PRESENTACIÓN DE CASOS
Artroplastía total del codo posterior a una artritis séptica
Gerardo Luis Gallucci, Diego González, Jorge Guillermo Boretto, Verónica Andrea Alfíe, Agustín Donndorff y Pablo De Carli
Servicio de Ortopedia y Traumatología Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi Hospital Italiano de Buenos Aires
Recibido el 15-9-2009.
Aceptado luego la evaluación el 3-11-2010.
Correspondencia: Dr. GERARDO LUIS GALLUCCI gerardo.gallucci@hospitalitaliano.org.ar
Caso clínico 1
Entre agosto de 2005 y abril de 2009 se efectuó la evaluación
retrospectiva de una serie consecutiva de 13
artroplastias totales de codo realizadas por un mismo
cirujano (GG). En dos casos la prótesis se colocó en
pacientes con secuelas de artritis séptica: una en un
paciente reumático y otra en un paciente psoriásico.
Un paciente de 80 años con antecedente de artritis psoriásica,
que había sido infiltrado previamente en varias
oportunidades, concurrió a la consulta con dolor e impotencia
funcional del codo derecho. En las radiografías y la
tomografía computarizada se evidenciaban imágenes osteolíticas
a nivel del olécranon y un severo desgaste articular
(Figs. 1A y B y 2). Los estudios de laboratorio mostraron:
eritrosedimentación 2 mm/hora y PCR negativa. Se
realizó una biopsia por punción, que fue negativa. La anatomía
patológica fue compatible con osteomielitis aguda.
Figura 1A y B. Caso clínico 1. Radiografías de frente y perfil
con severa destrucción articular.
Figura 2. Tomografía computarizada que muestra imágenes
osteolíticas en el olécranon.
Se realizó la resección del olécranon y el desbridamiento de todo el tejido necrótico, y se colocó un espaciador de cemento (ECA) con vancomicina en dosis de 2 g en 40 g de polimetilmetacrilato (DePuy, Inc.,Warsaw, IN, EE. UU.) (Fig. 3).
Figura 3. Espaciador de cemento.
La antibioticoterapia sistémica se realizó a través de un catéter subclavio con administración de vancomicina en dosis de 1 g cada 12 horas durante 2 meses. En ese tiempo se repitieron los estudios de laboratorio, que fueron negativos, y se procedió a la reconstrucción articular, previo estudio histológico intraoperatorio que informó ausencia de inflamación aguda. Se colocó una prótesis de Coonrad- Morrey de tipo III con cemento con vancomicina. Los cultivos posteriores también fueron negativos. A los 21 meses de seguimiento el paciente presenta una flexiónextensión de 125-10°, la pronosupinación es de 90-90° y no tiene dolor (0 según la escala visual analógica). El puntaje de la Clínica Mayo es 100 (resultado excelente) y el DASH, 2. En las radiografías no se evidencian signos de aflojamiento, pero sí calcificaciones heterotópicas mínimas (Figs. 4A y B, 5A y B).
Figura 4 A y B. Radiografías de frente y perfil a los 22 meses de la operación.
Figura 5 A y B. Movilidad final del paciente.
Caso clínico 2
Corresponde a una mujer de 65 años, con antecedentes
de artritis reumatoide, operada un año antes por un cuadro
de artritis séptica del codo de causa hematógena. Las
radiografías mostraban una articulación totalmente desgastada.
En ese momento se realizó una sinovectomía y
se aisló Staphylococcus aureus. Recibió un tratamiento
antibiótico por vía oral en otro servicio.
Consultó un año después por dolor y tumefacción en el
codo con déficit en su extensión activa. Las radiografías
evidenciaron un grosero deterioro articular (Fig. 6A y B).
En el cultivo por punción se volvió a aislar el mismo
microorganismo. La cirugía consistió en un desbridamiento
amplio, que incluyó parte del olécranon y del
húmero, seguido de la colocación de un ECA con vancomicina,
en las mismas dosis que en el paciente anterior. El tratamiento antibiótico fue igual que en ese caso. El
tendón del tríceps se encontraba parcialmente desinsectado,
con signos de fibrosis y desgaste. Dos meses después,
se realizó la reconstrucción articular con una prótesis de
Coonrad-Morrey de tipo III, con cemento con vancomicina.
El tríceps fue reinsertado con cierta dificultad.
Figura 6 A y B. Caso clínico 2. Radiografías de frente y perfil con severa destrucción articular.
A los 12 meses de seguimiento, la flexión-extensión es
de 140-35° y la pronosupinación, de 90-90°. Presenta un
déficit activo a la extensión del codo, pero sin dolor (0
según la escala visual analógica). El puntaje de la Clínica
Mayo es 75 (resultado bueno) y el DASH, 19.
