PRESENTACIÓN DE CASOS
Codo flotante con consolidación viciosa
Presentación de dos casos y revisión bibliográfica
Gustavo A. Breglia,* # Oscar Franchi,* # Eduardo Cipitria* # y Miguel Ferreyra*
# Hospital Area Cipolletti Dr. Pedro Moguillansky
Servicio de Ortopedia y Traumatología. Sector de Cirugía de Mano y Reconstructiva de Miembro Superior
Cipolletti, Río Negro, Argentina
*CETOC Centro de Especialidades en Traumatología y Ortopedia Cipolletti, Río Negro, Argentina
Recibido el 25-9-2009.
Aceptado luego de la evaluación el 20-10-2009.
Correspondencia: Dr. GUSTAVO A BREGLIA gustavo.breglia@cetoc.com.ar
Casos clínicos
Caso clínico 1
Una paciente de 26 años sufrió una fractura oblicua espiroidea de unión del tercio medio distal del húmero, fractura del cúbito proximal, fractura de la cabeza radial y fractura diafisaria del cúbito y el radio, con parálisis del nervio radial del miembro superior izquierdo dominante, en ocasión de un accidente automovilístico en choque frontal, sin lesiones concomitantes de otros sistemas. Concurre a la consulta luego de 4 semanas de ocurrido el accidente, del que fue tratada con yeso braquipalmar. En el examen físico presenta impotencia funcional para la extensión de los dedos y la muñeca. No se detecta actividad del músculo supinador largo. Se comprueba anestesia de la región dorsal del primer espacio interdigital y signo de Hoffmann-Tinel presente en el tercio distal del brazo derecho, 10 cm proximal al epicóndilo. Se programa realizar la osteosíntesis de esas fracturas y la exploración y neurólisis del nervio radial (Fig. 1).
Figura 1. Caso clínico 1. Radiografía de ingreso.
La paciente vuelve a la consulta luego de 3 meses sin haber realizado el tratamiento quirúrgico, con un tiempo de evolución de 4 meses desde el traumatismo, aún con yeso. Se la examina nuevamente y se aprecia que no existe movilidad en los focos de fractura del antebrazo, hay movilidad dolorosa en el foco de fractura humeral, el codo presenta rigidez en posición de 90° en pronosupinación intermedia, el músculo supinador largo presenta contracción voluntaria y tiene extensión voluntaria de la muñeca. Además, se evidencia una progresión del signo de Hoffmann-Tinel, el cual es positivo a 6 cm distal al epicóndilo. En las radiografías se aprecia la consolidación de las fracturas del olécranon, de la cabeza radial y diafisaria del cúbito y el radio, y retraso de la consolidación del húmero (Fig. 2).
Figura 2. Caso clínico 1. Aspecto radiográfico luego de 4 meses del traumatismo.
Se planifica realizar osteosíntesis e injerto óseo de la fractura del húmero con placa y tornillos, osteotomía del olécranon, injerto óseo y osteosíntesis con placa de reconstrucción de hueso plano, resección de la cabeza radial mediante un abordaje posterior de decolamiento del tríceps y el ancóneo; y osteotomía, injerto y osteosíntesis de las fracturas de la diáfisis del cúbito y el radio con placas DCP mediante un abordaje de Henry para el radio y de Boyd para el cúbito. No se realiza la exploración del nervio radial porque ya mostró un buen patrón de recuperación (Fig. 3).
Figura 3. Caso clínico 1. Aspecto posoperatorio inmediato.
En el posoperatorio inmediato se inmovilizó con férula
braquipalmar durante 15 días y luego se comenzó la rehabilitación
a cargo de un terapista ocupacional y el uso de
férulas termoplásticas estáticas y dinámicas progresivas
para flexión-extensión del codo.
A los 15 días presentó una amplitud de movilidad de 20° de flexión-extensión, 5° de pronación y 0° de supinación.
Caso clínico 2
Una paciente de 32 años sufrió una fractura de la paleta humeral y una fractura oblicua del tercio proximal del cúbito y el cuello radial. Fue atendida en su ciudad de origen, donde se le realizó osteodesis percutánea de la fractura del húmero, cerclaje de alambre y enclavado endomedular con clavo de Rush en la fractura cubital y yeso braquipalmar (Fig. 4).
Figura 4. Caso clínico 2. Radiografías de ingreso.
A los 45 días se le retiró la clavija del húmero y el clavo
endomedular del cúbito y continuó con yeso.
Es admitida en el servicio luego de 4 meses de ocurrida
la fractura. En el examen físico presenta flexión-extensión
del codo limitada a 100° de flexión, 135° de extensión, 0° de pronosupinación, consolidación en varo y rotación
interna del húmero, consolidación en flexión de 30° del
cúbito y el radio, con parestesias en el territorio del nervio
cubital, pero con función motora completa (Fig. 5).
