ESTUDIOS CLÍNICOS
Artroplastia total de rodilla en pacientes jovenes con artritis reumatoide
German Garabano, Fernando Lopreite y Hernan del Sel
Hospital Británico de Buenos Aires
Recibido el 17-8-2012.
Aceptado
luego
de la evaluación el 5-11-2013.
Resumen
Introducción:
El objetivo de este trabajo fue evaluar
retrospectivamente una serie de pacientes <55 anos,
con artritis reumatoide, tratados con artroplastia total
de rodilla evaluando las caracteristicas distintivas de
este grupo (movilidad, dolor y supervivencia protesica).
Materiales y Métodos: Se evaluaron 24 artroplastias totales
de rodilla en 14 pacientes (12 mujeres), promedio de
edad 47,4 anos y un seguimiento de 5,8 anos. Se realizaron
4 reemplazos unilaterales y 10 bilaterales. Se utilizaron
20 protesis importadas y 4 nacionales; un paciente requirio
un suplemento metalico en el platillo tibial interno y 2
necesitaron vastagos.
Resultados: Antes de la cirugia, 14 rodillas tenian deficit
de extension. El arco de movilidad preoperatorio promedio
fue de 92,8º, de 90º a las 6 semanas y de 110º al ano.
El deseje preoperatorio fue valgo en 22 rodillas, con un
promedio de 12º y 2 varos de 3º promedio. El Knee Society
Score mejoro de 42 a 83 puntos poscirugia, el puntaje
propio de rodilla fue de 42 a 89 en el posoperatorio, en
promedio. Hubo 2 complicaciones: una rotura del aparato
extensor resuturado, con desarrollo de una fistula sinovial
que requirio 3 limpiezas quirurgicas, con evolucion favorable
y un aflojamiento mecanico que requirio revision.
Conclusiones: A expensas de la mejora del dolor y la movilidad
las artroplastias totales de rodilla impresionan ser
un procedimiento con muy buenos resultados a mediano
plazo en jovenes con artritis reumatoide. Estos pacientes
requieren una cuidadosa planificacion preoperatoria, teniendo
en cuenta la posibilidad de utilizar vastagos y suplementos
metalicos.
Palabras clave: Artroplastia total de rodilla; Artritis reumatoide; Jóvenes; Genu valgo.
Abstract
Total knee arthroplasty in young patients with rheumatoid arthritis
Background: The main purpose of this study was to evaluate
the outcomes of total knee arthroplasty in patients
<55 years with rheumatoid arthritis analyzing the distinctive
features of this group (range of motion, pain, prosthesis
survival).
Methods: Twenty four total knee arthroplasties in 14 patients
(12 women) were evaluated. Average age: 47.4 years,
with a follow-up of 5.8 years. Four were unilateral replacements
and ten were bilateral. Twenty foreign design implants
and 4 national ones were used. One patient (4.16%)
required a metallic wedge and two (8.3%) needed femoral
and tibial stems.
Results: Before surgery 14 knees presented extension
deficit and average range of motion was of 92.8°. The
preoperative femorotibial angle was valgus in 22 knees
with an average of 12° and 2 varus with average of 3°.
Postoperative range of motion at 6 weeks was an average
of 90º and 110º at first years, in all patients. Knee Society
clinical and functional score improved from an average
of 42 to 83, and from 42 to 89, respectively. There were
2 complications: an extensor mechanism rupture that was
re-sutured, developing a synovial fistula that required
3 toilettes, with favorable outcome and one mechanical
loosening that required revision.
Conclusions: At the expense of pain relief and functional
improvement, total knee arthroplasty in young patients
with rheumatoid arthritis seems a procedure with very good
medium term outcomes. Preoperative planning, taking
into account the possibility of using stem and metal supplements,
is necessary.
Key words: Total knee arthroplasty; Rheumatoid arthritis; Young patients; Genu valgus.
