. Si la maniobra es positiva se produce un ascenso
del ángulo superointerno de la escápula y el borde interno o
medial del omóplato se separa del tórax. La causa es la deformación ósea articular y la retracción muscular y capsular.
Otros autores agregan a la clasificación dos grupos más, que
no los consideramos secuelas de parálisis obstétricas, sino de
tratamientos previos, y son: a) abducción, rotación externa y
luxación anteroinferior, originadas en tratamientos fallidos,
posición de esgrimista en el yeso o capsulotomías de la cara
articular anterior; puede producirse subluxación inferior escapulohumeral;
y b) abducción pura con retracción del supraespinoso,
que es rara y de origen iatrógeno.
El pronóstico es muy bueno. La parálisis mejora espontáneamente
durante los primeros dos años de edad en el 80% de los
casos.7 Durante este período es fundamental elongar en forma
pasiva los rotadores internos del hombro fijando manualmente la
escápula, con frecuencia y ritmo apropiados. Se aplican férulas
en forma intermitente. El pronóstico general ha mejorado desde
1984 con las técnicas microquirúrgicas.13 En la Tabla 1 pueden
observarse las situaciones de mal pronóstico en la lesión obstétrica
del miembro superior.
Tabla 1. Situaciones de mal pronóstico
Tratamiento
Seguimos el algoritmo de tratamiento quirúrgico del hombro
de Bennett y Christopher.14
De 3 a 9 meses de edad: exploración y reparación del plexo.
De 12 a 24 meses: prevenir las deformidades de las partes blandas
y osteoarticulares con elongaciones y férulas. De 24 a 60
meses: transferencias musculotendinosas. Mayor de 60 meses y
con lesiones osteoarticulares: procedimientos óseos.
Agregamos la inestabilidad posterior del hombro. La del tipo
VI de Waters puede ser de dos tipos: a) pura, sin parálisis, por trauma obstétrico; es rara y se puede diagnosticar clínicamente
al nacer; b) paralítica, producida por un desbalance muscular
severo proximal; aparece a los 6 a 9 meses de edad. El tratamiento
de ambas es la reducción cruenta por dos vías: anterior y
posterior, con aflojamiento anterior (desinserción subescapular
en la escápula) o no y plicatura capsular posterior.32 Evoluciona,
al equilibrarse las fuerzas musculares, con remodelación osteoarticular
y congruencia funcional.
Cirugía del plexo braquial en el trauma obstétrico
Las indicaciones quirúrgicas de la microcirugía e injertos fasciculares
son:33
1) Niños de 4 meses de edad sin ninguna recuperación.
2) Niños de 4 meses de edad sin recuperar la flexión del codo.
3) Niños de hasta 14 meses de edad sin función del miembro
superior compatible con función útil.
La regeneración de los injertos de nervios, neurorrafias o neurólisis
a menudo toma entre 3 y 9 meses.
Hay un 75% de posibilidades de éxito para la reparación nerviosa.
Se considera exitosa la obtención de, por lo menos, la
movilidad antigravitatoria. La causa del fracaso de estas operaciones
es incierta, pero depende en parte del nervio reparado, el
tipo de reparación y el momento de la cirugía. Considerando
que los resultados son inciertos, las indicaciones de estas cirugías
permanecen controvertidas. Las lesiones graves nunca quedan
sin secuelas.
Tratamiento de las secuelas en el hombro
Describiremos los hitos históricos principales comenzando
con la incisión axilar de Thomas,31 la tenocapsulectomía anterior
con transferencias de Fairbank,11 la liberación anterior con
tenotomía del pectoral mayor y del subescapular y capsulotomía
de Sever,27,28 y Carlioz y Brahimi,4 y las transferencias tendinosas
del gran dorsal y redondo mayor al húmero de
L'Episcopo.20 Scaglietti26 le agregó la capsulotomía. Otros procedimientos
importantes fueron los de Zachary,35 Merle
D'Aubigne22 Bertrand3 y Roper.24
Para decidir el plan quirúrgico es importante determinar el
diagnóstico del daño óseo. En los niños pequeños debe efectuarse
una operación de las partes blandas o de las partes óseas.