Figura 5. Caso clínico 2. Aspecto preoperatorio.
Se planifica realizar una osteotomía desrotadora y valguizante del húmero mediante una cuña sustractiva desrotadora de la columna externa del húmero y osteosíntesis con dos placas en las columnas interna y externa de la paleta humeral; osteotomía extensora del cúbito y osteosíntesis con placa de reconstrucción, y resección de la cabeza radial mediante un abordaje posterior y elevación subperióstica de colgajo muscular tríceps-ancóneo (Fig. 6).
Figura 6. Caso clínico 2. Planificación preoperatoria, detalle de abordaje TRAP, osteotomía y osteosíntesis.
En el posoperatorio inmediato permaneció con valva de yeso braquipalmar a 120° de extensión. Comenzó con rehabilitación luego de 20 días de la operación, la cual consistió en flexión-extensión activa asistida y uso de férulas progresivas dinámicas y estáticas para flexión-extensión del codo (Fig. 7).
Figura 7. Caso clínico 2. Aspecto posoperatorio a los 7 días.
Resultados
Los resultados se valoraron según el protocolo de evaluación funcional de la Clínica Mayo (Mayo Performance Index) (Tabla 1).
Tabla 1. Protocolo de evaluación de la Clínica Mayo
El seguimiento fue de 5 años en el caso 1 y de 2 años
en el caso 2.
El caso 1 obtuvo 80/100 puntos y el caso 2, 85/100, y
fueron catalogados como buenos.
Figura 8. Caso clínico 1. Amplitud de movimiento
a los 60 meses.
Figura 9. Caso clínico 1. Radiografía a los 60 meses.
Tabla 2. Resultados obtenidos según el Mayo Index Performance
Figura 10. Caso clínico 2. A los 26 meses de la operación.
Discusión
El codo está formado por tres articulaciones: humerocubital,
humerorradial y radiocubital, cuya función es
proveer flexión-extensión y pronosupinación al antebrazo
para posicionar la mano en diferentes planos. El antebrazo
ejerce la pronosupinación gracias a la sincronicidad de
las articulaciones radiocubitales proximal y distal, y
requiere la indemnidad ligamentaria de esas articulaciones
y de la membrana interósea. Por esta razón, hay que
considerar las fracturas del antebrazo como fracturas articulares,
ya que estas no toleran angulaciones ni defectos
de rotación o acortamiento de ningún tipo sin comprometer
la función de pronosupinación. En el codo flotante
esta articulación pierde la indemnidad de los brazos de
palanca que le permiten la funcionalidad.
Este patrón de lesión tiene baja incidencia: varía entre el
2% y el 13% del total de las fracturas. El porcentaje
aumenta si se tiene en cuenta la población pediátrica.10,11 En general son producto de traumatismos de alta energía
que condicionan distintos niveles de compromiso de las
partes blandas, con lesiones neurológicas periféricas en un
50% de los casos, según las distintas series, y suelen estar
acompañados de otras lesiones orgánicas. En la bibliografía
es frecuente encontrar comunicaciones sobre tratamiento
del codo flotante en agudo.1,5,6,7,12 No obstante, las
diferentes series tienen un acotado número de casos.
Pierce y cols. presentaron el análisis de 21 casos en 1979,
Kobashayi y cols. publicaron 6 casos en 1990;Yokohama
y cols., 14 casos en 1998; Lange y cols., 9 casos en 1982.3
En la serie de Pierce y cols., que es la más numerosa,6 los
autores no utilizaron en forma sistemática la reducción y
osteosíntesis rígida de las lesiones, lo que condicionó los
resultados funcionales. Basándose en la movilidad articular
y la funcionalidad del miembro obtuvieron 28% de
buenos resultados en su serie de 21 pacientes tratados; no
obstante, concluyeron que la osteosíntesis rígida seguida
de una rehabilitación precoz es la recomendación para el
tratamiento de esta entidad. En la serie que le sigue en
número de casos, la de Yokohama y cols.,12 se analizó el
resultado de 14 pacientes en 1998; la premisa de tratamiento
fue la fijación estable y temprana de las fracturas,
siempre que el estado de las partes blandas lo permitiera.