Introducción
Con el paso del tiempo los reemplazos totales de rodilla
(RTR) han demostrado ser un procedimiento altamente
exitoso.1-3
Los indices de aflojamiento y la necesidad
de eventuales multiples revisiones en pacientes jovenes
<60 anos han desalentado el uso de la artroplastia de rodilla
en este grupo etario.1,2 No obstante, algunos autores
han reportado excelentes resultados a mediano plazo.3-8 En el caso de la artritis reumatoide (AR), la limitacion
funcional y el dolor que padecen estos pacientes no es
infrecuente que aparezca a edades mas tempranas que en
aquellos afectados por una artrosis idiopatica, debido a la
naturaleza inflamatoria, poliarticular y progresiva de esta
patologia.9-11
En referencia particular a la rodilla, si bien su compromiso
es poco frecuente en la etapa inicial de la enfermedad,
diferentes autores han publicado que la afeccion de
esta articulacion en las etapas finales se aproxima al 90%
y, por lo general, es bilateral.9-12
Ranawatt y cols.10 publicaron una serie de 102 RTR en
pacientes con AR y un promedio de edad de 52 anos en el
momento de la cirugia, y comunicaron una supervivencia
protesica del 91% a los 15 anos de seguimiento. Por otro
lado, Stuart y Rand13 reportaron un 86% de buenos resultados
a los 5 anos de seguimiento, en pacientes <40 anos
con AR.
El proposito de este estudio es presentar nuestros resultados
en la artroplastia total de rodilla en pacientes con
AR <55 anos, mediante un analisis retrospectivo, teniendo
en cuenta las particularidades distintivas en este grupo
de pacientes, sobre todo aquellas relacionadas con la movilidad,
el dolor posoperatorio y la existencia posible de
aflojamientos mecanicos.
Materiales y Métodos
Entre 1997 y 2008, se realizaron 629 RTR primarios en nuestro
centro, de los cuales 59 (9,3%) fueron en pacientes con diagnostico
de AR y, de ellos, el 44% (26 rodillas) se llevaron a cabo
en personas <55 anos en el momento de la cirugia.
Los criterios de inclusion para este estudio fueron: edad <55
anos, diagnostico de AR, seguimiento minimo de 3 anos.
Dos pacientes fueron excluidos, porque no cumplian con el seguimiento
minimo, por lo que la serie quedo conformada por 24
RTR en 14 pacientes, con un promedio de edad de 47,4 anos (rango
de 23 a 54 anos). Doce (85,7%) eran mujeres y dos (14,3%),
varones; 13 reemplazos derechos y 11 izquierdos. El seguimiento
promedio fue de 5,8 anos (rango de 3 a 13 anos). Se efectuaron 4
reemplazos unilaterales y 10 bilaterales, 7 en dos tiempos y 3 en
un mismo tiempo quirurgico, en forma consecutiva.
En cuanto a los implantes utilizados para la artroplastia, 5 fueron
de origen nacional (FICO) y 19 fueron importados (7 PFC
Sigma®, Johnson & Johnson, Warsaw, Indiana, EE.UU.; 4 PFC
All Poly®, Johnson & Johnson, Warsaw, Indiana, EE.UU., 7
Scorpio®, Stryker, Allendale, New Jersy, EE.UU., 1 NexGen®, Zimmer, Warsaw, Indiana, EE.UU.). La decision de utilizar una
bandeja de base metalica obedecio a la presencia de algun defecto
oseo que requiera el posible empleo de algun tipo de suplemento,
o a la presencia de inestabilidad junto a una mala calidad
osea, que requieran el uso de vastagos. De todas maneras,
cuando se decidio utilizar una bandeja solo de polietileno, se
disponia en quirofano de una metalica. Por otro lado, estos son
pacientes que, a pesar de su edad, tenian una actividad limitada
por su condicion general, por lo que utilizar una bandeja tibial de
polietileno representa un ahorro del 30% en el costo protesico11 y, de acuerdo con otros autores,6,11 se logra un buen resultado en
este tipo de pacientes.
En 2 (8,33%) casos, se utilizaron vastagos tibiales y femorales
cementados por la presencia de un importante deseje (25º y 18º
de valgo) con una pobre calidad osea e inestabilidad ligamentaria
(insuficiencia de ligamento lateral interno), por lo que se
decidio colocar un componente tibial con algun grado de constrenimiento
y, en un caso (4,16%), se debio utilizar una cuna
metalica para suplir un defecto oseo del platillo tibial interno no
contenido en un genu varo.
