ESTUDIOS CLÍNICOS
Reemplazo total del fémur
Indicaciones y técnica quirúrgica en una patología no tumoral
Santiago Vedoya, Hernán Del Sel y Germán Garabano
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires
Recibido el 16-11-2009.
Aceptado luego de la evaluación el 2-3-2010.
Correspondencia: Dr. SANTIAGO VEDOYA spvedoya@gmail.com
Resumen
Introducción: Existen múltiples causas de origen no
tumoral que generan déficit de capital óseo femoral. Las
soluciones planteadas para este problema son diversas y
deben analizarse de acuerdo con la causa y la magnitud
del déficit óseo femoral y acetabular; el estado de la musculatura
del paciente, en especial del músculo glúteo
medio; la presencia de infección; la edad y los antecedentes
del paciente y, por supuesto, la experiencia del
cirujano y su ámbito quirúrgico.
En ciertos casos, el déficit óseo femoral es de tal magnitud
que debe optarse por la utilización de megaprótesis;
su máxima expresión es el reemplazo total del fémur
(RTF).
Materiales y métodos: En este trabajo se analizan, en
forma retrospectiva, 6 pacientes operados en nuestro centro,
en los cuales se utilizó una prótesis de reemplazo
total de fémur de fabricación nacional, con un seguimiento
promedio de 3,8 años.
Resultados: Un paciente falleció a los 45 días de operado
por un cuadro séptico, otro fracasó por la persistencia
de un cuadro infeccioso previo y los restantes 4 realizan
una marcha útil y se encuentran satisfechos física y emocionalmente
con el resultado.
Conclusiones: Consideramos que, si bien el número de
pacientes evaluados es escaso, debido a la poco habitual
indicación de esta cirugía, este análisis nos permite hacer
hincapié en las características técnicas del procedimiento,
así como develar algunos aspectos de sus indicaciones
y contraindicaciones.
Palabras clave: Fémur total; Déficit femoral; Patología no tumoral.
Total femoral replacement
Surgical technique in non-neoplastic disorders
Abstract
Background: Many non-neoplastic disorders can cause a
significant deficit of femoral bone stock. In some cases,
this deficit is so significant that the standard reconstruction
procedures and prostheses cannot be used. In these
patients, total femoral prostheses are required to restore
limb function.
Methods:We retrospectively studied 6 patients with total
femoral prostheses, with 3.8 years average follow-up.
Results: One patient died 45 days after surgery, another
is still infected and the remaining 4 had a satisfactory outcome.
Conclusions: Even if the number of evaluated patients is
low, this analysis has revealed some important aspects
about the surgical technique and indications of this procedure.
Key words: Total Femoral prostheses; Femoral deficit; Non-neoplastic disorders.
El déficit de capital óseo femoral es una situación cada
vez más frecuente en la consulta ortopédica. Esta situación
se presenta, sobre todo, como consecuencia del
aumento del número de artroplastias de cadera o rodilla y
el consiguiente aumento de artroplastias fallidas, infecciones
protésicas y fracturas periprotésicas. Existen también
otras causas de origen no tumoral que generan este tipo de
déficit, como las fallas de osteosíntesis en un hueso patológico,
la osteomielitis crónica, los defectos óseos congénitos
y las enfermedades metabólicas óseas.4,16,18
Se han planteado múltiples soluciones al respecto, las
cuales deben analizarse según la causa y la magnitud del
déficit óseo femoral y acetabular; el estado de la musculatura
del paciente, en especial el músculo glúteo medio;
la presencia de infección; la edad y los antecedentes del
paciente y, por supuesto, la experiencia del cirujano y su ámbito quirúrgico.7,9 Este último aspecto es fundamental,
ya que las cirugías de revisión y conversión son procedimientos
muy demandantes, tanto para el paciente como
para el cirujano.