Una de las maniobras que ayuda a tomar esta decisión es la del
signo del trompetín; cuando es positivo se interpreta como producido
por la presencia de retracción en rotación interna mayor
de 20º. En el caso de los cartílagos osificados se puede recurrir
a los estudios por imágenes, como la radiografía o la tomografía
computarizada (TC), que permiten observar las alteraciones
en la esfericidad de la cabeza humeral y en la glenoides. Como
en los niños pequeños la articulación es cartilaginosa, se debe
recurrir a la artrografía con TC o a la resonancia magnética
(RM), que en estos casos requiere anestesia general. Hay distintos
grados de alteración de la cabeza humeral y de la glenoides
posterior, con subluxación y sin ella.
Procedimientos quirúrgicos
Sin deformación osteoarticular
De los 2 a los 5 años de edad con parálisis de Erb y sin alteración
osteoarticular demostrable (artrografía, TC o RM) se utilizaba
la liberación anterior por incisión axilar,31 o deltopectoral.
La operación de Sever27,28 (tenotomía del subescapular y
del pectoral mayor sin artrotomía) está actualmente en desuso:
no se secciona el subescapular para evitar la pérdida de la rotación
interna. Se hace en cambio el aflojamiento del subescapular
en la escápula o el alargamiento en zeta del tendón retraído.
Se puede agregar el alargamiento en zeta del pectoral mayor. No
realizamos la capsulotomía anterior por el peligro de inestabilidad
glenohumeral.
Las operaciones clásicas, como la de L'Episcopo20 (transferencia
del gran dorsal y redondo mayor al húmero, en la cara
externa en trap-door), que tiene acción aductora, no se utiliza;
tampoco la asociación Sever -L'Episcopo, que está contraindicada
por la pérdida de la rotación interna (ocasionada por la
tenotomía del subescapular); también produce la pérdida de la
abducción por la transferencia metafisaria, que es aductora y
tiene la posibilidad de causar una luxación anterior por la carencia
de las partes blandas anteriores, provocada por la artrotomía.
Preferimos la transferencia de Roper modificada (dorsal ancho
al infraespinoso)24. La operación de Roper modificada se efectúa
por la vía axilar de Thomas;31 si es necesario, se procede al aflojamiento
anterior; aislamos el redondo mayor del dorsal ancho
y no lo transferimos. El dorsal ancho tiene mayor recorrido que
el redondo y funciona mejor separado. Se sutura, por una vía
posterior, al infraespinoso en abducción y rotación externa. Se
inmoviliza con un yeso toracobraquial en abducción de 60° y
rotación externa. Se indica en pacientes de 24 a 60 meses de
edad (o más), sin lesión osteoarticular importante (p. ej., el
hombro con incongruencia, subluxación o luxación), con la
mano funcional, y con el miembro en actitud de aducción y
rotación interna, que permita una abducción pasiva de 80º/90º.
El dorsal ancho debe presentar valores de M4-M5 y el deltoides,
de M2-M3. Consideramos contraindicaciones para la técnica de
Roper que la mano no sea funcional o sea insensible; un deltoides
pobre y el dorsal ancho con un valor funcional menor de
M4. Por la incisión axilar de Thomas se procede a la desinserción
del gran dorsal en el surco bicipital y se anastomosa al
infraespinoso, con el miembro en abducción y rotación externa.
Con 20º de limitación de rotación externa necesita liberación
anterior (desinserción subescapular en la escápula o alargamiento
en zeta del pectoral mayor).
La operación de Roper modificada mejoró la función de rotación
externa en 70% de los casos; la abducción aumentó entre
30º y 45º; en el resto de los pacientes actuó como tenodesis. Los
estudios electromiográficos demostraron que el músculo transferido
estaba electrofisiológicamente intacto en la fase de contracción
durante la abducción y rotación externa del miembro,
en el 70% de los pacientes operados. Esta operación, realizada
a edad temprana, permite la remodelación ósea, con lo que
mejora la displasia glenoidea, la retroversión y el aplanamiento
cefálicos y la congruencia articular.
