ESTUDIOS CLÍNICOS
Indicaciones del desbridamiento artroscópico en la artroplastia total de rodilla infectada
Fernando A. Lopreite, Diego Mana Pastrián, César Pesciallo, Martín Carboni Bisso, Tomás Vilaseca y Hernán Del Sel
Hospital Británico de Buenos Aires, Servicio de Ortopedia y Traumatología
Recibido el 16-6-2008.
Aceptado luego de la evaluación el 13-5-2010.
Correspondencia: Fernando A Lopreite falcaro@telviso.com.ar
Resumen
Introducción: Una de las principales complicaciones
luego de la artroplastia total de rodilla (ATR) es la infección.
Su tasa de incidencia varía entre 1% y 5%.
El objetivo de este trabajo es evaluar la utilidad del desbridamiento
artroscópico en el tratamiento de la artroplastia
de rodilla infectada.
Materiales y métodos: Se analizaron en forma retrospectiva
5 pacientes tratados con este método. Todos fueron
controlados clínica y radiológicamente por un promedio
de 40 meses y en todos los casos se obtuvo un cultivo
positivo para un germen específico.
Resultados: De los 5 pacientes, 3 (60%) retuvieron la
prótesis con normalización de los parámetros humorales,
sin necesidad, hasta la fecha, de revisión del implante. En
los 2 casos restantes se realizó la revisión protésica en
dos tiempos.
Conclusiones: El papel de la artroscopia en la ATR no
está aún bien definido.
En los casos de infección aguda, la posibilidad de realizar
el lavado y desbridamiento artroscópico con la conservación
del implante resulta atractiva. En la presente
serie se obtuvo un 60% de resultados satisfactorios con
este método.
Palabras clave: Debridamiento artroscópico; Reemplazo total de rodilla; Infección protésica.
Infected total knee replacement. Arthroscopic debridement
Abstract
Background: The infection rate after total knee replacement
ranges from 1 to 5 %. The purpose of this study is
to evaluate the effectiveness of arthroscopic debridement
to treat infected arthroplasty in the knee.
Methods: We retrospectively reviewed five patients treated
with arthroscopic irrigation and debridement for
acute infection after TKR. The mean follow up was 40
months. Cultures were positive for a specific germ in all
cases.
Results: Three of the five patients (60%) presented clinical
and lab parameters that evidenced healing. The remaining
two required a two-stage revision for infection.
Conclusions: Arthroscopic debridement for the treatment
of acute infection is not yet well defined. Sixty percent
good results are not as good as those obtained with
open debridement in the literature.We believe larger studies
are required to establish its clear application.
Key words: Arthroscopic debridement; Infection; Total knee replacement.
Una de las principales complicaciones luego de la artroplastia
total de rodilla (ATR) es la infección. Su tasa de
incidencia varía entre 1% y 5% según las distintas publicaciones1,3,9 y ocurre con mayor frecuencia en los pacientes
con problemas médicos crónicos concomitantes.
El tratamiento de la infección protésica es dificultoso y
el pronóstico funcional, incierto. Se han utilizado diversos
procedimientos para su tratamiento, entre ellos: tratamiento
antibiótico supresivo; irrigación y desbridamiento
articular con retención de los componentes protésicos;
revisión protésica en un tiempo; revisión protésica en dos
tiempos, con uso de espaciador o no; artroplastia de
resección; artrodesis y amputación. El objetivo de estos
procedimientos es erradicar la infección y lograr, en lo
posible, una buena función articular, sin dolor.1
El desbridamiento artroscópico está ampliamente
aceptado para el tratamiento de la artritis séptica de la
rodilla en los niños y los adultos, pero hay poca información
en cuanto a su papel en el tratamiento de la
infección articular en pacientes con artroplastia total de
rodilla.5
El objetivo de este trabajo es evaluar la utilidad de este
procedimiento en el tratamiento de la artroplastía de rodilla
infectada.