Las opciones más frecuentes incluyen el uso de tallos
femorales largos cementados o no cementados, de fijación
proximal o distal, asociados o no con injerto óseo
estructural o molido. Gran cantidad de publicaciones han
hecho referencia a las ventajas y desventajas de cada una
de estas opciones de tratamiento.7,16,18
Sin embargo, en ciertos casos, el déficit óseo femoral
es de tal magnitud que no existe un lecho suficiente para
la fijación correcta de ninguno de estos implantes de revisión,
por lo que debe optarse por la utilización de megaprótesis;
su máxima expresión es el reemplazo total del
fémur (RTF).2,3,7,8,9,10,13
El primero en realizar un reemplazo total del fémur con
megaprótesis fue Buchman en un paciente con enfermedad
de Paget.5
Las primeras prótesis de fémur total fueron realizadas
con prótesis de cadera y rodilla unidas por una diáfisis de
polietileno, a la cual se cementaban dichos componentes.
2,5 Si bien este fue un diseño económico y versátil,
con el tiempo se observó que el polietileno no era el
material adecuado para soportar las fuerzas y tensiones a
nivel femoral, principalmente en los pacientes jóvenes y
con alta demanda funcional (la mayoría de los primeros
pacientes fueron operados por causas tumorales).7
A mediados de la década de 1980, las endoprótesis
modulares revolucionaron las prótesis de reconstrucción.
Estos sistemas permitían al cirujano estimar el defecto óseo presente y seleccionar así los componentes apropiados
para la cirugía de reconstrucción.4,6
La buena evolución de los pacientes tratados por causas
neoplásicas con RTF fue ampliando la indicación de
este tratamiento a pacientes con pérdida masiva del capital óseo femoral de múltiples causas no neoplásicas y, a
diferencia de los casos oncológicos, sin que la supervivencia
estimada del paciente fuera un factor excluyente
en la toma de la decisión.1 Sin embargo, a excepción de
las publicaciones de la Endo-Klinik, que superan los 100
pacientes9, el resto de los informes de RTF en una patología
no tumoral reúnen, a lo sumo, un par de decenas de
casos. Si a ello se agrega que en cada serie los diagnósticos
prequirúrgicos son variados, resulta difícil obtener
una conclusión clara sobre la evolución de estos pacientes
a mediano y largo plazo.
En este trabajo se evalúan las indicaciones, la técnica
quirúrgica y los cuidados posoperatorios del RTF en la
patología no tumoral.
Materiales y métodos
Se realizó un análisis retrospectivo de 6 pacientes, 4 mujeres y 2 hombres, operados entre mayo de 2004 y mayo de 2006 (Tabla 1). El promedio de edad fue de 80 años (68 a 94 años). Cuatro pacientes fueron operados del miembro inferior izquierdo.
Tabla 1. Detalle de los pacientes de la serie
El diagnóstico preoperatorio incluyó a 5 pacientes (84%) en el grupo de las fracturas periprotésicas, ya que 2 presentaban fracturas periprotésicas agudas, 2 seudoartrosis de fractura periprotésica y una falla aguda de una revisión de cadera por fractura periprotésica. El paciente restante presentaba una seudoartrosis multioperada de fémur con enfermedad de Paget (Fig. 1).
Figura 1 A. Paciente de 82 años con artroplastia de cadera derecha, enfermedad de Paget en ambos fémures y la hemipelvis
derecha, que sufre una fractura del fémur izquierdo. B. Osteosíntesis con clavos de Ender. C. Rotura de los clavos a los 17 meses.
Se realiza nueva osteosíntesis con un clavo endomedular fresado. D. El nuevo clavo se rompe a los 8 meses. E. Se realiza el RTF.
Sólo 2 (33%) de los pacientes eran capaces de realizar algún tipo de marcha, pero con asistencia e intenso dolor. Los 4 restantes no caminaban por sus propios medios. Todos los pacientes presentaban múltiples operaciones previas, con un promedio de 4,3 cirugías (2 a 11).
Planificación prequirúrgica
El reemplazo femoral total, si bien es técnicamente menos
demandante que otros métodos complejos de reconstrucción
como los que utilizan injerto óseo, requiere una planificación
prequirúrgica minuciosa.2,8,7,9,15
Las mediciones preoperatorias son de extrema importancia.