Todas las cirugias se realizaron en quirofano de flujo laminar,
con anestesia hipotensiva raquidea, a cargo del mismo equipo
quirurgico. Siempre se empleo manguito hemostatico, el abordaje
fue anterior con artrotomia pararrotuliana interna y a todos
se les efectuo el reemplazo rotuliano.
Todos los pacientes recibieron tres dosis intravenosas de antibiotico
como profilaxis (1 g de cefazolina antes de la cirugia y
dos dosis despues de ella) y, al mismo tiempo, se les administro
heparina de bajo peso molecular (40 mg/dia) por 3 semanas para
prevenir episodios tromboembolicos.
El plan de rehabilitacion posoperatoria fue ajustado a cada paciente
en particular segun sus limitaciones con un plan basico
que consistio en sedestacion al borde de la cama las primeras 24
horas, bipedestacion y marcha con andador a las 48 horas, para
luego pasar a bastones tipo canadienses por tres semanas. Los
controles posoperatorios se efectuaron a las 3, 6 y 12 semanas, a
los 6 meses y, luego, anualmente.
La rehabilitacion kinesica se reservo para aquellos casos de
mayor rigidez, y su indicacion se decidio durante los controles
posoperatorios.
Se realizo una evaluacion clinica determinando la movilidad,
el dolor y la capacidad de marcha con asistencia o sin ella, de
acuerdo con los datos volcados en la historia clinica, y para un
analisis objetivo se utilizo el Knee Society Score. Vale aclarar
que, en nuestro Servicio, para evaluar la movilidad, se emplea
como rutina un goniometro.
En cuanto al analisis radiologico, se compararon los estudios
del periodo posoperatorio inmediato y alejado, evaluando lineas
de radiolucidez (con el Knee Society Score) de cada componente
y la orientacion de estos.
Es importante destacar, como reflejo de la afeccion poliarticular
de esta patologia, que en 10 de los 14 pacientes analizados, el
RTR fue bilateral, 9 (64,3%) tenian cirugias ortopedicas previas
(un reemplazo total de cadera un ano antes del RTR, 3 pacientes
sinovectomias de rodilla por via artroscopica [2 bilaterales], 2
sinovectomias de muneca y 4 cirugias de pie, todas ellas artrodesis
metatarsofalangica de hallux y diferentes osteotomias de
los restantes metatarsianos) y, finalmente, a dos pacientes se les
efectuo un reemplazo total de cadera antes de los 2 anos tras la
artroplastia de rodilla (Tabla).
Tabla. Antecedentes quirurgicos"ortopedicos"
Resultados
El analisis clinico de acuerdo con los resultados de los
datos volcados en la historia clinica de cada paciente revelo
que el 58,3% (14 rodillas) tenian un deficit de extension
en la movilidad preoperatoria de 17º en promedio (rango
de 5˚ a 50º). El arco de movilidad preoperatorio fue, en
promedio, de 92,85º (rango de 65˚ a 110˚).
En cuanto a la medicion radiologica del eje, dos rodillas
presentaron un deseje preoperatorio en varo, uno de 2º y
el otro de 4º, mientras que, en las 22 restantes, el deseje
era en valgo (Fig. 1) con un promedio de 12º (rango de 1˚
a 30º). Mientras que, en el posoperatorio, el promedio fue
de 6,27º de valgo (rango de 1˚ a 10º).
Figura 1. A y B. Mujer de 23 anos de edad con genu valgo grave bilateral de 30º y 12º, respectivamente. C. Control posoperatorio
del reemplazo total de rodilla bilateral en dos tiempos quirurgicos separados por 10 meses, la derecha operada en primer termino
a los 4,5 anos y la izquierda a los 3,7 anos de seguimiento.
En el preoperatorio, el 78,5% de los pacientes refirio dolor
intenso durante sus tareas habituales, en tanto que,
en el posoperatorio, el 92,8% se mostro satisfecho con
el procedimiento, fundamentalmente debido al alivio del
dolor y a la mejora en la funcion articular.
