ESTUDIOS CLÍNICOS
Prótesis total de rodilla en pacientes
con enfermedad de Parkinson
Resultados preliminares
Juan P. Bonifacio, Matías Costa Paz, Lisandro Carbo, Carlos Yacuzzi y Emilio Corinaldesi
Sector de Artroscopia y Prótesis de Rodilla, Instituto de Ortopedia y Traumatología"Carlos E. Ottolenghi", Hospital Italiano de Buenos Aires
Correspondencia: Dr. Juan P. Bonifacio juanpablobonifacio@gmail.com
Recibido el 20-2-2013.
Aceptado
luego
de la evaluación el 28-7-2013.
Resumen
Introducción:
La enfermedad de Parkinson es un trastorno
neurodegenerativo progresivo y crónico, con una
incidencia aproximada de 31/100.000 habitantes en la Argentina.
El objetivo de este estudio fue analizar un grupo
de pacientes con enfermedad de Parkinson sometidos a
artroplastia total de rodilla.
Materiales y Métodos: Entre 2009 y 2011, se evaluó a 11
pacientes (edad promedio 68 años, rango 65-80) con enfermedad
de Parkinson que fueron operados por artrosis
de rodilla con prótesis cementadas estabilizadas a posteriori.
Todos fueron evaluados con la escala analógica visual
para el dolor, el Knee Society Scoring, el WOMAC y
el grado de satisfacción subjetiva. El grado de afectación
de la enfermedad de Parkinson se determinó con la escala
modificada de Hoehn y Yahr. Se registraron las complicaciones.
Resultados: El seguimiento promedio fue de 2 años (rango
1-3). Las evaluaciones para dolor y funcionales arrojaron
los siguientes resultados: la escala analógica visual para el
dolor mejoró 3 puntos promedio; KSS dolor 37/74; KSS
funcional 36/51, Womac 67/31. El grado de satisfacción
de los pacientes fue de bueno a excelente en 7 casos. La
escala modificada de Hoehn y Yahr fue de 1,5 puntos en el
preoperatorio y de 2,6 puntos en el posoperatorio. Hubo 6
complicaciones: dos síndromes confusionales, una trombosis
venosa profunda, una luxación protésica y dos prótesis
dolorosas.
Conclusión: La artroplastia total de rodilla en pacientes
con enfermedad de Parkinson es un procedimiento que
mejora los resultados funcionales y el dolor, pero provoca
mayores complicaciones que en la población general.
Palabras clave: Artroplastia total; Enfermedad de Parkinson.
Abstract
Total knee arthroplasty in Parkinson's disease patients. Preliminary results
Background: Parkinson's disease is a progressive, chronic,
neurodegenerative disorder with an approximate incidence
of 31/100,000 persons in Argentina.
The aim of this study was to assess a group of patients
with Parkinson's disease who underwent total knee arthroplasty.
Methods: Between 2009 and 2011, 11 patients with
Parkinson's disease (average age 68 years, range 65-80)
who underwent cemented posterior stabilized total knee
arthroplasty for osteoarthritis were retrospectively reviewed.
All patients were evaluated with a visual analogue
scale for pain, the Knee Society Scoring, the WOMAC
and the degree of subjective satisfaction. Degree of Parkinson
severity was measured with the Modified Hoehn
and Yahr Scale. Complications were recorded.
Results: The average follow-up was two years (range
1-3). Results for pain and function were: visual analogue
scale for pain improved an average of 3 points;
KSS pain 37/74; functional KSS 36/51, WOMAC
67/31. Satisfaction was good to excellent in 7 cases. The
Modified Hoehn and Yahr Scale was 1.5 points preoperatively
and 2.6 points postoperatively. There were
6 complications: two confusional syndromes, a deep venous
thrombosis, a prosthetic dislocation and two painful
prostheses.
Conclusion: Total knee arthroplasty in patients with Parkinson's
disease is a procedure that improves functional
outcomes and pain, but it produces more complications
than in the general population.
Key words: Arthroplasty; Parkinson's disease.