2,7,9 Deben obtenerse radiografías de frente y perfil de ambas caderas y del fémur completo que incluyan ambas articulaciones,
con una escala que permita evaluar la magnificación, ya
que la utilización de prótesis hechas a medida para cada paciente
requiere determinar con antelación sus dimensiones.
Es importante considerar que, con frecuencia, las alteraciones
anatómicas por las cirugías previas y la pérdida de hueso hacen
que la medición sobre el lado afectado sea poco exacta o imposible
(Fig. 2). En esos casos, para determinar la longitud del
miembro y la longitud y el diámetro del implante en sus partes
intraóseas y extraóseas, deben hacerse cálculos sobre el fémur
opuesto, siempre que este no se encuentre afectado (Fig. 2D).
Figura 2. A. Paciente de 71 años, que presenta
seudoartrosis infectada crónica de una fractura
periprótesica. B. Fue tratado inicialmente con
limpieza quirúrgica y espaciador de cemento
con antibióticos. C. En un segundo tiempo se
debió resecar casi todo el fémur remanente por
necrosis ósea y se colocó un nuevo espaciador
de cemento con antibióticos. D. Finalmente
fue tratado en un RTF. Se observa el fémur
contralateral intacto, útil para realizar
A las mediciones preoperatorias.
Debe preverse, además, el retiro del material protésico o de la
osteosíntesis existente, la necesidad de reconstrucción acetabular,
las cirugías previas que pudieran modificar el abordaje quirúrgico
o condicionar el posoperatorio, y cualquier otro detalle
técnico relevante.
Hay que considerar también, en todos los casos, la posibilidad
de infección mediante la evaluación clínica, radiográfica y
de laboratorio, y la eventual punción articular para cultivo en los
casos sospechosos.4
Características de la prótesis utilizada
Se utilizó en todos los casos el sistema nacional de megaprótesis
denominadas endoprótesis no convencionales Fabroni,
fabricada por ROFA en la Argentina.2,7,8
La prótesis consta de tres partes. Su segmento proximal está formado por dos componentes metálicos independientes, el
tallo intramedular y el cuello femoral, incluidos dentro de un
cuerpo de polietileno.2,7,8 El segmento femoral distal se compone
de un cuerpo de polietileno con una cavidad donde se cementa
el tallo proximal permitiendo la regulación de la longitud, y
que a distal presenta un sistema constreñido para la rodilla.2,8 El
tercer componente es el platillo tibial rotatorio con su tallo
metálico distal (Figs. 3, 4 y 5D y E).
Figura 3. Las tres partes de la prótesis de fémur total utilizada.
Figura 4 A. Megaprótesis femoral total desarmada. B. Ensamblada y colocada.
Figura 5 A-C. Paciente de 94 años que sufrió una fractura entre una prótesis de cadera de tallo largo y una prótesis de rodilla. D. Posoperatorio. E. Paciente a los 6 meses de operada.
El cuerpo protésico, fabricado en polietileno de alta densidad, cumple funciones fundamentales para un correcto funcionamiento de la prótesis, como absorber las cargas fisiológicas para evitar la rotura por fatiga, llenar el espacio muerto luego de la resección evitando la formación de hematomas, y servir de anclaje para tendones y músculos mediante múltiples orificios en su superficie.2,7,8 La parte metálica del implante es de acero de grado médico AISI F 138.2,7,8
Técnica quirúrgica
El procedimiento consta de las siguientes etapas:
1. Se coloca al paciente en decúbito lateral o dorsal, según el
abordaje elegido. Se puede utilizar un abordaje ampliado posterolateral
o transtrocantéreo, de acuerdo con el tipo y la cantidad
de cirugías previas, la existencia o no del trocánter mayor, la
necesidad de reconstrucción acetabular y, por supuesto, la experiencia
del cirujano. Sin importar cuál se elija, el abordaje debe
extenderse lateralmente hasta la tuberosidad anterior de la
tibia.7,9 En la medida de lo posible debe utilizarse la incisión
previa.