Con deformación osteoarticular tardía
Clínicamente se observa subluxación posterior o luxación
posterior y pérdida de la rotación externa. Se completa el diagnóstico
solicitando radiografía, TC y 3D; por medio de estos
estudios se observa ensanchamiento del acromion, elongación
coracoidea, retroversión glenoidea, deformación glenoidea,
deformidad cefálica con pérdida de esfericidad y retroversión
cefálica aumentada. Para su tratamiento está indicada la osteotomía
del húmero proximal. [Osteotomía, Historia: puede ser
proximal (Spitzy 1909. Putti 1937. Nové-Josserand 1942) o
media (Hoffa. De Marchi 1935 o Dista (Menciere. Delitala.
1920. Fevre 1933)]. Las indicaciones son deformación cefálica,
deformación glenoidea, incongruencia articular, retroversión y
subluxación. La condición para efectuarla es que haya una
abducción aceptable, aun en intrarrotación. Utilizamos la osteotomía
proximal metafisaria desrotadora del húmero Se fija sólidamente
con placa y tornillos para permitir la rehabilitación
temprana. Se debe lograr una posición que permita la rotación
externa completa, con una abducción de 90°. La mano puede
llegar al abdomen superior con el signo de Putti negativo. Se
debe tomar la precaución de que el paciente no quede con una
hipercorrección de la rotación externa.
Acotaciones de la técnica: efectuamos el acceso deltopectoral;
colocamos una osteosíntesis rígida y, si es necesario, un
yeso toracobraquial en rotación externa por 40 a 60 días. No se
debe hipercorregir. Con esta operación mejora la rotación externa
(no la abducción). Se debe lograr que llegue pasivamente al
abdomen. En el hueso, 1 mm de rotación es igual a 2º de ganancia
del movimiento de rotación externa. Además, mejora el síndrome
pronatorio.30
La osteotomía del cuello escapular,15,19,25 se efectúa por la vía
posterior; corrige la retroversión y mejora la estabilidad escapulohumeral.
Se emplea un injerto óseo interpuesto, tomado de
la espina del mismo omóplato, con osteosíntesis o sin ella.
Cambia la orientación de la glenoides.
En el caso del hombro balante, lo tratamos efectuando artrodesis
escapulohumeral o una transferencia del trapecio.1,12 Gilbert
usa el acceso en copa de champagne con colgajo en un plano,
insertando el tendón del trapecio en el borde posterior de la corredera
bicipital. Esta última técnica no la hemos empleado.
La artrodesis del hombro17 tiene pocas indicaciones. La efectuamos
cuando hay gran afectación de la cintura escapular con
la parte distal del miembro funcionalmente aceptable. Para realizarla
el crecimiento debe haber terminado y el paciente debe
poseer un buen trapecio y un buen serrato mayor. Actualmente
usamos la técnicaAO con una placa pelviana de 10 orificios. La
posición de fijación debe ser de abducción de 30º, flexión de 30º y rotación interna de 30º. Se coloca un yeso toracobraquial
durante 6 semanas.
Resultados
De 92 casos operados presentamos mejoría funcional porcentual, según se ilustra en la figura 6. Con la microcirugía temprana del plexo, a los 2 a 3 años se espera una mejoría del 20% al 50% de la función. En un 25% de los casos hubo seudoartrosis de la clavícula.A los 4 años pueden requerirse cirugías paliativas para aumentar la recuperación funcional, pero su indicación es controvertida.
Figura 6. Resultados del tratamiento.
Para evaluar los resultados funcionales efectuamos maniobras específicas de valoración de la función articular. Además, realizamos una evaluación de las capacidades para el desempeño en las actividades de la vida diaria. Entre ambos tipos de cirugía (del plexo y paliativa) se puede lograr, en las lesiones C5-C6, una recuperación de hasta el 80% de la función normal. En los casos en los que se agregó afectación de C7, los resultados fueron inferiores y si había compromiso de las raíces bajas o totales no se llegó a un 40% de mejoría.