Respecto a la movilidad posoperatoria, 4 (16,6%) rodillas
en el primer control a las 3 semanas de la cirugia
tenian un deficit de extension activo (3 de ellas de 5º y una
de 10º), el mayor deficit se observo en la flexion, la minima
fue de 40º. En estos casos, se indico rehabilitacion
kinesica, con ejercicios activos y pasivos, no contra resistencia.
Es importante destacar que, en el segundo control
(6 semanas poscirugia), todos los pacientes tenian un arco
minimo de movilidad de 90º, con una extension activa
completa, mientras que, a los 6 meses, todos presentaban
una flexion de 100º como minimo y un rango de 110º a
120º al ano de la cirugia.
Con el proposito de analizar objetivamente la evolucion,
se utilizo el Knee Society Score, se obtuvo una mejoria
funcional de 42 puntos en el preoperatorio a 83 puntos en
promedio en el posoperatorio.
En cuanto al puntaje propio
de la rodilla, la mejoria fue de 51 puntos (de un promedio
de 38 antes de la cirugia a 89 en el posoperatorio).
De acuerdo con el analisis de las lineas de radiolucidez,
se observaron 6 demarcaciones inferiores a 1 mm en
4 rodillas, 3 en la zona 1, 1 en la zona 2 y las restantes
2 en la zona 5 del platillo tibial. No hubo progresion de estas, ni lineas superiores a 2 mm, ni demarcaciones en el
componente femoral.
Hubo 2 complicaciones (8,3%), una en una mujer que
habia sido sometida a un RTR bilateral en un tiempo quirurgico,
quien sufrio una caida de su propia altura en
la tercera semana posoperatoria, que provoco una dehiscencia
del aparato extensor en la rodilla izquierda, con la
consecuente insuficiencia, por lo que debio ser operada
nuevamente, y se le efectuo la correspondiente sutura directa,
ya que los tejidos permitieron dicho procedimiento.
La paciente recupero la extension activa completa, pero
a los 4 meses, desarrollo una fistula de liquido sinovial,
que requirio tres limpiezas quirurgicas sin remocion del
implante, con cultivos intraoperatorios negativos y una
evolucion favorable. Esta paciente murio a los 3 anos de
seguimiento por causas no relacionadas con el acto quirurgico.
El otro caso correspondio a un aflojamiento mecanico
(4,16%) a los 2 anos de seguimiento y, si bien no contamos
con los estudios que demuestran dicho aflojamiento,
ya que fue revisado en otro centro, nos parece prudente
mencionarlo y tomarlo como una falla en el tratamiento.
Presentaba una alineacion preoperatoria de 1º de valgo, y
tuvo una alineacion identica luego del RTR, en el que se
utilizo una bandeja de polietileno. Dadas las caracteristicas
del paciente en cuanto a calidad osea presente, ausencia
de defectos y deformidad, creemos que esta podria
obedecer al desarrollo de un proceso septico.
En cuanto al tipo de implante utilizado, entre las 4 bandejas
de polietileno y el resto (20) de las metalicas, no se
detecto ninguna complicacion relacionada con el diseno
de los implantes en el ultimo seguimiento. Finalmente,
respecto a los dos implantes con mayor constrenimiento,
que se utilizaron en la misma paciente, en un RTR diferido,
tampoco se observo ninguna complicacion relacionada
con ellos.