Es fundamental un manejo minucioso de las partes blandas
para disminuir el riesgo de infección y facilitar su reconstrucción
durante el cierre, optimizando así la estabilidad protésica y
el resultado funcional.7,9,10,13,18,20
Se divide longitudinalmene la cintilla iliotibial.7,9,10 En los
casos en que las estructuras musculares estuvieran conservadas,
se secciona el músculo glúteo mayor en el sentido de las
fibras y se reparan y seccionan los músculos rotadores externos
de la manera habitual, teniendo cuidado de no lesionar el nervio
ciático. Los músculos vasto lateral y glúteo medio deben
desplazarse como una unidad hacia anterior (aspecto fundamental
en casos de ausencia del trocánter mayor, para facilitar
la función del aparato abductor en el posoperatorio), separándolo
del septo intermuscular, para así abordar la diáfisis lateralmente.
9
El septo intermuscular y el músculo bíceps femoral se despegan
para completar el abordaje lateral del fémur y se desplazan
a posterior.20 Luego, se libera con electrobisturí la diáfisis del
resto de las inserciones musculares.20
Las estructuras neurovasculares deben protegerse. Se aborda
la línea áspera con disección roma,19 se ligan las ramas perforantes
de la arteria femoral profunda y se las separa individualmente.
20
Se desinserta el músculo vasto lateral hacia distal y se secciona
el retináculo lateral de la rótula, desplazando todo medialmente.
Una artrotomía anteroexterna da acceso a la articulación
de la rodilla, lo que permite desinsertar el resto de las partes
blandas y resecar el extremo distal del fémur.
En casos de infección se coloca un espaciador de cemento con
antibióticos y alma metálica (prótesis de tallo largo, clavos de
Ender, etc.) y se define el tiempo de espera (no menos de 3 meses)
para colocar la nueva prótesis, si se lo considera posible.
El aparato extensor y el tendón rotuliano deben preservarse.20
2. Reconstrucción del acetábulo según necesidad. Se utiliza
cemento con antibióticos.
3. La preparación de la superficie tibial y el cementado del
componente tibial constreñido se realizan en la forma habitual,
con un corte transversal al eje tibial, aproximadamente a 1 cm
de la superficie articular. Se utiliza cemento con antibióticos.
4. Se ensamblan los componentes femorales proximal y distal,
y se decide la longitud del implante (Fig. 4). Esto debe realizarse
comprobando la estabilidad, la movilidad y, especialmente, el
equilibrio entre la tensión de las partes blandas y la flexión de la
rodilla. En este momento se controlan las estructuras neurovasculares,
observando la tensión a la que son sometidas. Una vez
definida la posición y la longitud correctas, se cementa la prótesis
definitiva. La orientación de la prótesis es crítica. El cuello
femoral se coloca con 5° a 10° de anteversión.4,7
Se examinan la cadera y la rodilla para observar su estabilidad
y la amplitud de movimiento.20
5. Se procede a la reconstrucción de las partes blandas, con la
consiguiente cobertura de la prótesis con tejido muscular en la
medida de lo posible, y el cierre de la herida. Se comienza por
el cierre de la artrotomía de rodilla en la forma habitual.20
La reconstrucción muscular requiere especial atención para
garantizar una buena estabilidad protésica y optimizar la biomecánica
y la calidad de la marcha.4,13,19,18-20 Es recomendable
comenzar suturando la cápsula articular remanente con sutura
irreabsorbible.4 Esto provee estabilidad inmediata. Cuando la
cápsula se sutura correctamente, la prótesis no debería luxarse.
