ESTUDIOS CLÍNICOS
Copas de metal trabecular y aloinjertos óseos impactados
en defectos acetabulares graves
Resultados a los 2-4 años
Martín Buttaro, Julián Ali, Fernando Comba, Adrián Sirio, Gerardo Zanotti y Francisco Piccaluga
Centro de Cadera, Instituto de Ortopedia y Traumatología"Carlos E. Ottolenghi"
Hospital Italiano de Buenos Aires
Correspondencia: Dr. Martín Buttaro martin.buttaro@hospitalitaliano.org.ar
Recibido el 5-8-2013.
Aceptado
luego
de la evaluación el 29-9-2013.
Resumen
Introducción:
El objetivo principal es presentar la supervivencia
del componente acetabular en pacientes con
defectos graves reconstruidos con copas de metal trabecular
combinadas con aloinjertos óseos impactados. Como
objetivo secundario, se compararon estos resultados con
los previamente obtenidos por los autores en defectos de
similar gravedad utilizando anillos de reconstrucción y
aloinjertos óseos.
Materiales y Métodos: Se realizaron 20 cirugías de revisión
en 19 pacientes (edad promedio 65 años), controlados,
de forma prospectiva, con defectos acetabulares
graves tipos 3A o 3B de Paprosky, por falla mecánica o
infecciosa. El puntaje funcional promedio preoperatorio
fue de 6,2 puntos, según la escala de Merle D´Aubigne.
Siempre se utilizaron copas de metal trabecular y aloinjertos
óseos impactados.
Resultados: A los 30 meses de seguimiento promedio
(rango 24-48 meses), la supervivencia del componente
acetabular fue del 95% (IC = 75%-98%). Un paciente presentó
un aflojamiento acetabular por infección profunda a
las 16 semanas de la revisión y fue tratado con una artroplastia
de resección. El puntaje funcional promedio, excluido
el caso con aflojamiento posoperatorio, fue de 16,2
puntos. Se observó la incorporación de los aloinjertos
óseos en todos los pacientes, salvo el caso con infección
profunda. La comparación con nuestras series históricas
reconstruidas con anillos de Kerboull o con anillos GAP
arrojó resultados altamente favorables a favor de las copas
de metal trabecular.
Conclusiones: Las copas de metal trabecular asociadas a
aloinjertos óseos impactados ofrecen una alternativa válida
en cirugía de revisión acetabular con defectos graves
del capital óseo. Este método se asocia a resultados más
favorables que los obtenidos antes con anillos de reconstrucción.
Palabras clave: Artroplastia de cadera; Cirugía de revisión; Defectos óseos graves; Aloinjertos óseos; Metal trabecular.
Abstract
Impacted bone allografts and trabecular metal cups in severe acetabular bone defects: 2 to 4-year results
Background: Although trabecular metal cups have been
widely used with excellent survival rates at short to intermediate
term follow-up, the literature combining these
devices with impacted bone allografts is scarce. We evaluated
early results of trabecular metal components and
bone reconstruction with impaction grafting techniques in
acetabular revisions associated with major bone loss. We
also compared these results with our previous procedures
using reconstruction rings and impaction grafting in similar
bone deficiencies.
Methods: Twenty cases presenting Paprosky type 3A
or 3B mechanical or septic defects in 19 patients with
an average age of 65 years were prospectively followed.
The preoperative functional score according to Merle
D'Aubigne scale was 6.2 points. All the cases were reconstructed
with impacted bone allografts and trabecular
metal cups.
Results: At an average follow-up of 30 months (range
24-48), the survival rate of the acetabular component
was 95% (CI = 75-98%). One patient treated with a two staged protocol presented a septic failure 16 weeks after
reimplantation and he was treated with a resection arthroplasty.
The average postoperative functional score was
16.2 points. Bone allograft incorporation was observed in
all cases, except the infected failure. The comparison with
the historic controls using reconstruction rings was highly
favorable for the trabecular metal cups.
Conclusions: Impaction allografting and trabecular metal
cups are a valid alternative in acetabular revision surgery
presenting severe bone defects. This method is associated
with better results compared to the previously obtained
with bone allograft and reconstruction rings.
Key words: Revision surgery; Severe bone defects; Bone allografts; Trabecular metal.
Introducción
La pérdida grave del capital óseo es una de las situaciones
más desafiantes en la artroplastia de revisión de
cadera. En el lado acetabular, los defectos 3A y 3B de la
clasificación de Paprosky,1 y 3 y 4 de la clasificación de la
American Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS)2 son los que se asocian a mayor complejidad y requerimiento
de aporte óseo de banco para tratar de obtener una
fijación estable y duradera.