Introducción
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo,
progresivo y crónico; la incidencia aproximada
en la Argentina es de 31/100.000 de la población general
y de 4 millones de personas en el mundo.1 Se sabe que la
prevalencia aumenta con la edad, es de alrededor del 1%
en mayores de 65 años y del 3,1% entre los 75 y 84 años.2
Los síntomas clásicos son temblor, rigidez, bradicinesia
e inestabilidad con pérdida de los reflejos posturales. Se
altera la marcha por lentitud, dificultad en el inicio, desprogramación
de la longitud del paso y adelantamiento
del eje de gravedad. Esto, junto con la pérdida de las reacciones
posturales y el reflejo de enderezamiento, aumenta
el riesgo de caídas.3,4
El avance médico en el conocimiento de la enfermedad,
en cuanto a cuidados y medicación ha mejorado su manejo
y, en consecuencia, los pacientes tienen expectativas
de vida más prolongadas y de mayor calidad, condición
que se asocia a mayor incidencia de osteoartrosis en esta
población.5
En estos pacientes, el reemplazo total de rodilla es un
desafío, ya que sufren trastornos neurológicos y musculoesqueléticos
que podrían afectar la función y los buenos
resultados.6
La bibliografía no es amplia en este tema, y existe un
bajo nivel de evidencia en las pocas publicaciones encontradas.
Los reportes suelen comunicar buenos resultados,
pero se asocian a un mayor número de complicaciones
que en la población general.6 En nuestro medio, no hay
trabajos que hagan referencia a este tema.
El objetivo de nuestro estudio es analizar retrospectivamente
los resultados funcionales y las complicaciones en
un grupo de pacientes con enfermedad de Parkinson que
fueron sometidos a artroplastia total de rodilla.
Materiales y Métodos
Estudio retrospectivo llevado a cabo entre enero de 2009 y
junio de 2011, en nuestro hospital. Durante ese período, se realizaron
299 prótesis primarias de rodillas; 11 pacientes sufrían
enfermedad de Parkinson; de este grupo, 3 pacientes fueron excluidos
debido que contaban con menos de un año de seguimiento.
De los 8 pacientes finalmente evaluados, 5 eran hombres y 3,
mujeres, con una edad promedio de 68 años (rango de 65 a 80
años) en el momento de la última evaluación.
Todos tenían osteoartrosis tricompartimental, 6 presentaban
deseje en varo y 2, en valgo. Las rodillas fueron 6 derechas y 2
izquierdas (Tabla 1). Seis de los 8 pacientes tenían contractura
en flexión promedio de 11° (rango de 5 a 20°).
Tabla 1. Datos demográficos de los pacientes
Los criterios de inclusión fueron pacientes con enfermedad
de Parkinson sometidos a artroplastia de rodilla primaria, independientemente
de la causa, con más de un año de seguimiento.
Siempre se aplicó anestesia espinal y se utilizó una prótesis
cementada estabilizada posterior con el mismo grado de constricción
(semiconstreñida).
Los pacientes recibieron igual plan de analgesia en el posoperatorio,
no se administraron opioides ni derivados en ningún
caso. Siempre se utilizaron medidas mecánicas antitrombóticas
y heparina de bajo peso molecular hasta el alta, después se continuó
con anticoagulación por vía oral.
Luego del alta hospitalaria, los pacientes contaban con un sistema
de internación domiciliaria que incluía rehabilitación neuromuscular
por el mismo grupo con el cual habían comenzado
durante la internación.
Dentro de los datos necesarios para la evaluación de los pacientes,
se contaba con los archivos de rodilla, fichas con puntajes
funcionales tomados en forma prospectiva durante el seguimiento
y la historia clínica revisada por JPB.
Las evaluaciones clínicas y funcionales se realizaron con datos
previos y luego de la cirugía. Los datos del posoperatorio
descritos corresponden al último punto de evaluación.
Los pacientes fueron evaluados con la escala analógica visual
para el dolor (0 sin dolor, 10 máximo dolor) y rango de movilidad.
Los resultados funcionales fueron evaluados con el Knee
Society Scoring,7 el WOMAC8 y el grado de satisfacción subjetiva
(mala, moderada, buena, muy buena y excelente).