4,5
Es fundamental intentar una adecuada reinserción muscular
para no sufrir pérdida de función e inestabilidad.4,7,15 Los músculos
rotadores externos se reinsertan, y si esto no es posible, se
suturan a los orificios que tiene la prótesis a tal efecto. Si aún
existe parte del trocánter mayor, se lo puede fijar con alambres
a la prótesis.8,11 Finalmente, se sutura el resto de los músculos
con sutura irreabsorbible.19 El músculo glúteo medio puede
suturarse al vasto externo5,7 o, en último caso, a la fascia lata.13 Tanto el músculo glúteo mayor como el psoas pueden suturarse
levemente anteriores para aumentar la estabilidad lateral de la
prótesis.4,7,15,20 En el caso de que el músculo glúteo medio fuera
inexistente, debe suturarse parte del músculo glúteo mayor al
vasto externo9. Es importante controlar la movilidad del miembro
para asegurarse de que no esté limitada por la tensión del
cierre.20
La hemostasia debe ser prolija y el espacio muerto reducido
al mínimo.7,13
Es recomendable colocar drenajes por 48 horas. La utilización
de una férula en el miembro operado (nosotros utilizamos
un inmovilizador de rodilla) durante las primeras 4 a 8 semanas
disminuye las probabilidades de sufrir una luxación protésica.
1,4,7
Durante la rehabilitación posoperatoria se protege la reinserción
del aparato abductor mediante el apoyo parcial de peso en
el miembro operado durante 4 semanas, la limitación de la
abducción y la utilización de andador o bastones canadienses
durante un período no menor de 8 semanas. Esto es fundamental
para disminuir la claudicación de la marcha y las luxaciones
protésicas.1,4,14,15
Resultados
Un paciente murió a los 45 días de la operación por un
cuadro séptico. En el paciente operado por una falla de
osteosíntesis de fractura periprotésica con una infección
inveterada, el procedimiento fracasó por persistencia del
cuadro infeccioso. Los restantes 4 pacientes realizan una
marcha útil y se encuentran satisfechos física y emocionalmente
con el resultado.
El promedio de seguimiento fue de 3,8 años (3 a 5
años). Se realizaron controles a los 20 y 45 días posquirúrgicos,
y luego a los 3, 6 y 12 meses y anualmente.
Se produjeron dos complicaciones intraoperatorias: un
paciente sufrió la lesión de la vena poplítea, la cual fue
tratada con un bypass durante el procedimiento y en otro
se observó una lesión parcial definitiva del nervio ciático
poplíteo externo.
Se produjeron dos infecciones agudas (33%): la primera
fue por persistencia del proceso previo y actualmente
se encuentra en tratamiento antibiótico supresivo. La
segunda corresponde al paciente que falleció por un cuadro
séptico a los 45 días de operado. Un tercer paciente
presentó una infección hematógena a los 2 años de la
cirugía, que evolucionó satisfactoriamente luego de una
limpieza quirúrgica.
En el paciente que presentó la persistencia de la infección
ocurrió la única luxación de esta serie, en este caso
inveterada. Este paciente requiere dos muletas para
deambular. Del resto, 2 utilizan andador y 2, sólo un bastón.
Todos los pacientes presentan signo de Trendelenburg
positivo.
Discusión
Si bien las indicaciones del RTF son extremadamente
limitadas y específicas, se observa un incremento en el
número de pacientes en los cuales este tipo de procedimiento
ofrece una alternativa a la amputación o desarticulación.19 Esto se debe, sin lugar a dudas, al aumento del
número de artroplastias y de sus complicaciones, a la
mayor expectativa de vida de los pacientes y al gran desarrollo
de las endoprótesis de reconstrucción.
El objetivo fundamental de la cirugía reconstructiva de
cadera es aliviar el dolor y restituir la función del miembro
(lo que en la población de este estudio incluye la restitución
de la capacidad de marcha en la mayoría de los
pacientes) mediante la colocación de una prótesis durable
y estable. Esto no es sencillo de realizar en pacientes que
presentan un importante déficit de capital óseo femoral,
menos aún, si a esto se suma un delicado estado de
salud.7
Por lo tanto, consideramos que el RTF debe realizarse únicamente en centros especializados y por cirujanos con
una vasta experiencia en cirugía reconstructiva de cadera
y rodilla, a fin de optimizar los resultados funcionales y
reducir al mínimo las complicaciones perioperatorias.9
Esta serie no presenta un número suficiente de pacientes
como para obtener una conclusión comparable respecto
de la duración del implante; sin embargo, la consideramos útil para evaluar su indicación en pacientes
impedidos de deambular y para describir los pormenores
de la técnica quirúrgica.