Las opciones terapéuticas en estos defectos graves incluyen
el uso de anillos de reconstrucción combinados
con injerto óseo de banco. Recientemente se han publicado
trabajos que desaconsejan el uso de estos implantes en
defectos graves.3-5
El metal trabecular es un material que surgió en 1995 y
está formado por una matriz interconectada de tantalio altamente
poroso (80%), con una apariencia similar al hueso
trabecular esponjoso y resistencia duplicada a las fuerzas
de cizallamiento en comparación con las copas convencionales
de recubrimiento poroso (30-50% de porosidad).6
En estas deficiencias complejas, las copas de metal trabecular
han demostrado resultados muy favorables a corto
y mediano plazo, en cirugía de revisión.7-12 Sin embargo,
la mayoría de las publicaciones que comunican estos resultados
no combinan el uso de tantalio con el aporte óseo
de banco.
El objetivo principal de este trabajo es presentar la supervivencia
del componente acetabular en pacientes con
defectos graves reconstruidos con copas de metal trabecular
combinadas con aloinjertos óseos impactados. Como
objetivo secundario, se compararon estos resultados con
los previamente obtenidos por los autores en defectos de
similar gravedad utilizando anillos de reconstrucción y
aloinjertos óseos.
Materiales y Métodos
Entre abril de 2008 y julio de 2010, se realizaron 20 cirugías
de revisión en 19 pacientes seguidos, de forma prospectiva, que
presentaban defectos acetabulares graves. El criterio de inclusión
fue cirugía de revisión acetabular con defectos graves tipos
3A o 3B de Paprosky,1 o 3 o 4 de la clasificación de la AAOS,2 en uno o dos tiempos, con copas de metal trabecular y aloinjertos
óseos impactados. Quince pacientes a quienes se les colocó
una copa de metal trabecular en ese período fueron excluidos,
porque tenían defectos diferentes, de menor gravedad o porque
no fueron reconstruidos con aloinjertos óseos.
La distribución
por sexo fue: 15 mujeres y 5 varones, con una edad promedio
de 65 años (rango de 47 a 84 años). Los diagnósticos iniciales y
de revisión se detallan en la Tabla 1. Los pacientes habían sido
sometidos a entre 1 y 4 cirugías previas de ese lado. El puntaje
funcional promedio preoperatorio fue de 6,2 de acuerdo con la
escala de Merle D'Aubigne.13 En 5 casos, se realizó una tomografía
axial computarizada para categorizar los defectos óseos.
Todas las cirugías se efectuaron en quirófano de flujo laminar
y mediante un abordaje posterolateral. Los defectos acetabulares
fueron clasificados de acuerdo con Paprosky1 y la AAOS2 (Tabla
1). Durante la extracción de los componentes, se enviaron
muestras para realizar cortes histológicos por congelación con el
propósito de diagnosticar infección.14 Siete casos fueron tratados
por aflojamiento séptico mediante un protocolo en dos tiempos15 (Fig. 1).
Tabla 1. Datos epidemiológicos
Fx = fractura de cuello femoral, LCC = displasia del desarrollo, OA = osteoartrosis, AR = artritis reumatoide, AS = aflojamiento séptico, AA = aflojamiento aséptico,
Lx = luxación.
Figura 1. Caso 18. A. Radiografía de cadera derecha de frente de un paciente de 47 años con artritis reumatoide
juvenil que presenta aflojamiento aséptico de revisión previa con defecto combinado, disociación pelviana
y grave pérdida del capital óseo acetabular. B. Radiografía de frente a los 40 meses posoperatorios,
en la que se observa incorporación de las trabéculas óseas y copa de metal trabecular fija.
La técnica quirúrgica consistió en la remoción del componente
acetabular fallido, el cemento en el caso de que existiese y el
tejido granulomatoso. En ese momento, se confirmó el defecto
que previamente se había clasificado con las radiografías preoperatorias
y se detalló en el parte quirúrgico. El fresado acetabular
secuencial se realizó según la técnica descrita de manera
línea a línea. A continuación, se impactaron los aloinjertos óseos provenientes de nuestro propio banco criopreservados a -80ºC,
fragmentados con gubia y con un diámetro de entre 0,5 y 1 cm, y
suplementados con vancomicina 1 g por cada cabeza femoral.15
Según los defectos, se utilizaron de 1 a 3 cabezas femorales.
Un paciente con una disociación pelviana requirió una placa de
reconstrucción para estabilizar ambas columnas (Fig. 2). Una
vez impactados los aloinjertos, se procedió a colocar la copa de
prueba. De acuerdo con la conformidad del cirujano, se impactó
una copa de metal trabecular hecha con tantalio poroso (Zimmer
®, Warsaw, Indiana, EE.UU.), hemisférica y multiperforada,
que brinda la posibilidad de ser perforada para la eventual colocación
de tornillos adicionales en zonas de calidad ósea adecuada.