Discusión
En los ultimos 30 anos, los RTR se han transformado
en un procedimiento reproducible y confiable, lo que ha
generado una expansion de sus indicaciones a pacientes
cada vez mas jovenes. En este grupo etario, la AR representa
un porcentaje importante de pacientes candidatos
a esta cirugia.4-6,12-15 Como caracteristicas distintivas de
aquellos con gonartrosis idiopatica, los pacientes con AR,
por lo general, tienen un compromiso poliarticular, con
un dano articular avanzado a temprana edad, grados variables
de deformidad (en la rodilla, por lo general, en valgo
y flexion), compromiso nutricional caracterizado por
un bajo indice de masa corporal, cicatrizacion deficiente,
indice de infecciones aumentado, grave compromiso de
partes blandas y una notoria merma en la calidad osea.6,9-
12,15 Todo esto es consecuencia tanto de las caracteristicas propias de la enfermedad, como del tratamiento medicamentoso
que reciben (inmunosupresores, inmunomoduladores
y corticoides).9-12,15
Respecto a la pobre calidad osea, Yang y cols.16 han reportado
una disminucion en la resistencia mecanica del
hueso trabecular, especialmente en la meseta tibial, que
se asocia a importantes deformidades del condilo femoral
lateral. Esta deformidad esta estrechamente relacionada
con el deseje en valgo caracteristico de esta enfermedad,
presente en el 91,66% de nuestra serie.
La importancia del analisis de esta serie gira en torno
a dos caracteristicas principales, por un lado, evaluar a
un grupo de pacientes jovenes (<55 anos) con un RTR y,
por el otro, considerar las caracteristicas propias de la AR,
antes mencionadas.
En referencia a los RTR en pacientes jovenes, debido a
la posibilidad de potenciales aflojamientos y eventuales
revisiones a largo plazo, existe cierta tendencia a retrasar
la artroplastia en este grupo.3-7 Sin embargo, algunos trabajos
han comunicado resultados prometedores a mediano y
largo plazo, con aceptables indices de aflojamiento mecanico,
3-7,14,17 Gill y cols.14 revaluaron 68 RTR en 50 pacientes
<55 anos, con un seguimiento de casi 10 anos, y solo
uno (1,47%) debio ser revisado por aflojamiento aseptico.
Diduch7 y Hofman y cols.17 publican resultados similares
con sus respectivas series.
En cuanto a los RTR en pacientes jovenes con diagnostico
de AR, Dalury y cols.4
reportaron 103 RTR en <45 anos,
con 7 anos de seguimiento, el 85% de la serie tenia diagnostico
de AR. Si bien hubo 3 revisiones, ninguna fue por
aflojamiento aseptico.4
Meding y cols.18 analizaron 220 RTR y comunicaron
una excelente supervivencia protesica (96% a los 15 anos),
mientras que Crowder y cols.19 reportaron 47 RTR por
AR, en pacientes <55 anos, con una supervivencia del
93,5% a los 20 anos de seguimiento.
Si bien estos resultados son alentadores, la decision de
realizar una artroplastia total de rodilla en un paciente
joven no resulta facil, mas aun en aquellos con AR. Entendemos
que el tratamiento no quirurgico, por parte del
reumatologo, el clinico y el kinesiologo, como tambien
del cirujano ortopedico debe ser agotado en primera instancia.
3,4 Pero, al mismo tiempo, debemos destacar que,
en la enfermedad artritica, la artroplastia, sea de cadera
o rodilla, esta indicada como"tratamiento de oro" en las
fases finales de la enfermedad, y esto no se relaciona, en
muchas ocasiones, con la edad del paciente.
Probablemente los buenos resultados obtenidos en nuestra
serie que coinciden con los de autores, como Dalury,4 Meding,18 Crowder y cols.,19 se deban a la menor demanda
funcional de estos pacientes por la caracteristica poliarticular
de la patologia artritica.
Si bien en la serie analizada, no hubo casos de infecciones
protesicas hasta la fecha, entendemos que estas representan
una de las principales complicaciones en pacientes
con AR. En una serie publicada por nuestro Servicio en
2010,11 en la que se analizaron los RTR tambien en pacientes
con AR, pero sin seleccionar algun limite de edad, se obtuvo un indice de infecciones del 3,4%, claramente
superior al registrado en nuestra institucion, en pacientes
operados por gonartrosis (<2%). Utilizar cemento con antibioticos
en cirugias primarias es controvertido, pero en
estos pacientes, su empleo estaria indicado como coadyuvante
en la prevencion de la infeccion aguda.
Respecto a la movilidad posoperatoria, es preciso tener
muy en cuenta la movilidad de la rodilla antes de la artroplastia.