Discusión
La obstetricia moderna ha conseguido reducir la incidencia
del traumatismo obstétrico en los grandes centros
médicos (0,4 a 2,5 por 1.000 nacimientos), no así en las
zonas de limitada complejidad. Las lesiones agudas pueden
afectar distintos tejidos. Las lesiones de las raíces
nerviosas y de los troncos nerviosos nos interesan más
que las lesiones osteoarticulares que, en general, son de
buena resolución espontánea. Las lesiones de los nervios
y las raíces nerviosas pueden variar desde la simple elongación
hasta la rotura. La reparación microquirúrgica del
plexo braquial marcó un hito a partir de 1984 con los trabajos
de Gilbert y Tassin, luego de casi tres siglos de tratamientos
paliativos. Los resultados de este tratamiento y
su indicación son motivo de debate. Puede conseguirse,
en el mejor de los casos, un 75% de mejoría, que significaría
obtener movilidad contra la gravedad. Resulta
entonces necesario informar a los padres de que a partir
de estas lesiones graves nunca se obtendrá un miembro
normal y que quedarán diversos tipos de secuelas que
podrían requerir tratamientos quirúrgicos posteriores.
En cuanto a las secuelas, empleamos la clasificación de
Mallet,6 útil para categorizar la función del miembro.
Consideramos dos grandes grupos que comprenden el
98% de la patología: a) los casos con el miembro en rotación
interna y aducción, sin lesión osteoarticular, susceptibles
de tratamiento quirúrgico de las partes blandas
(28% de los casos); b) los casos iguales a los anteriores
pero con deformidades osteoarticulares (70% de los
casos). El 2% restante son situaciones excepcionales
(secuelas de tratamientos y contracturas en abducción).
Para comprender esta patología es necesario considerar
el papel del factor deformante en la génesis de las deformidades
osteoarticulares. El desequilibrio muscular provoca
presiones anormales sobre el esqueleto en maduración,
deformidades que se iniciarán y empeorarán mientras
dure dicho desequilibrio.5 De ahí la trascendencia del
diagnóstico y el tratamiento precoces. El restablecimiento
del equilibrio permite la remodelación ósea en los
pacientes pequeños. Las deformidades escapulares (retroversión
y alteración de la superficie articular de la glenoides)
34 y del extremo proximal del húmero (retroversión
cefalohumeral y aplanamiento de la epífisis, estudiadas
con RM y artrografía), provocan en ocasiones la
subluxación o luxación posteriores escapulohumerales.
Existe la luxación congénita escapulohumeral, pero sólo
en 1 a 2 por cada 1.000 nacimientos. En esos casos es muy difícil que coincida con la parálisis obstétrica, si
bien no se descarta la etiología traumática del parto. Esta
patología es excepcional y requiere la reducción cruenta
y la estabilización precoces.32 La clasificación de los tres
grupos clínicos de parálisis braquial (superior, inferior y
total) se mantiene, con la salvedad de que el grupo 3
(total) es excepcional. No adherimos al agregado de grupos
nuevos porque creemos que no se trata de variantes
de la misma patología, sino de consecuencias de tratamientos
previos fallidos.
Para el tratamiento hemos adoptado el algoritmo de
Bennett y Christofer, con el agregado de la inestabilidad
del hombro (por el parto o por secuela paralítica).
Fueron asistidos en total 92 pacientes en un período de
25 años, desde 1980 hasta 2005. Se efectuaron los
siguientes tratamientos: 55 osteotomías desrotadoras proximales
del húmero (Spitzy, 1909; Putti, 1937; Nove-
Josseransd, 1942); 8 liberaciones anteriores de las partes
blandas (Sever, 1916, modificada); 8 transferencias tendinosas
extrarrotadoras; 11 transferencias abductoras y
extrarrotadoras (Roper, 1971); 3 operaciones de transferencias
para parálisis del deltoides (Garavano, 1940;
Bateman, 1948); 3 osteotomías de la glenoides y 4 artrodesis
escapulohumerales.