El grado de afectación de la enfermedad de Parkinson se determinó
con la Escala Modificada de Hoehn y Yahr9 (Tabla 2)
antes de la cirugía y en la última evaluación, con la colaboración
de los neurólogos tratantes de cada paciente.
Tabla 2. Escala modificada de Hoehn y Yahr
En el momento de someterse a la cirugía, todos recibían medicación
para su enfermedad, y realizaron una consulta previa
y posterior a la cirugía con el neurólogo tratante. Se registraron
todas las complicaciones, además de describir los tratamientos
implementados en cada una de ellas.
Todos los pacientes recibieron rehabilitación neuromuscular,
con equipo especializado en rodilla, en forma temprana (dentro
de las primeras 24 horas de la cirugía). Los pacientes deambularon
con asistencia a las 48 horas del posoperatorio (Tabla 3). La
rehabilitación fue similar en todos los pacientes, utilizando un
protocolo estándar, pero con foco en detectar y evitar tempranamente
las contracturas en flexión.
Tabla 3. Protocolo de rehabilitación
Cuando había contracturas en flexión en el posoperatorio inmediato, que no respondían a la extensión terminal, además de trabajar en forma manual, fue necesario el uso de férulas, a fin de evitar la postura en semiflexión definitiva.
Resultados
De los 11 pacientes con enfermedad de Parkinson sometidos
a artroplastia primaria de rodilla, 3 fueron excluidos,
porque tenían menos de un año de seguimiento. El
promedio de seguimiento de los pacientes operados fue de
2 años (rango de 1 a 3 años).
En cuanto a la escala de evaluación analógica para el
dolor, los valores preoperatorios promedio eran de 8 y, en
el posoperatorio, se obtuvo un promedio de 5.
El rango de movilidad mejoró sobre el total un promedio
de 10°. El promedio de contractura en flexión en el
preoperatorio era de 8° y, en el posoperatorio, fue de 2°.
El puntaje promedio de rodilla del KSS fue 37 en el
preoperatorio y 74 en el posoperatorio, resultado bueno.
El KSS funcional arrojó un promedio de 36 en el preoperatorio
y de 51 en el posoperatorio, resultado malo. El
WOMAC total promedio fue de 67 puntos en el preoperatorio
contra 31 puntos en el posoperatorio (Tabla 4). El
dolor, la rigidez y la función mejoraron luego de la cirugía.
La escala de evaluación subjetiva en los pacientes fue
de buena a excelente en todos los casos, excepto en uno
que fue mala.
Tabla 4. Cuadro comparativo con los resultados de la evaluación de los pacientes
*pacientes con contractura en flexión.
En cuanto a la escala modificada de Hoehn y Yahr, en el
preoperatorio fue, en promedio, de 1,5 puntos. Se observó
una progresión en los grados a un puntaje de 2,6 promedio.
Solo en tres pacientes de la serie la enfermedad no
progresó. Del resto hubo dos pacientes que sufrieron un
aumento de 2 puntos y uno de 3 puntos.
En cuanto a las imágenes radiológicas, no se hallaron
signos de aflojamiento en ningún caso, cuando se compararon
las imágenes en el posoperatorio inmediato y en la
última evaluación.
En cuanto a las complicaciones (Tabla 5), dos pacientes
sufrieron un síndrome confusional que resolvió en las
primeras 24 horas, uno de ellos, además, se presentó al
quinto día con una trombosis venosa profunda que requirió
tratamiento médico. Un paciente sufrió una luxación
protésica al tercer mes del posoperatorio (Fig. 1), sin traumatismo
evidente. Se realizó de urgencia una reducción
abierta en quirófano, que fue satisfactoria. La paciente
conservaba sus pulsos distales antes de la reducción y
después de ella. Durante la cirugía y bajo intensificador
de imágenes, se constató la estabilidad varo-valgo, la cual
no estuvo comprometida. El eje logrado en el posoperatorio
fue de 7° en valgo, las brechas intraoperatorias fueron
simétricas (tanto en flexión como en extensión) y no
hubo problemas de inestabilidad en el plano coronal. Esta
misma paciente tiene una prótesis de cadera del miembro
contralateral, colocada dos años antes de la artroplastia de
rodilla, que sufrió también un episodio único de luxación y fue reducida en forma cerrada, sin consecuencias funcionales
a futuro ni reluxación. La paciente continuó con
gonalgia, a predominio anterior constante, asociada a una
subluxación lateral rotuliana evidenciada en las radiografías
axiales y en el examen clínico; se practicó un reemplazo
de rótula para mejorar el encarrilamiento rotuliano
asociado a una liberación lateral. La causa de la inestabilidad
rotuliana podría deberse a la gran contractura de
los aductores, lo que llevó a un aumento progresivo del
ángulo Q (Fig. 2). Al año de la cirugía, se produjo el aflojamiento
del botón protésico rotuliano, que fue removido.