En esta serie, se observo un deficit preoperatorio
mas frecuente en extension, lo cual puede corresponderse
tanto con la enfermedad articular, como con la pobre calidad
del cuadriceps. En cuanto a la movilidad posoperatoria,
a nuestro entender, no debemos apresurarnos a que la
articulacion protesica presente un arco de movilidad activo
completo en lo inmediato, ya que, como observamos,
esta llego, en todos los casos, a los 90º a los 45 dias y a los
110º-120º al ano de la cirugia.
En cuanto a las mejoras en el puntaje de la rodilla en
el posoperatorio, en esta serie, se obtuvieron resultados
inferiores a los de Dalury y cols.,4 pero similares a los reportados
por otros autores.10,18,19 Entendemos que, en este
grupo de pacientes, dada la naturaleza de la enfermedad,
no se deben esperar los resultados que se obtienen en pacientes
con artrosis primaria; no obstante, estas mejoras se
producen como consecuencia de la disminucion del dolor,
la mejoria en la movilidad y en la alineacion del miembro.
De los 24 RTR analizados, en 3 (12,5%), fue necesario
utilizar vastagos tibiales/femorales, y una cuna metalica
(Figs. 2 y 3), lo cual no es habitual en los reemplazos de
rodilla primarios por gonartrosis. Ello habla de los defectos
oseos y de la progresiva deformidad generada por
la AR y de la importancia de una adecuada planificacion
prequirurgica, para disponer de estos elementos en caso
de necesitarlos durante la cirugia. El importante porcentaje
de desejes en valgo en este grupo de pacientes hace
que la evaluacion clinica en cuanto a la suficiencia del
ligamento lateral interno adquiera un valor significativo.
Asi mismo, la posibilidad de contar con componentes protesicos
con constrenimiento, ya sea para sustituir total o
parcialmente a esta estructura, debe ser tenida en cuenta
en el momento del acto quirurgico.
Figura 2. A y B. Radiografia de frente y perfil preoperatoria de un genu varo con un defecto oseo no contenido en platillo tibial
interno. C y D. Control posoperatorio inmediato, donde se observa el reemplazo protesico con el uso de una protesis de base tibial
metalica y una cuna metalica en el platillo interno. E. Control radiologico a los 5 anos.
Figura 3. A y B. Radiografia preoperatoria, notense la destruccion articular generalizada y la luxacion rotuliana.C y D. Radiografia de control posoperatoria, en la que se observan los vastagos femorales y tibiales cementados.
Si bien impresiona arriesgado el uso de bandejas tibiales
todas de polietileno en este grupo de pacientes, desde
hace ya tiempo, se han publicado estudios con excelentes
resultados a largo plazo. Un ejemplo es el reporte de
Crowder y cols.,19 de 2005, en el que publicaron una serie
de 47 RTR, en 24 (51%) utilizaron este tipo de protesis,
con una supervivencia del 93,7% a los 20 anos de seguimiento.
Asi mismo, Duffy y cols.5 analizaron 74 RTR en
pacientes <55 anos, emplearon estas protesis en el 58% de
los casos, con una supervivencia protesica del 95% a los
15 anos de seguimiento. A nuestro entender, estas protesis
pueden utilizarse en aquellos pacientes sin defectos oseos
no contenidos, ni inestabilidad ligamentaria que requiera
un mayor grado de constrenimiento que una estabilizacion
posterior. En esta serie, estas representaron el 17%
de las protesis colocadas y, aunque el seguimiento es corto,
no surgieron complicaciones relacionadas a su diseno.
Las debilidades de este estudio son las propias de un estudio
retrospectivo: el tamano de la muestra es pequeno,
con un seguimiento relativamente corto (5,8 anos), una heterogenea
edad en el momento de la cirugia (23-54 anos) y
el uso de cinco modelos protesicos diferentes. Las fortalezas
se centran en que no hay comunicaciones publicadas
sobre el tema en la bibliografia nacional, en la uniformidad
dada por la patologia de base, el sexo femenino, el
deseje en valgo (85,7%) y en que el mismo equipo llevo a
cabo la cirugia con la misma tecnica quirurgica.