Materiales y métodos
Fueron analizados 5 pacientes tratados entre enero de 1997 y
mayo de 2005 con desbridamiento e irrigación artroscópica por
presentar infección hematógena aguda luego de una artroplastia
total de rodilla. Todos fueron operados en nuestro hospital y
ninguno había presentado un cuadro de infección anterior a la
cirugía.
El diagnóstico se realizó mediante punción y aspiración de la
articulación. Las indicaciones para realizar la punción articular
fueron dolor, derrame articular y signos o síntomas de compromiso
sistémico (fiebre, decaimiento, etc.).
Los parámetros para la inclusión de los pacientes en el estudio
fueron que los síntomas tuvieran menos de 7 días de iniciados;
la ausencia de heridas abiertas o fístulas; y que los componentes
no presentaran signos de aflojamiento u osteítis.3
Se consideró infección hematógena aguda cuando esta apareció después del sexto mes de la operación.1
El desbridamiento artroscópico se realizó con afeitador motorizado
(shaver) utilizando la técnica de los tres portales (anterolateral,
anteromedial y superomedial), con bomba de infusión
de solución salina (mínimo de 5 a 7 litros), para asegurar la irrigación
completa de toda la articulación.
La técnica quirúrgica fue meticulosa para asegurar el mayor
desbridamiento articular posible y evitar el daño del material
protésico. No se utilizó drenaje al final de la intervención.
El microorganismo infectante fue identificado por punción
articular o por aspiración articular intraoperatoria. En todos los
casos se realizó cultivo y antibiograma.
En principio se utilizó antibioticoterapia empírica intravenosa
indicada por el servicio de infectología y luego se adaptó el
tratamiento definitivo a la sensibilidad y la especificidad del
cultivo bacteriológico.
Cada paciente recibió 14 días de tratamiento ATB intravenoso
y luego continuó durante 4 a 6 semanas con terapia por vía
oral. El tratamiento se suspendió cuando no hubo evidencia clínica
de infección, y la eritrosedimentación y la proteína C reactiva
(PCR) volvieron a sus valores normales. De los 5 pacientes
tratados, 3 fueron mujeres y 2 hombres. El promedio de edad en
el momento de aparición de los síntomas fue de 72,6 años (66 a
79 años).
El diagnóstico que motivó laATR fue gonartrosis (n = 3), artritis
reumatoide (n = 1) y gonartrosis postraumática (n = 1).
Todos los pacientes analizados en esta serie presentaban otra
enfermedad concomitante, HIV (n = 1), púrpura trombocitopénica
idiopática (n = 1), enfermedad de Parkinson (n = 1), artritis
reumatoide (n = 1) y sinovitis vellonodular pigmentaria (n =
1).
El promedio de tiempo entre la ATR y la aparición de los síntomas
fue de 48,4 meses (7 a 118 meses), por lo que todos los
casos se consideraron infección hematógena aguda.
El tiempo entre la aparición de los síntomas y el desbridamiento
fue de 3,9 días (2 a 6 días).
En todos los casos se obtuvo cultivo positivo para germen
específico: Staphylococcus aureus (n = 1), estafilococo coagulasa
negativo (n = 2); Pseudomonas aeruginosa (n = 1) y
Escherichia coli (n = 1) (Tabla 1).
Tabla 1. Datos demográficos completos de los pacientes
HIV: virus de la inmuodeficiencia humana; PTI: púrpura trombocitopénica idiopática; AR: artritis reumatoide; SVNP: sinovitis vellonodular pigmentaria;
SCN, estafilococo coagulasa negativo; SAMS, Staphylococcus aureus meticilinosensible; PA: Pseudomonas aeruginosa; EC: Escherichia coli.
Todos los pacientes fueron controlados clínica y radiológicamente por un promedio de 40 meses (20 a 80 meses).
Resultados
De los 5 pacientes, 3 (60%) retuvieron la prótesis con
normalización de los parámetros humorales, sin necesidad,
hasta la fecha, de revisión del implante. De estos,
uno requirió dos procedimientos artroscópicos. Ninguno
de ellos presentó signos de aflojamiento u osteítis en el último control radiográfico realizado.