En las radiografías no se evidencian signos de aflojamiento
y no presenta calcificaciones heterotópicas (Figs.
7A y B y 8A y B).
Figura 7 A y B. Radiografías de frente y perfil a los 12 meses de la operación.
Figura 8 A y B. Movilidad final de la paciente.
Discusión
La artritis séptica del adulto es una patología que conlleva
un alto grado de morbilidad. Las articulaciones
afectadas son las del miembro inferior y, en menor medida,
las del miembro superior.
Si bien la mayoría de los casos se deben a infecciones
protésicas (artritis secundaria), también se observaron
casos de causa hematógena (primaria), aunque con menor
prevalencia.
Los pocos estudios acerca de la artritis séptica en el
miembro superior se refieren principalmente a la afectación
del hombro por causas secundarias a infecciones
protésicas o de fracturas. En estos pacientes, la artroplastia
por resección ha sido el tratamiento más utilizado.5,17
Cuando la artritis es hematógena, el estado articular es
importante para definir el tratamiento. En presencia de
articulaciones congruentes, la sinovectomía y el lavado
articular son la elección. Pero en articulaciones desgastadas,
en las cuales la indicación, en ausencia de infección,
sería un reemplazo protésico, la resección de todo tejido
necrótico e infectado, seguida de la colocación de un
espaciador de cemento con antibiótico (ECA) puede ser
una buena opción para eliminar la infección, sobre todo
en los pacientes con enfermedades sistémicas, que tienen
un mayor índice de morbilidad y complicaciones.
Se realizó, en ambos casos, un procedimiento en dos
tiempos. En una primera etapa, un amplio desbridamiento de la lesión y colocación de un ECA, seguido de antibioticoterapia
sistémica, y en un segundo tiempo quirúrgico,
el reemplazo protésico total de la articulación.
El tratamiento en dos tiempos de una artritis séptica
infectada de la articulación del codo con desbridamiento
y colocación de un ECA, seguida de antibioticoterapia
sistémica y posterior colocación de una artoplasta total ha
sido útil en la resolución de la patología de estos dos
pacientes.
En el pasado, las alternativas posibles en presencia de
una infección articular en el codo incluían el desbridamiento,
las artroplastias de resección y la artrodesis.
Estos métodos no estaban exentos de complicaciones. La
artroplastia por resección puede erradicar definitivamente
la infección y es una opción de tratamiento. Pero aun
en pacientes añosos, con una relativa baja demanda funcional,
el procedimiento puede dejar resultados insatisfactorios
porque la pérdida de las columnas mediales y
laterales produce una grosera inestabilidad, con importante
acortamiento y pérdida de fuerza.3
La artrodesis es otra opción, pero el déficit funcional es
grande, sobre todo en los pacientes jóvenes.3,12
La prótesis de codo es otra alternativa ante una articulación
infectada. En los pocos trabajos publicados, el porcentaje
de reinfecciones es mayor que el registrado en la
cadera y la rodilla.2,3,6,8
La utilización de ECA, así como la técnica del reimplante
posterior, bien descrita en infecciones de cadera y
rodilla, has sido ampliamente publicadas.1,4,9,10,11,16
No sucede lo mismo respecto del tratamiento con este
método en el caso de las artritis sépticas.5,17
Las pocas publicaciones vinculadas a la colocación de
prótesis del codo en pacientes con secuelas de infecciones
articulares son por prótesis o fracturas previas.3,14,19
Duncan y cols.5 publicaron acerca del tratamiento de
19 artritis sépticas de hombro que fueron secuelas de
fracturas. En una de las ellas se realizó la resección de la
cabeza humeral seguida de la colocación de un ECA, con
curación del proceso infeccioso.
Themistocleous y cols.18 informaron el resultado obtenido
en 11 pacientes con infecciones de hombro, 3 de los
cuales eran artritis de causa hematógena. La colocación
de un ECA no sólo mantuvo a los pacientes libres de
infección sino que no hubo necesidad de extraerlo debido
a una aceptable función residual.
Cheung y cols.3 publicaron su experiencia con el reimplante
protésico, posterior a una artroplastia por resección
de una prótesis del codo infectada. La serie comprendió a un grupo de pacientes tratados con ECA. Los
autores no especifican a qué número de pacientes les realizaron
el procedimiento. El índice de recidiva de la
infección fue del 28%. Un 66% de los pacientes eran portadores
de artritis reumatoide.
Yamaguchi y cols.18 informaron sobre el tratamiento de
5 pacientes con infecciones articulares posprotésicas del
codo, con cirugías en dos tiempos, sin ECA. No hubo
recidiva al final del seguimiento.
No hemos encontrado en la literatura especializada
publicaciones específicas acerca de la colocación de una
prótesis después de una artritis séptica del codo.