El diámetro externo promedio de las copas fue de 60 mm
(rango de 56 a 70 mm) con 2-4 tornillos. En todos los casos, se
cementó un inserto de polietileno de alto entrecruzamiento, de
32 mm de diámetro interno con 10º de pared posterior (ZCA,
Zimmer®, Warsaw, Indiana, EE.UU.) orientado de manera independiente
con respecto a la copa metálica para brindar una
anteversión adecuada. La orientación de las copas fue de 43º
promedio de inclinación y 8º promedio de anteversión. En 14 de
los 20 casos, se revisó también el componente femoral. El tiempo
operatorio promedio fue de 136 minutos (rango de 90 a 160
minutos). En pacientes sin evidencia de infección preoperatoria,
se administró 1 g de cefazolina, cada 8 horas, durante 48 horas.
Todos los pacientes con infección previa que fueron tratados en
dos tiempos recibieron el mismo antibiótico intravenoso utilizado
luego del primer tiempo hasta que los cultivos directos fueron
negativos (48-72 horas). Se administró profilaxis tromboembólica
con heparina de bajo peso molecular 0,4 mg por día, durante
el primer mes posoperatorio.
Figura 2. Caso 2. A. Paciente con reconstrucción acetabular mediante un anillo de titanio y aloinjertos
óseos impactados. B. Falla séptica de la reconstrucción a los 2 años. Espaciador temporario de cemento
con antibióticos. C y D. Radiografía de frente y perfil de cadera izquierda, en la que se evidencia la copa
de metal trabecular fija y los aloinjertos óseos impactados incorporados con reconstrucción de la pared
medial a los 25 meses posoperatorios.
El protocolo de rehabilitación posoperatorio incluyó movilización
y sedestación al primero o segundo día, bipedestación
al segundo día y, luego, marcha con andador con restricción de
carga de peso en el miembro operado hasta los 45 días. A partir
de entonces, se permitió la carga parcial hasta cumplidos los
90 días. Luego, se indicó la carga completa.
La evaluación clínica y radiológica consistió en controles a
los 15 y 45 días posoperatorios, a los 3 y 6 meses, al año y,
luego, en forma anual. Los pacientes fueron examinados por dos
cirujanos pertenecientes al equipo quirúrgico, con radiografías panorámicas de frente de la pelvis, centrada en la sínfisis pubiana
y de perfil de la cadera involucrada. La evaluación clínica
funcional posoperatoria se realizó mediante el puntaje de Merle
D'Aubigne.13 La evaluación radiológica se llevó a cabo comparando
la radiografía posoperatoria inmediata y la última del
seguimiento. La incorporación de los aloinjertos fue evaluada
de acuerdo con los criterios descritos por Slooff y cols.,16 mediante
la presencia de trabéculas óseas con el hueso huésped,
fragmentación o líneas radiolúcidas17,18 (Fig. 3). La disminución
de la densidad ósea o el colapso del injerto fueron definidos como reabsorción. Las líneas de radiolucidez acetabular fueron
registradas en las zonas de DeLee y Charnley.19 Se tomó como
criterio para considerar aflojamiento de la copa, una migración
>4 mm o un ángulo >5º.10,12
Figura 3. Caso 13. A. Paciente de 40 años con antecedentes de artritis reumatoide que presenta osteólisis
periacetabular grave en copa no cementada colocada 18 años atrás. B. Radiografía de frente en la que
se observa el aloinjerto óseo impactado y la copa de metal trabecular a los 28 meses posoperatorios.
Se realizaron análisis de supervivencia utilizando como puntos de corte la falla por aflojamiento del componente acetabular. Utilizamos el método de Kaplan-Meier20 con intervalos de confianza del 95%. Los valores p fueron calculados con la prueba de Wilcoxon.
Resultados
A los 30 meses de seguimiento promedio (rango de 24 a 48 meses), la supervivencia del componente acetabular fue del 95% (IC95% = 75%-98%) (Fig. 4). Un paciente presentó un aflojamiento acetabular por infección profunda a las 16 semanas de la revisión y fue tratado con una artroplastia de resección debido a la gravedad del defecto óseo (Fig. 5). El componente acetabular al momento de la nueva operación estaba suelto. Otro paciente fue reoperado por infección aguda y respondió, de manera favorable, al desbridamiento y la conservación de los componentes más antibioticoterapia intravenosa durante 6 semanas. Un paciente sufrió una luxación recidivante y fue tratado con fresado del polietileno y cementado de un inserto constreñido. El puntaje funcional promedio, excluido el caso con aflojamiento posoperatorio, fue de 16,2 puntos (rango de 14 a 18 puntos) (Tabla 2). Ningún componente migró más de 3 mm ni se inclinó más de 5º y los que lo hicieron no progresaron en el último seguimiento. Se observó la incorporación de los aloinjertos óseos en todos los pacientes, excepto aquel con infección profunda, sin líneas radiolúcidas en ninguna de las copas.