Conclusiones
Entendemos que los RTR en pacientes jovenes con AR,
que estan en las etapas finales de la enfermedad, otorgan
una importante mejora de la calidad de vida, a expensas
fundamentalmente de la mejora en la funcion y el alivio
del dolor. Debemos tener en cuenta que es un grupo de
pacientes en su mayoria mujeres, con una marcada menor demanda funcional que la poblacion artrosica, lo cual
puede ser responsable de la adecuada supervivencia protesica
a largo plazo.
La deformidad en valgo y la mala calidad osea demandan
una meticulosa planificacion preoperatoria y plantean
dificultades tecnicas particulares. Continuaremos con el
seguimiento de esta serie, a fin de evaluar la supervivencia
protesica a largo plazo.
Ningún beneficio de ningún tipo fue obtenido por la realización de este trabajo.
1. Chandler HP, Reinick T, Wixson RL, McCarthy JC. Total hip replacement in patients younger than thirty years old. J Bone Joint Surg Am 1981;63:1426-34.
2. Door LD, Luckett M, Conaty JP. Total hip arthroplasty in patients less than forty-five years old. Clin Orthop 1990;260:215-9.
3. Lonner JH, Hershman BA, Mont M, Lotke PA. Total knee arthroplasty in patients 40 years of age and younger with osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res 2000;380:85-90.
4. Dalury DF, Ewald FC, Christie MJ, Scott RD. Total knee arthroplasty in a group of patients less than 45 years of age. J Arthroplasty 1995;10:598-602.
5. Duffy GP, Trousdale RT, Stuart MJ. Total knee arthroplasty in patients 55 years old or younger: 10 to 17 years result. Clin Orthop 1998;356:22-7.
6. Ranawat CS, Padgett DE, Ohashi Y. Total knee arthroplasty for patients younger than 55 years. Clin Orthop 1989;248:27-33.
7. Diduch DR, Insall JN, Scott WN, Scuderi GR, Rodriguez FD. Total knee arthroplasty in young, active patients. Long term follow-up and functional outcome. J Bone Joint Surg Am 1997;79:575-82.
8. Wainwright C, Theis JC, Melloh M. Age at hip or knee joint replacement surgery predicts likelihood of revision surgery. J Bone Joint Surg Br 2011;93(10):1411-5.
9. Ebert FR, Krackow KA, Hungerford DS. Minimum 4 years follow-up of PFC total knee arthroplasty in rheumatoide patients. J Arthroplasty 1992;7:101-6.
10. Rodriguez JA, Saddler S, Ranawat CS. Long term results of total knee arthroplasty in class 3 and 4 rheumatoid arthritis. J Arthroplasty 1996;11:141-6.
11. Lopreite FA, Garabano G, Mana PD, del Sel H. Artroplastia total de rodilla en pacientes con artritis reumatoide. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2010;75:2:171-6.
12. Kristensen O, Nafei A, Kjaersgaars-Andersen P, Jensen J. Long term results of total condilar knee arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br 1992;74:803-6.
13. Stuart MJ, Rand JA. Total knee arthroplasty in young adults who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1988;70:84-7.
14. Gill GS, Chan KC, Mills DM. 5 to 18 years follow up study of cemented total knee arthroplasty for patients 55 years old or younger. J Arthroplasty 1997;12:49-53.
15. Bhan S, Malhotra R, Eachemati KK. Total knee arthroplasty without patellar resurfacing in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop 2006;450:157-63.
16. Yang JP, Bogoch ER, Hearn TC. Stiffness of trabecular bone of the tibial plateau in patients with rheumatoid arthritis of the knee. J Arthroplasty 1997;12:798-803.
17. Hofmann AA, Heinhoff SM, Camargo M. Cementless total knee arthroplasty in patients 50 years or younger. Clin Orthop 2002;404:102-7.
18. Meding JB, Keating EM, Ritter MA, Faris PM, Merill A, Berend ME. Long-term follow-up of posterior cruciate-retaining TKR in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res 2004;428:146-52.
19. Crowder AR, Duffy GP, Trousdale RT. Long-term results of TKA in young patients with rheumatoid arthritis. J Arthroplasty 2005;20(Suppl 3):12-5.