Metha y cols.13 publicaron la serie más larga de artritis
sépticas en el miembro superior de origen hematógeno.
Evaluaron a 52 pacientes en un período de 11 años, 17 de
los cuales tenían afectado el hombro, 23 el codo y 12 la
muñeca. En todos se realizó lavado articular y antibioticoterapia.
Si bien analizan en profundidad el diagnóstico,
las morbilidades, los gérmenes y los estudios de laboratorio,
el trabajo no está centrado en evaluar los resultados
finales obtenidos con el lavado articular o de la recidiva
del cuadro inicial.
Los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo
aumentado de infección, ya sea espontánea o posterior a
infiltraciones o traumas debido a una respuesta inmunitaria
alterada y el cuadro de debilitamiento sistémico.7,15 Por lo tanto, ante la presencia de cuadros infecciosos articulares
en estos pacientes es importante encontrar una
rápida solución para disminuir las morbilidades.
Uno de nuestros pacientes tenía antecedentes de infiltraciones
en el codo, las cuales podrían ser una causa de la
infección, pero el otro carecía de traumatismos.
Al igual que en nuestros dos casos, el microorganismo
hallado con mayor frecuencia en la bibliografía es
Staphylococcus aureus.5,13
Consideramos que en presencia de una artritis séptica
del codo, con una articulación desgastada asociada, en un
paciente con una enfermedad sistémica -que tiene mayor
predisposición a las complicaciones- la colocación de un
espaciador de cemento con antibiótico y el reimplante posterior,
siguiendo los conceptos aplicados en otras articulaciones,
puede ser una buena alternativa de tratamiento.
1. Buttaro M, Comba F, Piccaluga F. Vancomycin-supplemented cancellous bone allografts in hip revision surgery. Clin Orthop Relat Res 2007;461:74-80.
2. Callaghan JJ, Albright JC, Goetz DD, Olejniczak JP, Johnston RC. Charnley total hip arthroplasty with cement. Minimum twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2000;82:487-97.
3. Cheung EV, Adams RA, Morrey BF. Reimplantation of a total elbow prosthesis following resection arthroplasty for infection. J Bone Joint Surg Am 2008;90(3):589-94.
4. Duncan CP, Masri BA. The role of antibiotic-loaded cement in the treatment an infection after a hip replacement. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1742-51.
5. Duncan SF, Sperling JW. Treatment of primary isolated shoulder sepsis in the adult patient. Clin Orthop Relat Res 2008; 466(6):1392-6.
6. Gille J, Ince A, González O, Katzer A, Loehr JF. Single-stage revision of peri-prosthetic infection following total elbow replacement. J Bone Joint Surg Br 2006;88:1341-6.
7. Gschwend N, Simmen BR, Matejovsky Z. Late complications in elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:86-96.
8. Gutow A,Wolfe SW. Infection following total elbow arthroplasty. Hand Clin 1994;10:521-9.
9. Haddad FS, Muirhead-Allwood SK, Manktelow ARJ, Bacarese-Hamilton. Two-stage uncemented revision hip arthroplasty forinfection. J Bone Joint Surg Br 2000;82:689-94.
10. Haleem AA, Berry DJ, Hanssen AD. Mid-term to long-term follow-up of two-stage reimplantation for infected total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2004;428:35-9.
11. Hsieh PH, Chen LH, Chen CH, Lee MS, Yang WE, Shih CH. Two-stage revision hip arthroplasty for infection with a custom-made, antibiotic-loaded, cement prosthesis as an interim spacer. J Trauma 2004;56:1247-52.
12. Koller H, Kolb K, Assuncao A, KolbW, Holz U. The fate of elbow arthrodesis: indications, techniques, and outcome in fourteen patients. J Shoulder Elbow Surg 2008;17(2):293-306.
13. Mehta P, Schnall SB, Zalavras CG. Septic arthritis of the shoulder, elbow, and wrist. Clin Orthop Rel Res 2006;451:42-5.
14. Morrey BF, Bryan RS. Infection after total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1983;65-A:330-8.
15. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop 1984;182:117-26.
16. Schoifet SD, Morrey BF. Treatment of infection after total knee arthroplasty by d´ebridement with retention of the components. J Bone Joint Am 1990;72:1383-90.
17. Themistocleous G, Zalavras C, Stine I, Zachos V, Itamura J. Prolonged implantation of an antibiotic cement spacer for management of shoulder sepsis in compromised patients. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:701-5.
18. Yamaguchi K, Adams RA, Morrey BF. Infection after total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1998;8(4):481-91.
19. Yamaguchi K, Adams RA, Morrey BF. Semiconstrained total elbow arthroplasty in the context of treated previous infection. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:461-5.