Las operaciones de Sever (produce pérdida de la rotación
interna) y de Sever-L'Episcopo (lleva el miembro a
la aducción) originales están contraindicadas. Nuestra
escuela emplea el acceso axilar (Thomas, 1909). La operación
paliativa más útil es la descrita por Roper, que da
sus mejores resultados efectuada a una edad temprana (de
preferencia entre los 24 y los 60 meses de edad, aunque
puede realizarse en niños mayores de 5 años). Esta cirugía
la llevamos a cabo con desbridamiento del subescapular
o sin él (desinsertado en la escápula). Entre las operaciones
que empleamos con mejores resultados se hallan
el desbridamiento anterior como única operación (sin
sección del pectoral mayor: alargamiento en zeta; sin
sección o desinserción humeral del subescapular: este
músculo se desinserta de la fosa subescapular y sin artrotomía
anterior del hombro); el desbridamiento asociado a
la operación de Roper y la operación de Roper sin asociaciones.
En los casos de contraindicación de transferencias
por deformidad ósea, empleamos la osteotomía
desrotadora humeral proximal (Spitzy, 1909; Putti, 1937;
Novè-Josserand, 1942).
Otro procedimiento útil, pero con pocas indicaciones,
es la osteotomía posterior del cuello de la escápula
(Kretzler y Blue, 1966). La subluxación y la luxación
posterior glenohumeral se producen en el 20% de los
casos de parálisis obstétrica del miembro superior. La
operación de reducción se efectúa con una liberación
anterior y una osteotomía desrotadora proximal del
húmero cuando la retroversión sobrepasa los 40°. En un
tercio de estos casos consideramos que se presenta la
retroversión escapular, la que debe corregirse por glenoplastia,
con bloque óseo posterior y transferencias musculares
para la rotación externa. La artrodesis escapulohumeral
tiene indicación en el hombro balante con
codo y mano funcional, buen trapecio y buen serrato
mayor. Su técnica ha cambiado: hoy se utiliza la osteosíntesis
AO con placa pelviana de 10 agujeros moldeada;
la posición de artrodesis será: 30º de abducción, 30º de
rotación interna y 30º de flexión anterior.
Entre las cirugías del plexo y paliativas se puede lograr,
en las lesiones C5-C6, una recuperación de hasta el 80%de
la función normal. Si, además, estuviera afectada C7, los
resultados serían inferiores y si se tratara de afectación de
raíces bajas o totales no se llegaría a un 40% de mejoría.
Conclusiones
En la actualidad poseemos mejores conocimientos y
arsenal diagnóstico y terapéutico para mejorar esta condición
infrecuente, compleja e incapacitante.
Es trascendente hacer un diagnóstico correcto, auxiliados
por los métodos actuales por imágenes, e interpretar
las deformidades de la articulación escapulohumeral.
Consideramos alentadora la mejoría funcional obtenida
empleando las técnicas de tratamiento primario reparadoras
y las del tratamiento de las secuelas.
La microcirugía del plexo aún no ha sido ubicada dentro
del arsenal terapéutico por la medicina de la evidencia,
pero correctamente indicada y efectuada puede ser un
elemento terapéutico de valor.
Los procedimientos paliativos que empleamos y que
nos resultaron más útiles fueron: a) para las partes blandas,
el desbridamiento anterior, efectuado según se describe
y la operación de Roper asociada o no con dicho
desbridamiento; y para las partes óseas, la clásica osteotomía
desrotadora proximal del húmero con la osteosíntesis
moderna y la osteotomía del cuello de la escápula.
En la subluxación o luxación escapulohumeral se procede
a demanda, comenzando por la liberación anterior, la
osteotomía desrotadora del húmero, la glenoplastia, la
aumentación por bloque óseo posterior y las transferencias
musculotendinosas para la rotación externa.
Procediendo según lo expuesto hemos logrado, entre las
cirugías del plexo y paliativas, una recuperación que llega,
en algunos casos, hasta el 80% de la función normal.
Los autores no han recibido ningún apoyo en forma de subvenciones, equipos o fármacos.
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