Las indicaciones de RTF de causa no tumoral pueden
ser múltiples. En la lista deben incluirse los aflojamientos
de los tallos femorales, las fracturas periprotésicas, los
pacientes sometidos a múltiples revisiones, el tratamiento
fallido de fracturas patológicas diafisarias, la osteomielitis
crónica, los defectos óseos congénitos, las enfermedades
metabólicas óseas, etc.4 No obstante, resulta
claro en esta serie, y en todas las revisadas, que la causa
más frecuente es el déficit óseo femoral relacionado con
la artroplastia de cadera.
Si bien este procedimiento no tiene una edad máxima
de indicación, se debe tener en cuenta que a mayor edad
del paciente, más dificultosa será la rehabilitación de la
marcha. Sin embargo, esto no contraindica el tratamiento,
ya que la opción de una eventual desarticulación confinaría
con seguridad al paciente anciano a una silla de
ruedas.20
Debe esperarse un alto índice de complicaciones posoperatorias
en este tipo de procedimientos quirúrgicos
(hasta del 40%), entre las que se incluye una mayor mortalidad
en comparación con los tratamientos más conservadores.
7,9,10 Esto se debe al gran abordaje necesario,
el tamaño del implante, los altos índices de infección,
las múltiples cirugías previas, los antecedentes clínicos
de los pacientes y, en algún caso, la infección preexistente.
La complicación más frecuente es la luxación protésica,
que puede presentarse en el 1,7% al 50% de los
pacientes, según la serie.1,4,7,9,12 Varios factores deben
tenerse en cuenta en la incidencia de esta complicación,
aunque, sin duda, el más importante es el respeto por
una correcta técnica quirúrgica. Esto incluye un prolijo
abordaje, la sutura de la cápsula articular, la reconstrucción
del aparato abductor y la preservación del acetábulo
en los casos en que pueda utilizarse una prótesis
bipolar.1,4
La estabilidad de la prótesis es optimizada por el
balance entre la tracción proximal de los músculos
abductores del plano lateral y el músculo psoas medialmente.
Como ya mencionamos, este último puede suturarse
anteromedial a la cápsula y funcionar como refuerzo
de esta.4,7,12
Otros aspectos fundamentales a la hora de lograr una
prótesis estable son: colocar correctamente los componentes
protésicos (lo que puede incluir la utilización de
un cotilo constreñido); decidir el largo del miembro
teniendo como prioridad la tensión muscular que da estabilidad
a la cadera por sobre el largo en sí; el estricto control
posquirúrgico del paciente, lo que incluye la eventual
utilización de férulas de abducción o inmovilizadoras de
rodilla; y la marcha con protección del apoyo por aproximadamente
8 semanas. Consideramos que debe utilizarse,
de rutina, algún tipo de férula de inmovilización del
miembro (en nuestro centro utilizamos una férula inguinomaleolar
que impide la flexión y la aducción) para disminuir las luxaciones durante los primeros dos meses
posquirúrgicos.7
Debe considerarse también que existe una diferencia
fundamental entre los pacientes operados por causas neoplásicas
y los operados por causas no neoplásicas en referencia
al índice de luxaciones, ya que estos últimos suelen
presentar los planos musculares completamente deteriorados,
sobre todo los músculos abductores.