Por la persistencia de los parámetros clínicos y humorales
de infección, en los 2 casos restantes se realizó una
revisión en dos tiempos. En uno de los 2 casos mencionados
se efectuaron dos procedimientos de desbridamiento
artroscópico, ambos fallidos, que correspondió al
paciente con artritis reumatoide. El otro caso fallido
correspondió al paciente con sinovitis vellonodular pigmentaria.
Se realizó la extracción del implante, la colocación
de un espaciador de cemento con antibiótico y el
reimplante a las 12 semanas.
Discusión
El papel de la artroscopia en las rodillas con reemplazo
articular no está aún bien definido. Puede ser útil para
realizar el diagnóstico de componentes rotos o gastados,
y es de ayuda para determinar la necesidad de revisión.
También puede ser de utilidad para la liberación de las
partes blandas (sinovial) atrapadas entre los componentes
y que originen dolor crónico, para cuadros de artrofibrosis
y en casos de diagnóstico de infección aguda.2
En los casos de infección aguda, ya sea temprana o
hematógena tardía, si los componentes están firmes, sin
signos de osteítis ni de fístula activa,3,6 la posibilidad de
realizar un lavado y desbridamiento artroscópico con la
conservación del implante resulta, a primera vista, atractiva.
En principio, la artroscopia en una rodilla con reemplazo
articular es técnicamente demandante, ya que existe el
riesgo de originar ralladuras del componente metálico
femoral, con la consiguiente producción de partículas de
polietileno. Además, si el implante utilizado es de sustitución
del ligamento cruzado posterior, dificulta la llegada
del instrumental al compartimiento posterior de la
rodilla.5
Otra desventaja de este procedimiento es la imposibilidad
de cambiar el polietileno tibial en el caso de que la
prótesis sea modular, lo que deja un virtual espacio muerto
entre el polietileno y la bandeja tibial metálica3 (Fig. 1).
Figura 1. Espacio entre el inserto de polietileno y el platillo
metálico en las prótesis modulares.
Freeman y cols. proponen, como contraindicación relativa
para realizar el tratamiento artroscópico, la presencia
de una prótesis cementada, ya que al ser el cemento un
elemento avascular, protegería a los gérmenes del desbridamiento
y de la penetración de los antibióticos.4 Hay
que tener en cuenta que todos nuestros casos corresponden
a prótesis cementadas.
La correcta selección del paciente es fundamental para
tener una mejor incidencia de buenos resultados. Es contraindicación
absoluta la presencia de fístulas o de signos
radiológicos de osteítis.3,7
Algunas enfermedades autoinmunes podrían ser una
contraindicación para la realización de este procedimiento.
Waldman y cols. informan sobre 16 casos tratados de
esta forma, sólo 6 (38%) tuvieron una buena evolución y
5 de los pacientes que evolucionaron desfavorablemente
presentaban inmunodepresión por artritis reumatoide o
diabetes mellitus.1 En nuestra serie, uno de los dos
pacientes que debieron ser revisados estaba en tratamiento
crónico por artritis reumatoide.
La realización de este procedimiento por vía artroscópica
es aparentemente simple y rápido. Sin embargo, el éxito en el control de la infección varía entre el 40% y el
60%.1,3,6,8 En nuestra serie hubo un 60% de resultados
satisfactorios en el tratamiento de la infeccion hematógena
aguda en la artroplastia total de rodilla. El escaso éxito
de este procedimiento estaría dado por la imposibilidad
de llegar artroscópicamente a desbridar la región posterior
de la rodilla, principalmente cuando se encuentra
colocado un implante estabilizado posterior, además no
se puede retirar el polietileno tibial, y en consecuencia no
poder limpiar el "espacio muerto" entre este y la base
metálica tibial.
Se debe, también, tener presente el riesgo de lesión del
implante con el instrumental artroscópico.
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