Dos pacientes tenían una prótesis dolorosa; en un caso, se
detectó una subluxación rotuliana y se indicó tratamiento
conservador, con una respuesta parcial; en el otro paciente,
no se encontró la causa.
Tabla 5. Complicaciones en la serie de pacientes
Figura 1. Imagen de la luxación protésica en dirección anteromedial.
Figura 2. Aducción de la cadera en posición de pie por
contractura de los aductores con aumento del ángulo Q.
Discusión
La enfermedad de Parkinson es relativamente común
en la población geriátrica,5 lo cual también se asocia una
mayor incidencia de osteoartrosis de rodilla. Debido a los
graves y progresivos trastornos neuromusculares inherentes
a esta patología, la artroplastia de rodilla es tema de
controversia a causa de la falta de predictibilidad en los
resultados.
Existen limitados datos en la literatura que reflejen los
resultados y las complicaciones en el seguimiento de pacientes
con enfermedad de Parkinson sometidos a artroplastia
de rodilla. Esto evidencia una falta de consenso
en el manejo de este grupo de pacientes, a diferencia de
lo que ocurre en enfermos que no sufren esta enfermedad.
6
La naturaleza retrospectiva, la ausencia de grupo control,
el número de pacientes y el seguimiento corto son
limitaciones de este trabajo. Es difícil de predecir si, con
el paso del tiempo y la progresión de la enfermedad, aumentará
el número de complicaciones y se modificarán
los resultados funcionales.
A pesar de ello una de las fortalezas de nuestro estudio
es contar con datos de evaluación funcional preoperatorios
y posoperatorios recopilados en forma prospectiva.
A su vez, este estudio representa el primero en nuestro
medio, y obtuvo resultados comparables con los de otras
publicaciones.10-12
En el primer trabajo publicado, se informa sobre tres pacientes
con rigidez y contractura en flexión. Dos pacientes
sufrieron rotura del tendón cuadricipital. Todos murieron
en un plazo de 6 a 24 semanas después de la cirugía (uno
por un carcinoma de mama diseminado, otro por uremia
y otro por causa desconocida). Los autores concluyen en
que no es recomendable este tipo de procedimientos en
pacientes con enfermedad de Parkinson.13
Posteriormente Vince publicó un informe de 9 pacientes
que fueron sometidos a 13 artroplastias de rodilla. Lograron
resultados excelentes y 3 buenos de acuerdo con la
escala del Hospital for Special Surgery Knee, en un seguimiento
promedio de 4 años. De acuerdo con la escala de
HY, del total de los pacientes, 5 se encontraban en estadio
I; 2, en estadio II y 2, en estadio III. Todos tenían independencia
física. Concluyen en que la artroplastia total de
rodilla no es una contraindicación en pacientes con esta
enfermedad. Estos pacientes no sufrieron complicaciones
inmediatas.11
En 1996, Duffy y Trousdale publicaron una serie de 24
pacientes, 33 prótesis totales de rodilla, con un seguimiento
de 33 meses. Destacan que, a pesar de que el dolor mejora,
no se logra la optimización del estado funcional con
las artroplastias totales de rodilla. En cuanto a las complicaciones,
5 pacientes tuvieron un síndrome confusional,
que se resolvió favorablemente. Dos desarrollaron trombosis
venosa profunda; dos, infecciones superficiales; un
paciente tuvo miositis osificante; otro, retención urinaria;
uno, necrosis de la herida y otro, infección respiratoria.