Figura 4. Supervivencia de la reconstrucción acetabular según el método de Kaplan y Meier.20
Figura 5. Caso 10. A. Radiografía de cadera derecha de frente, en la que se evidencia defecto acetabular
grave con espaciador de cemento con antibiótico previamente colocado en el primer tiempo quirúrgico. B. Radiografía de la reconstrucción con aloinjertos óseos impactados y una copa de metal trabecular. C. Aflojamiento acetabular por infección profunda a las 16 semanas de la revisión. D. Artroplastia de resección
debido a la gravedad del defecto óseo.
Tabla 2. Resultados
D y R = desbridamiento y retención de componentes.
La comparación con nuestras series históricas reconstruidas con anillos de Kerboull o con anillos GAP, teniendo en cuenta la falla por aflojamiento acetabular, arrojó resultados altamente favorables a favor de las copas de metal trabecular (Tabla 3).
Tabla 3. Comparación con series históricas con los mismos defectos óseos tratados con anillos de reconstrucción y
aloinjertos
D y R = desbridamiento y retención de componentes.
Discusión
En esta serie de pacientes con defectos graves del capital
óseo acetabular tratados mediante la combinación de
aloinjertos óseos esponjosos y copas de metal trabecular,
se observó una supervivencia favorable a corto plazo. Estos
resultados son similares a los que se observan en la
literatura, con una tasa de supervivencia de entre el 87% y
99% con seguimientos que oscilan entre 36 y 74 meses.7-12
Las opciones terapéuticas en cirugía de revisión acetabular
con pérdida del capital óseo cavitaria y segmentaria
son las copas no cementadas tipo Jumbo,21 los aloinjertos
óseos impactados con mallas metálicas para contención y
copas cementadas22 y los anillos de reconstrucción combinados
con aloinjertos3-5 (Tabla 3).
Según la bibliografía, las copas no cementadas tipo Jumbo
han tenido resultados desfavorables cuando el implante
se asocia a menos del 50% de contacto entre el recubrimiento
poroso y el hueso huésped; en algunas series, alcanzó un
43% de supervivencia a los 8 años de seguimiento.21,23
Los aloinjertos óseos impactados con mallas metálicas
y copas cementadas han tenido una supervivencia cercana
al 90% a los 2-5 años, con migración de las copas en todos
los casos y los autores no los recomiendan en defectos
graves.22 Otros autores han observado un 70% de fallas
con aloinjertos impactados y copas cementadas a los 7 años
en defectos graves.24 La combinación de aloinjertos óseos
con copas no cementadas ha sido desaconsejada en los
inicios del desarrollo de la técnica original.16 Sin embargo,
en la actualidad, existe evidencia de la validez del método al combinarlo con copas no cementadas de fijación
biológica, con supervivencia del 90% a los 10 y 15 años en
defectos simples y combinados.25,26
Si bien se han publicado estudios con resultados favorables,
a mediano y largo plazo, con anillos de reconstrucción
y aloinjertos óseos,27-30 otros han comunicado resultados desfavorables con este método.3-5 Otra de las desventajas
que se asocian a este método es la ausencia de crecimiento
óseo por aposición en los anillos de reconstrucción, lo cual
puede favorecer la fractura de estos implantes a mediano y
largo plazo, debido a fatiga de los materiales.
Las limitaciones principales de este estudio son el carácter
retrospectivo, pese a haberse realizado un seguimiento
prospectivo de los pacientes, el escaso número de pacientes,
la ausencia de un grupo comparativo tratado con otra
técnica y el seguimiento a corto plazo. Sin embargo, los
resultados observados son similares a los publicados y que
tienen limitaciones parecidas a las de nuestro estudio. Un
elemento limitante muy importante del método es el costo
del metal trabecular en nuestro país, el cual duplica el de
una copa de revisión con recubrimiento poroso. Son necesarios
estudios que comparen los costos de este implante
novedoso y las fallas reiteradas de implantes que ofrezcan
una menor capacidad de incorporación biológica.
Conclusiones
Las copas de metal trabecular ofrecen una alternativa válida en cirugía de revisión acetabular con defectos graves del capital óseo. Las propiedades de este material y su nanoestructura proveen una fijación estable y estimulan la fijación biológica. Los aloinjertos óseos impactados en combinación con este tipo de fijación no cementada permiten recuperar, de manera biológica, parte del capital óseo acetabular perdido.
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