Con la utilización de megaprótesis, el índice de infecciones
periprotésicas puede variar entre el 3% y el 21%,
con un aumento tanto de las infecciones tempranas como
de las tardías.1,7,9,10,14 Si bien son múltiples los factores
causantes de estos altos índices de infección, creemos
que debe evaluarse con cuidado la indicación de este
método en los pacientes que presentan infecciones inveteradas,
multioperadas, con malos tegumentos y con mala
respuesta a las cirugías previas. En estos casos, el índice
de fracasos crece abruptamente y llega al 100%.7
Uno de los fracasos de esta serie corresponde a un
paciente con estas características, cuyo proceso infeccioso
persistió a pesar de haberse realizado dos limpiezas
quirúrgicas exhaustivas, colocación de dos megaespaciadores
de cemento con antibióticos y protocolos antibióticos
intensivos para el tratamiento de la infección.
Conclusiones
Considerando todos estos aspectos, es importante comprender
que la edad, las comorbilidades previas, la
demanda posoperatoria y las expectativas del paciente
deben evaluarse con cuidado. Sin embargo, y a pesar de
ser un procedimiento agresivo, existe una gran aceptación
emocional por parte de los pacientes, probablemente
debido al alivio del dolor, en combinación con la recuperación
de la capacidad de marcha y sus buenos resultados
funcionales. Además, aunque se trata de un método de
reconstrucción radical, parece ser una opción válida para
el tratamiento de las complicaciones de las artroplastias,
en general de cadera pero también de rodilla, donde otra
solución (que no sea la amputación) implicaría períodos
de reposo prolongados.9
El RTF restaura la integridad femoral y le permite al
paciente reanudar la deambulación con niveles mínimos
o aceptables de dolor, devolviéndole su independencia.
Esta situación es, a las claras, superior a las alternativas
quirúrgicas, como la amputación o la desarticulación17,19 y es justamente esta realidad lo que justifica el riesgo de
realizar un procedimiento tan demandante para el paciente
como para el cirujano.
1. Ahlamann E, Menendez L. Survivorship and clinical outcome of modular endoprosthetic reconstruction for neoplastic disease of the lower limb. JBJS. 2006;88,6;790-5.
2. Benetti A, Fabroni H. Endoprótesis no convencional: técnica de reemplazo total de fémur. Bol Trab Soc Arg Ortop Traumatol 1976;41:291-6.
3. Bhattacharyya T, Chang D. Mortality after periprosthetic fracture of the femur. JBJS. 2007;89:2658-62.
4. Bickels J, Meller I. Reconstruction of hip stability alter proximal and total fémur resections. Clin Orthop. 2000;375:218-30.
5. Buchman J. Total femur and knee joint replacement with a vitallium endoprosthesis. Bull Hosp Joint Dis. 1965;26:21-34.
6. Chao EY. A composite fixation principle for modular segmental defect replacement (SDR) protheses. Orthop Clin North Am 1989;20:439-53.
7. Del Sel H, Vedoya S, Garabano G. Reemplazo femoral con megaprótesis en patología no tumoral. Premio Prof. Dr. Luis Petracchi, XVI Congreso ACARO, Bariloche 2007.
8. Fabroni R, Castagno A. Long term results of limb salvage with the Fabroni custom made endoprosthesis. Clin Orthop 1999; 358:41-52.
9. Fountain J, Dalby Ball J. The use of total femoral arthroplasty as a limb salvage procedure. J Arthrop 2007:22:663-9.
10. Friesecke C, Plutat J, Block A. Revision arthroplasty with use of a total femur prosthesis. JBJS 2005;87-A.12:2693-701.
11. Giurea A, Paternostro T. Function of reinserted abductor muscles after femoral replacement. JBJS 1998;80 B:284-7.
12. Johnsson R, Carlsson A. Function following mega total hip arthroplasty compared with convencional total hip arthroplasty and healthy matched controls. Clin Orthop 1985;192:159-67.
13. Morris H, Capanna R. Modular endoprosthetic replacement alter total resection of the fémur for malignant tumor. Int Orthop 1994;18:90-5.
14. Nerubay J, Katznelson A. Total femoral replacement. Clin Orthop 1988;229: 143-8.
15. Osaki T, Kaneko S. Reconstruction of the hip abductors after resection of the proximal fémur: Int Orthop (SICOT) 1999;23: 182-3.