Aquí los resultados funcionales registrados mediante una
completa evaluación funcional y de movilidad articular arrojaron un 67% de buenos y excelentes resultados. En la
literatura especializada nacional Capomassi y cols. publicaron
el tratamiento quirúrgico de 10 casos de codo flotante
del adulto en agudo en el año 2001.1
Acorde con lo analizado, el tratamiento de elección es
la reducción anatómica y fijación estable de las fracturas,
siempre que el estado de las partes blandas lo permita. En
el caso de las lesiones muy contaminadas se realiza una
fijación externa temporal, seguida de conversión a fijación
interna. Así, la rehabilitación de la movilidad articular
es temprana en cualquier caso, ya que es la premisa
para la rehabilitación de estas fracturas.
Si bien esta es una lesión poco frecuente, hay comunicaciones
sobre su tratamiento y sus resultados en
agudo.1,3,6,7,12 En cambio, existe cierto vacío en la bibliografía
sobre la presentación, el tratamiento y los resultados
de las consolidaciones viciosas de las fracturas que
involucren el húmero, el cúbito y el radio homolaterales
simultáneamente.
Se presentan aquí dos casos de consolidación viciosa y
retraso de consolidación de codo flotante, con un llamativo
tiempo de evolución de 4 meses desde producida la
fractura.
Teniendo en cuenta la clasificación utilizada por
Capomassi1 en su publicación, el caso 1 no puede encuadrarse
en ninguna de ellas, lo que habla de un patrón de
fractura poco habitual por la fractura en dos niveles del
cúbito y el radio8.
En los dos casos se planeó la osteotomía de las fracturas
consolidadas y su reducción anatómica con resección
de la cabeza radial. Este fue un gesto que llevó al análisis
previo en la planificación preoperatoria, ya que si bien se
considera la cabeza del radio un estabilizador de la articulación
del codo, su resección se efectuaría sólo si la
prueba conocida como radial pull test9 era negativa para
migración del radio luego de la síntesis del cúbito. Esta
prueba se realiza en el acto quirúrgico ejerciendo tracción
desde el cuello radial utilizando un clamp óseo. Si se
logra reproducir una migración proximal del radio mayor
de 3 mm, se estaría en presencia de una inestabilidad
radiocubital dependiente de una lesión de la membrana
interósea y se debe realizar una síntesis de la cabeza
radial o sustitución, ya sea por medio de un espaciador o
protésica, para evitar una mayor migración del radio, con
la consiguiente desestabilización de la articulación radiocubital
distal y cúbito plus secundario. En el caso 1, la
resección de la cabeza radial fue necesaria, ya que se
había consolidado junto con el cúbito proximal condicionando
una sinostosis proximal, con gran dificultad intraoperatoria
para reducirla y sintetizarla. No se consideró necesario utilizar un espaciador o prótesis de la cabeza
radial, dado que el codo era estable, sin compromiso ligamentario
y el radial pull test era negativo. En los dos
casos se abordó el húmero distal y el antebrazo proximal
mediante la técnica de TRAP (triceps-reflecting-anconeous-
pedicle),4 elegida en virtud de obtener un amplio
abordaje de las tres columnas óseas del húmero, el cúbito
y el radio.
En el caso 2 se realizaron osteotomías para la corrección
triplanar de las fracturas del húmero y el cúbito.
Aquí también se optó por la resección de la cabeza radial,
entendiendo que este gesto redundaría en una rápida
rehabilitación de la pronosupinación en un codo estable
sin lesión ligamentaria.
Los resultados se evaluaron luego de 60 meses de
seguimiento en el caso 1 y de 26 meses en el caso 2,
teniendo en cuenta el protocolo de evaluación Mayo
Performance Index, que mensura variables como dolor,
movilidad, estabilidad y función.2
En cuanto al tratamiento secuelar de estas lesiones, son
frecuentes las comunicaciones sobre ellas en la infancia5-11 como resultado de cierre fisario prematuro, secuela de
epifisiólisis, pero excepcionales como lesión adquirida en
la vida adulta.
Conclusiones
Las fracturas que comprometen las tres columnas óseas
del codo se presentan como un "complejo lesional",1 con
una frecuencia de aparición creciente en la actualidad
como resultado de traumatismos de alta energía. Su tratamiento
es la reducción y osteosíntesis temprana y anatómica,
con una rehabilitación precoz.
Las secuelas por retraso, falta o inadecuado tratamiento
en los adultos son de presentación excepcional. No se
han encontrado publicaciones con series importantes a tal
fin en la bibliografía consultada.
La osteotomía correctiva y osteosíntesis estable a través
de un abordaje posterior decolando el complejo tríceps-
ancóneo,4 con el uso de placas y tornillos más injerto óseo autólogo, y la reseccion de la cabeza radial fueron
el tratamiento quirúrgico de elección en los casos presentados.
Los resultados, de acuerdo con el método de
valoración, fueron buenos y las pacientes regresaron a su
estado laboral anterior a la lesión.
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