Dos pacientes presentaron una subluxación rotuliana medial
asintomática observada en las radiografías.
Dos complicaciones (dos fracturas de rótula) requirieron
una nueva cirugía; en un caso, se realizó una patelectomía
y el resultado funcional fue malo en el seguimiento;
y en el otro, se practicó una reducción y fijación interna
con buenos resultados funcionales.10
En nuestra serie, como ya se mencionó, hubo un episodio
de luxación protésica, lo que, según entendemos, no es
una complicación frecuente en estos pacientes. Un reporte
de un caso menciona a un paciente con esta enfermedad
que sufre una luxación de la artroplastia de rodilla.14 Creemos
que los episodios de luxación en artroplastia son más
frecuentes en artroplastia de cadera, con cifras que oscilan
entre el 2% y el 37%; posiblemente sea más frecuente en
dicha articulación debido a que las estabilidades intrínsecas
son diferentes.15-19
La progresión de la gravedad en la escala modificada de
Hoehn y Yahn no fue significativa y no tuvo correlación directa
con los puntajes funcionales y clínicos. El uso de las
escalas de evaluación de la gravedad de la enfermedad de
Parkinson es fundamental para clasificar a estos pacientes, es
importante como condición previa a la decisión quirúrgica.
En una revisión del tema, Macaulay y cols.6 establecen que
grados superiores a 3 en la escala modificada de Hoehn y
Yahn serían una contraindicación para realizar una artroplastia
de rodilla, debido al gran compromiso de la estabilidad.
En cuanto a las contracturas en flexión, problema frecuente
en estos pacientes, y referido en casi todas las publicaciones,
nuestros resultados fueron alentadores, todos
mejoraron y, en ningún caso, la contractura superó los 5°.
Es importante mencionar que nuestra serie contó con
consultas neurológicas tempranas (antes de la cirugía y
en el posoperatorio durante la internación). En la serie
de Lonner y cols.12 quienes contemplan y evalúan este
parámetro, comunicaron que la intervención neurológica
preoperatoria o en el día de la cirugía es la llave para
buenos resultados clínicos luego de la colocación de una
prótesis total de rodilla. Llevaron a cabo un análisis retrospectivo
de 34 pacientes, divididos en dos grupos, uno
con consulta neurológica temprana (preoperatorio o en el
día de la cirugía) y otro con consulta tardía. El primer
grupo tuvo menos tiempo de internación hospitalaria (2,5
vs 3,5 días). El KSS y la escala de evaluación neurológica
UPDRS20 fueron mejores también en el primer grupo.
La rehabilitación posoperatoria es un punto crucial a
fin de evitar complicaciones tempranas (trombosis venosa
profunda, infecciones respiratorias, retiro de sondas, manejo
de secreciones), además de lograr un rango de movilidad
aceptable. En nuestra serie, fue indicada en forma temprana
e inmediata por el mismo equipo de kinesiólogos.
En los primeros estudios, los autores muestran dificultades
en la cirugía y en la rehabilitación.13 Estudios posteriores
logran resultados más alentadores y destacan la importancia
del manejo multidisciplinario de esta situación.10,11,21
Además, es fundamental el manejo farmacológico adecuado
en estos pacientes durante el posoperatorio para
lograr una mejor condición posoperatoria en la rehabilitación,
evitando los trastornos musculoesqueléticos, como rigidez,
temblor, alteraciones en la marcha y dolor.22 Se sabe
que la enfermedad por sí sola puede causar dolor, asociada
mayormente a la rigidez del miembro.23 Este punto es
importante en el preoperatorio para no incurrir en errores
diagnósticos y, en el posoperatorio, se les debe advertir a
los pacientes de tal situación para no asociarlo al acto quirúrgico
en sí mismo y juzgar erróneamente la evolución.24
Es importante la selección adecuada del paciente y contar
con un equipo multidisciplinario de trabajo, ya que los
resultados dependen del manejo articulado entre diferentes
especialidades.
Conclusión
Esta serie de pacientes sufrió un mayor número de complicaciones; sin embargo, los resultados funcionales y clínicos mejoraron en todos los casos, en forma significativa. Los parámetros de dolor lograron mejores resultados que los funcionales.
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